Liquen plano - Archivos Argentinos de Dermatología

Transcripción

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Coordinadora invitada: Dra. Maria Virgina Sauro de Carvalho
Liquen plano
Vanina Lombardi, María Marta Rossi y Ana Itatí Minvielle
1. Con respecto al Liquen Plano (LP), marque VERDADERO (V) o FALSO (F) según corresponda:
a. Es una dermatosis inflamatoria e idiopática que puede afectar piel, mucosas, pelo y uñas.
b. El LP se presenta con mayor frecuencia en los extremos de la vida.
c. Predomina en hombres de raza blanca.
d. El compromiso de mucosas se puede observar en el 75% de los pacientes con LP.
e. En un 20% de los pacientes se presenta un curso crónico, caracterizado por brotes y remisiones.
2. Con respecto a las manifestaciones clínicas del LP, marque la opción CORRECTA:
a. La lesión característica del LP consiste en una pápula hiperpigmentada, pruriginosa, con impetiginización secundaria al intenso prurito.
b. Los sitios más frecuentemente afectados son las superficies de extensión y tronco.
c. EL LP atrófico, el LP ampollar y el LP hipertrófico afectan principalmente extremidades inferiores.
d. El LP ulceroso es la variante que con menor frecuencia evoluciona a un carcinoma espinocelular.
e. La variedad pigmentada es más frecuente en hombres, afectando típicamente pene y escroto.
3. Con respecto al LP con compromiso mucoso y de faneras, marque la opción INCORRECTA:
a. El LP afecta con mayor frecuencia a la mucosa oral.
b. La variante reticular del liquen oral es la más frecuente y es la que tiene mejor pronóstico.
c. El liquen plano vulvovaginal puede manifestarse con leucoplaquia, eritroplaquia y erosiones.
d. Las remisiones espontáneas del LP oral son del 70% al año de iniciada la enfermedad.
e. El LP folicular se puede manifestar como alopecia fibrosante frontal.
4. En base a la etiopatogenia del LP, marque V o F:
a. Es una enfermedad de causa desconocida en la cual el daño tisular está mediado principalmente por depósitos
de inmunocomplejos.
b. Hay mayor incidencia de ciertos haplotipos de antígenos leucocitarios humanos (HLA) como HLA-A3, A5, A28, B8,
B16, Bw35.
c. El mecanismo granzima-perforina no intervendría en el mecanismo de apoptosis de los queratinocitos basales.
d. La pérdida en la integridad de la membrana basal intervendría en la apoptosis de los queratinocitos.
e. El virus de la hepatitis C (HCV), ciertas vacunas y metales podrían actuar como antígenos e influir en la fisiopatogenia.
5. Con respecto a la evaluación inicial y al diagnóstico del LP, marque la opción INCORRECTA:
a. A nivel histológico hay hiperqueratosis, acantosis irregular en dientes de sierra y vacuolización de la membrana
basal.
b. Las estrías de Wickham son el reflejo clínico de la hipergranulosis focal a nivel histológico.
c. Los queratinocitos apoptóticos se encuentran en todo el espesor de la epidermis.
d. Se sugiere realizar pruebas epicutáneas para metales a pacientes con LP oral e implantes dentales.
e. Se recomienda la búsqueda de infección por el virus de la hepatitis C (HCV) a todo paciente con LP.
6. En relación a los diagnósticos diferenciales, marque la opción CORRECTA:
a. El liquen nítido se presenta con pápulas eritematosas y muy pruriginosas en personas de mediana edad.
b. Las lesiones del liquen estriado suelen dejar hiperpigmentación residual.
Arch. Argent. Dermatol. 2014 (en prensa)
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► Liquen plano
c. Al igual que el LP pilaris, la alopecía areata presenta infiltrado linfocitario que rodea a la mitad superior del folículo
piloso.
d. El lupus eritematoso cuando presenta lesiones en mucosa oral o en cuero cabelludo deberá ser diferenciado del
LP.
e. Las erupciones liquenoides por fármacos (ELF) presentan un infiltrado linfocitario a nivel de la dermis superficial.
7. En relación al tratamiento de primera línea del LP cutáneo, marque V o F:
a. Los corticoides (CTC) tópicos de baja potencia, aplicados una vez al día, son de elección para LP localizado.
b. Los CTC intralesionales son una opción para el LP ungueal y el LP hipertrófico.
c. Los CTC sistémicos a dosis bajas y por 1-2 semanas son el régimen terapéutico de elección para LP generalizado.
d. Los retinoides orales están contraindicados en el LP cutáneo.
e. Puede utilizarse UVA, UVA1 y UVB banda angosta para LP generalizado.
8. Con respecto a los tratamientos de segunda línea para el LP cutáneo, indique la opción INCORRECTA:
a. La ciclosporina, la ciclofosfamida y el metotrexate se pueden utilizar en LP recalcitrante.
b. Una de las ventajas de la ciclosporina es el largo período de remisión que se obtiene luego de la suspensión del
tratamiento.
c. La dapsona, las tertraciclinas y la azatioprina están descriptos en el tratamiento del LP penfigoide.
d. La hidroxicloroquina 200 a 400 mg/día es una opción terapéutica para el LP actínico.
e. La heparina de bajo peso molecular demostró mejoría clínica de las lesiones y del prurito.
9. En relación al LP oral, marque la opción INCORRECTA:
a. El clobetasol 0.05% en orabase disminuye el tamaño de las lesiones mucosas y es el más efectivo para la disminución del dolor.
b. Las infecciones por bacilos gram negativos son la complicación más frecuente de los tratamientos tópicos.
c. Se puede utilizar gel con tretinoína 0.1% o con isotretinoína 0.1% dos veces al día.
d. Los inhibidores de la calcineurina están indicados en el LP erosivo.
e. La hidroxicloroquina, la dapsona y la talidomida son opciones para el LPO, a las mismas dosis que se utilizan en
el LP cutáneo.
Vanina Lombardi y colaboradores
► RESPUESTAS
1. Respuesta correcta: a) V; b) F; c) F; d) V; e) V.
El liquen plano (LP) es una enfermedad inflamatoria e
idiopática que afecta piel, mucosas, pelo y uñas. Fue
Erasmus Wilson quien inicialmente acuñó el término liquen
plano (LP) en 1869 y, posteriormente, Wickham fue el primero en describir los puntillados y las estrías que presentan las lesiones que actualmente llevan su nombre.
Aunque su prevalencia se desconoce, el LP cutáneo
puede afectar desde el 0,1% al 1% y el LP oral hasta el
4% de la población general. No existen comunicaciones
de una predisposición racial determinada y generalmente
se presenta entre los 30 y 60 años. La edad media al diagnóstico es de 52 años y afecta preferentemente al sexo
femenino. Es extremadamente raro en los extremos de la
vida.
El compromiso de las mucosas, en particular de la
oral, se puede observar en alrededor del 75% de los
pacientes con LP cutáneo y puede ser la única manifestación de la enfermedad en el 20-30% de los casos.
Por otro lado, de los pacientes cuya presentación inicial
es exclusivamente oral, sólo el 10 al 20%, desarrollarán
compromiso cutáneo.
Aunque los casos de LP familiar son raros, puede ocurrir hasta en el 10% de los familiares de primer grado de
los pacientes afectados. Se ha observado que los casos
con LP familiar se presentan a una edad más temprana,
con mayor afectación oral y lesiones erosivas y ulcerosas.
Tiende a ser más severo con una mayor tasa de recaídas y
evolución más prolongada.
La duración de la enfermedad depende de la variante
del LP. Aunque la mayoría de los casos resuelven espontáneamente en aproximadamente 1 año, en el 20% de los
pacientes la enfermedad presenta un curso crónico,
caracterizado por brotes y remisiones. Dentro de estos
se encuentran el LP hipertrófico, el oral, el ungueal y el oral
erosivo con un curso más persistente y crónico.
2. Respuesta correcta: c.
La lesión primaria característica del LP clásico es una
pápula pequeña, de forma poligonal, eritemato-violácea y aplanada que puede estar umbilicada y cubierta
por una fina escama. Típicamente se la describe usando
las 4 P: pápulas o placas, purpúricas, poligonales, y pruriginosas. Su superficie es ligeramente brillante o transparente, y puede observarse una red de finas líneas blancas
llamadas “estrías de Wickham” o pequeños puntos grisblanquecinos. Las pápulas pueden estar dispersas o agruparse formando grandes placas.
El LP puede comenzar con máculas ligeramente eritematosas y a las semanas evolucionar a pápulas eritematovioláceas. En un tercio de los casos puede generalizarse
en un curso de 1 a 3 semanas. Otra forma de inicio puede
ser con pápulas lineales, probablemente reflejando la respuesta isomórfica en sitios de trauma o rascado.
El LP es por lo general pruriginoso, aunque el 20% de
las personas afectadas son asintomáticas. Curiosamente,
a pesar del intenso prurito y que el fenómeno de Koebner
se ve con frecuencia, son inusuales las excoriaciones, las
costras serohemáticas y la impetiginización de las lesiones.
Los sitios más frecuentemente afectados son las
superficies de flexión, siendo la cara anterior de las muñecas el sitio típico; otros comprometidos son el dorso
de las manos, los muslos, la región sacro-lumbar, el
tronco y el cuello. La afectación es generalmente bilateral. En el LP clásico el rostro, por lo general, suele estar
respetado.
Otras de las variantes cutáneas del LP son: LP actínico que afecta principalmente a zonas fotoexpuestas como
rostro, dorso de los brazos, manos y cuello. Se manifiesta con pápulas individuales, hiperpigmentadas o de color
violáceo, con un límite bien definido. El prurito es mínimo
o ausente y el fenómeno de Koebner no está presente.
El LP anular se presenta con pápulas anulares, de límites sobreelevados, de color blanco o púrpura, con la zona
central hiperpigmentada o color piel normal. Ocurre en el
10% de los pacientes con LP, es más frecuente en la raza
negra y se localiza en pene y escroto. En el LP atrófico las
pápulas confluyen para formar placas cuyo centro, con el
tiempo, se vuelve atrófico y deja una hiperpigmentación
residual. Se localiza en miembros inferiores. El LP ampollar se caracteriza por presentar vesículas y ampollas
en el interior de las lesiones preexistentes de un LP. Son
más frecuentes en miembros inferiores. El LP Penfigoide
puede presentar ampollas sobre la piel afectada por lesiones de LP o sobre piel sana. Representaría una asociación
entre el LP y el penfigoide ampollar. El LP hipertrófico es
extremadamente pruriginoso, se presenta con placas hiperqueratósicas gruesas que pueden estar cubiertas por
una escama muy adherente. Tiende a ser crónico debido al
rascado continuo. Esta variante también es más frecuente
en miembros inferiores y tiene mayor riesgo de desarrollar
un carcinoma espinocelular (CEC). En el LP lineal las lesiones son espontáneas y aparecen siguiendo las líneas
de Blascko. El LP inverso presenta las pápulas en axilas,
ingles y pliegues submamarios. Las lesiones suelen hiperpigmentarse. El LP pigmentoso se presenta en personas
con fototipos III y IV como máculas grises o amarronadas
en áreas fotoexpuestas de la cara y el cuello, por lo general sin eritema previo, y evolucionan hacia la pigmentación difusa o reticulada. El LP ulceroso puede ocurrir
en las lesiones palmoplantares del LP, en particular las de
las plantas. Aunque el LP palmoplantar es más común en
hombres que en mujeres, la variedad ulcerativa predomina
en el sexo femenino. Las úlceras son intensamente dolorosas, con frecuencia recalcitrantes a la terapia convencional
y con mayor riesgo de desarrollar un CEC.
Otras variedades menos frecuentes son la eritematosa,
perforante, invisible, exfoliativa, guttata y zosteriforme.
3. Respuesta correcta: d.
EL LP puede afectar la mucosa oral, vulvovaginal, esófago,
conjuntiva, vejiga, nariz, laringe, estómago y ano. Siendo la
mucosa oral la más frecuentemente afectada.
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Forum de residentes
► Liquen plano
El LP oral puede presentarse en al menos siete formas, que se producen por separado o simultáneamente:
atrófica, ampollar, erosiva, papular, pigmentada, en placas
y reticular. La forma más común y característica es el
patrón reticular. Se caracteriza por líneas ligeramente
elevadas blanquecinas en un patrón de encaje o de hoja
de helecho. Esta forma suele ser asintomática, bilateral y
simétrica. Las áreas afectadas con mayor frecuencia son
la mucosa yugal posterior, gingival y lingual. El LP oral con
afectación exclusiva de las encías se ve en aproximadamente el 10% de los casos, en forma de gingivitis descamativa crónica.
El liquen plano erosivo es más frecuente en pacientes
mayores. Las formas atrófica, erosiva y ampollar se asocian con síntomas que van desde una leve molestia a un
dolor intenso y tiene mayor riesgo de desarrollar un CEC.
Por razones desconocidas, el LP oral (LPO) es muy poco
frecuente en pacientes jóvenes. Los pacientes con LP oral
deben ser examinados para detectar otras lesiones de las
mucosas, en particular lesiones genitales, y viceversa, ya
que alrededor del 70% de los pacientes con LP vulvovaginal tiene signos clínicos de LP oral. En el grupo de pacientes con LP oral y Hepatitis C, las lesiones orales se
encuentran con más frecuencia en la lengua, la mucosa
labial y encía. Por otra parte, los pacientes fumadores con
LPO, tienen mayor incidencia de la variante en placas.
La afectación vulvar puede manifestarse como leucoplaquia, eritroplaquia, y erosiones y más raramente
vaginitis descamativa. Como complicaciones se describen
las adherencias vaginales, la aglutinación de los labios y el
posible desarrollo de CEC.
Los genitales masculinos también pueden estar comprometidos, siendo más frecuente las lesiones anulares en
glande.
Las remisiones espontáneas del LP oral son mucho
más raras que del cutáneo y se estima que ocurren en menos del 3% de los casos. La duración media de las lesiones del LP oral es de aproximadamente 5 años. La forma
erosiva no resuelve espontáneamente y la forma reticular
tiene el mejor pronóstico, ya que la remisión espontánea
ocurre en el 40% de los casos. Las recurrencias se observan ocasionalmente.
Las uñas se ven afectadas en aproximadamente el
10% de los pacientes con LP. Las anomalías de las uñas
incluyen adelgazamiento lateral, formación de crestas longitudinales y fisuras, entre otras. Estos cambios son manifestaciones de alteraciones en la matriz. Los cambios
no específicos en el lecho de la uña incluyen coloración
amarillenta, onicólisis e hiperqueratosis subungueal que
da lugar al signo de la tienda. El pterigión es un signo clásico del LP ungueal. El compromiso de las uñas que se
presenta como distrofia de las veinte uñas es mucho más
común en niños.
El LP folicular afecta principalmente a los folículos pilosos en forma de múltiples tapones queratósicos rodeados por un borde violáceo. El proceso inflamatorio puede
resultar en la formación de cicatrices y la pérdida de la
estructura folicular con alopecia cicatrizal. Las mujeres
son más frecuentemente afectadas que los hombres. Una
variante conocida como síndrome de Graham Little-Piccardi-Lassueur se caracteriza por la tríada de: (1) alopecia
no cicatrizal del vello púbico y axilar y pápulas foliculares
agrupadas o diseminadas, (2) LP típico cutáneo o mucoso, y (3) alopecia cicatrizal en el cuero cabelludo con o sin
atrofia. Estas características no tienen que estar presentes
al mismo tiempo. Otras variantes comprenden la seudopelada de Brocq y la alopecia fibrosante frontal.
4. Respuesta correcta: a) F; b) V; c) f; d) v; e) V.
Con respecto a la etiopatogenia del LP, si bien se reconoce que es una enfermedad mediada por un mecanismo
inmunológico, la causa exacta es aún desconocida. Se
sugiere que es un trastorno autoinmunitario donde la inmunidad celular tiene un rol predominante. Los linfocitos T
reaccionan contra los queratinocitos basales que expresan
autoantígenos alterados probablemente por ciertas infecciones, fármacos o alérgenos, conduciendo a la apoptosis
de los mismos. Los linfocitos T CD8+ serían los principales
responsables de esta muerte celular programada, la cual
es la alteración característica de las reacciones liquenoides en general.
Los pacientes con LP tienen una mayor prevalencia
de ciertos haplotipos de antígenos leucocitarios humanos
(HLA), como HLA-A3, A5, A28, B8, B16, Bw35 y en los
casos familiares, los HLA-B7, Aw19, B18 y Cw8, lo que
sugiere que estos pacientes tendrían una cierta predisposición genética.
Se han propuesto diversos mecanismos patogénicos.
Entre ellos el más aceptado es el que se iniciaría con la
activación de linfocitos CD4 al reconocer ciertos antígenos
asociados a moléculas del complejo mayor de histocompatibilidad II (CMH) presentados por las células presentadoras de antígenos (CPA). Los linfocitos CD4+ activados,
liberan diversas citocinas Th1 como el IFN gamma y TNF
alfa, aumentan la expresión de moléculas de adhesión
(ICAM-1 y VCAM -1) y de metaloproteinasas.
A su vez hay mayor expresión de moléculas del CMH
tipo II en queratinocitos y aumento de laminina 5, colágeno
IV y VI a nivel de la zona de la membrana basal (ZMB), los
cuales son ligandos para la integrina B1 que se encuentra
en la superficie de los linfocitos. Todo esto contribuye con
el reclutamiento de más linfocitos al sitio de la lesión y la
interacción de éstos con los queratinocitos basales y con
la ZMB.
Por último, los linfocitos citotóxicos desencadenan
apoptosis de los queratinocitos basales, probablemente
mediante: 1) la interacción de TNF alfa con su receptor 1,
ubicado en los queratinocitos; 2) a través del mecanismo de granzima-perforina y 3) por la interacción de Fas
(CD95) ubicado en la membrana plasmática de los queratinocitos, con su ligando, FasL (CD95L) del linfocito.
Además se sugiere que la pérdida en la integridad de
la membrana basal por parte de las metaloproteinasas,
bloquearía la llegada de señales de supervivencia celular
de los queratinocitos e induciría también la apoptosis de
los mismos.
Se desconoce con exactitud los antígenos implicados
en la patogenia. Se ha propuesto que podrían ser autoantígenos o antígenos exógenos como ciertos alérgenos
de contacto (mercurio, cobre y oro), agentes infecciosos entre los que cabe mencionar al virus de la hepatitis
C (HCV). También hay comunicaciones de casos de LP
luego de la vacuna contra la hepatitis B (HBV) y ciertos
fármacos. Se ha intentado asociar con la infección por Helicobacter pylori, aunque los estudios realizados son escasos y ninguno mostró diferencias significativas.
Además el estrés, por un mecanismo desconocido,
podría agravar las lesiones de LP principalmente aquellas
de la variante erosiva. Y por último cabe destacar que los
traumatismos leves como el rascado pueden inducir lesiones mediante un mecanismo isomórfico.
5. Respuesta correcta: c.
El diagnóstico se basa en los hallazgos clínicos e histopatológicos. A pesar de que puede tener diversas manifestaciones clínicas, los cambios histológicos suelen ser uniformes. La biopsia deberá ser tomada de piel comprometida
y las características principales son: hiperqueratosis sin
paraqueratosis, zonas focales de hipergranulosis (que
clínicamente se evidencian como estrías de Wickham),
acantosis irregular con aspecto ¨en dientes de sierra¨,
degeneración vacuolar de la capa basal que, en ocasiones, puede originar separaciones entre la epidermis y dermis (hendiduras de Max Joseph); y un infiltrado linfocitario
en banda en la unión dermoepidérmica (UDE). Suele haber
corpúsculos coloides o cuerpos de Civatte en las capas
basales de la epidermis y dermis superficial, que representan queratinocitos apoptóticos. Además, es frecuente observar incontinencia de pigmento con múltiples
melanófagos dérmicos. El LP oral presenta un infiltrado
inflamatorio con predominio de células plasmáticas. En el
LP pilaris
��
hay infiltrado linfocitario perifolicular que compromete la mitad superior del folículo piloso, pudiendo
llevar a la destrucción del mismo en estadíos avanzados.
Los estudios inmunohistoquímicos revelan que la mayoría de las células en el infiltrado son linfocitos T acompañados por escasos linfocitos B. Sin embargo, en la mayoría de los casos, no se realiza esta técnica debido a que
con la tinción de hematoxilina-eosina es suficiente para
arribar al diagnóstico.
La inmunofluorescencia directa de la piel lesionada
muestra que los cuerpos coloides se tiñen positivamente
para IgM y menos frecuentemente para IgG, IgA y/o complemento en la UDE. Además son característicos los depósitos irregulares ¨deshilachados¨ de fibrinógeno a este
nivel. En lesiones de liquen plano pilaris hay positividad
para IgM, IgG o IgA en diversas combinaciones a lo largo
de la interfase folículo-dermis
En casos dudosos, principalmente en determinadas
variantes como la erosiva, la ampollar, y la oral aislada será
necesario realizar técnica de inmunofluorescencia directa
para poder descartar otros diagnósticos como las enfermedades ampollares autoinmunes. En el LP penfigoide es
característica la escisión subepidérmica y los depósitos
lineales de IgG y C3 a lo largo de la UDE.
Se sugiere que aquellos con LP oral que poseen implantes dentales metálicos deberían someterse a pruebas epicutáneas con mercurio, cobre y oro, debido a que
hasta el 40% de éstos muestran hipersensibilidad de contacto que agrava o incluso produce la enfermedad.
No hay alteraciones características en el laboratorio.
Sin embargo, debido a que varios estudios han demostrado una mayor prevalencia de hepatopatías crónicas
y de infección por el virus de la hepatitis C (HCV), a los
pacientes con LP, se recomienda solicitar al inicio un laboratorio de rutina con serologías.
6. Respuesta correcta: d.
Hay múltiples diagnósticos diferenciales según la variedad
del LP. En el clásico se destacan los siguientes:
Características
Liquen plano
Erución
liquenoide por
fármacos (ELF)
Liquen nítido
Liquen simple
crónico
Pitiriasis rosada
Prurigo nodular
Psoriasis
Clínica
•50 años
•66 años
•Símil LP
aunque más
eccematosa
•Psoriapsiforme o
tipo pitiriasis
rosada
•Estrías de
Wickham:
poco frec
•Pruriginosa
•Niños
•Pápulas 1 mm,
color variable,
múltiples
•Prurito es
ocasional
•> 60 años
•Adultos
jóvenes
•Erupción
papuloescamosa con
fina descamación en
los márgenes.
Precede
mácula
heráldica
•Prurito: poco
frecuente
•Mujeres-50
años
•20-30 años
•Placas
eritematoescamosas
•Prurito
frecuente
•Pápulas
brillantes,
aplanadas,
poligonales y
violáceas
•Estrías de
Wickham:
frecuentes
•Muy pruriginosa
•Dejan hiperpigmentación
•Una o
varias placas
liquenificadas
•Muy pruriginosa
•Nódulos
con costra
central, placas
liquenoides,
excoriaciones,
hiperpigmentación
•Muy pruriginoso
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► Liquen plano
Continuación
Características
Liquen plano
Erución
liquenoide por
fármacos (ELF)
Liquen nítido
Liquen simple
crónico
Pitiriasis rosada
Prurigo nodular
Psoriasis
Distribución
•Superficies flexoras,
muñecas,
antebrazos,
inferior de piernas, presacra,
genitales
•Fotodistribución
•Superficies flexoras,
extremimades
superiores,
genitales, parte
anterior tronco
•Región posterior del cuello,
superficies
extensoras de
antebrazos y
piernas. Región
genital
•Tronco, raíz de
miembros
•Superficie
extensora de
extremidades
•Respeta parte
central del
dorso (signo de
la mariposa)
•Codos, rodillas, cuero cabelludo, tronco
(predomina
en superficies
extensoras)
Fenómeno de
Koebner
Sí
No
Sí
No
No
No
Sí
Compromiso
de faneras y
mucosas
Si
•Poco
frecuente
compromiso
mucoso
No
No
No
No
•Uñas: sí
•Mucosas:
poco frecuente
Histología
•Hiperqueratosis, acantosis
irregular en dientes de sierra,
hipergranulosis
focal. •Vacuolización de
la membrana
basal •Infiltrado
linfocitario
en banda en
UDE (dermis
papilar).
•Queratinocitos
apoptóticos en
capas inferiores
de la epidermis.
•Paraqueratosis focal •Interrupción focal
de la granulosa.
•Vacuolización
de la membrana basal
•Infiltrado
linfocitario +
eosinófilos
+ células
plasmáticas
perivasculares
(Dermis papilar
y profunda).
•Queratinocitos
apoptóticos
en estrato
espinosogranulosa.
•Epidermis
atrófica con
tapón paraqueratósico
central. Adelgazamiento de
la granulosa.
•Crestas
interpapilares
hiperplásicas,
vaculolización
de la membrana basal
•Infiltrado de
tipo granulomatoso (linfiohistiocitario y c��
élulas gigantes
por cuerpo
extraños)
•Queratinocitos
apoptóticos es
raro.
•Hiperqueratosis con paraqueratosis y
ortoqueratosis,
hipergranulosis,
hiperplasia
epidérmica
psoriasiforme.
•Colágeno
dérmico papilar
engrosado.
•Infiltrado
perivascular
superficial
con linfocitos,
eosinófilos
histiocitos
•Inespecífica.
•Paraqueratosis,
espongiosis,
infiltrado linfohistiocitario en
dermis papilar
y extravasación
de eritrocitos
•Hiperqueratosis focal con infiltrado dérmico
inespecífico
•Hiperqueratosis con
paraqueratosis
focal. •Acantosis regular,
hipogranulosis
• Crestas papilares elongadas
y adelgazadas
• Abscesos
de Munro en
estrato córneo,
•Infiltrado
dérmico PMN
con ectasia
vascular en
dermis papilar
Otros diagnósticos diferenciales son: el granuloma anular
y la tiña corporis en la variedad de LP anular. Las formas
lineales pueden simular un nevo epidérmico verrugoso lineal inflamatorio (NEVIL) o un liquen estriado, aunque éste
es más frecuente en niños y se presenta con múltiples
pápulas de color variable siguiendo las líneas de Blaschko
en una extremidad. Suele resolver dejando hipopigmentación. La variedad hipertrófica, con prurigo nodular, amiloidosis liquenoide cutánea y sarcoma de Kaposi. El compromiso ungueal con onicomicosis, compromiso ungueal
por alopecía areata o psoriasis. El liquen plano pilaris con
alopecía areata (AA), lupus eritematoso discoide y otras
alopecías cicatrizales. En la AA el infiltrado linfocitario es
más profundo a predominio peribulbar y en la vaina epitelial externa del folículo piloso; el lupus eritematoso discoide se presenta con una placa cicatrizal atrófica, escamas
en clavo de tapicero y despigmentación central. A nivel
mucoso deberán plantearse candidiasis oral, leucoplasias,
erosiones por traumatismos en sitios de contacto con prótesis, sifílides opalinas y lupus eritematoso que muestra
atrofia epidérmica, un infiltrado inflamatorio perianexial y
perivascular, engrosamiento de la membrana basal (PAS+)
y, en más del 70% de los casos, la IFD de mucosa lesionada presenta bandas granulares u homogéneas de inmunoglobulinas (Igs) en la zona de la membrana basal,
a diferencia del LP que sólo está presente en un 4% de
los casos. El pénfigo paraneoplásico y pénfigo cicatrizal
también deberán considerarse cuando hay erosiones en
mucosas, siendo crucial para llegar al diagnóstico de estas
entidades realizar IFD de piel adyacente a la lesión. Por
último para diferenciar entre LP ampolloso y LP penfigoide, se deberá tener en cuenta que el segundo presenta
anticuerpos IgG contra el antígeno del penfigoide ampollar
(PA) de 180 KDa (PAAG2 o colágeno de tipo XVII) a nivel de
la membrana basal.
7. Respuesta correcta: a-F, b-V, c-F, d-F, e-V.
Como mencionamos previamente el LP es una enfermedad impredecible que puede durar 1 año y luego presentar
una remisión completa, o bien, puede tener una evolución
crónica y recidivante por varios años. Por lo tanto el tratamiento debe evaluarse en relación a los riesgos y a los beneficios de los diferentes tratamientos y según la extensión
de la enfermedad. Por otro lado existen múltiples opciones
terapéuticas, muchas de éstas sin evidencias concluyentes en la actualidad.
El tratamiento comienza con medidas generales, con
una explicación concreta acerca de su evolución, evitar el
uso de fármacos que pudieran exacerbar el cuadro o ser
la causa de éste, erradicar enfermedades concomitantes e
indicar el uso de protectores solares principalmente en los
pacientes que presenten la variedad actínica. En el caso
del liquen plano oral se recomienda buena limpieza, retirar materiales extraños en la boca, amalgamas y reducir al
mínimo el consumo de tabaco y alcohol, así como control
semestral.
En relación al LP cutáneo, dentro de los tratamientos
de primera línea tópicos se encuentran: los corticoides
(CTC) tópicos e intralesionales y los inhibidores de la calcineurina. Son de elección para las formas localizadas
o en niños. Producen una mejoría de las lesiones y una
disminución del prurito. Se utilizan CTC de mediana o alta
potencia 2 veces por día. Según la localización se pueden utilizar en diferentes vehículos y de manera oclusiva.
No existe un tiempo determinado de uso y se debe tener
en cuenta que suele recidivar luego de la suspensión. La
triamcinolona intralesional (5 a 20 mg/ml) se puede utilizar en el LP hipertrófico. También está descripto en el
LP ungueal, mediante la aplicación mensual en el pliegue
proximal ungular, y en el liquen planopilar.
En el caso de que la enfermedad sea generalizada los
CTC sistémicos, retinoides sistémicos y la fototerapia son
los tratamientos de elección.
Los CTC sistémicos se pueden utilizar en diferentes
regimenes terapéuticos, el más efectivo es el uso de prednisona a una dosis de 20-60 mg/día durante 4-6 semanas
y luego una disminución progresiva. Se puede utilizar con
dosis menores de 5-10 mg por 3-5 semanas en pacientes
que presentan un curso temprano de la enfermedad o en
una exacerbación de lesiones más localizadas, y pulsos
de metilprednisolona 1 gr EV por 3 días consecutivos para
casos refractarios.
Los retinoides sistémicos también se utilizan para
el LP, debido a su actividad antiinflamatoria a través de la
interacción con el acido araquidónico. Es uno de los tratamientos que ha mostrado mayor evidencia (categoría B)
para su uso en el LP y ésta es mayor que para el uso de
CTC (nivel de evidencia C). Sin embargo en la práctica diaria, por sus efectos adversos, muchas veces se lo reserva
para casos de LP muy extendido o refractario.
Se ha descrito el uso de acitretín 30 mg por 8 semanas con una remisión completa del 65 % de los casos. La
isotretinoína, a dosis de 0.5 mg/kg, llevó a una remisión
completa o marcada de más del 90% de los pacientes tratados por un período de 1 a 18 meses. En la mayoría de
los estudios los efectos adversos fueron leves. Se puede
indicar para el LP cutáneo, oral y ungueal.
La evidencia en cuanto al uso de PUVA terapia es baja.
La tasa de respuesta varía del 50-65%. No presenta una
indicación precisa, si bien en la mayoría de los estudios se
incluyeron pacientes con LP generalizado y tampoco está
descripta la dosis exacta. También se ha descripto el uso
de UVA1 para LP más prolongados. No existe diferencia
significativa en cuanto a la tasa de respuesta de pacientes
tratados con UVA vs UVB banda angosta. Es importante recordar que existen casos severos de exacerbaciones
luego de fototerapia.
8. Respuesta correcta: b.
Existen múltiples tratamientos descriptos para el LP cutáneo, considerados de segunda línea y, sin evidencia suficiente, que se utilizan cuando no existe respuesta a los
tratamientos anteriores o cuando existen contraindicaciones para el uso de los mismos.
Dentro de los inmunosupresores se encuentran la ciclosporina, la azatioprina y el mofetil micofenolato (MMF).
La ciclosporina se utiliza en pacientes con LP recalcitrante. La dosis varía de 3 a 10 mg/kg/día, las manifestaciones clínicas remiten a las 4-6 semanas y el prurito
2 semanas antes. Una limitación importante es la alta
tasa de recidiva que presenta luego de la suspensión.
La azatioprina se ha descripto para LP refractario y para
casos de LP penfigoide. Y el MMF mostró ser efectivo
a dosis de 1500 mg 2 veces al día. La ciclofosfamida
y el metrotexate (MTX) también están descriptos para
el LP refractario. El uso de MTX para el LP generalizado
fue descripto recientemente. Kanwar y col. evaluaron la
eficacia en un estudio prospectivo de 24 pacientes con
LP. Utilizaron una dosis de 15 mg/semana, 0.25 mg/kg/
semana en la edad pediátrica, y obtuvieron una mejoría
del 80% en la semana 14; mientras que el 60% de los
pacientes presentaron una remisión completa luego de
las 24 semanas.
La griseofulvina ha sido utilizada para el LP, debido a
que interfiere en el metabolismo de los ácidos nucleicos de
los queratinocitos, a dosis de 500 mg/día por 2 semanas,
con remisiones del 10-80%. Sin embargo su efectividad no
es tan clara. Las tetraciclinas junto con neomicina están
descriptas para el LP penfigoide.
La dapsona 200 mg/día por 16 semanas se utilizó en
LP con respuestas completas del 65% para pacientes con
LP cutáneo generalizado y LP penfigoide.
Los antipalúdicos, como la hidroxicloroquina a dosis
de 200 a 400 mg/día resultaron ser eficaces para el tratamiento del LP actínico. Debe tenerse en cuenta que estos
fármacos pueden inducir, a su vez, manifestaciones del LP.
La heparina de bajo peso molecular a dosis bajas
presenta propiedades inmunoreguladoras. Las respuestas
259
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Forum de residentes
► Liquen plano
más satisfactorias se obtuvieron en pacientes con LP cutáneo y lesiones reticuladas del LP oral.
Otros tratamientos descriptos para el LP generalizado
son la talidomida y el metronidazol.
9. Respuesta correcta: b.
Los tratamientos de primera elección para el liquen plano oral son: CTC locales y sistémicos, retinoides locales y
sistémicos, e inhibidores de la calcineurina tópicos.
Los CTC tópicos son la primera línea de tratamiento para
el LP de las mucosas. La aplicación de clobetasol 0.05%
en orabase, la fluocinamida en forma de gel adhesivo y la
acetonida de fluocinolona al 0.1% en orabase, presentaron
resultados satisfactorios con 4 a 6 aplicaciones diarias. Los
efectos en la disminución del tamaño y el número de las
lesiones son similares con los tres CTC; sin embargo, la
disminución del dolor fue mayor con clobetasol en orabase. Estos vehículos permiten el contacto persistente de los
corticoides y mejora los síntomas de las lesiones erosivas.
Se han utilizado en LP oral erosivo, reticular y atrófico. También la betametasona en crema y en spray, 4 veces por día,
presentó una buena respuesta en pacientes con LP oral. No
está bien establecido el tiempo de tratamiento. Otra forma
de administración son las inyecciones intralesionales de
triamcinolona entre 5-40 mg/ml.
La complicación más frecuente de este tratamiento
son las infecciones por cándida. Se deben indicar lavados con clorhexidina y con nistatina y, si es necesario, tratamiento antimicótico tópico o sistémico.
Los CTC sistémicos son una opción para el LP oral. La
dosis ultilizadas son las mismas que para el LP cutáneo.
Sin embargo, al igual que en el LP cutáneo, el grado de
evidencia de CTC sistémicos en el LP oral es bajo.
Se puede utilizar gel con tretinoína 0.1% o con isotretinoína 0.1% dos veces al día. Presentan una excelente
respuesta a los dos meses del tratamiento. Sin embargo, la
irritación que generan es una limitación, principalmente en
lesiones erosivas. Algunos autores sugieren la utilización
de forma conjunta de retinoides tópicos y CTC tópicos
para aumentar la eficacia y disminuir los síntomas.
El acitretín 30 mg/día por 8 semanas es una opción terapéutica para LP oral, la isotretinoína a dosis de 0.5 mg/kg/
día es otra opción, pero existen menos estudios que avalen
su uso. Luego de la suspensión de los retinoides, tanto tópicos como sistémicos, las recaídas son frecuentes.
Otros tratamientos sintomáticos, como lidocaína o aloe
vera gel han demostrado ser eficaces en estudios realizados vs placebo.
El tacrolimus y el pimecrolimus han reemplazado a
la ciclosporina tópica. Son eficaces para el compromiso
mucoso erosivo porque disminuyen el ardor y el dolor con
mínimos efectos colaterales. Un estudio comparativo demostró que son igual de eficaces que los CTC tópicos.
Los tratamientos de segunda elección en el LP oral
son: enjuagues bucales con ciclosporina, fotoquimioterapia extracorpórea, dapsona, talidomida, hidroxicloroquina. Estas últimas a las mismas dosis utilizadas en el
LP cutáneo. La fotoquimioterapia extracorpórea, 2 veces
por semana durante 3 semanas, demostró ser satisfactoria
en algunas comunicaciones de casos. Otros tratamientos
descriptos son la escisión quirúrgica, los láseres de CO2,
Nd, YAG y criocirugía.
Para el LP genital se pueden utilizar inihibidores de la
calcineurina tópicos, supositorios o hidrocortisona crema
con el fin de evitar sinequias. Y los CTC sistémicos están
indicados para el liquen vaginal erosivo.
CONCLUSIONES
• El LP es una enfermedad inflamatoria e idiopática que afecta piel, mucosas y faneras.
• Se manifiesta con pápulas poligonales, purpúricas y pruriginosas en superficies de flexión.
• El compromiso de la mucosa oral está presente en el 75% de los pacientes con LP cutáneo.
• Se sugiere que es un trastorno autoinmunitario en el cual los linfocitos T reaccionarían contra autoantígenos de los queratinocitos basales.
• La anatomía patológica evidencia hiperqueratosis, hipergranulosis, acantosis irregular en “dientes de sierra”, degeneración vacuolar de la capa basal y un infiltrado linfocitario en la unión dermoepidérmica.
• Tratamiento de primera línea: CTC tópicos o sistémicos, inhibidores de la calcineurina tópicos, retinoides locales o sistémicos y
fototerapia.
► BIBLIOGRAFÍA
1. Kanwar, A.J., De, D.: Methotrexate for treatment of lichen planus:
old drug, new indication. J Eur Acad Dermatol Venereol 2013;
27: e410-413.
2. Usatine, R.P.; Tinitigan, M.: Diagnosis and treatment of lichen planus. Am Fam Physician, 2011; 84: 53-60.
3. Boyd, A.S.; Neldner, K.H.: Lichen planus. J AmAcad Dermatol
1991; 25: 593-619.
4. Asch, S.; Goldenberg, G.: Systemic treatment of cutaneous lichen
planus: an update. Cutis 2011; 87: 129-134.
5. Cribier, B.; Frances, C.; Chosidow, O.: Treatment of lichen planus:
an evidence-based medicine analysis of efficacy. Arch Dermatol
1998; 134: 1521-1530.
6. Katta, R.: Lichen Planus. Am Fam Physician 2000; 61: 3319-
3324, 3327-3328.
7. Pittelkow, M.; Daoud, M.S.: Lichen Planus. En: Wolff, K.; Goldsmith, L.; Katz, S.; Gilchrest, B.; et al: Fitzpatrick Dermatología en
medicina general; 7º edición. España; Editorial Médica Panamericana; 2009; págs.: 244-255.
8. Shiohara T.; Kano Y.: Liquen plano y dermatosis liquenoides. En:
Bolognia, J.; Jorizzo, J.; Rapini, R.: Dermatología; Elsevier España;
2004; págs.: 175-198.
9. Lade, N.R.; Saoji, V.; Singh A.I.: Blaschkoid lichen planus: Not a
Koebner phenomenon. Dermatol Online J 2013; 19 (4): 17.
10. Pickert A.: Concise review of lichen planus and lichenoid dermatoses. Cutis 2012; 90: E1-3.
11. Bogun, Y.; Scolyer R.A.; Guitera P.: Asymptomatic linear pigmentation of the skin. Linear lichen planus pigmentus (LPP). Int J Dermatol 2013; 52: 935-937.
12. McGarey, M.: Oral lichen planus. Adv NPs Pas 2013; 4: 23-26.
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