Vol. 58, N.º 5. Septiembre

Transcripción

Contenido
Contents
Vol. 58, N.º 5. Septiembre-Octubre 2015
ISSN 0026-1742
Director
Dr. Enrique Graue Wiechers
Editora
Dra. Teresa Fortoul van der Goes
[email protected]
Consejo editorial
Dr. Carlos Fernández del Castillo Sánchez, Dr. Guillermo
Fajardo Ortíz, Dr. Daniel Rembao Bojórquez, Dra. María
Elisa Alonso Vilatela, Mtra. Gabriela Castañeda López,
Dra. Ma. Elena Medina Mora Icaza, Dr. Guillermo J. Ruiz
Argüelles, Dr. José Ignacio Santos Preciado, Dr. Alberto
Lifshitz Guinzberg, Dra. Yolanda López Vidal, Dr. José
Emilio Exaire Murad, Dra. Teresa Corona Vázquez, Dr. Felipe
Vadillo Ortega, Dr. Jaime Iván Velasco Velázquez, Dr. Horacio Vidrio López, Dr. José Octavio Ruiz Speare, Dr. Leonardo Viniegra Velázquez, Dr. Salvador Uribe Carbajal.
Asistente del editor
L.A. María del Rocío Sibaja Pastrana
[email protected]
REVISTA DE LA FACULTAD DE MEDICINA DE LA UNAM,
Vol. 58, No. 5, Septiembre-Octubre 2015 por la Facultad
de Medicina de la UNAM, Dirección: Ciudad Universitaria, circuito interior, edificio B, tercer piso, CP 04510,
México, DF. Teléfonos: 56232154, 56232508 y 56232300,
ext.: 43028 y 43029. Portal Web: www.revistafacmed.
com. Editor responsable: Teresa Fortoul van der Goes.
Reserva de Derechos al uso exclusivo No. 04-2004031713505800-102, ISSN: 0026-1742. Licitud de Título
No. 3669, Licitud de Contenido No. 3101, ambos otorgados por la Comisión Calificadora de Publicaciones
y Revistas Ilustradas de la Secretaría de Gobernación.
Permiso SEPOMEX, registro para correspondencia de
Publicaciones Periódicas No. PP09-1026. Impresa por
Grupo Stellar, S. A. de C. V., Av. Insurgentes Sur 1898, piso
12, Col. Florida, C.P. 01020, Delegación Álvaro Obregón,
México, D. F., éste número se terminó de imprimir el 31
de agosto de 2015 con un tiraje de 4,000 ejemplares.
Reserva de Derechos al uso exclusivo del título de la
versión electrónica: 04-210-112612350300-203, ISSN version electrónica: en trámite. Los trabajos firmados son
exclusiva responsabilidad de los autores. Prohibida la
reproducción total o parcial de los artículos contenidos
en este número sin consentimiento del editor.
Imagia Comunicación: servicios integrales para revistas;
diseño, edición, impresión, portal Web, distribución física y electrónica, actualización de BD.
Tel: (33) 3615-2233; correo electrónico:
[email protected]
Producción editorial: Imagia Comunicación
Diseño, maquetación y corrección de estilo:
Nayeli Zaragoza. Portal Web: Margarita Hernández,
Fidel Romero. Cuidado de edición: Pedro María León.
Traducciones: Psicóloga Alejandra Núñez Fortoul.
Fotografía de portada: Preparación de hueso lijado
tomado con un microscopio de luz polarizada. Biol.
Armando Zepeda Rodríguez y Francisco Pasos Nájera.
Departamento de Biología Celular y Tisular, Facultad
de Medicina, UNAM.
Versión electrónica en:
www.revistafacmed.com
Scielo, Periodica, Latindex, Imbiomed.
Editorial
Editorial
Los cambios............................................................................................................. 3
The changes
Teresa Fortoul van der Goes
Artículos de revisión
Review articles
Estrógenos y su influencia en el cáncer pulmonar.................................... 5
The influence of estrogens in lung cancer
Vianey Rodríguez-Lara, Renata Báez-Saldaña, Erika Peña-Mirabal,
Ma. Eugenia Vázquez-Manríquez, Ignacio González-Sánchez,
Marco Antonio Cerbón-Cervantes, Ana Luisa Esparza-Silva,
Teresa Imelda Fortoul
Casos clínicos
Clinical cases
Trasplante de corazón y riñón en un paciente de 24 años.................. 13
Heart and kidney transplant on a 24-year-old man
César Alejandro Rosas Téllez, Juan José Dosta Herrera, Karla
Guadalupe Lozada Rosete, Isis Gómez Leandro
Caso clínico-radiológico
Clinical-radiological case
Haga su diagnóstico..........................................................................................23
Make your diagnosis
Mayra Paulina Patiño Limón, Sandra Romero Casas
Vol. 58, N.o 5. Septiembre-Octubre 2015
1
Educación médica
Medical education
Las Actividades Profesionales Confiables:
un paso más en el paradigma de las
competencias en educación médica..........................................................24
Entrustable Professianl Activities: a step futher
in the paradigm of medical education competencies
Alicia Hamui-Sutton, Margarita Varela-Ruiz,
Armando Ortiz-Montalvo, Uri Torruco-García
Boletín de la Academia Nacional
de Medicina de México
Bulletin of the National Academy of Medicine
Enfermedades pulmonares inducidas
por medicamentos y drogas..........................................................................40
Pumonary diseases induced
by medicines and drugs
La contaminación del aire y los problemas respiratorios....................44
Air pollution and respiratory diseases
Responsabilidad profesional
Caso CONAMED Professional responsibility CONAMED Case
Retención de gasas después de un parto vaginal..................................48
Retention of gauze after a vaginal delivery
María del Carmen Dubón Peniche y Eduardo García Muñoz
Arte y medicina
Medicine and Art
¿Qué similitud existe entre la torre Eiffel,
el tallo de un árbol y la estructura ósea?...................................................56
What is the similitude between the Eiffel Tower,
a tree stem and the bone structure?
Teresa Fortoul Van der Goes
2
Revista de la Facultad de Medicina de la UNAM
Editorial
Los cambios
The Changes
H
ace unos días, el Director de la Facultad de Medicina dio la bienvenida
a la generación de futuros médicos que quedará identificada como Generación 2016, y comentó que el 68% de la población correspondía a
mujeres. Desde hace algunos años esta feminización de la licenciatura es
un evento reiterado. Este cambio no es sólo en México, en otras escuelas y en otros
países está ocurriendo algo semejante, aunque esta tendencia no ha ido aparejada
con un cambio en la cultura y en la educación médica.
Otro fenómeno interesante es la presencia de mujeres en puestos que regularmente eran ocupados por hombres: tenemos ahora una Secretaria de Salud, ya hubo
una Directora en los Institutos Nacionales de Salud, y a la fecha hemos tenido dos
secretarias académicas generales y dos secretarias administrativas en la Facultad
de Medicina. La presencia de jefas de departamento ha sido algo más frecuente,
y ahora la Revista de la Facultad tiene una Editora. Gracias, señor Director, por
la oportunidad.
En este número se incluye un artículo sobre el cáncer pulmonar y los estrógenos,
en el que se propone la posibilidad de los tratamientos diferenciados en algunas
patologías, como el cáncer pulmonar, y una más importante, recordar que el pulmón es un órgano dimórfico; esto reconoce la importancia de la respuesta diferente
de acuerdo con el estado hormonal del sujeto en estudio, que en la mayoría de las
ocasiones tiene relación con el sexo del individuo. Sí, se sabe que hay tumores que
tienen relación con el estado hormonal del sujeto, que la respuesta inflamatoria
e inmune es modulada por las hormonas sexuales al igual que el metabolismo
de fármacos y tóxicos, y que el desarrollo pulmonar tiene una gran influencia
estrogénica, pues consideremos que pueden también ser parte de la solución y no
sólo del problema.
3
Por varias décadas no se incluían en los estudios clínicos a las mujeres, o a las
hembras en los experimentales, y algunos de los argumentos para esta situación eran
“las variaciones hormonales que hacían difícil la interpretación de los resultados”,
y los costos, por mencionar algunos.
Resulta que, ahora, esa diferencia es la que está determinando las variaciones
en la respuesta a los tratamientos y en la evolución de los pacientes. Además, abre
la posibilidad de considerar nuevas estrategias terapéuticas con base en la disimilitud de respuestas.
Es importante considerar a la diversidad como posibilidad e incluirla cuando se
decida planear un estudio o tomar alguna decisión, u otorgar algún puesto, porque
“no todo es rosa ni todo es azul”, el arcoíris nos da más opciones.
Por mi raza hablará el espíritu
Editora
Teresa Imelda Fortoul van der Goes
Resumen curricular Médico cirujano, egresada de la Facultad de Medicina de la UNAM, con Especialidad en Neumología, Hospital General de México. Maestría y Doctorado en Ciencias por la UNAM. Maestría
en Comunicación y Tecnología Educativa (ILCE). Licenciada en Letras y Literatura Hispánicas,
Facultad de Filosofía y Letras (UNAM). Fellowship FAIMER Institute (Foundation for Advancement
of International Medical Education and Research) Philadelphia, Pennsylvania, Estados Unidos.
Integrante de la Comisión de Ética de la División de Investigación y del Comité de Carrera de
la Licenciatura de Médico Cirujano de la Facultad de Medicina de la UNAM.
Profesora de carrera titular C, tiempo completo; coordinadora de Ciencias Básicas de la Facultad
de Medicina, UNAM; PRIDE D e integrante del Sistema Nacional de Investigadores Nivel III.
Ha publicado varios artículos de investigación y difusión en revistas nacionales y extranjeras.
Ha participado como autora en varios capítulos de libros y ha sido editora de libros de su especialidad. Es editora adjunta de la Revista de Investigación en Educación de la Facultad de Medicina,
y ha formado alumnos en licenciatura y posgrado.
4
Artículo de revisión
Estrógenos y su influencia
en el cáncer pulmonar
Vianey Rodríguez-Laraa*, Renata Báez-Saldañab, Erika Peña-Mirabalb,
Ma. Eugenia Vázquez-Manríquezb, Ignacio González-Sánchezc, Marco Antonio
Cerbón-Cervantesc, Ana Luisa Esparza-Silvad , Teresa Imelda Fortoula
Resumen
Actualmente, el cáncer pulmonar es un problema de salud
importante a nivel mundial porque presenta una alta incidencia y mortalidad tanto en hombres como en mujeres. Su
forma más común es el adenocarcinoma (ADC), que es una
entidad patológica interesante ya que de todas las formas de
cáncer pulmonar, es la que se asocia menos con el tabaquismo y un porcentaje importante de pacientes con adenocarcinoma son no fumadores. De modo que otros factores como
la exposición al humo de leña, a los contaminantes del aire, la
historia familiar de cáncer, entre otros, son importantes para el
desarrollo del ADC pulmonar. Actualmente el ADC pulmonar
Departamento de Biología Celular y Tisular. Facultad de Medicina.
UNAM. México, DF.
b
Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias de México
“Ismael Cosío Villegas”. México, DF.
c
Departamento de Biología. Facultad de Química. UNAM. México, DF.
d
Laboratorio de Inmunología. Instituto de Investigaciones Biomédicas de la UNAM. México, DF.
Correspondencia: Vianey Rodríguez-Lara.
Facultad de Medicina, Edificio A, 3er Piso, Departamento de
Biología Celular y Tisular, Laboratorio de Metales Pesados. Av.
Universidad 3000, Circuito Interior, Ciudad Universitaria, Coyoacán,
Ciudad de México, D.F., México.
Teléfono: 5623 2183.
Correo electrónico: [email protected]
Recibido: 3-julio-2015. Aceptado: 10-agosto-2015.
a
es la principal forma de cáncer pulmonar en las mujeres y se
ha reportado que las mujeres premenopáusicas presentan
peor pronóstico y los tumores son más agresivos cuando se
comparan con los hombres y las mujeres posmenopáusicas.
Estos datos han sugerido el papel de los estrógenos en el
cáncer pulmonar, principalmente en el ADC. Aunque existe
vasta evidencia epidemiológica que demuestra esta relación,
hay controversia en cuanto al papel de los estrógenos en esta
patología. De igual manera no hay una opinión generalizada
sobre los mecanismos por los cuales los estrógenos podrían
favorecer la carcinogénesis. Sin embargo, cada vez es más
clara la importancia de éstas hormonas en la carcinogénesis
pulmonar. En esta revisión se muestran estos datos y se discute la relevancia de los estrógenos en el cáncer pulmonar, una
patología cuya dependencia hormonal es cada vez más clara.
Palabras clave: Cáncer pulmonar, estrógenos, mujer.
The influence of estrogens
in lung cancer
Abstract
Lung cancer is currently a worldwide health issue because of
the mortality and high incidence of this pathology in both
men and women. The most common form of lung cancer
is adenocarcinoma (ADC); It is an interesting disease entity
because among every type of lung cancer it has the lower
association with smoking and a significant percentage of
55
Estrógenos y cáncer de pulmón
Mama
Pulmón
Colorectal
Próstata
Cérvico uterino
Colorectal
Pulmón
Estómago
Cuerpo uterino
Hígado
Estómago
Esófago
Ovario
Vesícula
Tiroides
Linfoma no Hodgin
Hígado
Riñón
Linfoma no Hodgin
Leucemia
Leucemia
Labio, cavidad oral
Páncreas
Páncreas
Esófago
Laringe
Riñón
Cerebro, sistema
nervioso
Incidencia
Mortalidad
Cerebro, sistema
nervioso
0
10
20
30
40
Incidencia
Mortalidad
De piel tipo melanoma
50
0
10
20
30
40
50
ASR (W) rate per 100,000
Figura 1. Incidencia y mortalidad para los diferentes tipos de cáncer a nivel mundial en hombres y mujeres. El
cáncer de pulmón presenta la mayor incidencia y mortalidad en los hombres (izquierda) y se encuentra en el cuarto
sitio en incidencia y el primero en mortalidad en las mujeres (derecha) (fuente: Globocan, 2012).
patients with adenocarcinoma are not smokers. Hence other factors such as exposure to wood-smoke, air pollutants,
family history of cancer, among others, are important in the
development of lung ADC. Nowadays, lung ADC is the main
form of lung cancer in women and reports show that premenopausal women have the worse prognosis and have
more aggressive tumors compared to men and postmenopausal women. These data suggests that estrogens have a
particular role in lung cancer physiopathology mainly in ADC.
Although there is sufficient epidemiological evidence that
indicates a relationship between sexual hormones and lung
cancer, the role of estrogens in this pathology is still controversial. Furthermore there is no general consent regarding
the known mechanisms by which these hormones could
promote carcinogenesis and because the scarce information
about the implication of these hormones in lung carcinogenesis more studies are needed. In this review we discuss the
role and relevance of estrogens in lung cancer, a pathology
whose hormonal dependency is becoming clearer.
Key words: Lung cancer, estrogens, woman.
66
INTRODUCCIÓN
El cáncer pulmonar es un problema grave de salud
pública a nivel mundial en la actualidad debido a
que presenta una alta incidencia y mortalidad tanto
en hombres como en mujeres1 (figura 1).
La incidencia de cáncer pulmonar ha incrementado en las mujeres en las últimas décadas, principalmente en países desarrollados, y es ahora la
segunda causa de muerte por cáncer después del
cáncer de mama. Debido a que el cáncer pulmonar
ha alcanzado la mayor incidencia entre los diferentes tipos de cáncer en ambos sexos, aquel vaquero
solitario que fumaba en un campamento nocturno
ya no es el mejor exponente de esta patología, como
ocurrió en las décadas anteriores.
Sólo en el año 2012 la Organización Mundial
de la Salud (OMS) registró 1,242,000 casos nuevos
de cáncer pulmonar en los hombres y 583,000 casos nuevos en las mujeres, de los cuales 1,099,000
hombres y 491,000 mujeres murieron por esta pa-
V. Rodríguez-Lara, R. Báez-Saldaña, E. Peña-Mirabal, M.E. Vázquez-Manríquez,
I. González-Sánchez, M.A. Cerbón-Cervantes, A.L. Esparza-Silva, T.I. Fortoul
0.1
Mama
13.8
12.8
Bronquios y pulmón
6.4
8.6
Estómago
7.0
5.3
Hígado y de las vías
biliare intrahepáticas
5.5
5.3
Colon
4.3
16.9
Cervicouterino
o
Próstata
10.4
Figura 2. Distribución de las principales causas de defunción por tumores malignos según el sexo en
población de 20 años y más el año 2011 en México. El cáncer de pulmón es la segunda causa de muerte
por cáncer en los hombres y la cuarta en mujeres (fuente: INEGI, 2013).
tología1. Después del diagnóstico, la sobrevivencia
de los pacientes con cáncer pulmonar es muy baja,
ya que sólo 13% viven más de 5 años, y a pesar de
los avances en la detección temprana y en el inicio
del tratamiento, el 80% de los casos se diagnostican
en estadios avanzados y tienen un mal pronóstico2.
Se sabe que uno de los factores más importantes para desarrollar cáncer pulmonar es el hábito
tabáquico; el riesgo de presentar esta enfermedad
aumenta con el tiempo y la intensidad del hábito.
Sin embargo, actualmente la forma de cáncer pulmonar más común, el adenocarcinoma (ADC) pulmonar, está presente en un porcentaje importante
de no fumadores3. Además, en las mujeres éste es
el tipo de cáncer más frecuente y su incidencia está
incrementándose incluso en aquellas no fumadoras.
Si la incidencia de ADC pulmonar se está incrementando en las mujeres, independientemente del
hábito tabáquico, entonces, ¿qué otros factores pueden favorecer su aparición? Estudios recientes muestran que hormonas como los estrógenos podrían
estar involucradas en esta patología. El objetivo de
este trabajo es mostrar la nueva evidencia sobre el
papel de los estrógenos en el cáncer pulmonar y
discutir los alcances terapéuticos de estos hallazgos.
EL CÁNCER PULMONAR
El cáncer de pulmón ha sido por décadas el más
común en el mundo. Por muchos años se consideró
un problema de salud importante en la población
masculina; sin embargo, desde hace más de 20 años
su incidencia en los hombres ha disminuido, mientras que en las mujeres se ha incrementado considerablemente (Jemal et al., 2004). En los hombres
sigue teniendo la mayor incidencia y mortalidad, y
en la mujeres el aumento en el número de casos ha
llevado a éste tipo de cáncer a ser la segunda causa
de muerte por cáncer en el mundo. En México también es un problema importante, ya que constituye
la segunda causa de muerte por cáncer en hombres
y la cuarta en mujeres (figura 2).
Aunque el hábito tabáquico es uno de los factores más determinantes en el desarrollo de cáncer
pulmonar, este tipo de cáncer es uno de los que tiene
menor asociación al consumo del cigarro, y se han
encontrado otros factores que pueden influenciar
su desarrollo, por ejemplo: la exposición al humo
de leña, la contaminación atmosférica, algunas infecciones o enfermedades pulmonares que favorezcan la inflamación crónica, y recientemente se ha
reportado su relación con los estrógenos4-6.
77
Foto: Dimedrol68
Actualmente el adenocarcinoma (ADC)
pulmonar está presente en un porcentaje
importante de no fumadores. Además,
en las mujeres éste es el tipo de cáncer
más frecuente y su incidencia está
incrementándose incluso en aquellas que
no fuman.
Desde hace más de 20 años su incidencia en
los hombres ha disminuido, mientras que
en el sexo femenino se ha incrementado
considerablemente, lo que lo ha llevado a
ser la segunda causa de muerte por cáncer
en el mundo. En México también es un
problema importante, ya que constituye
la segunda causa de muerte por cáncer en
varones y la cuarta en mujeres.
88
ESTRÓGENOS Y SU FUNCIÓN NO SEXUAL
Los estrógenos son hormonas sexuales esteroideas
producidas principalmente en los ovarios, la placenta
y en menor cantidad en las glándulas adrenales. Se
sintetizan a partir de los andrógenos por la enzima
aromatasa. Para tener un efecto a nivel celular, estas hormonas actúan a través de sus receptores alfa
(ER-a) y beta (ER-b), cada uno tiene un patrón de
expresión diferente en cada tejido, y las modificaciones postraduccionales y su localización en las células
también son distintas tanto en condiciones normales
como patológicas. Al interactuar con su receptor,
los estrógenos activan diversas vías de señalización
que permiten la expresión de genes inducibles por
ellos. Las diferencias en la señalización de estos 2
receptores pueden explicar sus efectos intracelulares7.
Es bien conocida la función sexual de estas hormonas y su participación en la reproducción, sin
embargo, los estrógenos tienen otras funciones no
sexuales, pues las células en diferentes tejidos tanto
en hombres como mujeres presentan receptores para
estrógenos, mediante los cuales las hormonas llevan a
cabo su función biológica. Se ha descrito que células
del sistema inmune, cardiovascular, músculo-esquelético, hueso, pulmones y cerebro tienen receptores de
estrógenos8,9. En el cerebro, los estrógenos participan
en la neurogénesis durante el desarrollo embrionario
y en el adulto protegen contra enfermedades neurodegenerativas (p. ej., Alzheimer, Parkinson) y favorecen las capacidades cognitivas8.
En el sistema cardiovascular, la función de los estrógenos ha sido ampliamente estudiada. Se sabe que
la incidencia de ateroesclerosis e infartos es más baja
en las mujeres jóvenes, comparado con los hombres,
ya que los estrógenos protegen contra enfermedades
en este sistema7,10. Ambos receptores están presentes
en los vasos y en el corazón humano, y su expresión
disminuye en enfermedades coronarias y cardiomiopatías. Por ejemplo, en los ratones deficientes
de ER-a la protección de los estrógenos se reduce
incrementándose la placa ateroesclerótica y el colesterol en el suero. La pérdida de ER-a en el endotelio
coronario además disminuye la función de este tejido
y evita la protección de los estrógenos para limitar
la zona del infarto. Además, ambos receptores contribuyen a los efectos proangiogénicos que presenta
ESTRÓGENOS Y SU FUNCIÓN EN EL PULMÓN
La función de los estrógenos en el pulmón en condiciones normales y patológicas ha sido descubierta
recientemente, aunque aun no es totalmente clara.
El pulmón, tanto de mujeres como de hombres,
expresa ambos receptores de estrógenos. En el tejido
pulmonar sano el ER-b es más abundante que el
ER-a y se localiza en el citoplasma, aunque también
se ha observado en el núcleo y la mitocondria9.
Los estrógenos a través de sus receptores tienen
un papel muy importante en el desarrollo y en la
función pulmonar. En estudios donde se suprime la
expresión del ER-a y ER-b se observa que la ausencia
de los estrógenos y ambos receptores altera la formación de las unidades alveolares en ratones hembra.
Además, favorecen el mantenimiento de los alveolos ya formados y se ha reportado que pueden
inducir la regeneración alveolar en ratones adultos11.
En este estudio se observó que en la madurez, los
ratones hembra tienen mayor número de alveolos
y superficie alveolar que los machos, se sugiere que
este dimorfismo probablemente sea resultado de
los requerimientos reproductivos y el consumo de
oxígeno en las hembras durante el embarazo11.
Resulta interesante que la función de los receptores de estrógenos en el pulmón es diferente, mientas
que el ER-a es indispensable en el desarrollo del
número normal de alveolos por área, el ER-bmodula
el desarrollo de la matriz extracelular que favorece
la elasticidad normal del tejido pulmonar. Además
el ER-a pero no el ER-b, interviene en las respuestas
antiinflamatorias9,11, 12.
Finalmente, se ha constatado el efecto de los
estrógenos en la fisiología pulmonar ya que en las
mujeres postmenopáusicas, los estrógenos de la terapia de reemplazo hormonal pueden mantener y
mejorar la función pulmonar13.
Foto (ilustrativa): Tewan Banditrukkanka
la terapia de remplazo hormonal (HRT) y pueden
promover la migración de las células madre desde
la médula ósea hasta el miocardio para preservar la
función cardiaca después de un infarto7.
Como se muestra, los estrógenos tienen muchas
otras funciones además de las sexuales y es interesante continuar investigando su papel en otros
tejidos.
Los estrógenos juegan un papel en la
fisiología del pulmón normal, sin embargo
también participan en condiciones
patológicas. En el cáncer pulmonar es
cada vez más clara su actuación, sin
embargo es necesario entender mejor
los mecanismos que los relacionan con la
carcinogénesis y emplear esta información
en el diseño de tratamientos específicos.
Los estrógenos en las células de pulmón sano
tienen un efecto fisiológico; sin embargo, en condiciones patológicas como el cáncer pulmonar, pueden favorecer el curso de la enfermedad.
PARTICIPACIÓN DE LOS ESTRÓGENOS
EN EL CÁNCER PULMONAR
Evidencia epidemiológica
Existe vasta evidencia epidemiológica que muestra
que el sexo y el estadio hormonal podrían influir
en el comportamiento del cáncer pulmonar. Por
ejemplo, entre fumadores y no fumadores, las mujeres presentan mayor incidencia (53%) y riesgo de
desarrollar cáncer de pulmón, especialmente ADC
pulmonar, comparado con los hombres (15%)6,14-16.
99
EGFR
E2
E2
Vía no genómica
E2
E2
E2
E2
Ras P
E2
Src
Raf
ARO
P
MAP ERK 1/2
VEGF VEGF
E2
MEK
E2
P
VEGF
P
Proliferación y
sobrevivencia celular
E2
E2
Vía genómica
Formación
de aductos
Expresión de genes: Proliferación, angiogénesis
Metabolismo (CYP1A1)
E2
E2
ERE
Figura 3. Mecanismos de los estrógenos en la carcinogénesis pulmonar. Los estrógenos son producidos por la aromatasa (ARO) en las células tumorales, se secretan y se unen a su receptor beta en el citoplasma, al dimerizarse activan vías
genómicas que involucran la expresión de genes inducibles por estrógenos y vías no genómicas como la del receptor del
factor de crecimiento epidérmico (EGFR) y las MAPK y ERK, y con ello favorece la sobrevivencia y proliferación.
Además, las mujeres premenopáusicas tienen una
alta incidencia de ADC pulmonar y pobre supervivencia comparado con las posmenopáusicas17-19.
Estos datos indican que el cáncer pulmonar se comporta diferente entre hombres y mujeres, ya que las
mujeres, principalmente premenopáusicas, son más
susceptibles a esta patología, lo que indica que los
estrógenos podrían tener un papel importante especialmente en la patogénesis del ADC pulmonar20;
sin embargo, su participación en esta enfermedad
es aún contradictoria.
Mecanismos celulares de los estrógenos
en la carcinogénesis
Las células del ADC pulmonar son sensibles a los
estrógenos y pueden responder a estas hormonas
que llegan a través de la sangre. Sin embargo, las
células cancerosas producen estrógenos, ya que
10
10
expresan la enzima aromatasa 21. Sus efectos en el
establecimiento y desarrollo del cáncer pulmonar
son aún poco explorados.
Sabemos que los metabolitos de los estrógenos
(catecol-estrógenos) producen mutaciones en el
ADN que favorecen la formación de células cancerosas. Además, actúan como factores de crecimiento, lo que favorece la división de las células
cancerosas. De igual forma estimulan la formación
de nuevos vasos sanguíneos que nutren al tumor y
estimulan su crecimiento20,22,23 (figura 3).
Resultados de nuestro grupo sugieren que los
estrógenos podrían favorecer la expresión de quimiocinas involucradas en la progresión tumoral, y
éste podría ser otro mecanismo mediante el cual
participen en la fisiopatología del cáncer pulmonar.
Observamos que la quimiocina CXCL12 y su receptor CXCR4 se encuentran aumentados en los ADC
de pulmón de las mujeres premenopáusicas (mujeres
con altos niveles de estrógenos) comparado con mujeres posmenopáusicas (mujeres con bajos niveles de
estrógenos) y los hombres24. Las quimiocinas presentes en la zona tumoral, estimulan la división de
las células cancerosas, evitan su muerte, favorecen
la formación de vasos sanguíneos y la migración de
las células malignas a otros órganos, promoviendo
así las metástasis, lo que lleva con mucha frecuencia
a la muerte de los pacientes25. Nuestros datos sugieren que estas hormonas ayudan en el desarrollo
del tumor al incrementar la producción de estas
proteínas en las células tumorales24.
Es importante mencionar que si bien, las investigaciones recientes sugieren que los estrógenos
son un factor de riesgo en el cáncer de pulmón, son
necesarios otros elementos como la exposición crónica a humo de tabaco, humo de leña, alteraciones
genéticas heredadas o producidas por tóxicos, entre
otros, para que esta patología pueda desarrollarse.
Algunos estudios en fase II han mostrado que
la adición de tamoxifeno o toremifeno (inhibidores
de los receptores estrogénicos) a la quimioterapia en
estadios avanzados de cáncer pulmonar de células
no pequeñas (NSCLC [non-small cell lung cáncer])
es bien tolerada y resulta en una eficacia razonable
con una respuesta de 18 a 25% en pacientes que
han tenido un tratamiento previo con cis-platino.
Sin embargo, esto no ha podido ser confirmado en
estudios aleatorios posteriores. A pesar de la actividad antitumoral de los fármacos antiestrógenos y
los inhibidores de la aromatasa observados en modelos preclínicos, aun no hay suficientes datos de
los estudios clínicos de terapias hormonales para
ser utilizados en la clínica y es preciso entender a
fondo los mecanismos de los estrógenos en el cáncer
pulmonar26-29.
PERSPECTIVAS
Es importante buscar nuevos mecanismos que nos
ayuden a explicar el papel que juegan los estrógenos
en el cáncer pulmonar, evaluar su importancia, así
como admitir la posibilidad del uso de fármacos
antiestrogénicos en la terapia contra éste. Además,
son necesarios estudios para evaluar el uso de la
terapia de reemplazo hormonal y otras fuentes de
estrógenos exógenos en pacientes con esta enfermedad y en aquellos con riesgo de desarrollarla. Un
mejor conocimiento de la biología de esta patología en la mujer puede mejorar su calidad de vida y
su sobrevida, y aportar información para el futuro
diseño de agentes antineoplásicos más específicos.
CONCLUSIONES
Claramente, los estrógenos tienen un papel en la
fisiología del pulmón normal, sin embargo también
participan en condiciones patológicas. En el cáncer
pulmonar es cada vez más clara su actuación, sin
embargo es necesario entender mejor los mecanismos que los relacionan con la carcinogénesis y emplear esta información en el diseño de tratamientos
específicos de acuerdo con la condición hormonal
de la paciente.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Globocan. Lung Cancer Incidence and Mortality Worldwide in 2012 Summary. Lyon France: IARC; 2012 [cited
2014].
2. Wang T, Nelson RA, Bogardus A, Grannis FW, Jr. Fiveyear lung cancer survival: which advanced stage nonsmall
cell lung cancer patients attain long-term survival? Cancer.
2010;116(6):1518-25.
3. Yang P, Cerhan JR, Vierkant RA, Olson JE, Vachon CM,
Limburg PJ, et al. Adenocarcinoma of the lung is strongly
associated with cigarette smoking: further evidence from a
prospective study of women. Am J Epidemiol. 2002;156(12):
1114-22.
4. Turner MC, Krewski D, Pope CA, 3rd, Chen Y, Gapstur
SM, Thun MJ. Long-term ambient fine particulate matter air pollution and lung cancer in a large cohort of never-smokers. American journal of respiratory and critical
care medicine. 2011;184(12):1374-81.
5. Hernandez-Garduno E, Brauer M, Perez-Neria J, Vedal
S. Wood smoke exposure and lung adenocarcinoma in
non-smoking Mexican women. Int J Tuberc Lung Dis.
2004; 8(3):377-83.
6. Powell HA, Iyen-Omofoman B, Hubbard RB, Baldwin
DR, Tata LJ. The association between smoking quantity and
lung cancer in men and women. Chest. 2013;143(1):123-9.
7. Burns KA, Korach KS. Estrogen receptors and human disease: an update. Arch Toxicol. 2012;86(10):1491-504.
8. Heldring N, Pike A, Andersson S, Matthews J, Cheng G,
Hartman J, et al. Estrogen receptors: how do they signal
and what are their targets. Physiol Rev. 2007;87(3):905-31.
9. Tam A, Morrish D, Wadsworth S, Dorscheid D, Man SF,
Sin DD. The role of female hormones on lung function in
chronic lung diseases. BMC Womens Health. 2011;11:24.
11
11
Foto (ilustrativa): Puwadol Jaturawutthichai
10. Gandy S. Estrogen and neurodegeneration. Neurochem
Res. 2003;28(7):1003-8.
11. Massaro D, Massaro GD. Estrogen regulates pulmonary
alveolar formation, loss, and regeneration in mice. Am J
Physiol-Lung C. 2004;287(6):L1154-L9.
12. Rodriguez-Lara V E-SA, Mendoza-Rodríguez CA, Cerbón-Cervantes MA, Fortoul TI. Role of estrogen receptors
in some respiratory diseases In: Chen G, editor. Estrogen
Receptors: Mechanisms, Structure and Role in Disease:
Nova science publishers; 2012. p. 149-63.
13. Pata O, Atis S, Oz AU, Yazici G, Tok E, Pata C, et al.
The effects of hormone replacement therapy type on pulmonary functions in postmenopausal women. Maturitas.
2003;46(3):213-8.
14. Wakelee HA, Chang ET, Gomez SL, Keegan TH, Feskanich D, Clarke CA, et al. Lung cancer incidence in never
smokers. Journal of clinical oncology : official journal of the
American Society of Clinical Oncology. 2007;25(5):472-8.
15. Freedman ND, Leitzmann MF, Hollenbeck AR, Schatzkin
A, Abnet CC. Cigarette smoking and subsequent risk of
lung cancer in men and women: analysis of a prospective
cohort study. The lancet oncology. 2008;9(7):649-56.
16. Siegfried JM, Hershberger PA, Stabile LP. Estrogen receptor signaling in lung cancer. Seminars in oncology. 2009;
36(6):524-31.
17. Oton AB, Belani C, Cai C, Owonikoko T, Gooding W,
Siegfried J, et al. Comparison of survival for non-small
cell lung cancer (NSCLC) between premenopausal and
postmenopausal women: An analysis of the National Surveillance, Epidemiology and End Results (SEER) Database.
In: Oncology ASoC, editor. 2006 ASCO Annual Meeting
Proceedings; June 2006. Journal of Clinical Oncology:
American Society of Clinical Oncology; 2006. p. 7038.
18. Albain KS, Unger JM, Gotay CC, Davies M, Edelman M,
Herbst RS, et al. Toxicity and survival by sex in patients
with advance non-small cell lung carcinoma on modern
12
12
Southwest Oncology Group (SWOG) trials. In: Oncology ASoC, editor. 2007 Anual Meeting Proceedings; June
2006. J Clin Oncol: American Society of Clinical Oncology; 2007. p. 7549.
19. Stabile LP, Dacic S, Land SR, Lenzner DE, Dhir R, Acquafondata M, et al. Combined analysis of estrogen receptor
beta-1 and progesterone receptor expression identifies lung
cancer patients with poor outcome. Clinical cancer research
: an official journal of the American Association for Cancer
Research. 2011;17(1):154-64.
20. Zhao G, Zhao S, Wang T, Zhang S, Lu K, Yu L, et al. Estrogen receptor beta signaling regulates the progression of
Chinese non-small cell lung cancer. The Journal of steroid
biochemistry and molecular biology. 2011;124(1-2):47-57.
21. Miki Y, Abe K, Suzuki S, Suzuki T, Sasano H. Suppression
of estrogen actions in human lung cancer. Molecular and
cellular endocrinology. 2011;340(2):168-74.
22. Hershberger PA, Stabile LP, Kanterewicz B, Rothstein ME,
Gubish CT, Land S, et al. Estrogen receptor beta (ERbeta)
subtype-specific ligands increase transcription, p44/p42
mitogen activated protein kinase (MAPK) activation and
growth in human non-small cell lung cancer cells. The Journal of steroid biochemistry and molecular biology. 2009;
116(1-2):102-9.
23. Marquez-Garban DC, Mah V, Alavi M, Maresh EL, Chen
HW, Bagryanova L, et al. Progesterone and estrogen receptor expression and activity in human non-small cell lung
cancer. Steroids. 2011;76(9):910-20.
24. Rodriguez-Lara V, Pena-Mirabal E, Baez-Saldana R, Esparza-Silva AL, Garcia-Zepeda E, Cerbon Cervantes MA, et al.
Estrogen Receptor Beta and CXCR4/CXCL12 Expression:
Differences by Sex and Hormonal Status in Lung Adenocarcinoma. Arch Med Res. 2014.
25. Wagner PL, Hyjek E, Vazquez MF, Meherally D, Liu YF,
Chadwick PA, et al. CXCL12 and CXCR4 in adenocarcinoma of the lung: association with metastasis and survival. The Journal of thoracic and cardiovascular surgery.
2009;137(3):615-21.
26. Baik CS, Eaton KD. Estrogen signaling in lung cancer: an opportunity for novel therapy. Cancers (Basel). 2012;4(4):969-88.
27. Chen YM, Perng RP, Yang KY, Lin WC, Wu HW, Liu JM,
et al. A phase II trial of tamoxifen, ifosfamide, epirubicin,
and cisplatin combination chemotherapy for inoperable nonsmall-cell lung cancer. Am J Clin Oncol. 2000;23(1):13-7.
28. Chen Y, Perng RP, Yang KY, Lin WC, Wu HW, Tsai CM,
et al. Phase II study of tamoxifen, ifosfamide, epirubicin
and cisplatin combination chemotherapy in patients with
non-small cell lung cancer failing previous chemotherapy.
Lung Cancer. 2000;29(2):139-46.
29. Lara PN, Jr., Gandara DR, Longmate J, Gumerlock PH,
Lau DH, Edelman MJ, et al. Activity of high-dose toremifene plus cisplatin in platinum-treated non-small-cell
lung cancer: a phase II California Cancer Consortium Trial.
Cancer Chemother Pharmacol. 2001;48(1):22-8.
Caso clínico
Trasplante de corazón y riñón
en un paciente de 24 años
Foto (ilustrativa): Dmitry Kalinovsky
César Alejandro Rosas Télleza, Juan José Dosta Herrerab,
Karla Guadalupe Lozada Rosetec, Isis Gómez Leandroc
Resumen
Introducción: Los enfermos potenciales de trasplante cardiaco son, en muchos casos, portadores de falla renal moderada
o severa que se ve agravada en el transcurso del trasplante
de corazón, lo que puede arruinar los buenos resultados que
en general se obtienen con el trasplante cardiaco.
Objetivo: Dar a conocer que en la Unidad Médica de Alta
Especialidad (UMAE) del Hospital General “Dr. Gaudencio
González Garza”, del Centro Médico Nacional (CMN), “La Raza”
se realizan trasplantes de corazón y riñón.
Presentación del caso: Paciente varón de 24 años de edad
que presenta insuficiencia renal crónica (IRC) idiopática de
5 años de evolución, en tratamiento con diálisis peritoneal
Residente del curso de A. E. en Anestesia Cardiovascular. Unidad
Médica de Alta Especialidad (UMAE) “La Raza”. México, DF.
b
Jefe del Servicio de Anestesiología. Unidad Médica de Alta Especialidad (UMAE) “La Raza”. México, DF.
c
Médicos Adscritos al Servicio de Anestesiología. Unidad Médica
de Alta Especialidad (UMAE) “La Raza”. México, DF.
Correspondencia: César Alejandro Rosas Téllez.
Recibido: 27-febrero-2015. Aceptado: 3-agosto-2015.
a
que inicia protocolo de estudio para trasplante renal, durante el que se diagnostica insuficiencia cardiaca secundaria a
miocardiopatía dilatada por cateterismo y ecocardiografía
transtorácica (ECCOT), motivo por el que se decide realizar
trasplante cardiaco y posterior trasplante renal del mismo
donador.
Discusión: El fallo cardíaco refractario ha sido considerado
durante mucho tiempo como una contraindicación para el
trasplante renal y viceversa. Los avances en las técnicas de
conservación de órganos, técnicas anestésico-quirúrgicas,
tratamiento inmunosupresor y cuidados postoperatorios han
permitido que los pacientes que requieran de un segundo
órgano sean trasplantados.
Conclusión: Este es el caso de un hombre de 24 años de edad
con Insuficiencia Renal Crónica Terminal y una Miocardiopatía
dilatada, que se sometió a Trasplante de Corazón y 18 horas
después Trasplante Renal en la UMAE, Hospital General CMN
“La Raza” en Mayo de 2014, recibió terapia inmunosupresora. Ambos injertos están funcionando adecuadamente y no
se han producido episodios de rechazo agudo; además de
brindarle una mejor calidad de vida. El trasplante de órganos
sólidos es la modalidad terapéutica actual de elección para
la mayoría de los pacientes con enfermedades terminales
del corazón y el riñón.
Palabras clave: Trasplante de corazón, trasplante de riñón, insuficiencia cardiaca e insuficiencia renal.
13
Foto (ilustrativa): Kalewa
Heart and kidney transplant
on a 24-year-old man
Abstract
Introduction: The potential heart transplant patients are, in
many cases, carriers of moderate or severe renal failure that
worsens during a heart transplant; this event might ruin the
beneficial results generally obtained with heart transplantation.
Objective: To communicate that heart and kidney transplants are being performed in the Medical Unit of High Specialty (UMAE), General Hospital “Dr. Gaudencio González
Garza” National Medical Center (NMC), “La Raza”.
Case report: A twenty-four-year-old male patient with
chronic Idiopathic renal failure (CRF) with an evolution of
5 years, treated with peritoneal dialysis began a study protocol for renal transplantation during which heart failure
secondary to dilated cardiomyopathy was diagnosed by
catheterization and transthoracic echocardiography (ECCOT). Therefore, it was decided to perform a heart transplant
and a subsequent same donor renal transplant.
14
Discussion: The refractory heart failure has been long regarded as a contraindication for kidney transplantation and
vice versa. Advances in organ preservation, anesthetic and
surgical techniques, immunosuppressive treatment and
postoperative care have facilitated transplants for patients
needing a second organ.
Conclusión: This is a case report from a 24 year old man
with Chronic Renal Failure and dilated cardiomyopathy
who underwent a heart transplant and 18 hours later Renal Transplantation with immunosuppressive therapy;
the procedures were performed in the UMAE, Hospital
General CMN “La Raza” in May 2011, both grafts were properly functioning and no episodes of acute rejection have
been reported; the patient’s life quality greatly improved.
The solid organ transplantation is the current treatment
modality of choice for most patients with terminal heart
disease and kidney.
Key words: Heart transplant, kidney transplant, heart and renal
failure.
C.A. Rosas Téllez, J.J. Dosta Herrera, K.G. Lozada Rosete, I. Gómez Leandro
Tabla 1. Criterios del receptor de corazón3,6
Cardiopatía terminal con expectativa de vida menor de 12 meses
Falla del injerto y rechazo recurrente
Falta de mejoría del proceso morboso con tratamiento médico o quirúrgico
Edad fisiológica menor de 60 años (en algunos pacientes puede ser aceptable una edad absoluta mayor de 60 años)
Funciones renal y hepática normales o disfunción reversible
Ausencia de infección activa
Estabilidad psicológica
Entorno social estable y de apoyo
INTRODUCCIÓN
El aumento en el número de sobrevivientes de trasplante de varios órganos se ha favorecido por un
mejor tratamiento inmunosupresor, técnicas quirúrgicas y el apoyo de cuidados intensivos. La tasa
de supervivencia se ha incrementado y la duración
de ésta se ha alargado. Pertinente a la atención postrasplante es el delicado equilibrio entre inmunosupresión suficiente para prevenir rechazo de órganos, y excesiva, que deja al paciente expuesto a
infecciones, circunstancias que tendrán un impacto
importante en la morbilidad y mortalidad1.
El trasplante de órganos ha entrado de manera
definitiva en el arsenal terapéutico. El número de
órganos trasplantados y de enfermos que se han
beneficiado con estos procedimientos alcanza cifras
considerables en el mundo.
El llevar a cabo trasplante de órganos de un
sujeto vivo no es fácil; para conseguir donadores se
observan obstáculos en los familiares que aún no
tienen la educación suficiente para permitir que se
disponga de los órganos de sus parientes fallecidos,
dificultades en los propios donantes que con frecuencia se rehúsan a ceder sus órganos2.
En la actualidad, debido a la gran demanda de
donadores vivos y a las limitaciones que se encuentran
durante la evaluación de los potenciales candidatos a
donación de tejidos, se ha observado que los criterios
de exclusión se modifican en casos extraordinarios,
y esto ha llevado a grupos médicos a aceptar que
se realice la donación y los trasplantes con menos
limitantes3.
Las insuficiencias concomitantes de corazón y
riñón son bien conocidas en la literatura mundial,
pero si se analiza la etiología de la falla cardíaca,
se observa que usualmente ésta es idiopática en los
pacientes que se hallan en lista de espera para trasplante renal. Por otra parte, se encuentran los pacientes con hipertensión arterial que cursan con
falla cardíaca progresiva atribuible a la enfermedad
hipertensiva y a la isquemia4.
Actualmente los trasplantes reportados durante
2014 en el Sistema Informativo del Registro Nacional de Trasplantes (SIRNT) son: trasplante de
corazón, 44, y trasplante de riñón, 2,285; sin embargo, no hay registro de trasplante corazón-riñón5.
TRASPLANTE CARDIACO
Y TRASPLANTE RENAL
Generalidades
El trasplante cardiaco es uno de los tratamientos
de la insuficiencia cardiaca crónica (ICC), considerado por el Colegio Americano de Cardiología
y la Asociación Americana del Corazón como una
recomendación clase I; una alternativa terapéutica, curativa, definitiva para la ICC terminal, que
permite la reintegración del paciente al ambiente
familiar, social y económico con una recuperación
de la calidad de vida en la clase funcional I de la
New York Heart Association (NYHA). Su uso se
ha generalizado a nivel mundial debido a que los
resultados han sido satisfactorios, obteniéndose una
sobrevida actual de 90% a un año y de 70% a cinco
años. Los mayores beneficios se reflejan en pacientes jóvenes y en etapa productiva con una afección
cardiaca no susceptible de tratamiento médico o
quirúrgico convencional.
En México los trasplantes de órganos son una
realidad. El 21 de julio de 1988 el Dr. Rubén Arguero efectuó el primer trasplante de corazón en
nuestro país en el Hospital de Especialidades del
Centro Médico La Raza del IMSS6 .
15
El trasplante cardiaco es uno de los
tratamientos de la insuficiencia cardiaca
crónica (ICC), considerado como una
recomendación clase I; una alternativa
terapéutica curativa, definitiva para la ICC
terminal, que permite la reintegración
del paciente al ambiente familiar, social
y económico con una recuperación de la
calidad de vida en la clase funcional I de la
New York Heart Association (NYHA). Su uso
se ha generalizado a nivel mundial debido
a que los resultados han sido satisfactorios,
obteniéndose una sobrevida actual de 90%
a un año y de 70% a cinco años.
El trasplante cardiaco constituye por su naturaleza un proceso sumamente complejo que requiere no sólo de la participación de numerosos
especialistas, sino de la conformación de un centro
especializado que concentre y organice los esfuerzos
de dicho grupo médico3.
En el trasplante renal, la insuficiencia renal crónica (IRC) se cataloga como una enfermedad emergente por el número creciente de casos, el rezago en
la atención, los elevados costos, la alta mortalidad
y los recursos limitados, por lo que requiere de una
asignación de recursos económicos muy razonada8.
El trasplante renal se considera el mejor tratamiento para los pacientes con IRC en fase terminal.
Esto es una realidad y ofrece una recuperación de
la calidad y oportunidad de vida satisfactoria. Los
pacientes con IRC terminal tienen como características los siguientes desórdenes: hematológicos,
cardiopulmonares, metabólicos, gastrointestinales,
sexuales y reproductivos, y tendencia a la hipotermia. Por todas estas razones, la anestesia para el
trasplante renal es todo un reto para el anestesiólogo7.
La disminución progresiva del índice de ﬁltración
glomerular (IFG) por debajo de 15 mL/min/1.73
m2, también conocida como enfermedad renal crónica terminal, por lo general da lugar a la iniciación
de la terapia de remplazo renal, ya sea por hemodiálisis o diálisis peritoneal; el trasplante renal (TR)
16
es una alternativa más para el paciente con ERC
terminal8.
En México, el primer trasplante renal fue realizado por los doctores Manuel Quijano, Gilberto
Flores y Federico Ortiz Quezada el 22 de octubre
de 1963 en el Hospital General del Centro Médico
Nacional (CMN) del Instituto Mexicano del Seguro Social, que después de 1985 cambió de nombre a
Hospital de Especialidades del CMN Siglo XXI, y
en 1987 se estableció el Registro Nacional de Trasplantes, dependiente de la Secretaría de Salud2.
La indicación más precisa para el trasplante cardiaco es la disfunción miocárdica grave irreversible
sin respuesta a fármacos establecidos a su manejo
y con una expectativa de vida de 12 meses. Las
causas más frecuentes de esta disfunción miocárdica grave son: cardiopatías de origen no isquémico
(54%), cardiomiopatía isquémica (37%), valvulares (3%), congénitas (3%), retrasplantes cardiacos
(3%) y otros (1%) (choque cardiogénico resistente
a tratamiento médico, VO2 pico <10mL/kg/min,
arritmias mortales resistentes, riesgo de muerte súbita, isquemia coronaria aguda limitante a labores
habituales sin opción a revascularización coronaria,
dependencia continua a inotrópicos IV)1,6. Ver los
criterios del receptor de corazón (tabla 1).
Los criterios para la aceptación de un corazón
donado son:
1. Edad hasta de 45 años: los donadores de menor
edad tendrán mejor pronóstico del trasplante.
2. Peso y estatura: no debe haber una desproporción del 30% para sexo masculino y del 20%
para el sexo femenino con respecto al receptor. El sobrepeso mayor de 130% de peso ideal
tiene la misma supervivencia que aquellos sin
sobrepeso, pero la morbilidad para infecciones
se incrementa.
3. Tiempo de isquemia: la isquemia total del injerto cardiaco debe ser menor de 4 horas, pero
está permitido hasta 6 horas.
4. El donador no debe tener toxicomanías.
5. Infecciones6.
Son contraindicaciones para el receptor de corazón:
Foto (ilustrativa): Kalewa
1. Presencia de un proceso infeccioso activo.
2. Neoplasias con actividad tumoral comprobada
dentro de los 2 últimos años previos a su evaluación.
3. Hipertensión pulmonar severa.
4. La arteria pulmonar sistólica > 60 mmHg.
5. La enfermedad pulmonar crónica con función
pulmonar < 60%.
6. Diabetes insulinodependiente con daño a órganos blanco.
7. Una falla multiorgánica.
8. Creatinina sérica > 2 mg/dl.
9. Depuración de creatinina < 50 mL/min.
10.Abuso de drogas y alcohol3.
CASO CLÍNICO
Paciente varón de 24 años de edad, originario y
residente de Pachuca, Hidalgo, con impresión diag-
nóstica de insuficiencia renal crónica idiopática diagnosticada desde hace 5 años por exámenes de rutina,
en tratamiento sustitutivo con diálisis peritoneal
desde el inicio, tabaquismo por un año hasta hace 7
años, etilismo cada 8 días llegando a la embriaguez
hasta hace 5 años, varicela zoster a los 7 años de
edad sin secuelas, transfusiones en múltiples ocasiones sin reacciones adversas, y colocación de catéter
de Tenckhoff en 2 ocasiones.
Para complementar el protocolo de trasplante renal se realizó ecocardiograma el 28 de noviembre de
2012, que reportó: 1) ventrículo izquierdo dilatado
con disfunción sistólica severa, fracción de eyección
del 25%, disfunción diastólica con patrón de llenado tipo restrictivo, 2) insuficiencia mitral severa,
3) insuficiencia tricuspidea severa, 4) hipertensión
arterial moderada PSAP 55 mmHg, 5) insuficiencia
aórtica leve sin gradiente significativo. Cateterismo
17
diagnóstico 08de abril de 2013. Presiones AD, 2;
VD, 35/2; TAP, 35/19/25.
Con estos hallazgos y con diagnóstico de insuficiencia renal crónica terminal de etiología idiopática y miocardiopatía dilatada estado funcional IV
(NYHA), se decidió, en conjunto con el Comité de
Trasplantes del hospital, realizar los trasplantes de
corazón y riñón.
El 06 de mayo de 2014 se realizó el trasplante
cardiaco ortotópico con técnica bicaval y 18 horas,
después se efectuó trasplante renal derecho de un
mismo donador cadavérico.
MANEJO ANESTÉSICO
Previa valoración del estado físico, se administró
anestesia general balanceada, calificado con RAQ
18
U 4 B. A su llegada a quirófano, con monitoreo II,
narcosis basal: fentanilo más oxígeno a 3 litros por
minuto con mascarilla facial durante 5 minutos
aproximadamente. La inducción: vecuronio más
midazolam, IOT con maniobra de Sellick. Mantenimiento a base de fentanilo, vecuronio más sevoflurane a concentraciones variables. Se continuó con
monitoreo invasivo con línea arterial radial izquierda, catéter para medición continúa de la saturación
venosa y gasto cardiaco con parámetros de tensión
arterial (T/A) media 80 mmHg; frecuencia cardiaca (FC), 92 latidos por minuto (lpm); saturación
periférica de oxígeno (SpO2), 80%; gasto cardiaco,
3.6; saturación venosa, 75. Se empleó derivación
cardiopulmonar y se tenía disponible en quirófano beta agonistas y alfa agonistas como adrenalina
y noradrenalina respectivamente para compensar
los efectos vasodilatadores de los anestésicos. Asimismo, durante la derivación cardiopulmonar se
ministró DFH más tiopental.
A la a salida de la derivación cardiopulmonar
presentó taquicardia ventricular que revirtió con Lidocaína al 2%, posteriormente presentó fibrilación
ventricular, por lo cual se desfibriló con carga de 15
julios y sale a ritmo sinusal, se colocó marcapaso.
Una vez a la salida de la derivación cardiopulmonar
continuó con apoyo de aminas: dobutamina, norepinefrina y milrinona. Pasa a unidad de cuidados
intensivos (UCI) en sala de aislado, en ventilación
mecánica controlada (VMC) con dobutamina, norepinefrina y milrinona con BIS 40; T/A media 80
mmHg; FC, 104 lpm; frecuencia respiratoria (FR),
12 respiraciones por minuto (rpm); SpO2, 100%.
Se continuó con terapia inmunosupresora: metilprednisolona y micofenolato mofetilo y antibióticos.
Posteriormente, a las 18 h del trasplante cardiaco, se decidió realizar el trasplante renal. El paciente ingresa a la sala de trasplante en VMC con
monitoreo invasivo; por lo que respecta al manejo
anestésico, se continua con fentanilo, midazolam y
se cambia el relajante muscular por cisatracurio. Ya
que el paciente donador para trasplante de corazón
y riñón era cadavérico, el tiempo de isquemia fría
total fue de 23 h, con un tiempo en la máquina de
perfusión pulsátil renal de aproximadamente 18 h.
DISCUSIÓN
A nivel mundial se han realizado aproximadamente
100 trasplantes simultáneos de corazón y riñón; sin
embargo, en México se han hecho 2, pero no han
sido documentados.
La historia del trasplante de órganos torácicos
puede remontarse hasta el trabajo inicial de Carrel
y Guthrie en 1905, quienes demostraron la técnica de anastomosis vasculares y sus aplicaciones
para el trasplante de diversos órganos, incluso el
corazón. El éxito congruente a largo plazo requirió
de innovaciones en varios frentes en las siguientes
décadas. El invento de la máquina de derivación
cardiopulmonar por Gibson en 1954 fue un avance
importante en la cirugía cardiaca1.
El aumento en el número de centros especializados para trasplante y la conciencia pública de
donación de órganos han contribuido a la existencia
de sobrevivientes que ahora acuden, o en el futuro lo harán, para procedimientos que no serán de
trasplante10. Actualmente, en México se cuenta con
un número mayor de médicos especialistas en trasplante de órganos y tejidos9. En este caso se revisan
los trastornos fisiológicos del órgano trasplantado
(corazón) en un paciente que va a ser sometido a un
nuevo trasplante (renal) en un tiempo corto.
Es de particular importancia durante la visita preoperatoria valorar: 1) la función del órgano
trasplantado, 2) la función de otros órganos y en
particular aquellos que podrían verse afectados para
el tratamiento inmunosupresor o disfunción del
órgano trasplantado, y 3) siempre debe descartarse
la presencia de infección1. El interrogatorio de los
antecedentes incluye molestias relacionadas con el
órgano trasplantado, en nuestro caso el paciente
había sido trasplantado de corazón y estaba evolucionando satisfactoriamente, al ingresar al quirófano ya tenía falla renal, motivo por el cual 18 h
después se realizó trasplante de riñón. La literatura
recomienda que todo paciente que sea sometido a
una cirugía que no es del trasplante previo debe
ingresar a quirófano con lo siguiente:
Historia clínica completa, gases arteriales, somatometría, laboratorio (biometría hemática, química
sanguínea, grupo y Rh, química sanguínea, colesterol, triglicéridos, perfil de lípidos, calcio, fosforo,
El trasplante cardiaco es un proceso
sumamente complejo que requiere de la
participación de numerosos especialistas y de
la conformación de un centro especializado
que concentre y organice los esfuerzos de
dicho grupo médico.
La indicación más precisa para el trasplante
cardiaco es la disfunción miocárdica grave
irreversible sin respuesta a fármacos
establecidos a su manejo y con una
expectativa de vida de 12 meses. Las causas
más frecuentes de esta disfunción son:
cardiopatías de origen no isquémico (54%),
cardiomiopatía isquémica (37%), valvulares
(3%), congénitas (3%), retrasplantes cardiacos
(3%) y otros (1%) (choque cardiogénico
resistente a tratamiento médico, VO2 pico
<10mL/kg/min, arritmias mortales resistentes,
riesgo de muerte súbita, isquemia coronaria
aguda limitante a labores habituales sin
opción a revascularización coronaria,
dependencia continua a inotrópicos IV).
magnesio, pruebas de funcionamiento hepático,
depuración de creatinina en orina en 24 h). Los varones, antígeno prostático, y las mujeres, valoración
ginecológica y Papanicolaou; virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), panel de hepatitis viral,
TORCH, pruebas de coagulación, telerradiografía
de tórax, electrocardiograma, ecocardiograma, ventriculograma, cateterismo cardiaco derecho e izquierdo, prueba de función respiratoria. Valoración
por otros servicios: higiene mental, maxilofacial,
otorrinolaringología, ginecología, urología, trabajo
social1,3,6.
Antes del trasplante cardiaco, nuestro paciente
tenía todos los exámenes antes mencionados, asimismo se evaluó la función del miocardio con ecocardiograma transtorácico, que reportó: 1) ventrículo
izquierdo dilatado con disfunción sistólica severa,
fracción de eyección del 25%, disfunción diastólica
con patrón de llenado tipo restrictivo, 2) insuficiencia mitral severa, 3) insuficiencia tricuspídea severa),
19
Foto (ilustrativa): Archivo
Foto (ilustrativa): Archivo
Foto (ilustrativa): Balazs Mohai Hungary
4) hipertensión arterial moderada, presión sistólica
de la arteria pulmonar (PSAP) de 55 mmHg, 5)
insuficiencia aórtica leve sin gradiente significativo
y con equilibrio ácido/base normal.
Se recomienda que durante el preoperatorio se
continúe con los medicamentos ministrados con el
trasplante previo; en este caso el paciente ingresó
al trasplante renal con dobutamina, norepinefrina y milrinona en infusión, medicamentos que se
utilizan en cirugía de trasplante de corazón; como
inmunosupresor se ministró metilprednisolona y
basiliximab17.
Para la anestesia en el trasplante renal se han utilizado con éxito diversas técnicas de anestesia (general, regional, anestesia intravenosa total [TIVA],
entre otras). En pacientes con trasplante previo no
se ha demostrado, hasta ahora, que una técnica sea
mejor que otra; sin embargo independientemente de
la que se utilice, es indispensable la técnica aséptica
al instrumentar al paciente15. Agentes patógenos
que son inocuos para el sujeto sano pueden tener
efectos mortales en el receptor del trasplante debido
al efecto sobre el sistema inmunitario.
Se prefiere la intubación orotraqueal en vez de
la nasal debido al riesgo por la infección producida por la flora nasal. Es prudente ministrar dosis profiláctica de antibióticos antes de canular al
paciente, según la recomendación del servicio de
infectología o epidemiología del hospital. Nuestro
paciente ingresó a sala de quirófano con intubación
orotraqueal y con venopunciones ya realizadas durante el trasplante de corazón, nosotros continuamos únicamente con la técnica aséptica, para el
manejo del paciente trasplantado como recomienda
la literatura. En los pacientes a quienes se les realiza trasplante renal, en la mayoría de los centros
a nivel mundial, se recomienda que se realice bajo
anestesia general balanceada; sin embargo, no se
contraindica la técnica regional, habría que analizar
el riesgo-beneficio de estas opciones; empero, el
temor a desarrollar hematoma epidural, neuropatía
urémica, incomodidad por períodos quirúrgicos
prolongados, cambios hemodinámicos importantes,
dificultad al ministrar las dosis correctas y riesgo
de infección, no son de elección en este grupo de
pacientes, el objetivo principal de la técnica anesté-
20
sica es promover la diuresis y evitar el vasoespasmo
de la arteria renal16.
Como en este caso, es muy importante la evaluación del paciente con trasplante cardiaco previo,
antes de someterlo al trasplante renal en un tiempo
muy corto entre los 2 trasplantes, tendríamos que
analizar que el corazón trasplantado es un órgano
denervado, esto implica que no posee inervación
simpática, parasimpática o sensitiva y ello conlleva ciertas consecuencias clínicas tanto inmediatas
como a largo plazo18. La pérdida de la influencia vagal provoca que la frecuencia cardiaca en reposo sea
de entre 90 y 100 lpm y que los fenómenos vagales,
tales como la variación de la frecuencia cardiaca con
la respiración, estén ausentes. Tampoco se presenta
la bradicardia asociada al masaje carotideo a las
maniobras de Valsalva y a la hipertensión súbita.
Dada la ausencia de la inervación simpática, la FC
no se incrementa, ni en respuesta a la hipotensión
ni al dolor. En el corazón normal, al incrementar
la FC aumenta el gasto cardiaco. Esto no ocurre en
el corazón trasplantado. Las respuestas normales al
estrés son anormalmente lentas en la denervación;
sin embargo, ocurrirán una vez que las catecolaminas liberadas circulantes lleguen al corazón. No hay
repuesta a drogas no despolarizantes bloqueantes
musculares como pancuronio, drogas anticolinérgicas como atropina y glicopirrolato, anticolinesterasas como neostigmina o ante la digoxina.
El corazón denervado responde a la isoprenalina, efedrina, dobutamina, adrenalina, dopamina,
glucagón y cardioversión eléctrica11,20. Cuando se
requiere que aumente el gasto cardiaco, el corazón
trasplantado lo hace aumentando el volumen latido.
Dado que se mantiene intacto el mecanismo de
Frank Starling y con contractilidad normal, la denervación se compensa si se mantiene una adecuada
precarga, es decir, presión venosa central (PVC);
se recomienda durante el trasplante renal y antes
de despinzar la arteria, tener una PVC de 14 a 17
mmHg y presión de oclusión arterial pulmonar
(PAOP) elevada. Por lo general, la función sistólica
es normal. La diastólica al inicio se ve afectada.
El latido auricular es anormal, con la disfunción
diastólica inicial agregada hace de estos pacientes
“precarga o volumen dependientes”. En este caso
El trasplante renal se considera el mejor
tratamiento para los pacientes con
insuficiencia renal crónica en fase terminal,
quienes tienen como características los
siguientes desórdenes: hematológicos,
cardiopulmonares, metabólicos,
gastrointestinales, sexuales y reproductivos,
y tendencia a la hipotermia. Por todas estas
razones, la anestesia para el trasplante renal
es todo un reto para el anestesiólogo.
La disminución progresiva del índice de
ﬁltración glomerular (IFG) por debajo de 15
mL/min/1.73 m2, por lo general da lugar a la
iniciación de la terapia de remplazo renal,
ya sea por hemodiálisis o diálisis peritoneal;
el trasplante renal es una alternativa más
para el paciente con este padecimiento.
En México, el primer trasplante renal fue
realizado por los doctores Manuel Quijano,
Gilberto Flores y Federico Ortiz Quezada
el 22 de octubre de 1963 en el Hospital
General del Centro Médico Nacional (CMN)
del Instituto Mexicano del Seguro Social.
donde se somete el paciente con trasplante renal
con trasplante cardiaco previo la hidratación del
trasplante renal es de suma importancia, el riñón
nuevo debe tener un riego adecuado para asegurar
su funcionamiento óptimo. El volumen intravascular debe mantenerse por encima de lo normal
para asegura un buen flujo hacia el nuevo injerto
renal. Se recomienda que la PVC sea mayor de 10
mmHg al colocar los clamps arteriales; el paciente con trasplante de corazón, como mencionamos
anteriormente, mantiene intacto el mecanismo de
Frank Starling y con contractilidad normal y la denervación se compensa si se mantiene una adecuada
precarga. El cuidado del trasplante renal incluirá,
además, electrolitos séricos, glucosa, gases sanguíneos y hemoglobina. Es importante que se mantenga la PVC a aproximadamente 10 mmHg para
acentuar el riego renal y prevenir necrosis tubular
aguda y retraso del funcionamiento del injerto.
21
El corazón denervado puede ser susceptible de
acelerar la enfermedad aterosclerótica coronaria.12
Estos corazones no tienen angina por estar denervados, por tanto la isquemia silente sólo puede
ser diagnosticada por electrocardiograma (ECG) u
otros métodos diagnósticos, el nodo sinoauricular
permanece intacto, se pueden ver 2 ondas P en el
ECG. Dada la denervación sensorial, estos pacientes
no experimentan dolor precordial durante episodios
isquémicos. Los mecanismos de autorregulación
coronaria permanecerán intactos19. Las arritmias
son frecuentes en el período inmediato posterior al
transplante debido a un incremento de catecolaminas circulantes, rechazo o falta del tono vagal; en
particular, las arritmias auriculares o supraventriculares son posibles por episodios de rechazo; a más
largo plazo, la isquemia secundaria a enfermedad
coronaria del corazón trasplantado puede provocar
otras arritmias. Las drogas inotrópicas negativas
tienen un profundo efecto en el volumen minuto de
estos corazones13. Hay referencias actuales en las que
se hace hincapié en que la prevalencia de isquemia
y arritmias se puede relacionar con la edad, la condición del donante y por consiguiente del órgano
transplantado.14 Nosotros no encontramos ninguna
de estas alteraciones, probablemente porque habían
pasado 18 h del trasplante cardiaco previo.
Actualmente el paciente tiene aproximadamente
6 meses con ambos trasplantes que funcionan en
forma correcta.
La experiencia y las técnicas de anestesia han
evolucionado junto con la experiencia quirúrgica, los
cuidados intensivos y las drogas inmunosupresoras
en los trasplantes de órganos, conforme se incrementa el conocimiento de los trasplantes, varios centros
han obtenido la pericia en el manejo del trasplante
cardiaco y renal en un solo tiempo. Aunque son
procedimientos muy raros que se reportan en la literatura, estos pacientes constituyen un reto especial
para el cirujano y el anestesiólogo1.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
Referencias bibliográficas
1.
2.
22
Adrian W. Gelb y Michael D. Sharpe, MD. Trasplante
de órganos. Clínicas de Anestesiología de Norteamérica.1994;4:717-35, 755-63, 855-68.
Arguero-Sánchez R. Trasplante de Corazón. Revista de
Investigación Clínica. 2005; 57(2):333-7.
20.
Alcocer-Macías JJ, Reyes-Becerril CL, Fagoaga-Valdivia
J, Benita-Bordes A, Noyola-Villalobos HF, Gutiérrez-Leonard H, et al. Trasplante Cardiaco en el Hospital Central Militar. Revista de Sanidad Militar Mexicana. 2011;
65(4):176-205.
González O, García López M, Cisneros F. Falla cardiaca.
Revista Mexicana de Anestesiología. 2006;29:280-2.
www.cenatra.salud.gob.mx
Careaga Reyna G, Zetina Tun HJ. Trasplante de órganos
torácicos en México. México: El Manual Moderno, 1ra.
Edición, pp. 1-12, 15-21, 23-32, 57-83.
Villegas-Anzo F, Gracida-Juárez C, Castellanos Olivares A,
Rangel Montes MA. Anestesia para trasplante renal: experiencia de 20 años. Rev Mex Anestesiol. 2012;35(3):167-73.
Zarazúa-Juárez M, Villegas Anzo F, Castellanos-Olivares
A. Manejo anestésico en trasplante renal. Rev Mex Anestesiol. 2013;36(1):302-3.
Careaga RG, Zetina TH, Lezama UCA. Programa de trasplante cardiaco de la Unidad Médica de Alta Especialidad Hospital General Dr. Gaudencio González Garza
del Centro Médico Nacional “La Raza”. Rev Invest Clin.
2011;63:85-90.
Arguero SR, Castaño GR, Careaga GR. Características de
un centro de trasplantes, organigrama y secuencia de eventos para la realización de un trasplante. Ciencia y Cultura
Latinoamérica. México, 1995. pp 15-23.
Gurevich Miguel L. Anestesia general para el paciente
transplantado. Rev Arg Anest. 1997;55(4):286-92.
Yacoub M, Rose M. Accelerated coronary artery sclerosis.
En: Yacoub M, Pepper J, eds. Annual of cardiac surgery.
London and Philadelphia: Current Science. 1994;7:80-8.
Barley P, Stanley T. Anesthesia for patients with a prior cardiac transplant. J Cardiothoracic Anesthesia. 1990;4:3847.
Bricker SR, Sugden JC. Anesthesia for surgery in a patient
with transplanted heart. Br J Anesthesia. 1985;57(6):634-7.
Cuervo H, Raffan F. Anestesia en trasplante renal. Ediciones Rosaristas, 1993. pp. 51-65.
Moote CA. Anaesthesia for renal transplantation. Anaesthesiology Clinics of North America. 1994;691-713.
Bianchi D. Anestesia para cirugía no cardíaca en pacientes con trasplante de corazón: nuestro primer caso. Anest
Analg Reanim. 2000;16(1):34-7.
Arizón JM. Fisiopatología del corazón denervado. Tesis
para el título de Doctor en Medicina. Cordoba. Enero
2011. pp. 366-81.
García Saiz I, Muñoz F, Gómez Herreras JI, Aldecoa C.
Anestesia para cirugía no cardíaca en paciente post-trasplantado. Revista española de investigaciones quirúrgicas.
2014;17(1):39-45.
Regalado V, Durra O, Gold ME. Anesthetic Considerations for an Adult Heart Transplant Recipient Undergoing
Noncardiac Surgery: A Case Report. AANA Journal. 2014.
82(4):293-99.
Caso clínico radiológico
Haga su diagnóstico
Mayra Paulina Patiño Limóna y Sandra Romero Casasa
Paciente varón de 62 años, que
acude por dolor en dedo de mano
derecha, con aumento de volumen y cambios de coloración, que
ha ido incrementando desde hace
6 meses, después de que un facultativo le retiró la uña.
1. ¿Qué dedo es el afectado?
a)Segundo.
b)Primero.
c)Cuarto.
d)Quinto.
2. ¿Qué porción del dedo
es la afectada?
Fotos: Cortasía de las autoras
a) Falange media.
b) Falange proximal.
c) Articulación metacarpofalángica.
d) Falange distal.
4. Un ultrasonido complementario,
demuestra:
a)Absceso.
b) Engrosamiento de vaina del
tendón.
c) Osteofitos interarticulares.
d) Fragmentos óseos, líquido y
enfisema subcutáneo.
5. ¿Cuál es el diagnóstico?
a) Fractura por contusión.
b) Tumor en la vaina de células
gigantes.
c)Osteomielitis.
d)Absceso.
Bibliografía
•
Greenspan A. Infecciones. En: Radiología de huesos y articulaciones.
España: Ed. Marban, 2006, Sección 5, capítulo 24. pp. 777.
3. Cómo se observa el gas en
tejidos blandos en la radiografías?
1. (b) Falange proximal.
2. (d) Falange distal.
3. (c) Radiolúcido.
4. (d) Fragmentos óseos, líquido y enfisema subcutáneo.
5. (c) Osteomielitis.
Respuestas
a
Servicio de Imagenología Diagnóstica y
Terapéutica. Hospital Ángeles de Pedregal.
México, DF.
a)Radiopaco.
b)Hiperintenso.
c)Radiolúcido.
d)Hipodenso.
23
Educación médica
Las actividades profesionales
confiables: un paso más
en el paradigma de las
competencias en
educación médica
Foto: Guschenkova
Alicia Hamui-Suttona, Margarita Varela-Ruizb,
Armando Ortiz-Montalvoc, Uri Torruco-Garcíab
Resumen
Introducción: El Sistema Nacional de Salud (SNS) evoluciona
hacia la homologación organizacional para eficientar recursos
y otorgar atención de calidad a la población. Esta situación
demanda un modelo educativo acorde con estos cambios.
Objetivo: Se presentan las bases epistemológicas y pedagógicas de un Modelo Educativo para Desarrollar Actividades
Profesionales Confiables en Medicina, flexible y diversificado
en experiencias educativas.
Método: Se parte de la epistemológica interpretativa para
establecer un sistema de relaciones conceptuales, con base
Coordinadora de Investigación Educativa. División de Estudios de
Posgrado. Facultad de Medicina. UNAM. México, DF.
b
Secretaría de Educación Médica. Facultad de Medicina. UNAM.
México, DF.
c
Departamento de evaluación y proyectos Especiales. División de
Educación Continua. Facultad de Medicina. UNAM. México, DF.
Autor de correspondencia: Alicia Hamui Sutton.
Coordinadora de Investigación Educativa, División de Estudios de
Posgrado. Facultad de Medicina. UNAM.
Teléfono: 5623 7274 (directo), ext. UNAM: 81062.
a
24
en la teoría experiencial, el aprendizaje situado, la práctica
reflexiva y deliberada con el fin de desarrollar competencias
en un proceso que va de novato a experto.
Resultados: El modelo pedagógico presenta avances en la
clarificación de la relación entre las Actividades Profesionales
Confiables (APROC), las competencias y su vínculo con las
prácticas clínicas como mediación didáctica entre los sujetos
pedagógicos que interactúan en el hospital.
Palabras clave: Educación médica, práctica clínica, actividades
profesionales confiables, dominios, hitos, competencias, diseño
curricular.
Entrustable Professianl Activities:
a step futher in the paradigm of
medical education competencies
Abstract
Introduction: The National Health System is evolving
towards the organizational homologation for a more efficient use of their resources and to provide a better quality
of care to the population. This situation demands an educational shift consistent with these purposes.
Foto: Nayeli Zaragoza
A. Hamui-Sutton, M. Varela-Ruiz, A. Ortiz-Montalvo, U. Torruco-García
Objective: To present the epistemological and pedagogical
bases for the development of an educational model based
on Entrustable Professional Activities in Medicine, with flexible and diversified characteristics compatible with the usual
educational experiences on clinical settings.
Method: Based on the idea of epistemological interpretation,
the authors establish a set of conceptual relations based on
experiential theory and situated learning, as well as deliberate
and reflective practice in order to support the development
of competencies in a process that goes from novice to expert.
Results: The pedagogical model present progress in clarifying the relationship between Entrustable Professional Activities and competencies in clinical practices and act as a
mediator between the educational subjects that interact
in the hospital.
Key Words: Medical education, clinical practice, Entrustable
Professional Activities, domains, milestones, competencies, curriculum design.
Introducción
En el siglo XXI, el Sistema Nacional de Salud (SNS),
ha experimentado transformaciones profundas orientadas a dar acceso universal a los servicios de salud a
la población mexicana. Dicha meta implica realizar
cambios en las instituciones con el fin de eficientar los recursos y otorgar atención de calidad1. La
homologación organizacional que se requiere pasa
por dos procesos fundamentales para la integración:
la primera (portabilidad) se refiere a la libertad de
las personas para elegir los servicios médicos en
cualquier unidad de salud, para lo que se necesita
un patrón de usuarios del SNS, la credencialización única y la cobertura del expediente clínico
electrónico. La segunda (convergencia) se refiere a
igualar la calidad y costos de la atención, por lo que
se pretende, por un lado, la estandarización de los
paquetes de servicios, de acuerdo con las guías de
25
Modelo educativo para actividades profesionales confiables
Figura 1. Modelo MEDAPROC
Modelo
APROC
Dominios
Competencias
por dominio
Currículo
Bloques
Unidad
Materias del Plan 2010
Plan Único de
Especialidades Médicas
Aplicación
Temas
Nivel
deseado
Hito
Subtemas
26
Cédula
(agenda del día)
Evaluación
Confiable
práctica clínica y las normas oficiales mexicanas y,
por otro, la estimación de los precios, de acuerdo
con un catálogo consensuado de procedimientos y
medicamentos2.
La reorganización del SNS obliga a reflexionar
acerca de los desafíos de la educación médica en
contextos clínicos. En la enseñanza se requiere un
nuevo modelo educativo inspirado en las corrientes
instruccionales de la medicina a nivel mundial para
mejorar la formación de los profesionales de la salud
y homogeneizar la calidad educativa. A nivel macro,
existen problemas como la distribución desigual de
recursos humanos en diversas regiones del país para
cubrir las necesidades de salud de la población, la
fragmentación institucional que propicia la multiplicación de plazas para especialistas pero no así de
los médicos generales a quienes el sistema desecha a
pesar de constituir recursos formados2,3. Otro problema en la formación del médico general es que su
entrenamiento transcurre en hospitales de segundo
y tercer nivel de atención, lo que se vuelve contradictorio con el perfil de egreso de la licenciatura.
En lo micro, en cada clínica u hospital, hacen falta
nuevos modelos educativos más flexibles,4 la incorporación de innovaciones tecnológicas, la capacitación docente para establecer relaciones pedagógicas
que faciliten el aprendizaje, así como estrategias de
evaluación que aseguren las competencias médicas
Práctica
clínica y
reflexión
No confiable
y la confiabilidad de las actividades profesionales
de los estudiantes al egresar.
Esta investigación se propone recuperar la propuesta de la Association of American Medical Colleges5 (AAMC) sobre Actividades Profesionales
Confiables (APROC) y crear un Modelo Educativo
para Desarrollar Actividades Profesionales Confiables (MEDAPROC) en medicina y otras ciencias
de la salud, basado en dominios y competencias
que sean más flexibles y con diversas experiencias
educativas que se ofrezcan en las distintas sedes
del SNS. Las APROC son unidades de práctica
clínica, tareas o responsabilidades cuyo logro se
confía a los estudiantes para que las lleven a cabo
sin supervisión una vez que han alcanzado la competencia deseada. En cada APROC se incorporan
dominios y subdominios de competencias generales
que se integran con contenidos específicos de los
programas educativos del currículo y se desarrollan en actividades didácticas diseñadas a partir de
las experiencias concretas cotidianas en la práctica
clínica en distintos niveles según el año que cursa
el alumno. Se utilizan tres estrategias con las que
se pretenden alcanzar las actividades clínicas confiables en los estudiantes; el aprendizaje situado, la
práctica deliberada y la reflexión. Las APROC se
ejecutan de manera independiente, son observables
y medibles tanto en el proceso como en el resultado
y, por lo tanto, son adecuadas para evaluar el nivel
de confiabilidad. En la figura 1. aparece un esquema con el modelo.
El MEDAPROC
Este modelo es una alternativa curricular adecuada
a los planes de estudios de la Facultad de Medicina
(FM) de la Universidad Nacional Autónoma de México (UNAM) –Plan de Estudios 2010 en pregrado
y Plan Único de Especialidades Médicas (PUEM)
en posgrado. Se modifican las formas tradicionales
de enseñar conocimientos, habilidades y aptitudes6
al articular los intereses de los estudiantes y las demandas del entorno social.
La propuesta considera la construcción de bloques educativos en diversas sedes clínicas, con base
en sus fortalezas para ofrecer programas educativos,
favoreciendo la movilidad del estudiante, que construye su trayectoria académica y da cumplimiento
a los planes de estudio. Un bloque educativo se define como una propuesta organizada para que el
alumno desarrolle aprendizajes específicos y competencias en torno a un determinado tema o tópico. Los bloques incluyen: objetivos de aprendizaje,
competencias a desarrollar, contenidos a adquirir,
actividades que el alumno realizará y evaluación de
conocimientos, habilidades y actitudes, tomando
en cuenta la integración de la práctica y la teoría.
Un bloque está formado por unidades y se refiere a
núcleos de contenido. El intercambio académico de
los bloques de MEDAPROC dará acceso a conocimientos, procedimientos, tecnologías y prácticas
que sustenten la formación de los alumnos y eleve la
calidad de sus saberes y habilidades clínicas de cara
a las necesidades de salud del siglo XXI7,8.
El MEDAPROC permitirá la movilidad estudiantil9 (portabilidad), así como la homologación
interinstitucional (convergencia) en la educación
médica, además de la nivelación en la formación
docente. La intención del modelo MEDAPROC es
que los alumnos, a través de la práctica reflexiva10
y deliberada apoyada en el uso de diversas herramientas de evaluación, desarrollen las habilidades
para actuar con efectividad y asertividad, que utilicen los conocimientos y procedimientos científicos
y tecnológicos en la práctica clínica, y actúen de
Las APROC son unidades de práctica
clínica, tareas o responsabilidades cuyo
logro se confía a los estudiantes para
que las lleven a cabo sin supervisión una
vez que han alcanzado la competencia
deseada. Se incorporan dominios y
subdominios de competencias generales
que se integran con contenidos de los
programas educativos y se desarrollan en
actividades didácticas diseñadas a partir de
experiencias concretas en la práctica clínica.
Se utilizan tres estrategias con las que se
pretenden alcanzar las actividades clínicas
confiables en los estudiantes: el aprendizaje
situado, la práctica deliberada y la reflexión.
manera responsable11. Las universidades serán las
encargadas de gestionar el modelo MEDAPROC y
mediar entre las sedes de las instituciones de salud a
través del establecimiento de convenios educativos
y económicos para el intercambio.
El objetivo de este trabajo es presentar un Modelo Educativo para Desarrollar Actividades Profesionales Confiables en medicina y otras ciencias de la
salud. MEDAPROC se propone utilizar estrategias
para potenciar el aprendizaje situado y la práctica
reflexiva para llevar al profesional en formación de
ser novato a ser experto.
Epistemología del modelo educativo
El modelo educativo de MEDAPROC parte de la
postura epistemológica interpretativa según la cual,
la práctica profesional del médico está sustentada en
la reflexión del estudiante quien aplica los conceptos
en la práctica a través de la reflexión y la acción12. La
reflexión es una cadena de acontecimientos pasados
que se unen a una circunstancia presente para tomar
decisiones y actuar en la práctica, es decir se trata
de una reflexión situada.13 La reflexión sirve como
un puente en la relación teoría-práctica y articula
el proceso interpretativo; la epistemología interpretativa sostiene la idea de que la teoría se interpreta
a la luz de las experiencias presentes y pasadas en
27
Figura 2. Sistema de relaciones conceptuales MEDAPROC
Epistemología interpretativa
Experiencia
(Teoría
experiencial)
La práctica como ejercicio
incorporado
Aprendizaje
situado
(escenarios
clínicos)
Práctica
deliberada
Planes, programas,
dispositivos pedagógicos
Práctica
reflexiva
Sobre la
práctica
En la
práctica
MEDAPROC
contextos concretos, con los elementos organizacionales, sociales y personales en que sucede el evento14.
El modelo educativo en el que se fundamenta
MEDAPROC parte del paradigma constructivista
según el cual la realidad y el conocimiento se construyen por y entre las personas, según esta perspectiva relativista, la realidad se constituye socialmente
y está basada en la experiencia. La postura epistemológica que subyace al planteamiento educativo
se relaciona con el subjetivismo que supone que el
conocimiento se genera en la interacción y la interpretación de la misma que va de la práctica al
conocimiento a través de la reflexión, para regresar
a la práctica. Metodológicamente se busca la transformación del entorno y de las personas al elevar su
nivel de conciencia, de la práctica al conocimiento y
de ahí otra vez al traslado a la práctica que potencia
un mejor ejercicio profesional. En la figura 2 se
muestra el sistema de relaciones conceptuales del
modelo, que parte de la experiencia sustentada en
28
el aprendizaje situado, en el caso de la medicina en
escenarios clínicos donde tienen lugar las prácticas
educativas.
Cuando existen planes y programas que señalen
la experiencia a seguir, la práctica se vuelve deliberada, es decir persigue fines educativos específicos.
La reflexión sobre la práctica deliberada, tanto en
la práctica supervisada, mientras se desarrolla la
acción, como sobre la práctica en fases posteriores,
llevan a estructurar el conocimiento para regresar
al escenario clínico y transformar la realidad.
En los tiempos modernos, la noción de reflexión
se asocia al trabajo de John Dewey15 quien sostuvo
que el pensamiento reflexivo es provocado por un
evento en la vida que despierta un estado de duda,
perplejidad o incertidumbre, y orienta al individuo
a buscar posibles explicaciones o soluciones14. Kolb16
propuso el denominado ciclo del aprendizaje experiencial que identifica cuatro momentos: 1) lo que
pasó, que se refiere a una experiencia concreta, 2) el
Tabla 1. Niveles para pasar de ser novato a experto
Novato
Principiante
Competente
Proficiente (muy
competente)
Experto
Es capaz de seguir reglas independientemente del contexto, adquiere experiencia
sobre lo que sucede cotidianamente, es capaz de autodirigirse, obtiene resultados
en un momento dado
Es capaz de aplicar las guías clínicas para adaptar las reglas a las circunstancias
cambiantes, adquiere experiencia de las situaciones excepcionales, obtiene
resultados de sus intervenciones, se orienta al otro (paciente)
Es capaz de adaptar las guías clínicas a los procesos y responde a lo inesperado,
obtiene experiencia en el manejo de situaciones reales complejas, elabora
respuestas en los casos que se analizan en las sesiones, está orientado a los procesos
Es capaz de combinar procesos de manera inconsciente y responde a los matices
de las situaciones, se involucra en un amplio rango de experiencias y crea sus
propias metas, obtiene resultados en el largo plazo y está orientado al sistema
Es capaz de captar intuitivamente las situaciones completas y se centra en
aspectos clave, logra más con menos, rompe las guías clínicas y las reglas si es
necesario, ve los resultados como procesos emergentes y creativos, está orientado
al macrosistema
análisis u observación reflexiva, 3) la elaboración de
generalizaciones en conceptualizaciones abstractas
y 4) la planeación de futuras acciones que implica
la experimentación activa.
También en la década de los ochenta, Schön17
propuso la idea de la práctica reflexiva, él explica
que tenemos un conocimiento implícito que se ejerce en las acciones cotidianas de manera intuitiva
(caminar, usar los cubiertos, etc.). No obstante, los
profesionales distinguen los acontecimientos inesperados de los ordinarios, lo que provoca la “reflexión
en la acción” para la toma de decisiones inmediata. Primero reconocen la situación e identifican las
posibles decisiones, los cursos de acción, las metas
a alcanzar y los recursos necesarios para lograrlo.
En etapas subsiguientes el profesional revisa críticamente su entendimiento del problema y desarrolla representaciones más complejas que lo llevan a
analizar escenarios, considerar alternativas y generar
soluciones que enriquecen la estructura de sus conocimientos y su práctica. Además Schön propuso
el concepto de la “reflexión sobre la acción”, como
un proceso mental que reconstruye lo sucedido, y
da la oportunidad de aprender de la toma de decisiones previas, en un ejercicio metacognitivo ya sea
de manera independiente o colectiva18.
Sin embargo, la experiencia sola no es suficiente
para que un profesionista se convierta en experto;
su práctica debe ser deliberada, es decir, una actividad intencionada y esforzada que se lleva a cabo
con la meta de mejorar el ejercicio profesional19. La
práctica deliberada implica la reflexión crítica sobre
las propias prácticas, enfocarse en las debilidades,
sobre todo ante problemas difíciles o inesperados,
y con el objetivo de mejorar en la práctica y pasar
de ser “novato” a ser “experto”. Según el modelo de
Dreyfus20 conocido como “novato a experto” (novice
to expert) existen cinco niveles en la adquisición de
habilidades como se muestra en la tabla 1.
Para cada nivel se recomienda establecer una
línea de tiempo con sus respectivos descriptores del
comportamiento esperado o hitos de desarrollo21. El
tiempo para lograrlo depende de cuatro factores: el
primero es la naturaleza misma o complejidad de la
APROC, la que se denomina tarea crítica o critical
task. El segundo es el contexto que incluye los recursos y el personal disponibles. El tercer factor es
la habilidad y destrezas propias de cada estudiante,
y el último es la relación profesional que tiene cada
aprendiz con su tutor clínico22.
El MEDAPROC toma en cuenta los conceptos
antes expuestos, es decir, desde la epistemología
29
interpretativa considera la importancia de la teoría
experiencial y el aprendizaje situado, así como la
potencialidad del conocimiento teórico en la práctica reflexiva, en y sobre la experiencia clínica como
fundamento del aprendizaje significativo. Además
promueve la práctica deliberada como estrategia
educativa para el desarrollo de las competencias en
un proceso evolutivo que va de ser novato a experto.
Con el MEDAPROC se busca propiciar ambientes clínicos en los cuales los estudiantes desarrollen el pensamiento crítico a través de preguntas
pertinentes y desafiantes derivadas de casos reales.
Los estudios sobre educación en adultos recomiendan observar tres aspectos clave para un aprendizaje
exitoso: el respeto mutuo, un clima seguro con redes de apoyo y la motivación de los estudiantes de
manera no intimidatoria 23,24. Según este enfoque,
el conocimiento es el resultado, por un lado, de la
interacción entre las personas y por otro, de un contexto dado, y ambos son igualmente importantes25;
por lo tanto, un entorno negativo puede afectar el
pensamiento y el aprendizaje.
30
El aprendizaje en la clínica por medio de la práctica deliberada y reflexiva, implica utilizar estrategias
pedagógicas aseguren la efectividad de la enseñanza
y el aprendizaje del alumno, así como el mantenimiento de relaciones de poder que equilibren las
posiciones que ocupan los sujetos en las jerarquías
hospitalarias evitando asimetrías opresivas. Para
ejemplificar situaciones en que este desbalance ocurre
se puede citar el uso de las prácticas interrogativas
colectivas de los profesores a los estudiantes de distintos niveles educativos durante el paso de visita en
las rotaciones que en ocasiones tienen implicaciones
negativas, pues lo que se busca es humillar a los
alumnos exhibiendo su ignorancia para reafirmar la
autoridad del profesor, perdiendo de vista el objetivo
pedagógico26. Mientras que el trabajo colaborativo
en equipo y realizar preguntas provocadoras que
no tienen respuestas específicas, pero que activan
conocimientos previos, y la reflexión en la discusión son componentes centrales para fomentar el
aprendizaje significativo. En lugar de indagar por
la única “respuesta correcta”, se pretende enfati-
zar las habilidades de razonamiento y reflexión de
las experiencias en la práctica clínica. La reflexión
grupal que estimula el diálogo permite aclarar el
pensamiento de quienes interactúan, estimula al
estudiante a desarrollar el autoaprendizaje, y ayuda a propiciar una comunidad de aprendizaje y de
apoyo27.
En la práctica deliberada existen metas educativas, que subyacen en los cursos de acción, orientadas
a la adquisición de conocimientos, a mejorar las capacidades el alumno, a realizar juicios para evaluar
las situaciones y tomar las decisiones pertinentes, a
alcanzar las demandas del sistema, de la comunidad
y de la sociedad en su conjunto28. Aunque en una
misma práctica confluyen varias de estas directrices,
es importante tenerlas claras para que el propósito
del ejercicio se cumpla. Por medio del pensamiento
crítico se espera que el estudiante aplique sus conocimientos a escenarios clínicos particulares con el
fin de generar planes diagnósticos y terapéuticos.
Para ello tendrá que integrar diversas fuentes de
información como la historia clínica, pruebas de
laboratorio, estudios de gabinete, realizar procedimientos para ayudar a confirmar hipótesis diagnósticas, revisar la literatura especializada en busca
de evidencias que incluyan opciones terapéuticas y
tomar en cuenta las preferencias del paciente sobre
su atención.
La formación del médico en la actualidad no
puede eludir la inclusión de la adquisición de las
habilidades necesarias para el uso eficiente y eficaz de los avances en investigación biomédica. La
Medicina Basada en Evidencias (MBE) es útil para
sustentar las decisiones clínicas y desde hace un par
de décadas forma parte del proceso educativo dentro y fuera de contextos clínicos. La introducción de
la MBE en los programas de estudio de las escuelas
de medicina y las residencias médicas requieren que
los programas académicos se enseñen y evalúen a
través de las competencias, incluyendo la capacidad de localizar, evaluar críticamente y asimilar la
evidencia de estudios científicos relacionados con
los problemas de salud de los pacientes. La idea es
enlazar la enseñanza y el aprendizaje del método
científico con la práctica clínica para mejorar la
calidad de la atención a la salud.
La experiencia sola no es suficiente para
que un profesionista se convierta en
experto; su práctica debe ser una actividad
intencionada y esforzada para mejorar
el ejercicio profesional. Esto implica la
reflexión crítica sobre las propias prácticas,
enfocarse en las debilidades, sobre todo
ante problemas difíciles o inesperados, y
con el objetivo de mejorar en la práctica.
El tiempo para llegar a ser un experto
depende de cuatro factores: 1) la naturaleza
misma o complejidad de la APROC, la que
se denomina "tarea crítica", 2) el contexto,
que incluye los recursos y el personal
disponibles, 3) la habilidad y destrezas de
cada estudiante, y 4) la relación profesional
que tiene el aprendiz con su tutor clínico.
Straus y colaboradores29 describen tres maneras
de enseñar la MBE durante las actividades clínicas:
el primero es modelando el papel de la práctica clínica basada en evidencias al ejemplificar la conducta
de MBE durante la atención de los enfermos. Al
mostrarlo, los estudiantes ven el uso de las evidencias como parte integral de la correcta atención de
los pacientes. El ejemplo constituye un acto educativo que promueve cambios de actitud y estimula
el juicio clínico en experiencias concretas, donde
se integra la evidencia científica en tiempo real.
La segunda manera es enseñar la medicina clínica
con evidencias, en esta modalidad los aprendices
se acostumbran a usar la evidencia publicada en
el ejercicio de la clínica al entretejer los conceptos
en la práctica cotidiana. El uso de la evidencia se
aprende con el resto del conocimiento médico, y no
como una actividad didáctica separada. La tercera
manera se refiere a la enseñanza de las habilidades
de MBE específicas, lo que implica instruir explícitamente los conceptos y habilidades específicas de
MBE, como la metodología para evaluar un metaanálisis que trate sobre el tratamiento clínico de un
paciente. Esta metodología hace que los alumnos
adquieran durante sus rotaciones los conceptos de
31
La experiencia sola no es suficiente para
que un profesionista se convierta en
experto; su práctica debe ser una actividad
intencionada y esforzada para mejorar
el ejercicio profesional. Esto implica la
reflexión crítica sobre las propias prácticas,
enfocarse en las debilidades, sobre todo
ante problemas difíciles o inesperados, y
con el objetivo de mejorar en la práctica.
El tiempo para llegar a ser un experto
depende de cuatro factores: 1) la naturaleza
misma o complejidad de la APROC, la que
se denomina "tarea crítica", 2) el contexto,
que incluye los recursos y el personal
disponibles, 3) la habilidad y destrezas de
cada estudiante, y 4) la relación profesional
que tiene el aprendiz con su tutor clínico.
MBE, y que perciban su utilidad en la solución de
problemas. La MBE es compatible con la práctica
deliberada y reflexiva que favorecen el aprendizaje
activo al integrar conocimientos nuevos con los ya
adquiridos en acciones clínicas reales30.
Uno de los planteamientos de la práctica deliberada31 es que las intervenciones educativas deben ser
fuertes, consistentes y fundamentadas para promover
la durabilidad, la permanencia del conocimiento y
las destrezas adquiridas32. El objetivo principal de la
práctica deliberada es el mejoramiento constante de las
destrezas y no sólo el mantenimiento de las mismas33.
El aprendizaje situado es optimizado cuando
el ambiente clínico es propicio para la enseñanza
en la práctica. La implementación de un programa educativo es valorada por los residentes34 y no
está aislado de la práctica clínica. Para el médico
en formación no sólo es importante obtener una
buena calificación en sus evaluaciones, le interesa
desempeñar su rol como profesional y sentirse parte
del equipo de salud en contextos donde se sientan seguros, apoyados y respetados. Para obtener
competencias clínicas35, los estudiantes transitan de
la incompetencia inconsciente a la incompetencia
consciente, pasando por la competencia conscien-
32
te hasta la competencia inconsciente. La reflexión
sobre la práctica clínica deliberada y la problematización de los casos a través de preguntas desafiantes
favorecen el pensamiento crítico e interpretativo, y
potencian la aplicación del conocimiento para el
desarrollo de las competencias médicas.
Competencias, hitos
y prácticas clínicas
Epstein36 definió las competencias médicas como
el juicioso y habitual uso de la comunicación, conocimientos, habilidades técnicas, razonamiento
clínico, valores y la reflexión en la práctica diaria
en beneficio de los individuos y las comunidades
atendidas. Más recientemente la AAMC4 definió a
la competencia como una habilidad observable del
profesional de la salud, que integra múltiples componentes como conocimientos, destrezas, valores y
actitudes. Al ser observables, las competencias son
susceptibles de medirse y evaluarse para asegurar
su adquisición.
En la década pasada, la Educación Basada en
Competencias (EBC) creció en interés al considerar
que el médico experto se caracteriza por un amplio
conjunto de competencias identificables. En Estados Unidos el Accreditation Council for Graduate
Medical Education (ACGME) ha trabajado en el
proyecto de hitos o milestones denominado Outcome Project37 para identificar los niveles de dominio
de cada competencia según el grado académico38;
un hito constituye un descriptor conductual que
marca el nivel de desempeño para una competencia
dada4. En el Reino Unido, el documento Tomorrow´s
Doctor va en ese mismo sentido, por su parte, en
Canadá, los roles del CanMEDS se centran en la
definición y las estrategias de aprendizaje de las
competencias. Este movimiento en la educación
médica también ha llegado a México, la Asociación
Mexicana de Facultades y Escuelas de Medicina
(AMFEM) elaboró un documento donde se definen
las competencias del médico general, y en la FM de
la UNAM se diseñó un nuevo Plan de Estudios39
por asignaturas respaldado en un modelo educativo
por competencias. Se considera que un estudiante formado en EBC estará mejor equipado para
responder efectivamente a situaciones complejas
nalismo45, la incorporación de simuladores46 en el
proceso de enseñanza y aprendizaje, la adecuación de
lo que se instruye según las necesidades de salud de la
población, y el impulso a la medicina comunitaria47.
Entre los retos encontrados está trasladar los
enunciados de las competencias genéricas a los diseños curriculares para hacerlas operativas, con el
nivel de precisión requerido según el grado académico. Las Entrustable Professional Activities (EPA´s)
o APROC, como se mencionó antes, son unidades
de práctica profesional, definidas como tareas o
responsabilidades cuyo logro se confía a los estudiantes para que sean desempeñadas sin supervisión
de manera independiente una vez que se ha alcanzado la competencia deseada.38 Las APROC permiten identificar el nivel de confiabilidad porque
son habilidades observables y medibles tanto en el
proceso como en el resultado. Ten Cate y Scheele48
afirman que las APROC se adquieren a través del
entrenamiento y la experiencia en el campo clínico.
La ACGME desde hace más de un lustro se ha
dado a la tarea de desarrollar los hitos de las seis
para dar soluciones y respuestas positivas para el
paciente, el sistema y para sí mismo.
La EBC ha inspirado nuevos proyectos curriculares que promueven un acercamiento centrado
en el estudiante al mismo tiempo que suscitan una
mayor calidad a través de la evaluación de las distintas competencias, incluyendo aspectos como el
de las actitudes y la ética. En el fondo se intenta
dar mayor transparencia y confianza, aportando
evidencias, a la comunidad profesional y al público en general, de que se están formando médicos
competentes, con los conocimientos y habilidades
necesarios para la práctica40.
La EBC, busca la obtención de resultados al
cumplir con las fases planeadas hasta llegar al perfil
profesional propuesto en los planes de estudio39,41.
Dicho modelo educativo implica reformas curriculares42, la implementación de nuevas tecnologías y
estrategias didácticas43, así como la innovación en
las modalidades de evaluación44, pretenden fortalecer
la docencia, la formación de líderes comprometidos
con sus conciudadanos, la enseñanza del profesio-
33
Figura 3. Relación entre APROC, competencias e hitos, según la AAMC
Aprendiz
preconfiable
APROC
Dominios
APROC
Dominios
APROC
Competencias
Competenciaspor
por
dominio
dominio
Hitos por
competencia
Aprendiz confiable
competencias genéricas que consideran nucleares
para los residentes en cada especialidad49, con ese
fin ha trabajado de la mano con los consejos de
las distintas especialidades en Estados Unidos50.
Por ejemplo, en la propuesta de Medicina Interna40
primero se describe la competencia genérica de la
ACGME, de ahí se definen las subcompetencias
de la especialidad y sus metas, luego se enumeran
los hitos y se especifica el tiempo aproximado en
meses para que el alumno alcance el nivel esperado.
Finalmente, se recomiendan métodos e instrumentos para la evaluación. Cada grupo de trabajo por
especialidad ha diseñado sus propios modelos así
como las hojas de evaluación para definir los hitos
por año en cada competencia específica.
Otro esfuerzo reciente por relacionar las EPA´s,
las competencias y los hitos se publicó en 2014 en
un documento de la AAMC titulado Core Entrustable Professional Activities for Entering Residency5. En
él se afirma que para el médico general existen dos
competencias base que subyacen a todas las demás
en las decisiones confiables: la integridad personal,
y la autoconciencia de las limitaciones que llevan al
aprendiz a buscar ayuda como el comportamiento
apropiado. La relación entre las APROC –unidades
de trabajo–, y las competencias –habilidades de los
individuos–, consiste en que al desempeñar las tareas se desarrollan las competencias, generalmente a
través de dos o más dominios de conocimiento. Las
habilidades interpersonales y de comunicación, así
como las competencias vinculadas al profesionalismo
se integran en casi todas las APROC. Por otro lado,
cada competencia está asociada con hitos o niveles de
34
desempeño que representan marcadores de comportamiento. Los hitos de las competencias, se expresan en
las APROC que se despliegan en el contexto clínico
y son la base de las decisiones confiables (figura 3).
Los hitos se relacionan con el nivel de competencia del estudiante, la guía de la AAMC considera dos:
el del aprendiz preconfiable, y el del confiable, lo que
los diferencia es la capacidad para desempeñar (o no)
actividades sin supervisión directa. Los hitos requieren de descripciones narrativas y listados detallados
de lo que se espera del alumno en cada nivel. Una
vez elaboradas las representaciones conductuales en
descripciones narrativas, se trasladan a viñetas de
casos clínicos que pueden ser usados por los profesores para diseñar sus instrumentos de evaluación.
La EBC sigue siendo un desafío que se afronta en
cada entorno clínico tomando en cuenta las características organizacionales, sociales y contextuales del
sistema de salud, así como la cultura institucional.
No obstante, una vez que al estudiante se le considera
confiable, debe ser capaz de ejercer profesionalmente
en cualquier escenario médico (portabilidad) y adaptarse a las condiciones normativas de las organizaciones dedicadas a la atención a la salud (convergencia).
En el ámbito de la evaluación, se incrementa la
supervisión y la realimentación durante la práctica lo
que mejora la orientación del aprendizaje concreto,
también se incorpora la evaluación sumativa que da
evidencia sistematizada en el proceso y al final48. La
consistencia entre el currículo y las modalidades de
examinación permiten dar cuenta de la eficiencia de
los programas educativos usando estrategias cuantitativas y cualitativas.
Modalidades de evaluación
En cuanto a la evaluación, en las APROC por lo general se emplean formas diversas de evaluación formativa, mientras que los dominios o competencias
genéricas y subdominios se evalúan comúnmente
con instrumentos sumativos. La idea es lograr la
articulación de la evaluación, del plan curricular y de los procesos didácticos para entrelazar el
aprendizaje y su respectiva evaluación54. Además,
la EBC conlleva el desafío de la innovación evaluativa para transitar de los métodos tradicionales,
como los exámenes departamentales y las pruebas
estandarizadas que se enfocan en los conocimientos,
a la incorporación de nuevas estrategias que abran
posibilidades para dar cuenta de la experiencia de
aprender. Ello implica entender a la educación como
producto de la interacciones sociales55 en microsistemas clínicos donde un grupo de personas tienen un
objetivo clínico común, participan en procesos de
información compartida y producen resultados de
desempeño4. Mejores evaluaciones eventualmente
tendrán efectos positivos cuando lo aprendido se
traslade y mejore la práctica en la atención a los
pacientes.
De acuerdo con la propuesta de Epstein36 (2000),
la evaluación en la EBC busca lo siguiente: a) enfa-
El modelo EBC pone escasa atención a la formación docente en el contexto clínico, para operacionalizar las APROC es necesario capacitar a los
profesores para que sean mejores facilitadores de conocimientos, supervisores y evaluadores51. La manera
de enseñar y las interacciones con el estudiantes están
estrechamente vinculadas a la práctica clínica52. El
análisis de las “mejores prácticas” didácticas y de
evaluación en el contexto clínico, puede coadyuvar
a facilitar la adquisición de saberes y su aplicación
en la práctica para el logro de las APROC. Las interacciones de los sujetos pedagógicos en el ámbito
clínico suceden en ambientes culturales53. De ahí que
parte del éxito en la implementación del curriculum
esté en considerar la perspectiva de los alumnos, los
profesores, el personal de salud de la clínica e incluso
de los pacientes, desde sus propios intereses.
35
El MEDAPROC asumió el desafío de abordar
las diversas realidades del SNS, analizando
programas de educación médica para
clarificar los alcances del modelo tanto en la
definición de las competencias y su vínculo
con las APROC, como en la mediación
didáctica que incorpora a los sujetos
pedagógicos y sus interacciones en la clínica.
Los alcances del cambio educativo
coadyuvan a una mejor formación de
los futuros médicos. Con estrategias más
adecuadas de enseñanza, supervisión,
reflexión, evaluación y realimentación en la
práctica, los sistemas de salud tenderán a
funcionar mejor, la calidad de la atención se
elevará y el bienestar subjetivo del estudiante
se incrementará fomentando su aprendizaje.
En la medida que las expectativas de lo que
se considera confiable en las competencias
clínicas sean más claras, los sistemas de
acreditación y certificación también tenderán
a ser más sólidos, precisos y justos.
tizar la evaluación formativa continua y frecuente de
la “práctica deliberada” y la realimentación con el
fin de promover un comportamiento de evaluación
auto-dirigida, con el uso de instrumentos como el
portafolio digital; b) basarse en criterios con una
perspectiva de desarrollo basada en hitos en una
trayectoria definida; c) centrarse en el trabajo clínico lo que implica observaciones directas frecuentes,
tutoría y realimentación cotidiana para identificar
las deficiencias; d) incluir herramientas de evaluación con estándares de calidad, utilidad, validez,
confiabilidad, impacto educativo, aceptabilidad y
costo eficacia; e) incorporar estrategias cualitativas
a la evaluación como narrativas escritas, síntesis de
conversaciones en sesiones de evaluación, es decir,
usar palabras en lugar de números; f) orientarse
hacia la “evaluación autodirigida” lo que implica
involucrar al alumno; g) considerar la evaluación
por pares para promover el trabajo en equipo, el
profesionalismo y la comunicación.
36
Todos los métodos de evaluación tienen fortalezas
y limitaciones, por lo que el uso de variadas observaciones y diversas estrategias pueden compensar las
desventajas de cualquier formato. La intención es
organizar la evaluación de forma continua, contextualizada y progresiva, así como balancear el uso de
instrumentos complejos en situaciones clínicas reales.
El alumno guía su estudio de acuerdo al formato de
evaluación y los cambios en la estructura modifican
el enfoque hacia la práctica o a aspectos teóricos.
Los desafíos del MEDAPROC
El modelo pedagógico por bloques aquí propuesto
está fundamentado en la EBC y considera los tres
aspectos básicos del proceso educativo: el rediseño
curricular, la relación didáctica a través de la cual
se comunican los conocimientos y la evaluación de
lo aprendido en el proceso. Esto lo diferencia de
otras propuestas de EBC como el Outcome Project
del ACGME50, cuyo enfoque por especialidades en
las residencias médicas está puesto en dos áreas, la
identificación de las competencias y sus hitos, así
como los formatos de evaluación de las mismas.
El proyecto alude escasamente a las estrategias de
aprendizaje situado, a la experiencia de alumnos y
profesores en los microsistemas clínicos y las culturas institucionales particulares, a las prácticas
reflexivas que acompañan la instrucción, a la evaluación de logros y la realimentación del proceso
entendido en el contexto.
Con respecto a la propuesta de la AAMC5, en
la guía se delinean las 13 APROC asociadas a las
funciones nucleares del médico general antes de
entrar a la residencia, se enlistan los dominios y las
competencias relacionadas, así como las descripciones narrativas de los comportamientos esperados
según hitos para definir si un alumno es preconfiable o confiable. Finalmente incluyen viñetas que
distinguen las acciones confiables de las preconfiables, que permiten homologar las expectativas de
la comunidad médica y los estudiantes. Sin duda,
esta propuesta representa un avance para la EBC,
no obstante, al excluir el aspecto curricular, deja
en cada escuela o facultad la tarea de concretar la
propuesta. En contraste, el MEDAPROC asumió el
desafío de abordar las diversas realidades del SNS,
analizando programas de educación médica concretos para clarificar los alcances del modelo, no sólo
en la definición de las competencias y su vínculo
con las APROC, sino en la mediación didáctica
que incorpora a los sujetos pedagógicos y sus interacciones en la clínica.
clínicas sean más claras, los sistemas de acreditación
y certificación del campo médico también tenderán
a ser más sólidos, precisos y justos. El cuidado de
los procesos educativos, impulsa un círculo virtuoso
que influye en todas las áreas y niveles de sistema
de salud, bien vale la pena atenderlos.
Conclusiones
Los alcances del cambio educativo en el área de la
salud son relevantes pues coadyuvan a una mejor
formación de los futuros médicos. Al implementar
estrategias más adecuadas de enseñanza, supervisión, reflexión, evaluación y realimentación en la
práctica clínica, los sistemas de salud tenderán a
funcionar mejor, la calidad de la atención médica
se elevará y el bienestar subjetivo del estudiante se
incrementará también fomentando su aprendizaje.
Por otro lado, en la medida que las expectativas de
lo que se considera confiable en las competencias
Agradecimientos
Agradecemos los comentarios y experiencias para
la construcción del proyecto a los siguientes médicos pasantes en servicio social: Mirlene Barrientos
Jiménez, Sahira Eunice García Téllez, Verónica Daniela Durán Pérez, Alan Giovanni León, Karina
Robles Rivera, Carlos A. Soto Aguilera y Alan I.
Vicenteño León, así como a los estudiantes de la
Maestría en Educación en Ciencias de la Salud del
Programa de Maestría y Doctorado en Ciencias
Médicas, Odontológicas y de la Salud de la UNAM:
Adriano Garduño y Oliver R. Gijón.
37
Referencias BIBLIOGRÁFICAS
1. Kuri-Morales P y Chávez-Cortés C. La transformación del
sistema y los espacios de la salud pública. Gaceta Médica
de México. 2004;148:509-17.
2. Echevarría-Zuno S. “La seguridad social en la transformación del sistema de salud”, Gaceta Médica de México.
2012;148:525-32.
3. Graue-Wiechers E. El papel de las instituciones educativas
en la transformación del sistema de salud en México. Gaceta
Médico de México. 2012;148:572-9.
4. Agenda de Guadalajara 2010. Por un espacio iberoamericano del conocimiento socialmente responsable. Revista
Iberoamericana de Educación Superior. 2010;1:124-31.
5. Association of the American Medical College (AAMC). Core
Entrustable Professional Activities for Entering Residency.
Faculty and Learners guide: Washington DC: AAMC; 2014.
6. Seminario Virtual de Educación Bibliotecnológica; 2013
[Consultado el 3 de marzo de 2014]. Disponible en: http://
cuib.unam.mx/publicaciones/7/flexibilidad_curricular_
DISCUSION.html.
7. Frenk J, Chen L, Bhutta Z, Cohen,J, Crisp, N, Evans T,
et al.Health professionals for a new century: transforming
education to strengthen health systems in an interdependent world. The Lancet. 2010;376(9756):1923-58.
8. Declaración de Bolonia, 1999 [Consultada 3 de febrero
de 2014] Disponible en: http://www.mecd.gob.es/dctm/
boloniaeees/documentos/02que/declaracion-bolonia.pdf?
documentId=0901e72b8004aa6a
9. Fresán-Orozco M. Impacto del programa de movilidad academica en la formación integral de los alumnos. Rev Ed Scielo.
2009;38(151) [consultado 8 de marzo de 2014]. Disponible en: http://www.scielo.org.mx/scielo.php?pid=S018527602009000300008&script=sci_arttext
10. Paul R, Beamish A J, Suter V, Ruprai C, Al-Muzaffa, I,
Jiraporncharoen, W. How to Assess Reflective Practice.
Education for Primary Care. 2013;24:388-90.
11. Landesman M, Aristi P. Trayectorias académicas generacionales: Constitución y diversificación del oficio académico. El
caso de los bioquímicos de la Facultad de Medicina. Revista
Mexicana de Investigación Educativa. 2011;6:33-61.
12. Kaufman D, Mann K. Teaching and learning in medical
education: how theory can inform practice. En: Swanwick
T (ed.). Understanding medical education: Evidence, theory
and practice Hoboken. NJ: Wiley-Blackwell; 2010. pp16-36.
13. Bonderup-Dohn N. On the epistemological presuppositions of
reflective activities. Educational Theory. 2011;61(6):671-708.
14. Mamede S, Schmidt H. The structure of reflective practice
in medicine. Medical education 2004;38:1302-8.
15. Dewey J. How we think. Boston, New York: Heath and
Co; 1933.
16. Kolb D. Experiential learning: experience of the source of
learning and development. New Jersey: Prentice Hall; 1984.
17. Schön D. The Reflective Practitioner. How professionals
think in action. New York: Basic Books; 1983.
38
18. Sandars J. The use of reflection in medical education AMEE
Guide No. 44. Medical Teacher. 2009;31:685-95.
19. Ericsson KA y Charness N. Expert performance: it´s structure and acquisition. Am Psychol. 1994;49:725-46.
20. Dreyfus H y Dreyfus S. Mind over machine: the power of
human intuition and expertise in the era of computer. New
York: Free Press; 1986.
21. Sterkenburg A, Barach P, Kalkman C, Gielen M, Ten Cate
O. When do supervising physicians decide to entrust residents with unsupervised tasks? Acad Med. 2010;85:14081417.
22. Berberat PO, Harendza S, Kadmon M. Entrustable professional activities-Visualization of competencies in Postgraduate Training. Position paper of the committee on postgraduate training of the German society for medical education
(GMA). GMS Z Med Ausbild. 2013;30:4. Doc47.
23. Brookfield SD. Understanding and facilitating adult learning. School Libr Media Q. 1988;16:99-105.
24. Billington DD. Seven characteristics of highly effective
adult learning programs. New Horiz Learn. 1996 [Consultado el 20 de junio de 2014]. Disponible en: http://education.jhu.edu/PD/newhorizons/lifelonglearning/workplace/
articles/characteristics/index.html.)
25. Artino AR Jr. It´s not all in your head: Viewing graduate
medical education through the lens of situated cognition.
J Grad Med Educ. 2013;2:177-9.
26. Kost A, Chen FM. Socarates was not a pimp: Changing the paradigm of questioning in medical education.
Acad Med. 2014; 5. [Epub ahead of print] [Consultado
el 12 de octubre de 2014] Disponible en: http://journals.
lww.com/academicmedicine/pages/results.aspx?txtKeywords=Socrates+was+not+ a+pimp.)
27. Haroutunian-Gordon S. Learning to Teach Through Discussion: The Art of Turning the Soul. New Haven, Conn:
Yale University Press; 2009.
28. Brasford J, Brown AL, Cocking RR; National Research
Council. How People Learn: Brain, Mind, Experience, and
School. Washington, DC: National Academy Press; 2000.
29. Straus S, Richardson S, Glasziou P, Haynes B. Evidence-based medicine. How to practice and teach EBM,
3rd ed. Philadelphia: Elsevier Churchill Livingstone; 2005.
30. Sánchez-Mendiola M y Lifshitz-Guinzberg A. La medicina
basada en evidencias (MBE) y las residencias médicas. En:
Graue-Wiechers E, Sánchez-Mendiola M, Durante Montiel
I y Rivero Serrano O. Educación en las residencias médicas.
México: ETM/Facultad de Medicina UNAM; 2010.
31. Ericsson KA, Prietula M, Cokely E. La formación de un
experto, Boston: Harvard Business School Publishing Corporation; 2007.
32. McGaghie W, Issenberg B, Cohen E, Barsuk J, Wayne D.
Medical education featuring mastery learning with deliberate practice can lead to better health for individuals and
populations. Academic Medicine. 2011;86:e8-e9.
33. McGaghie W. Research opportunities in simulation-based
medical education using deliberate practice. Acad Emerg
Med. 2008;15:995-9.
34. Hamui -Sutton A. Flores-Hernández F, Gutiérrez-Barreto
S, Castro-Ramírez S, Lavalle-Montalvo C, Vilar-Puig P.
Correlaciones entre las dimensiones de los ambientes clínicos de aprendizaje desde la percepción de los médicos
residentes. Gaceta Médica de México. 2014;150:144-53.
35. Campinha-Bacote J. Cultural competence in psychiatric
nursing: Have you “ASKED” the right question? J Am Psychiatr Nurses Assoc. 2002;8:183-7.
36. Epstein R. Assessment in medical education. New Eng
Journal Medicine. 2000;356:387-96.
37. Milestones Project en: http://www.acgme.org/acgmeweb/
portals/0/pdfs/milestones/internalmedicinemilestones.pdf
[consulta el 20 de abril de 2014].
38. Green M, Aagaard E, Caverzagie K, Chick D, Holmboe E,
Kane G, et al. Charting the road to competence: developmental milestones for internal medicinal residency training.
Journal of gradúate medical education. 2009;1:5-20.
39. Plan de estudios 2010 y programas de la licenciatura de
médico cirujano. Facultad de Medicina, UNAM, México.
[Consultado 2 marzo 2013]. Disponible en: www.facmed.
unam.mx/plan/PEFUNAM.pdf
40. Norman G, Norcini J, Bordage G. Competency-based education: Milestones or Millstones. Journal of graduate medical
education. 2014;6:1-6.
41. Plan único de especializaciones médicas. Facultad de Medicina, UNAM, México. [Consultado 2 marzo 2013] Disponible en: http://www.fmposgrado.unam.mx/alumnos/
esp7Normas_operativas.pdf
42. Albanese M, Mejicano G, Gruppen L. Perspective: competency based medical education: a defense against the four
horsemen of the medical education apocalypse. Academic
Medicine. 2008;83:1132-9.
43. Castells M. La era de la información. Vol I: La sociedad
Red. Distrito Federal, México: Siglo XXI Editores; 2002.
44. Epstein R. Mindful practice. JAMA. 1999;282:833-9.
45. Varela-Ruíz M, Vives-Varela T, Fortoul-Van de Goes T,
Hamui-Sutton A. Educación basada en competencias: un
profesor tradicional frente a una nueva orientación educativa.
México: Educación médica Panamericana, UNAM; 2011.
46. Reznek M, Harter P, Krummel T. Virtual reality and simulation: Training the future emergency room physician.
Academic Emergency Medicine. 2002;9;78-87.
47. Dobie S. Viewpoint: Reflections on a well-traveled path:
Self-awareness, mindful practice, and relationship-centered
care as foundations for medical education. Academic Medicine. 2007;82:422-7.
48. Cate O & Scheele F, Competency-based postgraduate training: can we bridge the gap between theory and clinical
practice. Acad Med. 2007;82:542-7.
49. Carraccio C, Burke A. Beyond Competencies and Milestones: Adding meaning through context. Journal of graduate medical education. 2010;2:419-22.
50. Milestones by reporting date. Disponible en: http://www.
acgme.org/acgmeweb/Portals/0/PDFs/Milestones/MilestonesByReportingDate.pdf [consultado el 10 de octubre
de 2013].
51. Vleuten C, Driessen. What would happen to education if
we take education evidence seriously? Perspect med educ.
2014;3:222-32.
52. Holmboe E, Sherbino J, Long D, Swing S, Frank J. The
role of assessment in competency-based medical education.
Med teach. 2010;32:676-82.
53. Hamui-Sutton A, Vives-Varela T, Gutiérrez-Barreto S, Castro-Ramírez S, Lavalle-Montalvo C, Sánchez-Mendiola M.
Cultura organizacional y clima: el aprendizaje situado en
las residencias médicas. Inv Ed Med. 2014;3:74-84.
54. Hargreaves E. Assessment for learning? Thinking outside
the (black) box. Cambridge Journal of Education. 2005;35:
213-24.
55. Kuper A, Reeves S, Albert M, Hodges BD. Assessment: do
we need to broaden our methodological horizons? Medical
education. 2007;41:1121-3.
39
Boletín de la ANMM
Enfermedades pulmonares
inducidas por medicamentos
y drogas
F
ot
o:
Ha
40
an
a
Academia Nacional de Medicina. Enfermedades pulmonares
inducidas por medicamentos y drogas. Boletín de Información
Clínica Terapéutica. 2014;23(5):4-5.
Los artículos publicados en el Boletín de Información Clínica Terapéutica son fruto de la labor de los integrantes del Comité, por
ello no tienen autoría personal ni referencias bibliográficas.
te r M
L
a enfermedad pulmonar inducida por drogas
se sospechó desde 1880. Con el paso del tiempo se ha logrado confirmar que muchas drogas y medicamentos –actualmente 430 y el número
sigue creciendo– pueden producir manifestaciones
clínicas que involucran a todos los componentes
del aparato respiratorio, incluyendo las vías aéreas,
parénquima, pleura, circulación pulmonar, mediastino, cuerdas vocales y músculos respiratorios, manifestaciones que van desde simple tos y disnea,
hasta síndromes tan variados como broncoespasmo,
edema pulmonar o enfermedad tromboembólica,
que pueden acompañarse de alteraciones en la radiografía de tórax. Su frecuencia es variable, desde
muy baja como las vasculitis por antagonistas del
receptor de leucotrieno, hasta elevada como la tos
secundaria a los inhibidores de enzima convertidora
de angiotensina (IECA).
La lista de enfermedades, medicamentos y drogas
es larga, por lo que sólo se mencionan los cuadros
ms
Publicado en el Boletín de Información Clínica
Terapéutica de la ANMMa
clínicos que se presentan con más frecuencia y las
sustancias de uso más común, que pueden producirlas. Es muy importante subrayar que la base del
diagnóstico reside en una historia clínica cuidadosa
que revele el uso de sustancias con potencial dañino,
algunas prescritas por el médico, otras, producto de
la automedicación y algunas difícilmente confesadas por ser ilícitas.
Son poco diagnosticadas por falta de información o bajo índice de sospecha, pues no hay datos
clínicos, de laboratorio, radiográficos, fisiológicos
ni histológicos inequívocos o patognomónicos y el
diagnóstico se hace por exclusión de otras patologías, como infección o tumor, pero el diagnóstico
puede ser difícil en el caso de neoplasias malignas,
en donde el paciente recibe numerosos medicamentos. Aunado a la información clínica, el uso juicioso
de radiografías de tórax y en ocasiones de estudios
de expectoración, función pulmonar y tomografía
computada, pueden ser orientadores para el especialista.
Tos aislada
Es la más común de las manifestaciones producidas
por enfermedad pulmonar inducida por drogas.
Puede ser secundaria a broncoespasmo o a enfer-
Foto: Balazs Razvan Bucur
Boletín de Información Clínica terapéutica de la ANMM
medad pulmonar inducida por medicamentos; los
IECA (captopril, enalapril, “los priles”) inducen tos
seca en el 5 al 35% de los pacientes que los toman.
Broncoespasmo
Silbidos, disnea, tos, broncoespasmo, obstrucción
bronquial. Agentes usados para quimioterapia (QT),
bloqueadores beta (propranolol, metoprolol), ácido
acetilsalicílico (en el 1% de sanos y 20% de asmáticos), analgésicos antiinflamatorios no esteroideos
(AINE) como diclofenaco, naproxeno, ketorolaco; corticoesteroides, dipiridamol, oro, medios de
contraste, opiáceos (cocaína, heroína), mariguana,
nitrofurantoina, penicilamina y protamina.
Reacciones por hipersensibilidad
Caracterizadas por curso agudo con tos, disnea,
fiebre, rash, mialgias, eosinofilia e infiltrados pulmonares, o un cuadro subagudo o crónico de febrícula, diaforesis nocturna, tos seca y pérdida de peso.
Prácticamente cualesquier droga o medicamento las
puede causar, en especial QT, antibióticos betalactámicos, sulfas, isoniacida, nitrofurantoina, AINE,
fenitoina, estatinas.
Hipoventilación alveolar
Por depresión de los centros respiratorios o bloqueo
de la función de los músculos respiratorios; producen hipoxemia e hipercarbia. Sedantes, hipnóticos,
aminoglicósidos, cocaína, opiáceos, polimixinas,
amiodarona, captopril, corticoesteroides, diuréticos, isoniacida, fenitoina y procainamida.
Edema pulmonar no cardiogénico
Disnea progresiva y tos seca que evolucionan en pocas horas; estertores, hipoxemia, opacidades acinares bilaterales difusas. QT, amiodarona, sobredosis
de ácido acetilsalicílico y AINE, cocaína, sobredosis
de opiáceos (heroína), sobredosis de sedantes e hipnóticos, tocolíticos (terbutalina, ritodrina).
41
Enfermedades pulmonares por medicamentos y drogas
Foto: Dragana Gerasimoski
ción bronquial y restricción pulmonar, infiltrados
pulmonares bilaterales, irregulares. QT, amiodarona, carbamazepina, fenitoína, amfotericina B,
cocaína, oro, penicilamina, nitrofurantoina, ticlopidina.
Derrame pleural
Puede presentarse en forma aguda como parte de
una reacción de hipersensibilidad o como parte de
una enfermedad autoinmune. QT, amiodarona,
anticoagulantes, bromocriptina, metisérgida, nitrofurantoina, agentes esclerosantes esofágicos, ácido
retinoico.
Tromboembolia pulmonar
Anticonceptivos (de 15 a 30 por 100,000 pacientes
tratados), estrógenos, fenitoina, esteroides.
Hipertensión pulmonar
Mitomicina, supresores del apetito (anfetaminas,
fenfluramina, dexfenfluramina, 0.005%), anticonceptivos, estrógenos.
Vasculitis pulmonar
Busulfán, cocaína, heroína, nitrofurantoina, antagonistas del receptor de leucotrieno (zafirlukast,
montelukast, 1 caso por 15 a 20,000 pacientes-año
tratados) .
Neumonitis crónica, fibrosis
QT, amiodarona, cocaína, heroína, fenitoína, nitrofurantoína, estatinas, antidepresivos tricíclicos,
oro, penicilamina.
Bronquiolitis obliterante
y neumonía organizada
De diagnóstico difícil; se debe diferenciar de la forma
primaria. Aparecen tos, disnea, estertores, obstruc-
42
Cada día crece la lista de medicamentos
y drogas que pueden inducir alteraciones
pulmonares, por lo que el médico general
debe pensar en ellas cuando prescriba
algún fármaco, o para que pueda referir al
paciente cuando acuda con alguna de las
condiciones mencionadas en presencia de
medicamentos de uso especializado (QT,
isoniacida, amiodarona, oro, penicilamina,
anticoagulantes , etc.) o drogas ilícitas.
Los opioides, en general, inhiben el reflejo de la tos
por sus efectos sobre el sistema nervioso central, y
algunos de ellos son empleados como antitusígenos,
con potencial de producir depresión respiratoria y
sus consecuencias.
Merecen atención especial drogas como la cocaína, la heroína, el crack y otras, capaces de producir
hipoventilación alveolar con retención de CO2, broncoespasmo, broncoaspiración y neumonía, edema
pulmonar no cardiogénico, barotrauma (neumotórax, neumomediastino, neumoperitoneo), endocarditis, embolias sépticas, granulomatosis por cuerpo
extraño, hemorragia alveolar, neumonitis, fibrosis,
infecciones asociadas a virus de inmunodeficiencia
humana, por mencionar las mas frecuentes.
El uso agudo de mariguana puede asociarse a
cuadros severos por irritación físicoquímica (tos,
broncoespasmo); la inhalación crónica puede producir bronquitis, broncoespasmo, alteraciones de las
pruebas funcionales pulmonares y tiene potencial
carcinogenético.
Existen otros síndromes y enfermedades raras
como el lupus eritematoso sistémico (5 al 12% de
los casos pueden ser inducidos por medicamentos
como hidralazina, isoniacida, QT, procainamida,
penicilamina), hemorragia alveolar (amiodarona,
anticoagulantes, amfotericina B, nitrofurantoína,
Foto: Pe3k
cocaína, crack), mediastinitis (agentes esclerosantes
del esófago), calcificación pulmonar (antiácidos,
calcio, dosis altas de vitamina D), lipomatosis y
anormalidades mediastinales (corticoesteroides, fenitoína); la fenitoína también puede producir adenopatía periférica y “pseudolinfoma” mediastinal).
Las imágenes radiográficas inducidas por medicamentos y drogas pueden ser bilaterales difusas
como las producidas por infecciones, neoplasias
primarias o por metástasis hematógenas o linfógenas, edema y hemorragia, o por fibrosis de diversas
etiologías, incluyendo por radioterapia. También
pueden ser localizadas, como las producidas por
infecciones, neoplasias y embolias pulmonares.
Cada día crece la lista de medicamentos y drogas
que pueden inducir alteraciones pulmonares, también en otros aparatos y sistemas, por lo que el médico general debe pensar en ellas cuando prescriba
algunas de las que maneja frecuentemente (antibióticos beta lactámicos, sulfas, ácido acetilsalicílico,
AINE, IECA, corticoesteroides, betabloqueadores, diuréticos, aminoglicósidos, fenitoína, sedantes, hipnóticos, nitrofurantoína, estatinas), o pueda
referir al paciente cuando acuda con alguna de las
condiciones mencionadas en presencia de medicamentos de uso especializado (QT, isoniacida, amiodarona, oro, penicilamina, anticoagulantes , etc.)
o drogas ilícitas.
En general, el tratamiento inicial es de soporte,
la supresión del agente sospechoso, manejo sintomático, y probablemente un curso de prueba con
corticoesteroides en algunos sujetos; pero también
puede ser necesario el manejo especializado para
los casos complejos.
Los interesados en este tema pueden acceder a
The Drug-Induced Respiratory Disease Website
(www.pneumotox.com), donde se listan las drogas
y medicamentos por orden alfabético y patrón radiográfico, así como las manifestaciones clínicas
que producen.
43
Boletín de la ANMM
La contaminación del
aire y los problemas
respiratorios
Foto: Ruslan Guzov
Publicado en el Boletín de Información Clínica
Terapéutica de la ANMMa
Introducción
La contaminación del aire es una alteración de los
niveles de calidad y pureza del aire debido a emisiones naturales o de sustancias químicas y biológicas.
En el siglo pasado, el aumento masivo de contaminantes atmosférica fue condicionado por el crecimiento económico e industrial, hecho que motivó
una disminución en la calidad del aire que causó
diversos padecimientos respiratorios en la población, lo que condicionó un problema emergente
para la humanidad.
En la actualidad, la contaminación por la combustión de hidrocarburos (gasolinas, gas y diesel),
de los automotores es el primer causante de la contaminación aérea en las ciudades de los países industrializados, mientras que las plantas industriales
poco eficientes lo son para los países en vías de
desarrollo. Sin embargo, no se deben subestimar
otras fuentes de contaminación, ya sean de origen
Academia Nacional de Medicina. Enfermedades pulmonares
inducidas por medicamentos y drogas. Boletín de Información
Clínica Terapéutica. 2014;23(5):7-8.
Los artículos publicados en el Boletín de Información Clínica Terapéutica son fruto de la labor de los integrantes del Comité, por
ello no tienen autoría personal ni referencias bibliográficas.
a
44
natural o bien causadas por el hombre; dentro de
las primeras tenemos los desiertos de arena, la sal
marina, incendios y ceniza volcánica, los cuales se
suman al resto de partículas que contaminan el aire.
El uso de la madera como combustible para calentar el hogar, cocinar o como ornato, es otra fuente
de contaminación. Aunque es menos dañina que las
de emisiones gaseosas de tipo invernadero.
En algunas zonas, la presencia exagerada de polen y hongos en determinadas épocas del año puede
ser considerada como un contaminante.
También existen contaminantes dentro de las instalaciones, como casas, oficinas o escuelas, que es donde los individuos pasan entre 80 y 90% de su tiempo.
Actualmente, se sospecha de decenas de miles de
sustancias que pueden ser contaminantes, las cuales
actúan en sinergia con otras o bien con factores
ambientales, como la temperatura, la humedad, la
velocidad del viento, etc., y muy pocos de ellos son
monitoreados.
Dentro de las que se producen en sitios cerrados
(casa, oficinas, almacenes, etc.), se puede encontrar
una combinación de tóxicos químicos, irritantes,
como: pinturas, adhesivos, tipo de pisos, productos
de limpieza, calentadores y gas de cocina; tóxicos
compuestos tales como polvo de pintura de plomo,
Foto: Wavebreakmedia
radón y asbesto, polvos de origen vegetal, excretas
animales y humanas y alérgenos.
Aunque el gran culpable es el humo del cigarrillo, el cual con sus 3,000 compuestos identificados
hasta la fecha y la producción de más de 5 mil millones de partículas, es sin duda el más importante
de los contaminantes relacionados con la actividad
humana.
También los cambios de temperatura y presión
atmosférica de las ciudades que muestran condiciones climáticas tipo invernadero con altas concentraciones de contaminantes como ozono, bióxido de
sulfuro, nitritos y lluvia ácida, entre otros.
Asma y la contaminación atmosférica
La degradación de la calidad del aire causada por uno
o más contaminantes, cuyos niveles de concentración
y tiempo de exposición puede variar, muchas veces
son el origen del asma o sus exacerbaciones.
Al aire libre los niveles elevados de contaminantes se han asociado con un incremento en su
incidencia, pero no se ha podido establecer su papel
como causante de su aumento, ni de la prevalencia
a nivel poblacional.
Estudios recientes han relacionado una mayor
prevalencia de asma y sus síntomas sugestivos, ausencias escolares, visitas a urgencias y hospitalizaciones en niños que viven cerca de carretas o caminos
con gran afluencia de vehículos, tanto con motores
de gasolina, como de diesel, así como el inicio del
asma en forma precoz. El estudio europeo APHEKOM (www.aphekom.org) calculó el número de
casos de asma y de exacerbaciones agudas causados
en niños que vivían cerca de una carretera con altos
niveles de tráfico y contaminación. Esta exposición
representó el 14% del total de cuadros de asma.
Bajo la hipótesis de que hay una relación causal
entre la cercanía del tráfico, la contaminación y
el asma, se determinó que en el 15% de todos los
episodios de asma los síntomas eran atribuibles a
la contaminación del aire. Mientras que en los que
vivían lejos de las carreteras, sólo el 2% de los casos y sus síntomas fueron atribuibles a este tipo de
contaminación.
45
Contaminación del aire y problemas respiratorios
Aunque toda la población se afecta por la
calidad del aire, los niños son más susceptibles
porque sus pulmones y el sistema inmunológico
se están desarrollando, y son más activos en
ambientes con altos niveles de contaminantes,
por lo que reciben dosis más altas en
comparación con los adultos, debido a las
diferencias en las tasas y patrones de respiración.
Como los contaminantes encontrados en estos
caminos son responsables en gran parte de la enfermedad crónica y sus exacerbaciones, se considera
que éstos podrían ser evitables.
Aunado a lo anterior, actualmente hay suficiente
evidencia de que existen diversos factores genéticos
que predisponen al desarrollo de asma y su vínculo
con la contaminación del aire.
En cuanto a los cuadros de asma y la contaminación en el interior de los edificios, hay pocos
estudios sobre el tema y no es posible obtener resultados concluyentes.
Grupos sensibles y vulnerables
Aunque toda la población está afectada por la calidad
del aire, hay una gran variabilidad en la respuesta
ante la exposición a los contaminantes, asimismo,
existe una susceptibilidad individual para determinar la magnitud del daño ante los contaminantes
del aire y sus efectos sobre la salud, ya que ésta varía
entre los individuos.
Los niños son más susceptibles porque sus pulmones y el sistema inmunológico se están desarrollando,
además de que son más activos en ambientes con altos niveles de contaminantes, por lo que reciben dosis
más altas en comparación con los adultos, debido a
las diferencias en las tasas y patrones de respiración.
Los niños asmáticos son aún más susceptibles debido a inflamación e hiperreactividad de las vías aéreas.
Los ancianos son la otra población potencialmente con mayor riesgo de efectos sobre la salud
debido a envejecimiento normal o patológico. Sin
embargo, hay pocos datos sobre esta patología.
Además de la edad, hay otros factores que contribuyen a la susceptibilidad individual como son el
género, la sensibilidad a las enfermedades, el taba-
46
quismo, la dieta, la actividad física, el volumen de
masa corporal y los antecedentes genéticos.
En términos de mayor vulnerabilidad debida a
la exposición más alta, como lo referimos previamente, el estudio APHEKOM demostró que vivir
cerca de las carreteras con tráfico es la causa del
incremento del asma en los niños.
Datos recientes indican que las poblaciones desfavorecidas en el aspecto socioeconómico son otro
grupo con mayor riesgo, por su gran exposición y la
poca facilidad para acudir a los servicios de salud.
El mecanismo que causa estos daños es principalmente por activación de los procesos oxidativos
secundarios a los diferentes contaminantes.
Oportunidades de intervención para
reducir la carga del asma
Se refleja una reducción de la carga del asma en varios
estudios donde se ha realizado algún tipo de intervención para disminuir la contaminación del aire.
Desde 1999 diversos autores han indicado que
si se reducen los niveles de contaminación del aire,
las tasas anuales de visita y la hospitalización de
urgencias relacionadas con el asma podrían disminuir hasta en 22%, así como la faltas a la escuela
podrían reducirse en 2 tercios y bajar la aparición de
nuevos casos; entre los niños más activos que viven
en comunidades contaminadas, podría predecirse
una disminución del 75%.
Los ejemplos más claros de esta intervención se
llevaron a cabo en Atlanta durante el verano de los
Juegos Olímpicos de 1996, donde por cambios en
la movilidad del tráfico se logró la disminución de
contaminantes por vehículos automotores, especialmente durante el período crítico de la mañana.
Esto se asoció a una marcada reducción de ozono,
con lo que bajaron las tasas de eventos de asma en
los niños. Se vio en esta intervención que en hora
pico de un día laborable, el tráfico disminuyó el
22,5% y ésto se correlacionó significativamente con
la caída de la concentración de ozono. Durante el
mismo período, el número de eventos de asma en
urgencias disminuyó 41,6%.
Otro ejemplo es la estrategia de uso alternativo
de transporte implementada durante el verano de
2008 en las olimpiadas de Beijing, lo que brindó la
Foto: Chatchawat Prasertsom
oportunidad para estudiar el impacto de las medidas de control y las condiciones meteorológicas en
la calidad de aire y asma.
Por otro lado, la eficacia de la prohibición de la
comercialización, venta y distribución de carbón
ha reducido la contaminación del aire, con una
mejora sustancial de la salud pública en Irlanda.
Los descensos de las concentraciones van desde 4
a 35 µg/m3 (correspondiente a una reducción de
45 al 70%, respectivamente). La mortalidad por
causas respiratorias se redujo en asociación con lo
antes señalado hasta en 17%, al igual que las admisiones hospitalarias por asma. Todos estos datos
proporcionan apoyo a los esfuerzos para reducir la
contaminación del aire y mejorar la salud mediante
la disminución del tráfico de vehículos de motor y el
limitar o prohibir la venta de materiales de combustión que generen alto contenido de contaminantes.
Foto: Wavebreakmedia
Foto: Peter Svetslavov
Foto: Marcovarro
Conclusiones
La reducción a la exposición de aire contaminado
puede ser abordada desde varios puntos de vista,
pero siempre con el objetivo de disminuir los niveles
de los contaminantes de interiores y exteriores.
Más allá de los enfoques clínicos y de salud pública en busca de reducir la exposición, otra estrategia
será buscar disminuir la susceptibilidad específica
de los niños y adultos.
De acuerdo con diversos estudios, lo anterior
se logra al reforzar el consumo de antioxidantes
(vitaminas C, E, etc.) o buscar variaciones en la
expresión en función de antioxidantes enzimáticos
(glutatión-S-transferasas [GST]), lo cual suena muy
prometedor teniendo como objetivo la quimioprevención para reducir la incidencia del asma.
Las investigaciones recientes, aunque aún controversiales, indican que probablemente los suplementos dietéticos para las personas con niveles bajos
de antioxidantes podrían ser el primer paso preventivo, para posteriormente buscar un segundo
enfoque consistente en la inducción de las defensas
antioxidantes enzimáticas, especialmente para las
personas con alto riesgo genético. Al mismo tiempo,
se buscan políticas estatales para la prevención, asesoramiento y tratamiento de la población en general
y de los casos más susceptibles.
47
Responsabilidad profesional
Retención de gasas después
de un parto vaginal
Caso CONAMED
María del Carmen Dubón Penichea, Eduardo García Muñozb
El arbitraje médico
es un mecanismo de
justicia alternativa
reconocido por el
Estado Mexicano para
dirimir controversias
entre usuarios y
prestadores de los
servicios de atención
médica.
Síntesis de la queja
El ginecoobstetra demandado atendió a la paciente
en un parto normal en el que el procedimiento, aparentemente, se había realizado sin ninguna complicación; sin embargo, posteriormente presentó dolor
agudo, mucho malestar, y percibió un olor raro en
su herida, pero el facultativo le dijo que era normal y
que no detectó nada raro. La demandante consultó
con otro médico, quien le informó que le habían
dejado unas gasas dentro de la vagina; se las retiró,
le hizo una curación y le indicó medicamento para
el dolor y antibiótico. Ella considera que su salud
estuvo en riesgo y que las consecuencias por dejar
material quirúrgico y de curación en su organismo
son graves.
Resumen
Paciente mujer de 32 años de edad, primigesta, con
los siguientes antecedentes ginecológicos de importancia: menarca a los 10 años, 28 × 5, inicio de
vida sexual activa a los 20 años, 3 parejas sexuales.
Directora de la Sala Arbitral. Dirección General de Arbitraje.
CONAMED. México, DF.
b
Médico Especialista. Sala Arbitral. Dirección General de Arbitraje.
CONAMED. México, DF
a
48
Foto (ilustrativa): Chanawit
M.C. Dubón Peniche, E. García Muñoz
Fecha de su última menstruación: 12 de mayo de
2013. Fecha probable de parto: 19 de febrero de
2014. Acude al hospital con trabajo de parto activo; el ginecoobstetra la atendió por parto eutócico,
mediante el que se obtuvo un recién nacido vivo,
talla de 47 centímetros, peso de 3,050 gramos, de
39 semanas de gestación, Apgar 8-9.
La paciente egresó del hospital por mejoría, pero
refirió haber tenido dolor en el área genital y la
percepción de un olor desagradable. Posteriormente,
consultó a un segundo médico, quien al revisarla le
extrajo gasa de la zona vaginal.
Análisis del caso
Antes de entrar al fondo del asunto, es necesario
realizar las siguientes apreciaciones:
De acuerdo con la literatura de la especialidad,
el parto se define como el conjunto de fenómenos
activos y pasivos que permiten la expulsión del feto,
la placenta y sus anexos por vía vaginal. Los crite-
rios de admisión hospitalaria son: actividad uterina regular (de 2 a 4 contracciones en 10 minutos)
acompañada de dolor abdominal en hipogastrio y
cambios cervicales (borramiento cervical mayor de
50 a 80% y dilatación de 3 a 4 cm).
El trabajo de parto se divide en 3 etapas: dilatación, expulsión y alumbramiento. El periodo de
dilatación comienza con el inicio de las contracciones uterinas y la presencia de cambios cervicales.
Se debe ingresar a la paciente en la fase activa de
la dilatación para evitar morbilidad por estancias
hospitalarias prolongadas y múltiples intervenciones
médicas.
El periodo de la expulsión comienza con dilatación completa y concluye con la expulsión del
feto. El alumbramiento es el período comprendido
desde el pinzamiento y corte del cordón umbilical
del recién nacido, hasta la expulsión de la placenta
y membranas.
Cuando el feto está coronando se debe evaluar la
49
Foto: Tyler Olson
Retención de gasas después de un parto vaginal
necesidad de realizar la episiotomía para facilitar su
expulsión. Después del alumbramiento (expulsión
de la placenta), y con el fin de descartar desgarros
del cuello uterino y de las caras anterior, posterior
y laterales de la vagina, se debe revisar el canal de
parto, el conducto vaginal y el cérvix1.
La episiorrafia se inicia reconstruyendo el tejido muscular, continúa con la sutura de la mucosa
vaginal, el tejido celular subcutáneo y, por último,
la piel. La episiorrafia debe lograr el afrontamiento
apropiado de los distintos planos músculo-aponeuróticos de la vagina y de la piel, además de efectuar
hemostasia para favorecer la evolución satisfactoria
en el puerperio mediato2.
En pacientes primigestas debe considerarse el
egreso hospitalario a las 48-72 horas del puerperio, periodo en el que generalmente el útero está
retraído, hay salida de loquios y la epifisiorrafia
se encuentra en buen estado. Cabe mencionar que
los loquios se refieren al contenido líquido normal
expulsado por el útero en su proceso de involución
y recuperación de la superficie cruenta dejada por
el lecho placentario. Los loquios son variables en
cantidad y características a lo largo del puerperio,
los primeros 3 días contienen una mezcla de sangre
fresca y decidua necrótica (loquia rubra), luego disminuye el contenido sanguíneo y se torna más pálido
50
(loquia serosa), y ya en la segunda semana el líquido
se aclara y se vuelve de un color blanco amarillento
(loquia alba). La pérdida de loquios dura de 4 a 6
semanas aproximadamente, lo cual coincide con el
término de la involución uterina 2,3.
Por otra parte, la retención de gasas después de
un parto vaginal es un evento raro que se presenta
en 1 de 5,000 nacimientos de este tipo. Esta situación provoca 2 tipos de reacciones: 1) la respuesta
fibrinosa aséptica que crea adherencias y se encapsula formando un granuloma por cuerpo extraño,
y 2) la respuesta es exudativa, que favorece la formación de absceso, con o sin infección bacteriana
agregada, que se manifiesta por descarga vaginal
fétida y dolor4.
La mortalidad y morbilidad por el olvido de una
gasa vaginal postparto es infrecuente debido a las
características uterinas y vaginales del puerperio
inmediato, y durante la revisión vaginal ginecoobstetra es cuando el médico podría olvidarse de retirar
el tapón de gasas. Para disminuir este riesgo, una
medida útil al atender un parto es realizar el conteo de textiles antes y después del parto, así como
realizar una revisión del canal vaginal antes de que
la paciente salga de la sala de expulsión5.
Ante la sospecha de un textiloma en el conducto vaginal, la paciente debe colocarse en posición
de litotomía y debe efectuarse la exploración con
el empleo del espejo vaginal; generalmente éste es
el único procedimiento necesario, pues el manejo
consiste en extracción de la gasa. Usualmente, el
uso de antibióticos es innecesario6.
En el presente caso, la paciente manifestó en su
queja que el 1.° de febrero de 2014 a las 2:00 de la
mañana contactó al ginecoobstetra porque había
comenzado con dolores de parto, y éste le indicó
que asistiera de inmediatamente al hospital.
El ginecoobstetra, ahora demandado, señaló en
su informe que recibió la llamada de la paciente ya
que presentaba contracciones, por lo que le indicó
acudir al hospital, e informó al médico de guardia
a las 4:00 de la mañana que la paciente había llegado, que tenía 8 centímetros de dilatación, y que la
frecuencia cardiaca fetal se encontraba bien, por lo
que indicó aplicación del bloqueo epidural, vigilar
la frecuencia cardiaca fetal y la actividad uterina.
En el expediente clínico del hospital, la nota de
ingreso del 1.° de febrero de 2014, establece que a
las 2:00 de la mañana la paciente inició actividad
uterina dolorosa, percibiendo adecuadamente los
movimientos fetales. En la exploración física, a las
4:00 h, se encontró: feto único, vivo, en situación
longitudinal, presentación cefálica, dorso a la derecha, frecuencia cardiaca fetal de 145 latidos por minuto. Tacto vaginal: cérvix anterior, 8 centímetros
de dilatación y 90% de borramiento, feto encajado,
amnios íntegro.
Se diagnosticó: gesta I, embarazo de término y
trabajo de parto en fase activa, se indicó solución
Hartmann 1,000 ml para mantener la vena permeable, exámenes de laboratorio (biometría hemática y
tiempos de coagulación), analgesia obstétrica, vigilar
frecuencia cardiaca fetal, actividad uterina y atención de trabajo de parto.
Se realizó valoración preanestésica y se estableció
riesgo ASA II, Glasgow 15, Goldman I y clase I
de la clasificación de la Canadian Cardiovascular
Society; se propuso bloqueo peridural, y la paciente firmó la Carta de Consentimiento Informado
para procedimientos anestésicos. De igual forma,
se encuentra en el expediente clínico Carta de Consentimiento Bajo Información para la atención de
parto, firmada por la paciente, familiar y médico
tratante; este documento establece que se le informó
de manera clara, sencilla y completa del diagnóstico,
pronóstico y tratamiento.
El expediente clínico hospitalario acredita que el
1 de febrero de 2014, la paciente ingresó al área de
expulsión con trabajo de parto activo. Se le realizó
su historia clínica, exploración obstétrica, canalización de vena con solución parenteral y valoración
por el servicio de Anestesiología; asimismo, se le
informó sobre los procedimientos anestesiológicos
y quirúrgicos a realizar, tal y como consta en las
cartas de consentimiento informado. En ese sentido, no se observan elementos de mala práctica en
la atención brindada.
En el partograma, a las 5:00 h del 1 de febrero
de 2014, se reportó fondo uterino de 32 centímetros, frecuencia cardiaca fetal de 154 por minuto,
actividad uterina regular, tacto vaginal: cérvix anterior con 9 centímetros de dilatación y 90% de
Foto (ilustrativa): Wong Yu Liang
borramiento, altura de la presentación III plano,
cuello anterior de consistencia blanda, estrechos
pélvicos suficientes, amniorrexis con líquido claro
y analgesia con bloqueo peridural.
La paciente también señaló en su queja que el
parto fue normal, que su bebé nació a las 5:20 de
la mañana, y que el procedimiento aparentemente
se había realizado sin ninguna complicación, y que
su esposo, quien estuvo presente, le comentó que el
médico había realizado el procedimiento con mucha rapidez. En respuesta a estas aseveraciones, el
médico demandado refirió en su informe que atendió un parto eutócico en el que realizó episiotomía
sin ninguna complicación, que le asistió el médico
de guardia, y que posteriormente la evolución de
la paciente fue favorable, no presentó molestias y
clínicamente estaba en buenas condiciones.
Con respecto a este punto, en el expediente clínico,
51
Foto: HanaWit
La retención de gasas después de un parto
vaginal es un evento raro que se presenta
en 1 de 5,000 nacimientos de este tipo.
Esto provoca 2 tipos de reacciones: 1)
la respuesta fibrinosa aséptica que crea
adherencias y se encapsula formando un
granuloma por cuerpo extraño, y 2) la
respuesta es exudativa, que favorece la
formación de absceso, con o sin infección
bacteriana agregada, que se manifiesta por
descarga vaginal fétida y dolor.
La mortalidad y morbilidad por esta causa
es infrecuente debido a las características
uterinas y vaginales del puerperio
inmediato, y durante la revisión vaginal es
cuando el médico podría olvidarse de retirar
el tapón de gasas.
la hoja quirúrgica y la nota postparto y partograma,
demuestran que, con diagnóstico de embarazo de
37.5 semanas de gestación y trabajo de parto, previo
bloqueo epidural, dilatación completa y episiotomía, el médico demandado atendió un parto eutócico, y obtuvo un recién nacido con peso de 3.050 kg
a las 5:20 horas. Se realizó alumbramiento dirigido
y revisión de cavidad, dejándola virtualmente limpia, e introdujo valva para corroborar integridad del
cérvix, efectuó episiorrafia y, por último, revisó la
integridad y hemostasia en la vagina, terminando
el procedimiento sin incidentes ni complicaciones,
52
con reporte de gasas y compresas completas, siendo
el sangrado de 300 ml.
Aunado a lo anterior, en la hoja de cirugía segura, Enfermería confirma el recuento de instrumentos, gasas y agujas. Asimismo, la hoja de registro
clínico de Enfermería confirmó que al término de la
atención del parto la cuenta de gasas fue completa.
En el postparto la paciente ingresó al área de
recuperación consciente, con signos vitales dentro
de los parámetros normales y sangrado trasvaginal
escaso. El demandado indicó dieta blanda, solución
Hartmann 500 ml con 20 unidades de oxitocina
para 4 horas, analgésico oral cada 8 horas, vigilar
sangrado trasvaginal e involución uterina, cuidados
generales de Enfermería y signos vitales por turno.
La paciente refirió en su queja que durante su
estancia hospitalaria postparto presentó dolor agudo y mucho malestar, y que en un par de ocasiones
percibió un olor raro de su herida, pero los médicos
de guardia, enfermeras y el médico le dijeron que
era normal.
Con relación a estas manifestaciones, el demandado señaló que después del parto la paciente fue
enviada a recuperación y posteriormente a su habitación. Su evolución fue favorable, por lo que fue
dada de alta en buenas condiciones generales el 3
de febrero de 2014, con cita a consulta a revisión,
sin embargo no regresó a su consulta.
Las notas que obran en el expediente clínico
acreditan que después del parto la evolución de la
paciente demandante fue satisfactoria. En efecto, la
nota de las 15:30 horas del primero de febrero de
2014 señala que estaba asintomática, afebril, con frecuencia cardiaca de 70 latidos por minuto, tensión
arterial de 105/70 mmHg, frecuencia respiratoria de
20 respiraciones por minuto, sin datos de vasoespasmo, que toleraba la vía oral, y estaba en buen estado
general. Neurológicamente se enontraba íntegra,
sin compromiso cardiopulmonar, con peristalsis
presente, útero en involución, buen tono, con sangrado transvaginal mínimo, no fétido. La nota de
las 9:00 horas del 2 de febrero de 2014 establece
que la paciente cursaba puerperio fisiológico con
signos vitales en parámetros normales, abdomen
con peristalsis, útero involucionado y genitales con
loquios escasos, no fétidos. Asimismo, los registros
Foto: Firma V
de Enfermería de los días 2 y 3 de febrero de 2014
reportaron a la paciente tranquila, con buena coloración, hidratada, útero involucionado por debajo
de la cicatriz umbilical, sangrado trasvaginal escaso, episiorrafia sin sangrado, aplicándose ungüento
perineal.
Atendiendo al cuadro clínico, el demandado
dio de alta a la paciente por mejoría el 3 de febrero de 2014, y estableció en su nota de egreso que
se encontraba hidratada, abdomen con peristalsis,
útero involucionado, genitales con loquios escasos,
no fétidos, extremidades inferiores sin edema, y se
le indicó continuar su atención de forma extrahospitalaria.
En esos términos, quedó demostrado que en la
atención postparto brindada a la paciente el médico
demandado cumplió sus obligaciones de medios de
diagnóstico y tratamiento, al valorarla diariamente,
indicar manejo conforme al cuadro clínico y, ante
la evolución satisfactoria (asintomática, afebril, to-
lerando la vía oral con útero en involución y loquios
escasos, no fétidos), egresarla a su domicilio con
cita de control.
La literatura especializada establece que en una
paciente primigesta el egreso hospitalario puede
indicarse a las 48-72 horas de puerperio, cuando su
estado general es satisfactorio, el útero se encuentra
contraído, los loquios en parámetros normales y la
epifisiorrafia en buenas condiciones, tal y como
sucedió en el caso de la paciente.
La demandante manifestó que desde el 4 de febrero estuvo contactando vía celular al médico demandado para comentarle que se sentía muy mal,
que no se podía sentar y que se había percatado que
de su herida salía un olor desagradable; la indicación
que del facultativo fue que tomara medicamento
para el dolor y la pomada que ya le había recetado.
El 9 de febrero nuevamente lo buscó, pues el dolor
se había incrementado y el olor persistía, su respuesta fue que hiciera cita en su consultorio, que luego
53
Foto: Chaikom
Foto: Samrith Na Lumpoon
la revisaba. El dolor era insoportable, por lo que
consultó a otro médico el 12 de febrero.
Para acreditar su declaración, la paciente exhibió
la nota médica con fecha del 12 de febrero de 2014,
la cual señala que acudió a consulta refiriendo dolor
agudo de 10 días de evolución en la zona genital,
donde además notaba un olor fétido. A la exploración física se apreciaron facies de dolor, palidez de
tegumentos, marcha lenta, y dificultad para colocarse en la cama de exploración. En la revisión
ginecológica se observó un paquete de gasas dentro
de la cavidad vaginal, percibiéndose un olor fétido
y salida de secreción chocolatosa. Se realizó aseo
de la zona genital y curación de episiotomía; la impresión diagnóstica fue de infección de herida de
episiotomía secundaria a paquete de gasas dentro
de la cavidad vaginal.
La paciente presentó una videograbación fechada
el 13 de febrero de 2014, la cual, una vez valorada,
se consideró como un mero indicio con valor probatorio insuficiente, pues no se correlacionó con
otras pruebas que conjuntamente pudieran darle
carácter suficiente para corroborar y dar por ciertas las circunstancias de tiempo, modo y lugar del
hecho que se pretendía demostrar.
No obstante lo anterior, para evaluar integralmente el caso, se valoró la citada videograbación
en la que aparece una mujer en decúbito dorsal y
posición ginecológica, apreciándose en la entrada
de la vagina una gasa macerada con marcador radiopaco, sin coágulos, ni rasgos de sangre fresca ni
54
antigua, la gasa es color blanco en la mayor parte de
su superficie, con algunas natas fibrinopurulentas
verdosas. La herida quirúrgica de la episiorrafia, sin
dehiscencia o datos de infección.
La imágenes de la videograbación no mostraron los cambios que se esperarían en una gasa
olvidada durante 11 días en la vagina, ya que por
las características de los loquios, la gasa estaría
impregnada en su totalidad de contenido hemático
vinoso. En efecto, en términos de la literatura
especializada, en los primeros 3 días de puerperio
pueden presentarse características hemáticas y coágulos; de 3 a 7 días de puerperio puede observarse
manchado hemático; de 7 a 14 días manchado color
vino y, finalmente, loquios amarillos que duran de
2 a 4 semanas.
Cabe recordar, que durante la estancia hospitalaria, las notas del expediente clínico acreditaron que
del 2 al 3 de febrero de 2014, la paciente fue revisada
del área perineal sin que en las notas médicas o
de enfermería se reportara la presencia de loquios
fétidos o de algún cuerpo extraño.
De igual forma, la paciente presentó estudios
consistentes en: ultrasonido pélvico del 19 de febrero de 2014, que no mostró alteraciones; biometría
hemática y tiempos de coagulación dentro de parámetros normales; examen general de orina sugestivo
de infección de vías urinarias (leucocitos +, 6 a 10
células epiteliales por campo, 11 a 14 leucocitos por
campo, bacterias moderadas). También 3 recetas
del 20 de febrero de 2014 en las que se le prescribió
doble antibiótico (ceftriaxona intramuscular cada
24 horas por 6 días, y tabletas de 300 mg de clindamicina cada 8 horas por 5 días), tabletas de antiinflamatorio (ibuprofeno) cada 8 horas por dolor o
fiebre y óvulos vaginales cada 24 horas por 8 días.
Sobre este rubro se debe puntualizar, que la atención fue otorgada 7 días después de la fecha en que
la paciente refirió que le fue extraída la gasa vaginal,
y que los resultados de los estudios efectuados a la
paciente y las recetas médicas aportadas no acreditan el diagnóstico ni el manejo de la supuesta
infección puerperal que refirió quien dijo haber
extraído la gasa.
Apreciaciones finales
La paciente consideró que su salud estuvo en riesgo
y las consecuencias por dejar material quirúrgico y
de curación son graves. Sin embargo, conforme a las
pruebas aportadas al proceso arbitral, fundamentalmente el expediente clínico hospitalario, no existe
evidencia de que en la atención otorgada a la paciente
el ginecoobstetra demandado olvidara gasa alguna.
La literatura especializada señala que después de
un parto vaginal la retención de gasas es un evento raro, presentándose en 1 de 5,000 nacimientos.
Inicialmente la presencia de este cuerpo extraño
ocasiona respuesta exudativa (con o sin infección
bacteriana agregada) que se manifiesta por descarga
vaginal fétida y dolor. El manejo consiste en la extracción de la gasa, siendo usualmente innecesario
el uso de antibióticos.
En el presente caso no existió evidencia de que
en la atención médica proporcionada a la paciente,
el médico demandado incurriera en mala práctica.
Al no ser parte en esta controversia, no se realizan pronunciamientos de la atención brindada por
facultativos distintos al demandado.
Recomendaciones
Para disminuir el riesgo de una gasa olvidada en
vagina después de la atención de un parto, una medida útil es realizar la cuenta de gasas, tanto por el
médico como por el personal de Enfermería, antes
y después del parto, además de realizar una última
revisión del canal vaginal antes de que la paciente
salga de la sala de expulsión. En el caso que se pre-
Para disminuir el riesgo de olvidar una gasa
en el cuerpo de la paciente, es útil que tanto
el médico como el personal de Enfermería
realicen el conteo de textiles antes y
después del parto, y efectuar una revisión
del canal vaginal previo a la salida de la sala
de expulsión. La hoja de cirugía segura es
una herramienta desarrollada por la Alianza
Mundial para la Seguridad del Paciente de
la OMS, que ayuda a los equipos quirúrgicos
a reducir los daños al paciente, y uno de sus
objetivos específicos es evitar el olvido de
gasas o instrumentos en la herida quirúrgica;
su uso rutinario ha demostrado una marcada
disminución de eventos de este tipo.
senta, atendiendo al expediente clínico analizado,
ambos procedimientos fueron efectuados.
La hoja de cirugía segura es una herramienta desarrollada por la Organización Mundial de la Salud
en su Alianza Mundial para la Seguridad del Paciente, que ayuda a los equipos quirúrgicos a reducir los
daños al paciente, y uno de sus objetivos específicos
es evitar el olvido de gasas o instrumentos en la herida quirúrgica, su uso rutinario ha demostrado una
marcada disminución de eventos de este tipo.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Guía de práctica clínica: Vigilancia y manejo del trabajo
de parto. México: Secretaría de Salud; 2014.
Santisteban Alba S. Ginecología y Obstetricia de Rigol.
La Habana: Ed. Ciencias Médicas, 2004; Cap. 9, 85-106.
Orientación técnica para la atención integral en el posparto
2014. Ministerio de Salud, Gobierno de Chile.
Motta Ramírez GA, González Burgos O, Castillo Lima
JA, Villalobos García E. Material quirúrgico olvidado:
Gossypiboma, textiloma, gasoma. An Radiol Méx. 2007;
4:285-96.
Lutgendorf M, Schindler L, Hill J, Magann E, O’Boyle
J. Implementation of a Protocol to Reduce Occurrence of
Retained Sponges After Vaginal Delivery. Military Medicine. 2011; 176(6): 702-704.
Tolino, MJ. Oblitos. Causas, consecuencias clínicas y legales. Prevención. Rev Arg Cir 2009; 13(2): 89-93.
WHO Guidelines for Safe Surgery (First Edition), Ginebra, Organización Mundial de la Salud, 2008.
55
“La Naturaleza es tan benigna
que ordena las cosas de manera
que, en cualquier parte del mundo, encontrarás algo que imitar.”
Leonardo da Vinci
Dmytro
Balk hovi
tin
E
l ser humano, en ocasiones sin tener conocimiento
de ello, replica a la naturaleza y da origen a diversas
obras que prevalecen como muestra de la creatividad
de la humanidad. Una de éstas es la torre Eiffel, que
se creó como símbolo para la Exposición Universal
de París de 1889, y hasta 1930 fue la estructura más
alta del mundo1. Para que pudiese erigirse, primero
debieron idearse los materiales y las estructuras que
dieron la posibilidad de construir, en contra de la
fuerza de gravedad, una estructura de 324 metros de
alto; se usó el hierro forjado, que fue el antecedente del
acero, y que en este monumento sostiene 7,300 toneladas (Purdue University). El acero que se utilizó tuvo
que sumar a sus cualidades la capacidad de resistir la
fuerza del viento y los cambios de temperatura, para
que la estructura se mantuviera con las características
necesarias para resistir los embates del clima2.
En el humano, la estructura que sostiene el peso
del cuerpo es el esqueleto, que en conjunto con los
56
músculos, componentes del tejido conectivo y las
articulaciones, permiten la forma y estructura que,
como especie, nos es característica.
Al igual que la torre Eiffel, el esqueleto tiene
una estructura diseñada para las funciones de cada
segmento. Está constituido, en promedio, por 206
piezas cuya forma es especial para cada fragmento
de la estructura que se estudie. Como la torre, sus
componentes y el mantenimiento de éstos se da de
manera continua a lo largo de la vida. El hueso,
como el hierro forjado, tiene varios elementos: las
células, la matriz orgánica en las que se incluyen las
fibras –principalmente colágena de tipo I–, forman
el componente orgánico, que constituye aproximadamente el 40% de las estructura. La parte inorgánica constituye el 60% y está formada por cristales
de hidroxiapatita de calcio3.
Esta composición le da al hueso fuerza, resistencia a la deformación y flexibilidad; además, debe ser
¿Qué similitud existe entre la
torre Eiffel, el tallo de un árbol
y la estructura ósea?
ligero para permitir la movilidad4. Es importante
mencionar que las relaciones entre componentes
pueden variar de acuerdo con la función especial del
hueso; por ejemplo, los huesecillos del oído tienen
un mayor porcentaje de componente inorgánico
para tener la dureza necesaria que permita transmitir con fidelidad el sonido.
Por su estructura, el hueso adulto puede identificarse como: cortical y esponjoso o trabecular. El
primero constituye el 80% del peso del esqueleto, da
resistencia mecánica y protección, y puede participar en las respuestas metabólicas, principalmente en
las deficiencias crónicas o prologadas de minerales.
El trabecular se ubica en las epífisis, en el interior de
las vértebras y en los huesos de la pelvis. Este tipo de
hueso da el soporte mecánico, especialmente en la
columna vertebral; es más activo metabólicamente
hablando y es el que aporta los minerales en las
deficiencias agudas y severas4.
Al revisar la página con información sobre la
torre Eiffel, llama la atención una toma desde abajo,
y esa imagen me recordó la estructura de la unidad
funcional del hueso, la “osteona”. Esta estructura,
que se repite por varios cientos en el hueso compacto, y da la estructura y nutrición necesaria a todo
el hueso. Este mismo patrón lo encontramos en los
tallos leñosos de los árboles, que tienen un sistema
de nutrición muy semejante al de la osteona.
La belleza de las secuencias en patrones semejantes nos permite compartir la idea de Leonardo
da Vinci, quien dijo que vamos a encontrar a la
Naturaleza –tan ordenada en los patrones que le
son de utilidad– repetida en varios lugares, como
en la estructura microscópica del hueso, en la de
los tallos y en las que el hombre la imita, como en
el caso de la torre Eiffel.
¡Qué más arte que el de la Naturaleza! Esa belleza
que, por tenerla tan cercana, ha dejado de asombrarnos.
57
1. Corte transversal de un tallo leñoso en el que se observan los
“anillos de crecimiento” formados por los sistemas de conducción.
Foto: Alejandro Dans Neergard.
2.
Hueso lijado sin tinción, visto en un microscopio de luz
polarizada, utilizando polarizador y analizador lineales, cruzados a
90º uno con respecto al otro. Esto permite observar en la imagen
figuras como la Cruz de Malta, característica para este tipo de
polarizadores en este método de contraste. Ni la preparación ni la
imagen han sido manipuladas digitalmente.
3.
Fotografía de la torre Eiffel tomada desde la parte inferior en
la que se aprecia desde la base de la estructura hasta el vértice.
(Tomada de: Patel VM1). Foto: Victor Kiev.
1
2
3
1. Patel VM. Eiffel Tower. Disponible en: https://engineering.
purdue.edu/MSE/AboutUs/GotMaterials/Buildings/patel.
html
2. Wikipedia TFE. Eiffel Tower. Disponible en: https://en.
wikipedia.org/wiki/Eiffel_Tower
3. Rodríguez-Lara V, Carrillo-Mora P, Colin-Barenque L, Esperón-Cortés D, Fortoul-van der Goes T, González-Villalva
A, et al. Tejidos. En: Fortoul T, editor. Histología y Biología
Celular, 2da ed. México: McGraw-Hill Interamericana Editores; 2013.
4. Seeman E, Delmas PD. Bone quality-the material and structural basis of bone strength and fragility. The New England
journal of medicine. 2006;354(21):2250-61.
58

Vol. 58, N.º 5. Septiembre

Transcripción

Documentos relacionados

Temario Preliminar Hipertensión renovascular

Resumen - Revista Española de Cardiología