Boletín de Información e Instruccionesdel examen EXADEP™

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ETS Oficina de Puerto Rico
American Int'l Plaza
250 Muñoz Rivera Ave, Ste 315
San Juan, Puerto Rico 00918-1811
SOLICITUD DE INFORMES ADICIONALES
Tel. +1-787-753-6363
GÉNERO Masculino
Nombre
Apellidos
Fecha de Nacimiento
Nombre
Dirección Postal
Día
Fecha de Examen
Día
AdministraciónRegular
Código Postal
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Femenino
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Mes
Año
/
Mes
Año
Especial
Teléfono Diurno
Indique a continuación las instituciones y/o facultades o departamentos a las cuales
usted autoriza a recibir sus resultados.
Centro de Examen
Correo Electrónico
Instituciones
Departamentos
1.
2.
3.
POR CADA INFORME ADICIONAL EL COSTO ES DE $20.00 POR SERVICIO REGULAR O $35.00 POR SERVICIO INMEDIATO
EN GIRO POSTAL O BANCARIO A FAVOR DE ETS.
PARA USO DE ETS SOLAMENTE:
Fecha de envío del
Informe
Día
/
Mes
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/
/
Año
Firma del solicitante
Día
Mes
Año
NOMBRE DEL POSEEDOR DE LA TARJETA:
CANTIDAD A PAGAR
FORMA DE PAGO: □ Tarjeta de Crédito/Débito (Cualquier tarjeta con uno de los siguientes cinco
logotipos de tarjetas de crédito podrán ser aceptadas y procesadas.)
□ American Express® □ Discover® □ JCB® Card □ MasterCard® □ VISA® $20 x _____ = $______
Número de Tarjeta:
Fecha de Vencimiento:
(Mes)
/
(Año)
$35 x _____ = $______
TOTAL 
$______
Firma del Poseedor de la Tarjeta*:
*Si no es el poseedor (dueño) de la tarjeta, debe incluir el Formulario de Pago con Tarjeta de Crédito junto a su solicitud.
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de Educational Testing Service (ETS) en los Estados Unidos de América y otros países. EXADEP es una marca de ETS.
EXADEP es una marca registrada de ETS en Chile y Mexico.
IMPORTANTE: LLENE ESTE TALONARIO CON LA INFORMACIÓN SOLICITADA. El mismo le será enviado por correo
como evidencia de que su Solicitud de Informes Adicionales fue tramitada.
PARA USO DE ETS
Fecha de envío del informe:
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recibir sus resultados:
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Dirección postal:
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Código Postal
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