¿Qué factores de riesgo tienen una mayor asociación con el ictus

¿Qué factores de riesgo tienen una mayor asociación con el ictus

¿Qué factores de riesgo tienen una mayor asociación con el
ictus isquémico que con la hemorragia intracerebral en los
pacientes con fibrilación auricular?
Emer R. McGrath, MB; Moira K. Kapral, MD; Jiming Fang, PhD; John W. Eikelboom, MD;
Aengus ó Conghaile, MB; Michelle Canavan, MB; Martin J. O’Donnell, MB; en nombre
de los investigadores del Registry of the Canadian Stroke Network
Antecedentes y objetivo—La decisión de prescribir un tratamiento anticoagulante oral en pacientes con fibrilación auricular se basa en una evaluación de los riesgos contrapuestos de ictus isquémico y de hemorragia mayor, cuyo tipo más importante es la hemorragia intracerebral (HIC). El objetivo de nuestro estudio fue determinar la importancia comparativa
de los factores de riesgo para el ictus isquémico y la HIC en pacientes con ictus agudo y fibrilación auricular haciendo
especial hincapié en los factores de riesgo comunes a ambos tipos de ictus.
Métodos—La cohorte de estudio la formaron pacientes consecutivos con ictus isquémico agudo o HIC y fibrilación auricular incluidos en el registro Registry of the Canadian Stroke Network. Se utilizó un análisis de regresión logística
multivariado para determinar la asociación existente entre los factores de riesgo basales y la aparición de una HIC frente
a la de un ictus isquémico. Los factores de riesgo evaluados fueron los siguientes: (1) parámetros que anteriormente se
ha indicado que son factores de riesgo tanto para el ictus isquémico como para la hemorragia mayor (en especial la HIC)
(factores de riesgo “compartidos”, como edad, alcohol, hipertensión, diabetes mellitus, deterioro de la función renal,
ictus/ataque isquémico transitorio previos y demencia previa al ingreso); y (2) otros factores de riesgo asociados solamente a uno u otro subtipo de ictus.
Resultados—Se incluyó a un total de 3.197 pacientes con fibrilación auricular e ictus agudo, de los que un 12,2% presentaron una HIC. De entre los factores de riesgo “compartidos”, la edad (OR, 1,19; IC del 95%, 1,06-1,34 por década) y
el ictus/ataque isquémico transitorio previo (OR, 1,45; IC del 95%, 1,12-1,87) mostraron una mayor asociación con el
ictus isquémico que con la HIC, mientras que los antecedentes de hipertensión (OR, 0,89; IC del 95%, 0,68-1,17), la
diabetes mellitus (OR 1,23; IC del 95%, 0,92-1,64), el deterioro de la función renal (OR, 1,28; IC del 95%, 0,95-1,71) y
el consumo de alcohol no mostraron una asociación más intensa con ninguno de los dos subtipos de ictus.
Conclusión—De los factores de riesgo que se sabe que se asocian tanto al ictus isquémico como a la HIC en los pacientes
con fibrilación auricular, ninguno mostró una asociación más intensa con la HIC. La edad avanzada se asoció de manera
más intensa al ictus isquémico que a la HIC. (Traducido del inglés: Which Risk Factors Are More Associated With
Ischemic Stroke Than Intracerebral Hemorrhage in Patients With Atrial Fibrillation? Stroke. 2012;43:2048-2054.)
Palabras clave: atrial fibrillation n risk factors n stroke
P
de que esta última es la complicación más temida del tratamiento anticoagulante6 y la que comporta un efecto nocivo
de mayor relevancia clínica al evaluar el equilibrio entre beneficios y riesgos del tratamiento. Así pues, los métodos actuales no aportan una evaluación del riesgo absoluto de HIC.
En segundo lugar, los factores de riesgo clave para el ictus
isquémico son también factores de riesgo para la hemorragia mayor (incluida la HIC). Algunos de estos factores de
riesgo “compartidos” (por ejemplo, edad, hipertensión, diabetes mellitus y deterioro de la función renal) están incluidos
ara la prescripción óptima de los anticoagulantes orales
en los pacientes con fibrilación auricular, los clínicos
deben realizar una estimación de los riesgos contrapuestos
de ictus isquémico y de hemorragia intracerebral (HIC).
Sin embargo, los métodos actuales de que disponemos para estimar estos riesgos contrapuestos en la práctica clínica
diaria tienen 2 importantes limitaciones. En primer lugar, la
totalidad de las reglas de predicción clínica actuales para la
estimación del riesgo de sangrado contemplan el riesgo de
hemorragia mayor1–5 y no específicamente la HIC, a pesar
Recibido el 14 de febrero de 2012; revisión final recibida el 3 de abril de 2012; aceptado el 10 de abril de 2012.
National University of Ireland (E.R.M., A.O.C., M.C., M.J.O.), Galway, Irlanda; University of Toronto (M.K.K.), Toronto, Ontario, Canadá; ICES
(J.F.), Toronto, Ontario, Canadá; y McMaster University (J.W.E.), Hamilton, Ontario, Canadá.
El suplemento de datos de este artículo, disponible solamente online, puede consultarse en http://stroke.ahajournals.org/lookup/suppl/
doi:10.1161/STROKEAHA.111.654145/-/DC1.
Remitir la correspondencia a Emer R. McGrath, MB, HRB-Clinical Research Facility Galway, National University of Ireland, Galway, University
Road, Galway, Irlanda. Correo electrónico [email protected]
© 2012 American Heart Association, Inc.
Puede accederse a Stroke en http://stroke.ahajournals.org 106
DOI: 10.1161/STROKEAHA.112.654145
McGrath y cols. Qué factores de riesgo tienen una mayor asociación con el ictus isquémico 107
A
B
Figura. A, Gráfico de Forest de los factores
de riesgo para el ictus isquémico respecto
a la HIC en pacientes con fibrilación auricular. B, Gráfico de Forest de los factores
de riesgo para el ictus isquémico respecto
a la HIC en pacientes con fibrilación auricular-puntuaciones CHA2DS2VASc y
HAS-BLED. HIC indica hemorragia intracerebral; CHA2DS2VASc, insuficiencia cardiaca, hipertensión, edad ≥75, diabetes
mellitus, ictus, enfermedad vascular, edad
65-74 y categoría de sexo (mujeres); HAS-BLED,
hipertensión, función renal/hepática anormal,
ictus, antecedentes de hemorragia o predisposición a ella, INR lábil, ancianos,
drogas/alcohol.
en las reglas de predicción clínica tanto del ictus isquémico
(por ejemplo, puntuación CHADS2 [insuficiencia cardiaca,
hipertensión, edad, diabetes mellitus, ictus] o puntuación
CHA2DS2VASc [insuficiencia cardiaca, hipertensión, edad
≥75, diabetes mellitus, ictus, enfermedad vascular, edad
65–74 y sexo (mujeres)])7,8 como de la hemorragia mayor
(por ejemplo, hipertensión, función renal/hepática anormal,
ictus, antecedentes de hemorragia o predisposición a ella,
INR lábil, edad avanzada, drogas/alcohol [puntuación HASBLED])9 . Sin conocer su importancia comparativa en la predicción del ictus isquémico y la HIC, no está claro de qué
forma estos factores de riesgo “compartidos” deben influir
en las decisiones terapéuticas. Por ejemplo, la preocupación
respecto al riesgo de HIC en los ancianos es una razón frecuente para no aplicar la anticoagulación, pero el aumento
de la edad constituye también un factor de riesgo importante
en cuanto al ictus isquémico10 . Un mejor conocimiento de la
importancia relativa de estos factores de riesgo comunes, por
lo que respecta a los riesgos contrapuestos de ictus isquémico
y de HIC, puede ser útil para facilitar a pacientes y clínicos la
toma de decisiones acerca del tratamiento antitrombótico en
situaciones de incertidumbre (por ejemplo, cuando todos los
factores de riesgo son “compartidos”).
En este estudio, determinamos la importancia comparativa
de los factores de riesgo para la HIC aguda respecto a la que
tenían para el ictus isquémico agudo en pacientes con fibrilación auricular, haciendo especial hincapié en los factores de
riesgo “compartidos”.
Métodos
Población
El Registry of the Canadian Stroke Network (RCSN) es un registro
prospectivo de pacientes consecutivos con ictus agudo o ataque isquémico transitorio atendidos en el servicio de urgencias o ingresa-
dos en 13 centros regionales de ictus de las provincias de Ontario y
Nova Scotia de Canadá11. El RCSN es un “registro de prescripción”
amparado por la ley Ontario Personal Health Information Protection Act, que permite la obtención de datos de los pacientes sin su
consentimiento y que garantiza la inclusión de los pacientes consecutivos. Se obtuvo la aprobación para la realización del RCSN por
parte del comité ético de investigación de cada uno de los centros
participantes. Se elaboró un protocolo detallado del estudio que fue
revisado y aprobado por el comité de revisión de publicaciones del
RCSN antes de iniciar el estudio.
Para el presente análisis, utilizamos los datos de la fase 3 del RCSN e incluimos a los pacientes con ictus isquémico agudo o HIC
(incluida la hemorragia intraventricular) y con antecedentes de fibrilación auricular que fueron ingresados en 12 centros regionales
de ictus de Ontario entre el 1 de julio de 2003 y el 31 de marzo de
2008. Se excluyó de este estudio a los pacientes con ataque isquémico transitorio (AIT), edad < 18 años, hemorragia subaracnoidea, ictus aparecido durante la hospitalización o ausencia de antecedentes
de fibrilación auricular.
Obtención de los datos y definición de las variables
Se obtuvieron datos clínicos detallados de pacientes consecutivos
con ictus isquémico a partir del examen de las historias clínicas realizado durante y después del ingreso hospitalario por enfermeras de
investigación de neurología experimentadas. Los estudios de verificación de la extracción de datos de historias clínicas han mostrado
una excelente coincidencia dentro de la base de datos del RCSN con
unas puntuaciones κ > 0,8 para variables clave como edad, sexo,
tipo de ictus y comorbilidad11.
Para el presente estudio, incluimos las variables basales correspondientes a las que se habían utilizado en 2 esquemas actuales de
estratificación del riesgo de los pacientes con fibrilación auricular,
la puntuación CHA2DS2VASc8, que cuantifica el riesgo de ictus isquémico en pacientes no tratados con medicación anticoagulante, y
la puntuación HAS-BLED9, que cuantifica el riesgo de hemorragia
mayor en pacientes tratados con anticoagulantes. Incluimos también
la demencia previa al ingreso, a pesar de que no forma parte de ninguna de estas puntuaciones. Las categorías utilizadas para las variables
108 Stroke Noviembre 2012
Tabla. Características de los pacientes con fibrilación auricular e ictus agudo
Variable
N
Todos los ictus
Hemorragia intracerebral
Ictus isquémico
Valor de p
3.197
391
78,98 9,93 (3.197)
77,32 10,61 (391)
79,21 9,81 (2806)
Sexo (mujeres), n/N (%)
1.757/3.197 (55%)
177/391 (45,3%)
1.580/2.806 (56,3%)
Ictus o AIT previo, n/N (%)
1.119/3.197 (35%)
126/391 (32,2%)
993/2.806 (35,4%)
0,22
0,28
Edad, años, media±EE (N)
Diabetes mellitus, n/N (%)
2.806
0,001
0,001
765/3.197 (23,9%)
85/391 (21,7%)
680/2.806 (24,2%)
2.338/3.197 (73,1%)
282/391 (72,1%)
2.056/2.806 (73,3%)
0,63
Insuficiencia cardiaca congestiva, n/N (%)
617/3.197 (19,3%)
66/391 (16,9%)
551/2.806 (19,6%)
0,20
Enfermedad cardíaca, n/N (%)
905/3.197 (28,3%)
81/391 (20,7%)
824/2.806 (29,4%)
0,001
11/3.197 (0,3%)
3/391 (0,8%)
8/2.806 (0,3%)
2.859/3.197 (89,4%)
355/391 (90,8%)
2.504/2.806 (89,2%)
<2 d
221/3.197 (6,9%)
21/391 (5,4%)
200/2.806 (7,1%)
>2 d
117/3.197 (3,7%)
15/391 (3,8%)
102/2.806 (3,6%)
92/3.197 (2,9%)
8/391 (2,0%)
84/2.806 (3,0%)
Deterioro de la función renal, n/N (%)
789/3.197 (24,7%)
79/391 (20,2%)
710/2.806 (25,3%)
0,03
Demencia previa al ingreso, n/N. (%)
383/3.197 (12%)
45/391 (11,5%)
338/2.806 (12,0%)
0,76
143/3.197 (4,5%)
19/391 (4,9%)
124/2.806 (4,4%)
Hipertensión, n/N (%)
Deterioro de la función hepática, n/N (%)
Alcohol, n/N (%)
Ninguno/muy infrecuente
Hemorragia GI previa, n/N (%)
0,44
2–3, n/N (%)
863/3.197 (27,0%)
124/391 (31,7%)
739/2.806 (26,3%)
4–5, n/N (%)
1.359/3.197 (42,5%)
180/391 (46,0%)
1.179/2.806 (42,0%)
6–7, n/N (%)
734/3.197 (23,0%)
66/391 (16,9%)
668/2.806 (23,8%)
8–9, n/N (%)
98/3.197 (3,1%)
2/391 (0,5%)
96/2.806 (3,4%)
0–1, n/N (%)
455/3.197 (14,2%)
68/391 (17,4%)
387/2.806 (13,8%)
2–3, n/N (%)
2.108/3.197 (65,9%)
247/391 (63,2%)
1.861/2.806 (66,3%)
4–5, n/N (%)
634/3.197 (19,8%)
76/391 (19,4%)
558/2.806 (19,9%)
Puntuación HAS-BLED
≥6–1, n/N. (%)
0,16
...
...
...
INR al ingreso, n/N (%)
<1,4
0,001
2.056/3.078 (66,8%)
125/382 (32,7%)
1.931/2.696 (71,6%)
1,4–2,0
514/3.078 (16,7%)
74/382 (19,4%)
440/2.696 (16,3%)
2,1–3
352/3.078 (11,4%)
108/382 (28,3%)
244/2.696 (9,1%)
156/3.078 (5,1%)
75/382 (19,6%)
81/2.696 (3,0%)
1.018/3.197 (31,8%)
88/391 (22,5%)
930/2.806 (33,1%)
>3
Tratamiento antiagregante plaquetario
Único, n/N (%)
Doble, n/N (%)
Ninguno, n/N (%)
0,001
125/3.197 (3,9%)
9/391 (2,3%)
116/2.806 (4,1%)
2.054/3.197 (64,2%)
294/391 (75,2%)
1.760/2.806 (62,7%)
1.061/3.197 (33,2%)
207/391 (52,9%)
854/2.806 (30,4%)
231/3.197 (7,2%)
44/391 (11,3%)
187/2.806 (6,7%)
1.905/3.197 (59,6%)
140/391 (35,8%)
1.765/2.806 (62,9%)
Warfarina
Warfarina sola, n/N (%)
Warfarina+antiagregante
plaquetario, n/N (%)
Sin warfarina, n/N (%)
0,29
0,001
Puntuación CHA2DS2-VASc
0–1, n/N (%)
0,13
0,001
AIT indica ataque isquémico transitorio; GI, gastrointestinal; CHA2DS2VASc, insuficiencia cardiaca congestiva o disfunción ventricular
izquierda (1), hipertensión (1), edad ≥ 75 años (2), diabetes mellitus (1), ictus/AIT/tromboembolismo (1), enfermedad vascular (infarto
de miocardio previo, enfermedad arterial periférica o placa aórtica); edad 65-74 años (1), categoría de sexo (mujeres; 1), puntuación
máxima = 9; HAS-BLED, hipertensión (1), función renal y hepática anormal (1 punto cada una), ictus (1), hemorragia (1), INR lábil (1),
ancianos >65 años (1), fármacos o alcohol (1 punto cada una), puntuación máxima = 9; INR, ratio normalizada internacional.
se basaron en una revisión de la literatura previa2,8,12–17. Los factores
de riesgo basales se dividieron en los dos grupos siguientes: (1) los
parámetros que anteriormente se ha descrito que constituyen factores
de riesgo tanto para el ictus isquémico como para la hemorragia mayor, incluida la HIC (a los que designamos como factores de riesgo
“compartidos”), y que fueron los siguientes: edad, consumo actual de
alcohol (unidades al día), antecedentes de hipertensión, antecedentes
de diabetes mellitus, deterioro de la función renal (definido como diálisis renal o creatinina >120 µmol/L en los varones o >110 µmol/L en
las mujeres al ingreso), ictus o ataque isquémico transitorio previos y
McGrath y cols. Qué factores de riesgo tienen una mayor asociación con el ictus isquémico 109
demencia previa al ingreso; y (2) otros factores de riesgo asociados
a uno u otro subtipo de ictus, es decir: sexo, antecedentes de insuficiencia cardiaca congestiva, antecedentes de enfermedad cardíaca
(definida como infarto agudo de miocardio, enfermedad vascular periférica, intervención coronaria percutánea o cirugía de bypass arterial
coronario), antecedentes de deterioro de la función hepática (definidos
como cirrosis previa), antecedentes de hemorragia gastrointestinal,
tratamiento antiagregante plaquetario al ingreso y ratio normalizada
internacional (INR) al ingreso.
Análisis estadístico
Para el análisis descriptivo, se utilizaron pruebas de χ2 en la comparación de las variables discretas; se aplicaron pruebas de t de Student
para las variables continuas. Generamos un modelo multivariado
que incluía todos los factores de riesgo “compartidos” y los no compartidos (Figura A). Los análisis principales incluyeron a la totalidad
de la cohorte de pacientes, pero generamos también modelos en los
que se limitó la población a: (1) pacientes con ictus isquémico que
estaban en tratamiento con antiagregantes plaquetarios y pacientes con HIC que estaban en tratamiento con anticoagulantes orales
(34,7% de la cohorte), con objeto de aproximarse al escenario de
toma de decisión clínica, es decir, el riesgo contrapuesto de ictus isquémico con tratamiento antiagregante plaquetario frente al de HIC
con el tratamiento anticoagulante; (2) pacientes tratados con anticoagulantes orales; y (3) pacientes tratados con anticoagulantes orales
que tenían una INR terapéutica de 2 a 3 (25,8% de los tratados con
anticoagulantes orales) con objeto de aproximarse a la intensidad de
anticoagulación presumible para los nuevos tratamientos anticoagulantes. Por último, generamos 2 modelos separados para las puntuaciones crecientes de CHA2DS2VASc y HAS-BLED, con objeto de
determinar el efecto del número creciente de factores de riesgo sobre
el riesgo de ictus isquémico frente al de la HIC (Figura B).
Todas las variables de factores de riesgo se introdujeron y se
mantuvieron en cada uno de los modelos. Se calcularon las OR correspondientes al riesgo de ictus isquémico respecto a la referencia
constituida por la HIC. Los IC del 95% que no incluían el valor de
1,0 se consideraron estadísticamente significativos. Todos los análisis se llevaron a cabo con el programa estadístico SAS versión 9.2
(SAS Institute Inc, Cary, NC, EEUU).
Resultados
Durante el periodo de estudio (1 de julio de 2003 a 31 de
marzo de 2008), se evaluó a un total de 3.197 pacientes con
fibrilación auricular e ictus agudo, de los que 2.806 (87,8%)
presentaban un ictus isquémico y 391 (12,2%) una HIC. La
media de edad fue de 79,0 años (DE 9,9) y un 55% eran
mujeres. Los pacientes con ictus isquémico eran de mayor
edad, era más probable que fueran mujeres y que tuvieran
antecedentes de enfermedad cardíaca y deterioro de la función renal, y era menos probable que estuvieran recibiendo
tratamiento anticoagulante oral en el momento del ingreso,
en comparación con los pacientes con una HIC. Las características basales de los pacientes se presentan en la Tabla.
La prescripción de anticoagulantes orales previa al ingreso fue más frecuente en los pacientes varones y en los que
tenían antecedentes de ictus/AIT, diabetes mellitus, hipertensión, insuficiencia cardiaca congestiva, enfermedad cardíaca,
valvulopatías cardíacas o tratamientos previos de sustitución
valvular, en comparación con los pacientes sin antecedentes
de estas comorbilidades. No hubo diferencias significativas
en cuanto a la media de edad o el porcentaje de pacientes con
antecedentes de enfermedad ulcerosa péptica, deterioro de la
función hepática o deterioro de la función renal entre los tra-
tados con anticoagulantes orales y los tratados con antiagregantes plaquetarios o los que no recibían ningún tratamiento
antitrombótico al ingreso (Tabla I del Suplemento de Datos
Online).
Factores de riesgo “compartidos”: edad, hipertensión, diabetes mellitus, deterioro de la función renal, ictus/AIT previo, demencia, y alcohol
En el modelo multivariado (Figura; Suplementos de Datos
Online, Tabla II), la edad (OR, 1,19; IC del 95%, 1,06-1,34
por década) y el ictus o AIT previos (OR, 1,45; IC del 95%,
1,12-1,87) mostraron una asociación con el aumento del riesgo de ictus isquémico respecto al de la HIC. Los antecedentes
de hipertensión (OR, 0,89; IC del 95%, 0,68-1,17), la diabetes
mellitus (OR, 1,23; IC del 95%, 0,92-1,64), el deterioro de la
función renal (OR, 1,28; IC del 95%, 0,95-1,71), la demencia
(OR, 0,78; IC del 95%, 0,53-1,13) y el consumo de alcohol < 2
(U/día) (OR, 1,52; IC del 95%, 0,92-2,50) o > 2 (U/día) (OR,
1,05; IC del 95%, 0,57-1,92) en comparación con el consumo muy infrecuente o inexistente no mostraron una asociación
más intensa con ninguno de los dos tipos de ictus.
En un análisis de sensibilidad que limitó la población incluida a los pacientes con ictus isquémico que estaban en tratamiento con ácido acetilsalicílico y los pacientes con HIC en
tratamiento con warfarina, los resultados no se modificaron
de manera relevante (Tabla III del Suplemento de Datos Online).
Otros factores de riesgo
En el modelo multivariado, el sexo femenino (OR, 1,62; IC
del 95%, 1,27-2,07) y los antecedentes de enfermedad cardíaca (OR, 1,73; IC del 95%, 1,30-2,30) mostraron una asociación con el aumento del riesgo de ictus isquémico respecto
al de HIC, mientras que la elevación de la INR en el momento del ingreso se asoció de manera más intensa a la HIC
que al ictus isquémico: INR 1,4 a 2,0 (OR, 0,37; IC del 95%,
0,27-0,51), 2,1 a 3,0 (OR, 0,14; IC del 95%, 0,10-0,19), > 3,0
(OR, 0,07; IC del 95%, 0,04-0,10) frente a INR < 1,4. Los
antecedentes de insuficiencia cardiaca congestiva, el deterioro de la función hepática, la hemorragia gastrointestinal y el
tratamiento antiagregante plaquetario al ingreso no presentaron una asociación más intensa con ninguno de los dos tipos
de ictus. La prueba formal para identificar una posible interacción entre sexo y warfarina fue significativa (p = 0,009)
(Figura; Tabla II del Suplemento de Datos Online).
Puntuaciones CHA2DS2VASc y HAS-BLED
En un modelo multivariado de los valores crecientes de la
puntuación CHA2DS2VASc, en comparación con la puntuación de 0 a 1, una puntuación de 2 a 3 (OR, 1,05; IC del
95%, 0,60-1,85) y una puntuación de 4 a 5 (1,26; IC del 95%,
0,72-2,18) se asociaron a una tendencia al aumento del riesgo de ictus isquémico respecto al de HIC, mientras que una
puntuación de 6 a 7 (OR, 2,63; IC del 95%, 1,44-4,80) o de
8 a 9 (OR, 9,8; IC del 95%, 2,14-44,63) se asoció a un aumento significativo del riesgo de ictus isquémico respecto al
de HIC. Una puntuación HAS-BLED de 2 a 3 (OR, 1,19; IC
del 95%, 0,88-1,60) o de 4 a 6 (OR, 1,12; IC del 95%, 0,781,61), en comparación con una puntuación de 0 a 1 no mostró
una asociación más intensa con ninguno de los dos tipos de
110 Stroke Noviembre 2012
ictus en el análisis multivariado (Figura B; Tabla IV del Suplemento de Datos Online).
Discusión
En este estudio observamos que, de los factores de riesgo
“compartidos” del ictus isquémico y la HIC (edad, consumo de alcohol, hipertensión, diabetes mellitus, deterioro de
la función renal, demencia e ictus o AIT previo), ninguno
mostraba una asociación más intensa con la HIC que con el
ictus isquémico. La edad avanzada se asoció de manera más
intensa al ictus isquémico que a la HIC.
Nuestro estudio se fundamenta en la investigación previa
que ha descrito la importancia comparativa de los factores de
riesgo para la HIC y para el ictus isquémico en una cohorte
amplia de pacientes con fibrilación auricular e ictus agudo.
Los métodos actuales para evaluar los riesgos contrapuestos de ictus isquémico y de HIC se basan en comparaciones
indirectas de reglas de predicción clínica del ictus isquémico (CHADS2 o CHA2DS2VASc) y de la hemorragia mayor
(HAS-BLED) 18,19. La finalidad de estas puntuaciones es permitir a los clínicos y a los pacientes una toma de decisiones
informada sobre el tratamiento antitrombótico, basada en una
estimación de los riesgos absolutos contrapuestos de ictus isquémico y de hemorragia mayor. Sin embargo, el uso clínico
de este planteamiento se ve comprometido en situaciones en
las que predominan los factores de riesgo “compartidos”, ya
que su presencia aumenta de manera similar las puntuaciones
para ambos riesgos. Por ejemplo, un varón de 70 años de edad
con fibrilación auricular, hipertensión y deterioro de la función renal tiene un riesgo anualizado de ictus isquémico del
2,8% (según lo indicado por la puntuación CHADS2) o del
1,6% (según lo indicado por la puntuación CHA2DS2VASc) y
presenta un riesgo anualizado de hemorragia mayor del 5,8%
(según lo indicado por la puntuación HAS-BLED). A la vista
de ello, el clínico o el paciente pueden optar por no utilizar
anticoagulación. Sin embargo, aunque el riesgo absoluto estimado de hemorragia mayor es superior al riesgo de ictus
isquémico, las consecuencias clínicas de un ictus isquémico
y de una hemorragia mayor son muy diferentes, puesto que
esta última comporta una menor morbilidad y mortalidad20.
En los pacientes con fibrilación auricular que están siendo
tratados con anticoagulantes orales, la hemorragia intracraneal constituye < 25% del total de hemorragias mayores21.
Si la consideración principal es la competencia de los riesgos
de ictus isquémico y de HIC, nuestro análisis sugeriría que
la presencia de estos 3 factores de riesgo debería indicar una
situación, en general, favorable a la anticoagulación, puesto que ninguno de ellos se asocia de manera más intensa a
la HIC que al ictus isquémico con o sin anticoagulación. El
riesgo de la hemorragia mayor no consistente en una HIC
(generalmente gastrointestinal) continúa siendo una consideración importante a tener en cuenta en la toma de decisiones
clínicas, pero se asocia a un riesgo de muerte o discapacidad
muy inferior al de la HIC o el ictus isquémico22. Los resultados de nuestro estudio no deben reemplazar a los métodos
existentes que se basan en riesgos absolutos contrapuestos,
pero sí pueden aportar una información adicional en situaciones de incertidumbre debida a la presencia de factores de
riesgo compartidos.
La edad avanzada se menciona de manera uniforme como un factor determinante clave de la infrautilización de los
anticoagulantes orales en los pacientes con fibrilación auricular23,24, aunque el ensayo Birmingham Atrial Fibrillation
Treatment of the Aged Study (BAFTA) ha demostrado que
warfarina es superior a ácido acetilsalicílico en los pacientes
ancianos con fibrilación auricular25. Es preciso admitir que
los pacientes incluidos en el BAFTA pueden haber tenido un
riesgo de HIC inferior al de los pacientes que son atendidos
en la práctica clínica ordinaria, y los clínicos son más cautelosos a la hora de prescribir un tratamiento anticoagulante en
los pacientes de mayor edad debido a su temor a un aumento del riesgo de hemorragia mayor, y en especial de HIC10.
Aunque se sabe que la edad es un factor de riesgo importante
para la HIC, nuestros resultados sugieren que la edad avanzada es un factor de riesgo más potente para el ictus isquémico
que para la HIC. Hemos explorado si el aumento del riesgo de ictus isquémico en los pacientes de mayor edad puede
haberse debido simplemente a unos porcentajes más bajos
de uso de anticoagulantes orales en este grupo, lo cual podría haber introducido un sesgo en nuestros resultados. Sin
embargo, no observamos ninguna diferencia significativa en
cuanto a la media de edad de los pacientes tratados o no con
anticoagulantes orales antes del ingreso, y una prueba formal
de interacción entre edad y tratamiento anticoagulante oral
no fue significativa (Tabla I del Suplemento de Datos Online). Nuestros resultados aportan una nueva evidencia que
respalda el uso de tratamiento anticoagulante oral en los pacientes de edad avanzada con fibrilación auricular e indican
que la edad por sí sola no debe constituir una contraindicación válida para el tratamiento anticoagulante26.
Estudios anteriores han sugerido que la hipertensión es
un factor de riesgo más potente para la HIC que para el ictus isquémico27–29. En nuestro análisis, los antecedentes de
hipertensión no se asociaron a un riesgo de ictus isquémico
diferente del de HIC. Sin embargo, una limitación de este
estudio fue la imposibilidad de clasificar la gravedad de la
hipertensión y la falta de información sobre el control de la
presión arterial antes del ingreso.
Por lo que respecta a la función renal, hubo una tendencia
al aumento del riesgo de ictus isquémico en comparación con
el de HIC, lo cual constituye probablemente una evidencia
indicativa de la presencia de una enfermedad vascular subyacente. Es interesante señalar que el deterioro de la función
renal es a factor incluido en la HAS-BLED, pero no en la
CHA2DS2VASc, y puede ser, por tanto, un factor cuya presencia comporte la evitación de la anticoagulación oral en
la práctica clínica. Nuestros resultados sugieren que debiera
hacerse lo contrario, y que el deterioro de la función renal
debiera ser un factor favorable al uso de warfarina.
La asociación entre el consumo de alcohol y el riesgo de
ictus es complicada. Por lo que respecta al ictus isquémico,
parece haber una relación en forma de J, mientras que en
el caso la HIC se sugiere una asociación lineal13,30. En los
pacientes tratados con anticoagulantes orales, hay una complicación añadida, como consecuencia del hecho de que el
exceso de consumo de alcohol interfiere en el control del anticoagulante, por lo que aumenta el riesgo de ambos subtipos
de ictus. Hay también algunas evidencias que indican que un
McGrath y cols. Qué factores de riesgo tienen una mayor asociación con el ictus isquémico 111
consumo ligero de alcohol puede asociarse a un control más
estable de la anticoagulación31. En nuestro análisis, un consumo moderado de alcohol de < 2 U/día se asoció a una tendencia al aumento del riesgo de ictus isquémico respecto al de
HIC. No observamos que un mayor consumo de alcohol (>
2 U/día) fuera un factor de riesgo más potente para ninguno
de los dos subtipos de ictus, aunque nuestro estudio tiene la
limitación de que no medimos el patrón de consumo de alcohol (borrachera frente a no borrachera).
Observamos que el sexo femenino se asociaba de manera
más intensa al ictus isquémico que a la HIC, observación esta
que concuerda con lo indicado por otros estudios32–35, y el
sexo femenino se incluye en la puntuación CHA2DS2VASc
como factor de riesgo independiente para el ictus isquémico.
Se ha descrito una prescripción insuficiente del tratamiento
anticoagulante en las mujeres ancianas36, y ello puede haber
contribuido a producir este resultado. En nuestro estudio,
el aumento del riesgo de ictus isquémico en las mujeres en
comparación con los varones podría explicarse en parte, aunque no por completo, por la menor frecuencia de uso de warfarina en las mujeres (38%) en comparación con los varones
(43%), junto con una evidencia indicativa de una interacción
entre sexo y warfarina. Una explicación alternativa o parcial
de nuestra observación puede estar en que los varones tengan
un mayor riesgo de HIC asociada a la warfarina, y algunos
estudios previos han descrito un aumento del riesgo de HIC
asociada a la warfarina en comparación con las mujeres32,35.
El conocimiento del papel contrapuesto de los factores de
riesgo para el ictus isquémico y la HIC tiene importancia también a la hora de tomar decisiones terapéuticas respecto al uso
de los nuevos anticoagulantes, puesto que continúa existiendo
la necesidad de estratificar a los pacientes según el riesgo. Nosotros realizamos un análisis exploratorio en los pacientes en
tratamiento con anticoagulantes orales que tenían una INR terapéutica (2-3), ya que este subgrupo es más representativo de
la población de pacientes a los que es probable que se prescriban los nuevos anticoagulantes (Suplementos de Datos Online,
Tabla III). Los datos de este análisis no modificaron de manera
relevante nuestros resultados, lo cual indica que es probable
que sean aplicables al uso de los nuevos anticoagulantes, sobre
todo teniendo en cuenta que estas medicaciones se asocian a
un menor riesgo de HIC en comparación con los antagonistas
de la vitamina K. Una excepción es la presencia de un deterioro de la función renal, ya que todos los nuevos anticoagulantes
autorizados se excretan en parte por vía renal37.
Nuestro estudio tiene varias limitaciones. En primer lugar, nuestro análisis es de tipo transversal y no incluye una
cohorte de control formada por participantes sin ictus. En
consecuencia, no podemos valorar si los factores de riesgo
predecían un subtipo de ictus de forma individual ni podemos presentar valores absolutos de los riesgos contrapuestos;
nuestras conclusiones quedan limitadas a la determinación
de qué factores tenían una asociación más intensa con el ictus isquémico o con la HIC. Utilizamos la literatura previa
para determinar si los factores de riesgo se consideraban o
no “compartidos”. Lo ideal es que las decisiones sobre el tratamiento anticoagulante se basen en una evaluación de los
riesgos absolutos de ictus isquémico y de HIC. Sin embargo,
no hay reglas de predicción clínica para el riesgo absoluto de
HIC, debido probablemente a que la HIC es un resultado relativamente infrecuente y sería necesario un tamaño muestral
muy grande. A la espera de estos estudios, nuestros resultados aportan información sobre la importancia relativa de los
factores de riesgo para el ictus isquémico y para la HIC.
En segundo lugar, la población de nuestro estudio incluyó
a pacientes que fueron atendidos en centros especializados en
ictus y los resultados pueden no ser generalizables a los pacientes atendidos en otros contextos menos especializados. En
tercer lugar, la definición de las variables de nuestro estudio
difería de las empleadas en las puntuaciones HAS-BLED y
CHA2DS2VASc. Por ejemplo, la hipertensión se definió como
una presión arterial en reposo > 140 mmHg de valor sistólico
y/o > 90 mmHg de valor diastólico en al menos 2 ocasiones o
el uso actual de tratamiento farmacológico antihipertensivo en
la puntuación CHA2DS2VASc; como una hipertensión no controlada o una o presión arterial > 160 mmHg de valor sistólico
en la puntuación HAS-BLED; y como la existencia de antecedentes de hipertensión en el RCSN. Sin embargo, cuando fue
posible, aseguramos que las definiciones fueran uniformes. En
cuarto lugar, no se dispuso de información sobre la duración y
el control del tratamiento anticoagulante antes del episodio de
cualificación para el estudio, ni de la frecuencia de controles
de la INR; así pues, en nuestros análisis no pudo introducirse
un ajuste respecto a la influencia de estos factores. Por último,
no se dispuso de información sobre otros factores de riesgo
como la fragilidad, las caídas y los factores conductuales, que
pudieran influir en la toma de decisiones terapéuticas.
Los puntos fuertes de nuestro estudio son su gran tamaño
muestral, la completitud de los datos, el haber podido incluir
el ictus isquémico y la HIC (en vez de la hemorragia mayor)
y el elevado número de episodios de HIC en comparación
con otros estudios previos. Además, la inclusión de pacientes
consecutivos de un amplio registro prospectivo redujo al mínimo las posibilidades de sesgo de selección. Aunque nuestros resultados aportan una orientación adicional al clínico en
la toma de decisiones respecto a la idoneidad del tratamiento
anticoagulante en pacientes con fibrilación auricular, deben
completar y no reemplazar la evaluación clínica. Nuestro estudio resalta la necesidad de una puntuación común combinada del riesgo de ictus isquémico respecto al de HIC en los
pacientes con fibrilación auricular, que tenga en cuenta las
consecuencias clínicas de estos episodios.
En conclusión, que nosotros sepamos, este es el primer estudio que ha determinado la importancia comparativa de los factores de riesgo comunes para la HIC y para el ictus isquémico
en pacientes con fibrilación auricular. Ninguno de los factores
de riesgo “compartidos” mostró una asociación más intensa
con la HIC en comparación con la que tenía con el ictus isquémico. Es importante señalar que la edad avanzada mostró una
asociación más intensa con el ictus isquémico que con la HIC,
por lo que en general debe ser un elemento favorable a la decisión de introducir el tratamiento anticoagulante.
Fuentes de financiación
El Registry of the Canadian Stroke Network es financiado por subvenciones de la Canadian Stroke Network y el Ministerio de Salud
y Asistencia a Largo Plazo de Ontario. El Dr. Kapral cuenta con
el apoyo de la Canadian Stroke Network. E.R.M. disfruta de una
Stroke Research Fellowship Award de Boehringer-Ingelheim.
112 Stroke Noviembre 2012
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Declaraciones
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