RL-RG-02_Declaración para Reclamar el Seguro de Desgravamen

RL-RG-02
DECLARACIÓN PARA RECLAMAR EL SEGURO
DE DESGRAVAMEN POR INVALIDEZ TOTAL Y
PERMANENTE
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Ver instrucciones al reverso
El plazo para la presentación del reclamo no debe exceder de 30 días después de la fecha de
declaración de la Invalidez Total y Permanente del asegurado.
1. Fecha:___________________________________
2. Número de caso de FHA:____________________
3. Nombre del asegurado:____________________________________________________________________________
4. Lugar y fecha de la Declaración de la Invalidez Total y Permanente:________________________________________
5. ¿Qué enfermedad o lesión sufrió?___________________________________________________________________
6. ¿Cuál es su ocupación?____________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
7. ¿Ha padecido antes de la misma enfermedad?, indicar fecha______________________________________________
8. ¿Si fue a consecuencia de un accidente, indique cómo ocurrió? Indique detalles completos_____________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
9. Indicar fecha en la cual dejó de trabajar
_________________________________________________________
10. Fecha del primer tratamiento médico________________________________________________________________
11. Fecha en que fue declarada la Invalidez Total y Permanente______________________________________________
12. Indicar nombre, dirección y teléfono del médico_______________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
13. Fecha de última cuota pagada________________________ correspondiente al mes de_______________________
Nombre:_______________________________________________________________________________________
Parentesco:_____________________________________________________________________________________
Teléfono____________________ Correo electrónico ___________________________________________________
Documento de Identificación:______________________________________________________________________
Por medio de la presente declaro BAJO JURAMENTO que todas las manifestaciones y respuestas a las preguntas anteriores son
completas y verídicas y que son la base sobre la que se presenta la reclamación del Seguro de Desgravamen. Por la presente
autorizo a cualquier médico colegiado activo, hospital o sanatorio para que proporcione al FHA la información que solicite con
respecto al tratamiento, examen, u hospitalización que yo haya recibido.
Firma:___________________________________
RL-RG-02
DOCUMENTOS QUE DEBEN ACOMPAÑAR A LA PRESENTE DECLARACIÓN
El plazo para la presentación del reclamo no debe exceder de 30 días hábiles después de la
fecha de declaración de la Invalidez Total y Permanente de del asegurado.
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a)
b)
c)
Declaración de Invalidez Total y Permanente emitida por el IGSS (Documento Original), cuando goza de la
Cobertura del IGSS. En su defecto, un Certificado emitido por un médico especialista que la acredite.
Documento de Identificación del asegurado original y fotocopia.
Último recibo de pago del préstamo hipotecario.
El Instituto de Fomento de Hipotecas Aseguradas puede solicitar antecedentes adicionales antes de
liquidar completamente el siniestro.
INSTRUCCIONES
1. Léase bien antes de llenar y de firmar el presente formulario. Si hubiera alguna duda, gustosamente será
atendido por el personal del FHA.
Puede llenarse a máquina, o con letra de molde legible.
2. Cuando los herederos o la sucesión legal sea quien haga la declaración, el o los interesados deberán
presentar carta con firma legalizada o poder para gestionar, con las formalidades de ley.
3. Si el crédito hipotecario NO ESTUVIERE AL DÍA en el pago de las primas correspondientes o los pagos
mensuales del crédito, NO SERA POSIBLE TRAMITAR NINGUNA GESTIÓN, salvo que esta se encuentre
dentro del período de gracia señalado en el certificado respectivo.
4. Para poder tramitar la reclamación es necesario que se presenten también con prontitud, los documentos
especificados en este formulario y conforme a las instrucciones indicadas.