Estados Hiperandrogénicos
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Estados Hiperandrogénicos
Estados Hiperandrogénicos Dra Alejandra Belardo Jefe Sección Endocrinología Ginecológica Estados Hiperandrogénicos Estados Hiperandrogénicos El hiperandrogenismo constituye el desorden endocrino más frecuente de la mujer en edad reproductiva El aumento de los andrógenos genera un impacto a nivel estético, como también en la esfera reproductiva y metabólica Estados Hiperandrogénicos Estados hiperandrogénicos: Características Sensibilidad receptores periféricos Secreción andrógenos Estados Hiperandrogénicos Estados Hiperandrogénicos ¿Cuál es el enfoque correcto? • Establecer un diagnóstico correcto (conocimientos fisiológicos y fisiopatológicos) • Evaluar la importancia de síntomas (hirsutismo, acné, seborrea, alopecia) y los trastornos asociados (IR - S. Metabólico - Patología endometrial) • Conversar con la paciente sus preocupaciones, temores, dudas y objetivos • Claridad en la información del tratamiento seleccionado (ventajas -desventajas), evaluar efectos colaterales, duración del mismo y sus contraindicaciones (tabaquismo, sindrome varicoso, antecedente de trombosis) • Insistir sobre los beneficios de cambios de hábitos (dieta y ejercicio) • Individualizar el esquema terapéutico más apropiado • Establecer controles periódicos para evaluar respuesta y tolerancia Síntesis de andrógenos y estrógenos Teoría de la doble célula Hipófisis LH FSH Cél de la teca Cél de la granulosa Colesterol Pregnenolona Progesterona AROMATASA 17 B estradiol 17OHProgesterona Androstenediona Testosterona Estrona Estados Hiperandrogénicos Biosíntesis androgénica Pregnenolona Progesterona 3β HSD 17 hydroxilasa 17 hydroxilasa 17 OH pregnenolona Cortisol 17 OH P 3β HSD 17,20 liasa 17,20 liasa DHEA Androstenediona 3βHSD DHEA(S) 17 β HSD Testosterona Dihidro testosterona 5 alfa reductasa Estados Hiperandrogénicos Fuente de andrógenos en la mujer en edad reproductiva 10% Ovarios 15 a 25% 50% Glándulas Suprarre nales DHEA Testosterona 50 a 75% Androstenediona 90% DHEA 100% SDHEA 50% Androstenediona 50 a 75% 25% Testosterona Estados Hiperandrogénicos Fuente de andrógenos en la mujer en edad reproductiva Fritz Speroff Endocrinología ginecológica clínica y esterilidad 8va edición 2011. Pág 537 Estados Hiperandrogénicos Andrógenos y su potencia ANDRÓGENO Dehidroepiandrostenediona Androstenediona EFECTO ANDROGÉNICO MUY DÉBIL DÉBIL Testosterona POTENTE Dehidrotestosterona MUY POTENTE Mecanismo de hiperandrogenismo • Aumento de la producción endógena de andrógenos )suprarrenales, gónadas, tejidos periféricos • Aumento de la biodisponibilidad (reducción de SHBG) • Bloqueo de su transformación en estrógenos por déficit P450 aromatasa • Aumento de la sensibilidad periférica a los andrógenos Estados Hiperandrogénicos Clínica Balen et al. (1995)⁴ (%) Fninks (1989)⁶ (%) Golrieher et al. (1981)¹⁹ (%) Oligomenorrea 47 52 29 Amenorrea 19 28 51 Hirsutismo 66 64 69 Obesidad 38 35 41 Acné 35 27 - Alopecía 6 3 - Acantosis nigricans 3 <1 - Infertilidad (primaria o secundaria) 20 42 74 Checa-Espinós-Matorras Síndrome del ovario poliquístico 2007 Editorial panamericana Cap 4 pág 65 Estados Hiperandrogénicos Hirsutismo Se define como un exceso de crecimiento del vello facial y corporal en las mujeres según un patrón masculino Puede ser el signo inicial o el único de un estado hiperandrogénico Refleja una interacción entre los andrógenos circulantes y la sensibilidad del folículo piloso La severidad del hirsutismo no se correlaciona con los niveles de andrógenos Androgen Excess Society, Human Repro. Upd.,Vol: 18, march/april, 2012 Fritz Speroff Endocrinología ginecológica clínica y esterilidad 8va edición 2011. Pág 537 Estados Hiperandrogénicos Hirsutismo El pelo sexual es aquél que responde a los corticoesteroides y crece principalmente en el rostro, pecho, parte inferior del abdomen, pubis y axilas La estimulación androgénica del folículo piloso requiere la conversión de Testosterona en DihidroTestosterona La sensibilidad de los folículos pilosos está determinada por la actividad local de la enzima 5 α reductasa Estados Hiperandrogénicos Texto Hirsutismo: Tipos de folículos pilosos Vello pequeños, poco profundos, finos y poco pigmentados (cuerpo entero) Folículos medios de mayor calibre y mas profundos, pigmentados (brazos y piernas) Folículos terminal pelos largos, gruesos y muy pigmentados (cuero cabelludo, axila y región pubiana) Estados Hiperandrogénicos Definición fisiopatológica y áreas corporales de hipertricosis, hirsutismo y virilización Hipertricosis Hirsutismo Virilización Incremento de la contextura Aparición de vello en áreas muy del vello en áreas no sensibles a andrógenos, las sensibles a andrógenos cuales responden a un Severo hirsutismo acompañado de un efecto androgénico en áreas poco sensibles a andrógenos, los cuales responden a altas concentraciones de los mismos moderado incremento de los mismos Antebrazos Pantorrillas Cejas Bozo, mentón Zona intermamaria Línea media abdominal Pestañas Brazo ( no antebrazos ) HIRSUTISMO Zona pubiana Muslo + Espalda / Zona lumbosacra > masa muscular Zona suprapubiana Clitoromegalia Voz grave Estados Hiperandrogénicos ¿Cómo circula la testosterona en sangre? Fritz Speroff Endocrinología ginecológica clínica y esterilidad 8va edición 2011. Pág 538 3 % LIBRE 19 % ALBÚMINA 1 % LIBRE 2 % LIBRE 19 % ALBÚMINA 19 % ALBÚMINA 80 % S.H.B.G. 79 % S.H.B.G. MUJER NORMAL MUJER HIRSUTA 78 % S.H.B.G. HOMBRE Estados Hiperandrogénicos Hirsutismo: Evaluación Score de Ferriman y Gallwey 10 : Constitucional 10 – 11 : Hirsutismo 19 : Moderado 19 : Grave Estados Hiperandrogénicos Acné: Fisiopatología • Hiperqueratinización folicular • Incremento en la producción de sebo • Proliferación bacteriana • Inflamación Estados Hiperandrogénicos Acné: Fisiopatología Los niveles de andrógenos dentro de la unidad pilosebácea determinan la presencia de acné más que los niveles sanguíneos Fertil Steril 2012;97(1):28-38 Estados Hiperandrogénicos Estados hiperandrogénicos SOP Hiperplasia adrenal no clásica Hirsutismo idiopático Tumores funcionantes H.A. – I.R. – A.N. (HAIR-AN) Otros: -Hipotiroidismo -HiperPRL -Sindrome Cushing -Obesidad -Postmenopausia Estados Hiperandrogénicos Prevalencia de los diferentes cuadros patológicos HACC: 0,69 % HACNC: 2,06 % Tumores funcionantes: 0,23 % HAIR-AN: 3,78 % Hirsutismo idiopático: 4,47 % Elevación de niveles de andrógenos + hirsutismo (ovulatorio): 6,75 % SOP: 82,02 % AZZIZ, R. 2004. Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism 89 (2): 453-462 Estados Hiperandrogénicos SOP Hiperplasia adrenal no clásica Hirsutismo idiopático Tumores funcionantes H.A. – I.R. – A.N. (HAIR-AN) Otros: -Hipotiroidismo -HiperPRL -Sindrome Cushing -Obesidad -Postmenopausia SOP Estados Hiperandrogénicos SOP ¿Por qué es importante su diagnóstico y tratamiento? •Es el trastorno endócrino mas frecuente en mujeres en edad reproductiva (10% de las mujeres premenopáusicas) •Alrededor del 30% al 40% de las mujeres que consultan por infertilidad tienen trastornos ovulatorios, siendo el 70% de estos debidos a SOP •Es la causa mas frecuente de hirsutismo e hiperandrogenismo •Se asocia con un aumento de riesgo de complicaciones reproductivas, obstétricas, metabólicas, cardiológicas y oncológicas Estados Hiperandrogénicos SOP: Historia 1935 Los investigadores estadounidenses Stein y Leventhal lo describieron como una entidad clínica consistente en trastornos menstruales, esterilidad, hirsutismo y obesidad asociado a ovarios aumentados de tamaño, con engrosamiento de la túnica albugínea y microquistes múltiples situados periféricamente en la zona subcortical. Estados Hiperandrogénicos SOP: Criterios diagnósticos a lo largo del tiempo Criterios diagnósticos •1990 NHI 1) Anovulación crónica 2) Signos clínicos y/o bioquímicos de hiperandrogenismo (Previa exclusión de otras etiologías, AMBOS PRESENTES) Zadski JK, Dunaif A 1992 Diagnostic criteria for polycystic ovary syndrome: towards a rational approach. Estados Hiperandrogénicos SOP: Criterios diagnósticos a lo largo del tiempo Criterios diagnósticos •1990 Rotterdam NHI •2003 1) Anovulación crónica 1)Oligo ó anovulación 2) Signos y/o clínicos y/obioquímicos bioquímicosdedehiperandrogenismo 2)Clínica signos hiperandrogenismo 3)Ovarios poliquísticos (Previa exclusión de otras etiologías, AMBOS PRESENTES) 2 PRESENTES) Fertility and Sterility JK,1,Dunaif A 1992 Vol.Zadski 81, NO. January 2004 Diagnostic criteria for polycystic ovary syndrome: towards a rational approach. SOP: Criterios diagnósticos a lo largo del tiempo Criterios diagnósticos •2006 AES 1) Hiperandrogenemia o hiperandrogenismo: siempre 2)Oligo-anovulación ó ciclos ovulatorios 3)Ovarios poliquísticos ó normales (Previa exclusión de otras etiologías) Azziz R., Carmina E., Dewailly D. et al. (2006) Criteria for defining polycystic ovary syndrome as a predominantly hyperandrogenic syndrome: an androgen excess society guideline. J Clin Endoc Metab 91, 4237-4245. Estados Hiperandrogénicos SOP en adolescencia No hay acuerdo general sobre cómo diagnosticar SOP en la adolescencia Se sugiere hacer el diagnóstico con los 3 criterios de Rotterdam: - oligo-amenorrea, al menos 2 años después de menarca (o amenorrea 1° a los 16 años) - ovarios de aspecto poliquístico por ecografía con volumen >10cc - hiperandrogenismo clínico y bioquímico Otros proponen posponer el diagnóstico hasta después de los 18 años Fertil Steril 2012;97(1):28-38 Estados Hiperandrogénicos SOP Criterios ecográficos (Rotterdam 2003) Al menos un ovario con presencia de 12 o más folículos que midan entre 2-9 mm y/o con volumen >10 ml Si existe algún folículo >10 mm de diámetro, deberá repetirse con el ovario en quiescencia para calcular el volumen ovárico No interesa la distribución de los folículos No interesa la descripción del estroma Estados Hiperandrogénicos SOP Estados Hiperandrogénicos SOP: Fenotipos Sindrome metabolico hiperandrogenico (fenotipo clásico) • Oligoanovulación • Hiperandrogenismo • Ovarios de aspecto poliquístico J Clin Endocrinol Metab 2014;99(4):1142-1145 Estados Hiperandrogénicos SOP: Fenotipos Sindrome hiperandrogenico-ovario poliquistico (fenotipo ovulatorio) • Hiperandrogenismo • Morfología ovárica poliquística J Clin Endocrinol Metab 2014;99(4):1142-1145 Estados Hiperandrogénicos SOP: Fenotipos Sindrome anovulatorio-ovario poliquistico (fenotipo normoandrogénico) • Oligoanovulación • Ovarios de aspecto poliquístico J Clin Endocrinol Metab 2014;99(4):1142-1145 Estados Hiperandrogénicos SOP: Origen Enfermedad Multigénica El 50 a 87% tienen un familiar de primer grado con SOP Genes relacionados a SOP: -Relacionados a la Insulina -Relacionados a la secreción y acción de Gonadotrofinas -Relacionados al metabolismo, transporte y biosíntesis de andrógenos| Estados Hiperandrogénicos SOP: Origen Gen clave FOLISTATINA Secreción de FSH Secreción de Insulina Producción de andrógenos Estados Hiperandrogénicos SOP: Heritabilidad Intervienen factores intraútero que predisponen al SOP, particularmente en relación con el peso al nacer Estudios retrospectivos sugieren que las niñas con bajo peso al nacer tienen mayor predisposición a tener pubertad temprana, menarca temprana y SOP Los dosajes de HAM son mayores a los 2 meses de vida en las niñas que tuvieron bajo o alto peso al nacer, manteniéndose así el resto de la vida Sir-Petermann T, Marquez L, Carcamo M, et al. Effects of birth weight on anti mullerian hormone serum concentrations in infant girls . J Clin Endocrinol Metab. 2010;95:903–910. Estados Hiperandrogénicos SOP: Etiopatogenia HIPERANDROGENISMO INSULINORRESISTENCIA HIPERESTROGENISMO Estados Hiperandrogénicos SOP: Etiopatogenia GNRH LH Progesterona LH/FSH R LH en cel granulosa y teca de ovarios poliquísticos PRODUCCIÓN ANDROGENOS OVÁRICOS Estados Hiperandrogénicos SOP: Etiopatogenia Aumento Folistatina intrahipofisaria Aumento pulsos GnRh Reducción de la actividad liberadora de FSH de la activina Unión a activina Niveles descendidos de FSH Estados Hiperandrogénicos SOP: Etiopatogenia Alteración pulsos GnRh FSH Arresto folicular LH Aumento esteroideogénesis ovárica Estados Hiperandrogénicos SOP: Insulinoresistencia •Se define por la disminución de la capacidad de la insulina de ejercer sus acciones biológicas en los tejidos periféricos •Presente en el 50% al 70% de las pacientes con SOP •La hiperinsulinemia compensadora que genera desempeña un papel patogénico y contribuye a la anovulación crónica y al hiperandrogenismo Estados Hiperandrogénicos SOP INSULINORESISTENCIA ¿CAUSA O CONSECUENCIA? HIPERANDROGENISMO SOP IR Respuesta subnormal a la acción insulínica INSULINA OVARIO HIGADO SECRECIÓN DE ANDROGENOS POR CEL DE LA TECA SHBG ANDROGENOS LIBRES ALTERACIÓN DE FOLICULOGÉNESIS Y OVULACIÓN Estados Hiperandrogénicos SOP la insulinorresistencia es un hallazgo común en SOP independientemente del peso de la paciente; y que la misma se compone de una contribución dual, siendo por un lado inherente al SOP y por otro inherente al sobrepeso en las pacientes obesas El SOP sería un estado en donde existiría una resistencia a la acción insulínica de determinados tejidos, paradójicamente asociado con insulinosensibilidad ovárica y del tejido adiposo a su acción Estados Hiperandrogénicos La implicancia clínica de estos hallazgos tiene su importancia en que cualquier intervención que mejore la insulino sensibilidad y reduzca los niveles circulantes de insulina mejora el hiperandrogenismo y restaura los ciclos ovulatorios Estados Hiperandrogénicos SOP y Tejido adiposo Adiponectina Citoquinas inflamatorias Omentina TNF α Lesión endotelial Insulino resistencia Riesgo Cardiovascular Enrico Carmina Congreso SAEGRE 2014 Estados Hiperandrogémncos SOP y Sme Metabólico Bajo peso al nacer Rapida Adrenarca recuperacion prematura perinatal SOP Sme Metabolico El Sindrome metabolico suele tener su expresión entre la tercera y cuarta década de la vida y persiste con menor gravedad a lo largo de los años Eur J Endocrinol 2011;165(2):189-207 Estados Hiperandrogénicos SOP y Sme Metabólico OBESIDAD (50%) Insulinorresistencia (66%) SOP HIPER ANDROGENISMO (76%) DISFUNCION PANCREATICA (16% TGA y 5% DBT2) De la Parra I, Cesarato L, Flamini K, Salort F, Testa R. (Revista Saegre 07/06) Estados Hiperandrogénicos Síndrome metabólico. Criterios diagnósticos ATP III (2001) Factores de riesgo 1)Obesidad abdominal (circunferencia cintura) Valores de corte >88 cm. 2)Trigliceridos ≥ 150 mg/dl 3)HDL-C < 50 mg/dl 4)T. A. ≥ 130 / ≥ 85 5)Glucemia en ayunas y/o a los 120´ de PTOG 110-126 mg/dl y/o 120´ 140-199 mg/dl Estados Hiperandrogénicos Texto SOP: Diagnóstico bioquímico •Δ 4 androstenediona •To total •To libre •SHBG •SDHEA •17OHP Estados Hiperandrogénicos Texto SOP: Complicaciones •Trastornos reproductivos •Complicaciones obstétricas • DBT 2 •Dislipidemia •Enfermedad Cardiovascular •Riesgo oncológico Estados Hiperandrogémicos SOP Hiperplasia adrenal no clásica Hirsutismo idiopático Tumores funcionantes H.A. – I.R. – A.N. (HAIR-AN) Otros: -Hipotiroidismo -HiperPRL -Sindrome Cushing -Obesidad -Postmenopausia Hiperplasia adrenal Estados Hiperandrogémicos Texto Hiperplasia Adrenal Grupo de enfermedades autosómicas recesivas, producidas por déficit de alguna de las enzimas o de las proteínas cofactores requeridas para la síntesis de cortisol J Clin Endocrinol Metab 2013;98(7):2645-2655 Estados Hiperandrogémicos Texto Hiperplasia adrenal: Síntesis cortisol Estados Hiperandrogénicos Hiperplasia adrenal Texto Feedback negativo Hipófisis anterior Hipófisis anterior Corteza adrenal Corteza adrenal Gluco corticoides Glucocorti coides Andrógenos Andrógenos Mineralocorti coides Mineralo corticoides Estados Hiperandrogénicos Texto HAC: Tipos Clásica: A su vez se subdivide en -Perdedora de sal (75%): la más severa. Actividad enzimática nula. -Virilizante simple (25%): genitales ambiguos sin pérdida de sal. Actividad enzimática 1-2%. No clásica-Tardía: Se mantiene en un 20-50% la actividad enzimática. Es la más frecuente Estados Hiperandrogémicos Texto CUADRO CLINICO HACNC: Características EDAD PRESENTACIÓN Estados Hiperandrogémicos HACNC: Texto Cuadro clínico según momento de presentación NIÑAS •Pubertad Precoz (6-8% de las PP corresponden a HACNC) •Virilización ADOLESCENTES Y ADULTAS •Hirsutismo •Trastornos del ciclo •Acné •Infertilidad Azziz R, Nestler J & Dewailly D Androgen Excess Disorders in Women Humana Press 2da edición 2008 Cap 8 Pág 96 Estados Hiperandrogémicos Texto HACNC: Diagnóstico 17 OH P Su valor normal en FFT es hasta 2 ng/ml > a 2 ng/ml efectuar un test de ACTH Valores de 17 OHP > a 10 a los 60` post ACTH establecen el diagnóstico Estados Hiperandrogénicos Texto HACNC: Diagnóstico PRINCIPIOS • La muestra de laboratorio debe ser tomada por la mañana • La muestra de laboratorio debe ser tomada en fase folicular temprana •Tener en cuenta que el hiperandrogenismo de origen ovárico puede ir acompañado de una leve elevación de la 17OHP Azziz R, Nestler J & Dewailly D Androgen Excess Disorders in Women Humana Press 2da edición 2008 Cap 8 Pág 96 Estados Hiperandrogénicos SOP Hiperplasia adrenal no clásica Hirsutismo idiopático Tumores funcionantes H.A. – I.R. – A.N. (HAIR-AN) Otros: -Hipotiroidismo -HiperPRL -Sindrome Cushing -Obesidad -Postmenopausia Hirsutismo Idiopático Estados Hiperandrogénicos Texto Hirsutismo Idiopático: Dos principios 1 Mujeres hirsutas con ciclos ovulatorios y andrógenos normales 2 Al diagnóstico de hirsutismo idiopático se llega por exclusión Estados Hiperandrogémicos Texto Hirsutismo Idiopático: Patógénesis Aumento de la actividad 5 α reductasa Polimorfismo del receptor androgénico Alteración del metabolismo de los andrógenos Estados Hiperandrogénicos SOP Hiperplasia adrenal no clásica Hirsutismo idiopático Tumores funcionantes H.A. – I.R. – A.N. (HAIR-AN) Otros: -Hipotiroidismo -HiperPRL -Sindrome Cushing -Obesidad -Postmenopausia Tumores funcionantes Estados Hiperandrogémicos Tumores funcionantes de ovario y suprarrenal Frecuencia 0.2% Dan signos de virilización Testosterona: Es el andrógeno que sufre el mayor incremento en los tumores virilizantes del ovario (>2 ng/ml) y en algunos de origen suprarrenal SDHEA: Es el mejor marcador de hiperandrogenismo suprarrenal. Debe sospecharse tumor suprarrenal con valores mayores de 8000ng/ml. Estados Hiperandrogémicos SOP Hiperplasia adrenal no clásica Hirsutismo idiopático Tumores funcionantes H.A. – I.R. – A.N. (HAIR-AN) Otros: HAIR-AN -Hipotiroidismo -HiperPRL -Sindrome Cushing -Obesidad -Postmenopausia Estados Hiperandrogémicos HAIRAN Síndrome caracterizado por hiperandrogenismo, insulinoresistencia y acantosis nigricans, asociado a obesidad e hiperlipidemia y antecedentes familiar de diabetes Azziz et al, J Clin Endocrinol Metab 2004 Estados Hiperandrogénicos SOP Hiperplasia adrenal no clásica Hirsutismo idiopático Tumores funcionantes H.A. – I.R. – A.N. (HAIR-AN) Otros: -Hipotiroidismo -HiperPRL -Sindrome Cushing -Obesidad -Postmenopausia Estados Hiperandrogénicos Hipotiroidismo Texto TSH PRL SHBG Estados Hiperandrogémicos Texto Hipófisis Hiperprolactinemia Prolactina Liberación de GnRh por del efecto inhibitorio de la Dopamina Efectividad biológica de la LH sobre los ovarios (up regulation de los receptores) Producción de To Glándulas suprarrenales PRODUCCION DE ANDROGENOS Estados Hiperandrogénicos Sindrome Cushing Texto Pensar si: -Obesidad central -Cara de luna llena -Estrías -Debilidad -Insomnio, depresión -HTA -Hiperglucemia, hipocalemia Evaluar administración exógena de GC 60% Enfermedad de Cushing glucocorticoides por estímulo de ACTH Test de supresión con dexametasona Estados Hiperandrogénicos Obesidad Estrógenos Disminución de la SHBG Conversión Periférica Andrógenos Hiperinsulinemia Estados Hiperandrogémicos Postmenopausia Estrógenos Andrógenos Estados Hiperandrogénicos Estados hiperandrogénicos Diagnóstico A tener en cuenta…. Hirsutismo o Equivalentes Manifestaciones ováricas Anovulación Crecimiento del vello con patrón masculino “no fisiológica” Obesidad Manifestaciones de Insulino Resistencia Ovarios Poliquísticos Acantosis Nigricans (Ferriman-Gallwey) Amenorrea 1° o 2° Oigomenorrea Equivalentes: a) Acné persistente o resistente al tratamiento b) Caída de cabello c) Seborrea d) Hiperhidrosis Metrorragia Disfuncional Síndrome Metabólico Estados Hiperandrogémicos Estados Hiperandrogénicos Rápida Evolución Clínica (3 al 5%) Lenta Evolución Clínica Excluir: To > 2 ng/ml Tumor ovárico o SR SDHEA > 6000 ng/ml SOP Tumor Hipofisario o SR Hipotiroidismo (TSH) Hiperprolactinemia(PRL) HSC No clásica(17OHP) Sdr Cushing(Cortisol) Hipertecosis(Insulina) To menor 1.5 SDHEA N o alta Consenso Sdr Hiperandrogénicos SAEGRE 2007. Cortelezzi, Moses, Cross,Montigore, García Bienere Síndromes Hiperandrogénicos Perfil hormonal Perfil lipídico y Glucemia FSH, LH, TSHu, PRL, 17 OH P, Delta 4 SDHEA, T. total, SHBG 17 OH P 17 OH P > 6: HSC FFT (2 a 5 día del ciclo) Luego de 15 días de PP Luego de 3 meses de suspensión de ACO Laboratorio Gral. SDHEA > 7000 T. Total > 2 Delta 4 > 7 Andrógenos y/o ovarios poliquisticos y/ o anoligovulación 17 OH P > 2 6: Repetir 17 OH P ECO TV PRL y TSHu Ver algoritmos Descartar Tumor PENSAR EN PCO 17OH P >2: Prueba ACTH Eco TV Y Suprarrenal TAC 17 OH P > 10: HSC + Tumor virilizante Diagnóstico biomolecular Vol >10ml >12 folículos <10mm. Sin folículos dominantes •Con signos de Cushing: Cortisol 23 hs, Prueba dexa o Cortisol Urinario 24 hs •Con Obesidad, AHF DBT, o Acantosis: Insulina y TTOG ¿PORQUE DEBO TRATARLAS ? Estímulo Estrogénico sin Oposición CANCER DE ENDOMETRIO INSULINO RESISTENCIA Diabetes Mellitus no Insulino dependiente SINDROME METABOLICO • Obesidad central • Dislipidemia • Hiperandrogenismo • Fibrinolisis R.Lobo – Fertility & Sterility – Aug’ 03 Si bien la manifestación clínica mas importante del SOP es : HIPERANDROGENISMO la consecuencia mas grave es el daño metabólico –DBT –HTA –Riesgo CV R.Lobo – Fertility & Sterility – Aug’ 03 Tratamiento De las Irregularidades menstruales ACETATO DE MEDROXIPROGESTERONA MAP 10 mg por día por 5 días PROGESTERONA MICRONIZADA 300mg día por 5 días Acetato de nomegestrol 5 mg diarios Con actividad sexual • 15-20-30-35 µg etinil estradiol • Acetato de ciproterona • Drospirenona • Dienogest Tratamiento del Hiperandrogenismo Hirsutismo Acne Alopecia Seborrea Tratamiento con ACO • Ciproterona 2 mg + EE 35 mcgs. • Mecanismo de acción: - inhibidor competitivo de la testosterona - 5 alfa reductasa a nivel piel - inhibe las GTH : andrógenos - Máxima efectividad a los 6 meses Tratamiento con ACO • Drospirenona 3 mg + EE30/20 mcgs. • Antimineralocorticoide • Efecto antiandrogénico Bloqueadores Periféricos Espironolactona • Mec de acción : - antagonista de la aldosterona -Inhibidor competitivo de los andrógenos, compite por el receptor de andrógenos -Inhibe la 5 alfa reductasa • Dosis: de 50-100mg día • Ef adv: irregularidades menstruales (asociar con aco) Bloqueadores periféricos: Flutamida • Mec. de acción : - inhibidor competitivo de los andrógenos por inhibición de la DHT a su receptor • Dosis: 250 mg por día • Considerar: Teratogénico, hepatotoxicidad (evaluar cada 3 - 6 meses con hepatograma ) Espironolactona vs Flutamida • Disminuye el pelo • Bajo costo • Irregularidades menstruales • Mec de acción: anti – Androg., inhibidor de 5 alfa reductasa • Mejoría a los 6 meses: 39% • Disminuye el pelo • Alto costo • Hepatotoxicidad, teratogénico • Antiandrogénico • 46% Bloqueadores periféricos Finasteride • Mec. de acción : inhibidor competitivo de 5 alfa reductasa • Dosis : de 5mgs día • OJO!!: teratogénico (asociarlo a Aco) Cosméticos • Depilación convencional • Depilación definitiva : laser Tratamiento de la insulinoresistencia • Moduladores de insulina • Descenso de peso • Actividad física • Régimen alimentario Metformina Mecanismo de Acción • • • • • Suprime la producción hepática de glucosa Aumenta la sensibilidad a la insulina Disminuye la producción pancreática de insulina Aumenta la SHBG (disminuyen los andrógenos libres) Aumenta el transporte al músculo de Glucosa y aumenta los GLUT • Aumenta el transporte al músculo de Glucosa y aumenta los GLUT METFORMINA • Dosis : de 1500 mgs dia en 3 tomas o 850 mgs 2 veces por día con desayuno y cena • Ef. adversos : gastrointestinales (vómitos nauseas y diarreas) OLIGOMENORREA AMENORREA •Hirsutismo •Acne •Seborrea Hiperandrogenismo Clinico •Masculinizacion Sobrepeso Obesidad Parámetros Clínicos (Ferriman Galleway) Laboratorio Ecografía Ginecológica Laboratorio FSH / LH FSH/LH PRL PL TSHus TSHus Andrógenos Insulina Basal Delta 4 androstenediona Testo Total y biodisp Glucemia Basal SDHEA 17 OH Progesterona TTOG? Cortisol Libre (Sospecha de Cushing) Resumen de tratamiento • • • • Reducción de peso y dieta No deseo de fertilidad: ACO IR: agentes insulino sensibilizantes Deseo de fertilidad Citrato de clomifeno y luego GTH Habitos saludables • Dieta y ejercicio Mejora tolerancia a HdeC Mejora perfil lipídico Puede mejorar HA < Hirsutismo y acné Restaura Fx ovárica Conclusiones • El SOP es una patología altamente prevalente en la población • Es importante su pesquisa por las consecuencias en el corto y largo plazo • Tratamiento puede ser manejado por el ginecólogo • No olvidar los diagnósticos diferenciales Muchas Gracias. Tte. Gral. J. D. Perón 4190 - Buenos Aires, Argentina Tel.: (5411) 4959-0200 - www.hospitalitaliano.org.ar