patología tumoral benigna del cuerpo uterino

Comentarios

Transcripción

patología tumoral benigna del cuerpo uterino
Capítulo 32
PATOLOGÍA TUMORAL BENIGNA
DEL CUERPO UTERINO: MIOMA
Y PATOLOGIA ENDOMETRIAL
Pérez-Carbajo E, Martín-Arias, Kazlauskas S
Mioma uterino
El mioma uterino, también llamado leiomioma o fibroma, es la patología benigna más frecuente del útero
y en general la patología más frecuente de la mujer.
El mioma es una entidad muy frecuente, aunque en muchos casos es también asintomática. U n estudio en el que
se realizaron cortes finos a todas las piezas de hiterectomías realizadas por cualquier otra causa sitúa la incidencia de los miomas en torno a un 70%, aunque en muchos
casos el tamaño de éstos era menor de 2 cm.
Las pruebas de imagen suelen infradiagnosticar los miomas ya que en muchos casos tienen un tamaño menor
de un centímetro.
Además los miomas son frecuentemente múltiples. En
mujeres premeopáusicas el número de miomas en la
pieza de la histerectomía es de unos 7, mientras que en
las menopáusicas se sitúa en torno a 4.2.
Los miomas suponen un importante problema sanitario,
no tanto por su gravedad sino por los gastos que conlleva
para el sistema de salud en vigilancia y tratamiento. En
Estados U nidos fueron la causa de cerca de 200.000 histerectomías realizadas y de unas 30.000 miomectomías.
Además los casos no intervenidos requieren un largo seguimiento con múltiples visitas al ginecólogo.
ETIOPATOGENIA
La causa exacta de la aparición de los miomas es, como
en la mayoría de las neoplasias desconocida. Probablemente se trate de cambios genéticos adquiridos por las
células del miometrio que posteriormente se ven influenciadas por promotores (hormonas) y efectores (factores de crecimiento).
Los miomas son neoplasias monoclonales y sólo en un
40% de ellos encontramos alteraciones genéticas en sus cé-
lulas. Estas alteraciones se suelen relacionar con miomas
más grandes, irregulares y con mayor celularidad. Además
existen muchos genes implicados en el crecimiento, proliferación y diferenciación de las células miomatosis.
La influencia hormonal en los miomas parece clara si tenemos en cuenta que la aparición y desarrollo de los miomas está muy relacionada con la edad fértil de la mujer,
en cambio durante la menopausia se produce una regresión de éstos, aunque no lleguen a desaparecer. Algunos
autores han encontrado además un aumento de los niveles
plasmáticos estrogénicos en las mujeres con miomas.
Otros estudios no confirman estos hallazgos, en cambio
no dudan de la influencia estrogénica. Éstos han encontrado niveles estrogénicos similares en mujeres con y sin
miomas, en cambio encuentran una elevada concentración
hormonal en el tejido miomatoso en comparación con el
tejido sano. Esta gran cantidad de estrógenos puede deberse a producción de novo debida a la gran cantidad de
aromatasa que encontramos en el mioma.
La influencia de la progesterona en el crecimiento del
mioma no está tan clara, aunque varios estudios han demostrado un aumento de los receptores AB de progesterona en los miomas con respecto al tejido sano.
FACTORES DE RIESGO
- Edad: La mayor incidencia de los miomas se sitúa a
partir de los 40 años de edad.
- Factores hormonales: la menarquia temprana (antes
de los 10 años) se ha establecido como factor independiente de riesgo para la aparición de miomas. Asimismo la menarquia tardía (después de los 16 años)
es un factor protector.
- Antecedentes familiares: El riesgo de aparición de miomas es mayor en aquellas mujeres que tengan familiares
de primer grado afectas. En algunos trabajos se habla
[ 391 ]
Fundamentos de GINECOLOGÍA (SEGO)
también de aumento del riesgo en gemelas monocigotas
con respecto a dicigotos, aunque tendrían que realizarse
más estudios para confirmar estos hallazgos.
- Peso: Las mujeres obesas son más propensas a padecer
miomas. Esto puede deberse al aumento de estrógenos circulantes en las mujeres ya que en el tejido graso
se produce la transformación de andrógenos a estrógenos gracias a la aromatasa, además en estas mujeres
hay una disminución de la proteína transportadora de
hormonas sexuales por lo que aumentan los niveles
de estrógeno libre.
Otros factores como la dieta y el ejercicio pueden ser factores de riesgo independientes para la aparición de miomas, aunque deben realizarse estudios bien diseñadas en
los que la obesidad no suponga un actor de confusión.
- Raza: Se ha encontrado una clara diferenta racial en
la aparición de miomas. Las mujeres más afectadas
son las negras americanas; en ellas además, los miomas son más grandes, más sintomáticos y aparecen a
una edad mas temprana. En cambio las negras africanas tienen un riesgo muy bajo. La raza asiática tiene
un riesgo muy similar al de las mujeres blancas.
- Tabaco: En las mujeres fumadoras puede estar reducida la incidencia de miomas. Esto puede deberse a
una disminución de la biodisponibilidad de los estrógenos secundaria a una disminución de la actividad
de la aromatasa.
- Anticonceptivos orales: El papel de los anticonceptivos
orales en el desarrollo de los miomas no está muy claro.
Las conclusiones de los estudios realizados al respecto
son muy dispares encontrándose algunos estudios que
relacionan el uso de anticonceptivos orales con la presencia o crecimiento de los miomas. En cambio estudios posteriores no encuentra esta relación. Finalmente,
otro estudio relaciona el uso de anticoncepción hormonal con una disminución del riesgo de miomas. A pesar
Figura 1: Mioma intramural.
[ 392 ]
de todo esto, en las mujeres con miomas se tiende a
emplear con precaución la anticoncepción hormonal,
eligiendo si es posible, otros métodos.
ANATOMÍA PATOLÓGICA
Los miomas son masa de consistencia dura, habitualmente redondeados, de aspecto fasciculado y bien delimitado del miometrio sano, aunque no están
encapsulados (Figura 1). Los miomas pueden ser únicos
o múltiples, siendo esto último lo más frecuente (Figura
2). También su tamaño puede ser muy variable encontrándose miomas de pocos centímetros hasta miomas
que llegan a alcanzar varios kilos de peso.
La localización más frecuente de los miomas es el cuerpo
uterino. Se calcula que sólo un 10% aparecen en el cervix,
pudiendo confundirse con pólipos cervicales en la exploración con espéculo, pero su dureza característica los
diferencian de éstos.
Diferenciamos tres clases de miomas en función de su
localización dentro del cuerpo uterino: miomas subserosos, miomas intramurales y miomas submucosos.
Miomas subserosos: son aquellos que crecen bajo la serosa uterina produciendo un resalte en superficie de
útero (Figura 3). Pueden alcanzar un gran tamaño permaneciendo asintomáticos o dar síntomas de compresión de órganos vecinos. Pueden ser pediculados. En
ocasiones crecen hacia el ligamento ancho introduciéndose entre sus hojas (miomas intraligamentarios). También se han descrito casos de miomas subserosos que se
adhieren al epiplon o a intestino y desarrollan una vascularización independiente del útero; estos son los llamados miomas parasitarios.
Miomas submucosos: Son menos frecuentes que los
anteriores aunque suelen ser más sintomáticos y por
tanto más diagnosticados. Son miomas que crecen hacia
la cavidad uterina produciendo un resalte en el endome-
Figura 2: Múltiples miomas.
PATOLOGÍA TUMORAL BENIGNA DEL CUERPO UTERINO: MIOMA Y PATOLOGÍA ENDOMETRIAL
Figura 3: Mioma subseroso.
Figura 4: Mioma submucoso.
trio (Figura 4). Típicamente estos miomas se caracterizan por producir sangrados abundantes. Además algunos
autores defienden que en este tipo de mioma la degeneración sarcomatosa es más frecuente.
Los miomas pueden sufrir cambios degenerativos como
resultado de alteraciones circulatorias, infecciones o por
cambios hormonales. Estas degeneraciones pueden ser:
Miomas intramurales: son los más frecuentes, estimándose en un 50-55% del total de miomas. Estos crecen en
el espesor del miometrio, pudiendo aumentar considerablemente el tamaño del útero y produciendo irregularidad en la pared (Figura 5).
Microscópicamente, los miomas están constituidos
por haces miomentriales dispuestos en forma de remolino y rodeados de tejido conjuntivo (Figura 6). La
vascularización se encuentra principalmente en la periferia de tumor. Microscópicamente podemos diferenciar varios tipos de miomas, aunque su aspecto
macroscópico es muy similar; así tendremos miomas
celulares, atípicos, epitelioides, miomas mixoides y
leiolipomas. Todos ellos se diferencian por su celularidad, presencia de atipias, y características del material intercelular.
Figura 5: Mioma intramural.
- Edema, debido a estasis de la circulación venosa del
tumor.
- Atrofia, que se produce principalmente tras la menopausia debido a la disminución estrogénica. También
observamos este cambio degenerativo tras el tratamiento con fármacos análogos de la Ngr.
- Degeneración hialina: se produce por la sustitución del
tejido conjuntivo por material hialino. Ocurre muy frecuentemente, especialmente e los miomas subserosos.
- Degeneración quística: se produce por la licuación del
material hialino.
- Degeneración infecciosa: ocurre exclusivamente en
miomas submucosos y es muy infrecuente
- Necrosis: Debida al fallo circulatorio en los vasos del
tumor. Puede ser focal, más frecuente en la parte cen-
Figura 6: Mioma microscópicamente (cortesia de la Dra. Gallego).
[ 393 ]
Fundamentos de GINECOLOGÍA (SEGO)
Figura 7: Mioma con degeneración grasa.
tral, o difusa. También existe la necrosis roja, que se
produce durante el embarazo, debida a una oclusión
periférica de las venas del mioma, que produce una
extravasación sanguínea.
- Degeneración grasa: es muy rara, suele producirse tras
una degeneración hialina y debe diferenciarse de los
leiolipomas (Fig 7).
- Calcificaciones: Aparecen principalmente tras la menopausia. Puede ser total o parcial y el calcio puede
depositarse en el interior o en la periferia del mioma
(Figura 8).
- Degeneración sarcomatosa: es muy poco frecuente.
Suele iniciarse en el centro del tumor apareciendo
frecuentes zonas de necrosis y hemorragias. Microscópicamente veremos una gran celularidad,
con atipias nucleares y más de 10 mitosis por
campo.
CLÍNICA
Los miomas son frecuentemente asintomáticos; en un
50% de mujeres serán un hallazgo casual en la ecografía
realizada por otra causa. En los casos sintomáticos, la clínica dependerá del tamaño, localización y número de los
miomas.
Sangrado
Es el signo más frecuente. Típicamente los miomas producen un aumento en la cantidad y duración de la menstruación, es decir, menorragias. Es más raro que
produzcan sangrados intermenstruales irregulares; esto
último es más frecuente en el caso de miomas submucosos en aquellos asociados a otras entidades como hiperplasias.
Este síntoma es más frecuente en los miomas submucosos, aunque los miomas intramurales también pueden
[ 394 ]
Figura 8: Mioma con calcificación
producir metrorragia debido a la distensión de la cavidad
uterina y aumento de la superficie sangrante. Los miomas subserosos no producen clínica de metrorragia.
Dolor
Puede aparecer en un 30% de las mujeres con miomas. El
dolor puede ser crónico y persistente, con sensación de pesadez, o agudo originado por la torsión de miomas pediculados. También en los miomas submucosos puede aparecer
dolor; en algunos casos, el mioma resulta un cuerpo extraño
para el útero, que intenta expulsarlo mediante contracciones
dolorosas para la mujer. Puede producirse dilatación cervical
y profusión del mioma hacia a vagina (parto del mioma). El
dolor también puede deberse a cambios degenerativos con
necrosis, y en los casos de miomas subserosas puede producirse compresión nerviosa.
Síntomas compresivos
El aumento del tamaño del útero puede producir compresión de otros órganos vecinos como vejiga, recto, uréteres
e intestino. Los síntomas más frecuentes son los urinarios
con polaquiuria, nicturia y urgencia miccional, en algunos
casos se produce también incontinencia. Son pocos los estudios que relacionan todos estos síntomas con la presencia
del mioma, pero en dos de ellos se ha objetivado una mejoría de los síntomas urinarios al reducir el tamaño uterino,
bien con tratamiento médico, usando análogos de la Ngr.,
como con tratamiento quirúrgico.
Reproducción
La afectación de la fertilidad en las mujeres con miomas
esta muy discutida. Típicamente se ha asociado la presencia de miomas submucosos con una disminución de
la fertilidad, incluso algunos estudios han demostrado
un aumento de la fertilidad a tasas normales para su edad
en aquellas mujeres en las que se resecaba el tumor.
PATOLOGÍA TUMORAL BENIGNA DEL CUERPO UTERINO: MIOMA Y PATOLOGÍA ENDOMETRIAL
Los mecanismos por los que los miomas producirían infertilidad son:
- Alteración del endometrio que produce dificultad
para la implantación.
- Deformidad de la cavidad uterina que puede interferir
con el transporte del espermatozoide.
- Alteración de la contractilidad uterina.
- Persistencia de sangrado o coágulos intracavitarios
que alteran la implantación.
- Obstrucción del ostium tubárico.
En cambio estudios más recientes no encuentran diferencias en la fertilidad entre las mujeres con miomas. Así,
en un estudio realizado con mujeres sometidas a FIV
mostró que el grupo de mujeres con miomas submucosos
obtuvo la misma tasa de embarazos que el grupo control.
Para aclarar estos datos contradictorios se ha realizado un
metaanálisis que concluye que los miomas submucosos sí
produce una disminución de la fertilidad. Miomas subserosos e intramurales no tendrían, según el metaanálisis, ninguna repercusión sobre la fertilidad de la mujer (Figura 9).
DIAGNÓSTICO
Aunque la anamnesis y la exploración física pueden
resultarnos útiles para establecer una sospecha diagnóstica, las pruebas de imagen, especialmente la ecografía, son fundamentales para llegar al diagnóstico
definitivo
resultado que cualquiera de ellas por separado. Ecográficamente los miomas aparecen como masas redondeadas, circunscritas, bien definidas y de ecogenicidad
diferente a la del miometrio que lo rodea (Figura 10).
Habitualmente son homogéneas, aunque en ocasiones
puede apreciarse calcificaciones, hemorragias o zonas
quísticas. Mediante la ecografía transvaginal podremos
diagnosticar los miomas precisando su número, tamaño
y localización, pudiendo identificar masas de hasta 1-2
mm de diámetro. Esto nos será muy útil a la hora de elegir una actitud terapéutica así como para decidir la vía
de abordaje quirúrgico si fuera necesario.
Resonancia Magnética
Es la técnica más precisa para el diagnóstico del mioma,
pudiendo determinar mediante esta técnica con gran
exactitud su tamaño, número y localización. Además es
el mejor método para estudiar la penetración en el miometrio de los miomas submucosos.
U na de las ventajas de la resonancia frente a la ecografía
es su capacidad de diagnosticar los cambios degenerativos del mioma así como su capacidad de diferenciarlo
de otros procesos como la adenomiosis.
A pesar de estas ventajas, el uso de la resonancia para el
diagnóstico del mioma no está justificado debido al alto
coste de la prueba. Habitualmente sólo con la ecografía,
el ginecólogo tendrá los datos necesarios para establecer
una actitud terapéutica.
Histeroscopia
La ecografía transvaginal es la técnica más eficaz y de
menor coste para el diagnóstico de los miomas, además,
cuando se trata de miomas de gran tamaño, la combinación de la ecografía vaginal y abdominal tendrá mejor
Es la técnica diagnóstica de elección en el caso de los miomas submucosos. Mediante histeroscopia podremos diferenciar entre miomas, pólipos e hiperplasias. Además
mediante la histeroscopia también podemos valorar el
grado de extensión del mioma en el miometrio. Según esta
extensión podemos clasificar los miomas en tipo 0, cuando
Figura 9: Mioma mas gestacion.
Figura 10: Ecografia transvaginal de útero con mioma intramural.
Ecografía
[ 395 ]
Fundamentos de GINECOLOGÍA (SEGO)
no hay extensión miometrial, tipo I cuando la extensión es
inferior al 50% y tipo II cuando es mayor al 50%.
TRATAMIENTO
No todos los miomas requieren un tratamiento, debido
a la alta frecuencia de miomas asintomáticos, muchos se
beneficiarán de un tratamiento expectante. Lo miomas
sintomáticos deben ser tratados; el tamaño del mioma
es una indicación relativa de tratamiento, en miomas de
gran tamaño está indicada la resección del tumor, pero
el punto de corte a partir del cual debemos tratar no está
claro. En los casos en los que el mioma crece rápidamente también está justificado el tratamiento.
Las pacientes que no son subsidiaras de tratamiento, ni
médico ni quirúrgico deberán tener un seguimiento, lo
más habitual es realizar revisiones periódicas cada 6
meses. Si el mioma permanece estable los controles podrán espaciarse. Durante la menopausia es frecuente que
los miomas involucionen; un crecimiento durante esta
época debe ser especialmente vigilado ya que puede deberse a una degeneración sarcomatosa.
Tratamiento médico
1. Progestágenos: Podemos usar tanto progesterona natural
como derivados sintéticos de la noertindrona y del levorgestrel. Estos fármacos actúan por dos mecanismos,
uno directo por efecto antiestrogénico sobre los receptores del propio mioma y otro indirecto, inhibiendo la
secreción de gonadotropinas a nivel de la hipófisis. Este
tratamiento está indicado en mujeres premenopáusicas
con miomas pequeños pero sintomáticos.
2. Esteroides androgénicos: la gestriona y el danazol son
dos fármacos antiestrogénicos que producen disminución del tamaño del tumor. Sus principales efectos
adversos son los de virilización. La utilización de esos
fármacos está muy limitada.
3. Análogos de GnRH: Son fármacos que actúan suprimiendo el eje hipotálamo-hipofisario, inhibe la secreción de LH y FSH y por tanto, la producción de
estrógenos ováricos. A nivel del mioma esto se traduce
en una disminución del volumen del tumor, de su vascularización y de la sintomatología.
Los efectos adversos de estos fármacos son la aparición de sintomatología climatérica que incluye sofocos, depresión, nerviosismo y sequedad vaginal.
Además en tratamientos prolongados, de más de seis
meses, se producirá una disminución de la masa ósea.
Todos estos síntomas son reversibles, desapareciendo
pocos meses después de suspenderse la medicación; también el mioma volverá a aumentar de tamaño con la retirada del fármaco. Por esta razón este tratamiento sólo
debe utilizarse como preparación para la cirugía. Las ventajas de la utilización de análogos premiomectomía son:
- Disminución de la hemorragia intraoperatoria.
- Facilita la resección laparoscópica en miomas
subserosos.
- Induce atrofia endometrial por lo que facilita la
resección hiteroscopica en el caso de miomas
submucosos.
4. Mifepristona: este fármaco es un antagonista de la
progesterona que ha demostrado ser eficaz en varios
estudios con dosis que van desde los 10mg hasta
50mg del fármaco. El mecanismo de acción de este
fármaco no está del todo claro, la mifepristona produce una disminución del número de receptores de
progesterona tanto en el miometrio como en el
mioma. Además produce una inhibición del crecimiento del mioma dependiente de los estrógenos, por
último parece que produce una disminución de la vascularización del mioma por un efecto directo sobre
los vasos. La utilización de este fármaco induce amenorrea en todas las pacientes.
Tratamiento quirúrgico
Mioma submucoso:
El tratamiento de elección para este tipo de tumor es la
resección hiteroscópica. Esta intervención está indicada
en caso de miomas submucosos sintomáticos, en mujeres
jóvenes con deseos reproductivos o en aquellas que
quiere conservar su función menstrual.
Este procedimiento puede llevarse acabo en miomas
únicos o múltiples. Si los miomas son grandes, la paciente se beneficiará de un tratamiento previo con análogos de la GnRH
Figura 11: Miomectomía por vía laparotómica
[ 396 ]
La intervención es sencilla y rápida, aunque se han descrito complicaciones como hemorragias, perforación
PATOLOGÍA TUMORAL BENIGNA DEL CUERPO UTERINO: MIOMA Y PATOLOGÍA ENDOMETRIAL
uterina y absorción intraperitoneal o vascular de la glicina utilizada para el procedimiento.
Miomectomía:
La miomectomía está indicada en mujeres jóvenes con
deseos reproductivos y en aquellas pacientes que desean
conservar su útero. Esta intervención puede realizarse
por laparotomía o por vía laparoscópica.
La miomectomía por vía laparotómica es una técnica
descrita desde principios de siglo XX; en aquella época
la mortalidad de la técnica era muy elevada debido a los
sangrados. En la actualidad la mortalidad es casi nula y
la morbilidad es también muy baja. El riesgo de la miomectomía es la recurrencia de los miomas, auque en muchos casos, éstos no requieren una nueva intervención.
Para la realización de la técnica podremos hacer una incisión abdominal tipo Pfannestiel, o si el mioma es muy
grande, podremos realizar una laparotomía media (Figura 11). Para la extirpación del mioma se realizará una
incisión vertical en la cara anterior del útero ya que este
es la que menor tasa de adherencias produce.
La miomectomía por vía laparoscópica es una técnica que
requiere un instrumental adecuado, personal experto en
laparoscopia y además mayor tiempo quirúrgico (Figura
12). Las grandes ventajas de a miomenctomía laparoscópica respecto a la vía abierta son un postoperatorio mejor,
con menor estancia hospitalaria y mejor recuperación.
Existen tres estudios aleatorizados controlados que asocian la técnica laparoscópica con menor estancia hospitalaria, rápida recuperación, menor dolor, menor pérdida
sanguínea, menor tasa de complicaciones febril y menor
coste que en la cirugía abierta. No existen estudios bien
diseñados que comparen la tasa de adherencias tras ambas
técnica, aunque parece que la laparoscopia tiene también
mejor resultado en este aspecto. Como preparación a la
cirugía, algunos autores aconsejan el uso de análogos de
la GnRH, en cambio existe evidencia de que esta terapia
Figura 12: Miomectomía por vía laparoscópica.
dificulta la enucleación de los miomas y se asocia a alta
recurrencia, por lo que parece sólo indicado en casos de
anemia previa a la intervención ya que sí disminuye la pérdida sanguínea. Actualmente es la vía de elección.
Histerectomía:
Está indicada en aquellas mujeres con más de 40 años o
que hayan cumplido sus deseos genésicos. La histerectomía puede ser total, extirpando el cuerpo del útero y
el cervix, o subtotal en la que se conserva el cuello. Los
defensores de la histerectomía total se basan en la potencial cancerización del muñón cervical que ocurre con
una frecuencia de hasta el 2-4% de los casos (Figura 13).
En cambio aquellos que optan por la histerectomía supracervical se basan en que la persistencia del cervix tras
la histerectomía facilita las relaciones sexuales de la
mujer, disminuye la tasa de prolapsos y disminuye la
morbilidad de la técnica. En las mujeres en las que se
conserva el cuelo se deben realizar citologías periódicas
para el screening del cáncer de cervix igual que en las
mujeres no histerectomizadas.
Al igual que la miomectomía, la histerectomía puede
realizarse por vía abdominal, laparoscópica y también
vaginal. La elección de cada una de ellas dependerá de
las características de la mujer, las cirugías previas, morbilidad asociada y de las características del útero, tamaño y movilidad.
Embolización:
La embolización de las arterias uterinas es una técnica
alternativa a la cirugía para el tratamiento de los miomas.
La técnica se realiza mediante radiología mínimamente
invasiva. Consiste en la localización de las arterias uterinas mediante la introducción de contraste a través de
un catéter introducido en la arteria femoral. U na vez localizadas las arterias se introduce una sustancia embolizante que produce isquemia en el tejido de mioma,
reduciendo así su tamaño.
Figura 13: Histerectomia total por utero polimiomatoso.
[ 397 ]
Fundamentos de GINECOLOGÍA (SEGO)
Está indicado en caso de miomas sintomáticos, bien por
metrorragias o por síntomas compresivos, en mujeres
premenopáusicas; la presencia de miomas subserosos pediculados sería un criterio de exclusión para este tratamiento así como la presencia de patología endometrial
o anexial asociada. Su papel en el tratamiento de mujeres
con deseos genésicos aún no está claro.
Existen varios estudios que comparan los resultados de
esta técnica frente a la cirugía. Entres de ellos se demuestra que la embolización es más eficaz que la miomectmía para el tratamiento de las metrorragias, en
cambio la cirugía consigue una mejoría más rápida de
los síntomas compresivos y del dolor. Otro estudio demuestra que la embolzación tiene menos complicaciones
graves que a cirugía y disminuye la estancia hospitalaria,
pero en este estudio sólo se compara con histerectomía
laparotómica sin incluir miomectomías ni técnicas laparoscópicas. Son necesarios más estudios que evalúen os
resultados de esta técnica.
Se han descrito varias complicaciones que incluyen:
- Histerectomía urgente tras la embolización: puede
deberse a hemorragia dolores persistentes, infección
y necrosis del útero. La frecuencia global de histerectomía tras la embolización es de 0,5-1% según los diferentes estudios.
- Amenorrea: puede ser transitoria o definitiva. Puede
aparecer en un 2-4% de las pacientes, pero depende
de la edad de la paciente, la amenorrea definitiva ocurre principalmente en mujeres mayores de 45 años y
es excepcional en pacientes por debajo de los 40 años.
- Expulsión de los miomas: puede ocurrir en los casos
de miomas submucosos en las semanas o meses posteriores a la intervención.
- Mortalidad: Se calcula que se encuentra en torno al 0,3%.
- Fracaso de la técnica: puede ocurrir por embolización
de una sola arteria uterina o por vascularización del
mioma por las arterias ováricas. Las recidivas suelen
aparecer en los dos años siguientes a la embolización
por desvacularización incompleta. Se calcula una tasa
de recidivas a medio plazo un 5-10%.
Ablación por ultrasonidos:
La ablación por ultrasonidos de alta energía (HIFU –
High Intensity Focused U ltrasounds) es una nueva técnica para el tratamiento de lesiones sólidas, que actúan
en profundidad sin alterar los tejidos que encuentra a su
paso, y destruyen la lesión mediante un aumento controlado de temperatura de forma casi instantánea; produciendo una necrosis coagulativa con unos márgenes
de seguridad muy definidos.
El tratamiento de tumores sólidos con ultrasonidos de
alta intensidad (HIFU ) se basa en el fenómeno de fric[ 398 ]
ción y cavitación tisular que tienen los ultrasonidos en
dosis terapéuticas. La monitorización por imagen del
tratamiento puede realizarse mediante ecografía de alta
resolución o resonancia magnética, cada una con sus
ventajas e inconvenientes.
El objetivo del tratamiento de los miomas uterinos con
HIFU es disminuir la clínica, principalmente el sangrado
y el efecto masa por su volumen. Está indicado en aquellos
miomas sintomáticos, excluyendo los submucosos y/o no
abordables por su localización. El tamaño, el grado de necrosis y de vascularización pueden ser una limitación para
esta terapia, ya que prolongan mucho el tiempo de tratamiento. En estos casos se puede realizar varias sesiones y/o
usar análogos de GnRh como preparación previa.
La presencia de complicaciones es muy baja, si se realiza
de una manera adecuada. En un seguimiento publicado
de hasta 24 meses no se han descrito complicaciones
graves, inmediatas ni tardías, y con un perfil de seguridad
elevado. Hasta el momento, no se han descrito complicaciones como la necesidad de transfusiones sanguíneas,
lesiones urológicas, necesidad de histerectomía postratamiento conservador ni disfunción ovárica secundaria,
referidos en otros tratamientos (como quirúrgicos o embolización de arteria uterina).
Las complicaciones más frecuentes en el tratamiento de
los miomas mediante HIFU son: dolor leve-moderado
postratamiento (10%), quemaduras cutáneas pequeñas
de I – II grado con resolución espontánea (<5%), síndromes postablación autolimitados con febrícula, y pérdidas hemáticas mínimas después del tratamiento.
Lo destacado de la terapia HIFU es la posibilidad de realizar el tratamiento ambulatorio, con una rápida incorporación a las actividades habituales.
La eficacia de la terapia HIFU tiene unos resultados similares a los de las técnicas estándares. En estudios con
un seguimiento a 24 meses, la necesidad de tratamientos
alternativos después del tratamiento con HIFU se correlaciona con el área tratada. Cuando el área es mayor
del 20% del volumen total del mioma la probabilidad de
una nueva intervención es del 15 %, muy similar a la tasa
de miomectomía convencional. La potencia terapéutica
es muy importante sobre el volumen tratado y por lo
tanto de los resultados de la terapia, independientemente
del sistema por imagen que utilicen para guiarlo.
Patología endometrial
PÓLIPO ENDOMETRIAL
Introducción
Los pólipos endometriales son formaciones sésiles o pediculadas que se proyectan desde superficie endometrial, y que
PATOLOGÍA TUMORAL BENIGNA DEL CUERPO UTERINO: MIOMA Y PATOLOGÍA ENDOMETRIAL
Figura 14: Histerosonografía que muestra
Pólipo endometrial (cortesía del Dr. García Espantaleón).
están constituidos por una proliferación de endometrio,
glándulas y estroma, organizado sobre una raiz vascular.
Esta proliferación localizada del endometrio raramente
posee focos de crecimiento neoplásico, diagnosticándose
cáncer en 0.5-5 % de los pólipos resecados y analizados.
Se estima que los pólipos endometriales son responsable
de un cuarto de los sangrados anormales en mujeres pre
y postmenopaúsicas.
La pérdida sanguínea se produce por necrosis y ulceración del pólipo.
Epidemiología
Diagnóstico
Los pólipos endometriales son raros en mujeres menores
de 20 años. Su incidencia aumenta con la edad de la mujer,
siendo el pico más elevado de incidencia los 50 años, y posteriormente, disminuye la misma tras la menopausia.
El diagnóstico definitivo de pólipo endometrial es anatomopatológico.
La verdadera incidencia de los pólipos es desconocida
ya que la mayoría son asintomáticos.
Clínica
El sangrado irregular intermenstrual o postmenopaúsico
es el principal síntoma del pólipo endometrial, aunque
la mayoría de los pólipos son asintomáticos.
Generalmente se sospecha la presencia la presencia de un
pólipo endometrial por la imagen ecográfica característica:
contenido hiperecogénico que no dibuja los cuernos uterinos, bien delimitado, que se diferencia del miometrio circundante y que puede mostrar una raíz vascular con la
aplicación del doppler color. En ocasiones, también pueden
observarse dilataciones glandulares en su interior.
El diagnóstico es más preciso mediante la histerosonografía (instilación de suero salino intrauterino, y ecogra-
Figura 15: Ecografía en 3D de pólipo endometrial frontal (cortesía del Dr. García Espantaleón).
[ 399 ]
Fundamentos de GINECOLOGÍA (SEGO)
fia transvaginal posterior), que es la técnica no invasiva
más precisa para su diagnóstico, siendo superior a la ecografía convencional. En un estudio realizado para comparar ambas técnicas, la histerosonografía se mostró más
sensible (93 vs 65 %) y específica (94 vs 76%) que la ecografía transvaginal (Figuras 14 y 15).
Tratamiento
El método más efectivo es la resección mediante histeroscopia, enviando siempre el material obtenido para un
estudio anatomopatológico.
Actualmente se aconseja la resección del pólipo en:
- Pólipos en mujeres sintomáticas.
- Pólipos asíntomaticos si existen factores de riesgo
para hiperplasia o cáncer, (postmenopaúsicas, antecedentes familiares o personales de cáncer de ovario, endometrio, mama o colorrectal, uso de tamoxifeno,
anovulación crónica, obesidad, terapia con estrógenos
o antecedentes de hiperplasia endometrial), independientemente del tamaño del mismo.
- Pólipos asintomáticos en mujeres sin factores de
riesgo, pero con presencia de múltiples pólipos o un
único pólipo mayor de 2 cm en mujeres premenopáusicas o mayor de 1 cm en mujeres postmenopaúsicas.
- Mujeres infértiles que deseen embarazo. Se ha comprobado que la tasa de embarazos es mayor tras polipectomia por histeroscopia.
Se aconseja conducta expectante en mujeres asintomáticas sin factores de riesgo si presentan un único polipo
menor de 2 cm en mujeres premenopáusicas o menor de
1 cm en mujeres postmenopaúsicas. Se cree que este tipo
de pólipos pueden regresar.
Hiperplasia endometrial
El diagnóstico de hiperplasia endometrial es histológico.
La proliferación del endometrio es desordenado, y la hiperplasia responde a un estimulo estrogénico crónico y
elevado sin contraposición de progesterona. Es un proceso difuso, que no necesariamente afecta a toda la extensión endometrial.
La clasificación de la hiperplasia endometrial según la organización mundial de la salud se basa en dos factores:
- El patrón arquitectural, siendo simple o compleja.
- La presencia o ausencia de atipia nuclear.
La clasificación actual propuesta por Internacional Society
of Gynecological Pathologist, incluye dos grandes categorías, hipeplasia endometrial sin y con atipias. Cada una de
ellas se subdivide en simple o compleja en función de la
complejidad y densidad glandular de la hiperplasia.
- Hiperplasia endometrial simple
Aumento de la proporción glándulas/estroma, pero
no hay apiñamiento glandular. La probabilidad de
potencial maligno es un 1% a los 15 años.
- Hiperplasia endometrial compleja
La arquitectura glandular es más compleja, con
apiñamiento moderado. No hay atipias celulares ni
invasión del estroma. La probabilidad de potencial
maligno es un 3% a los 13 años.
- Hiperplasia atípica
Existen atipias citológicas, pero no hay invasión del
estroma. El potencial maligno a los 11 años es de
un 23%, siendo un 8% para hiperplasia endometrial simple con atipias y un 29% para la hiperplasia compleja con atipias.
La hiperplasia atípica es precursora de cáncer endometroide, pero no de los de alto grado (cáncer seroso o de
células claras).
Factores de riesgo
– Factores hiperestrogénicos: persistencia folicular,
SOP, cirrosis hepática, tumores de células de la granulosa y de la teca, obesidad, HTA, diabetes.
– Existencia de patología que se asocia con cierta frecuencia: pólipos cervicales, miomas uterinos, endometriosis.
La etiología de esta patología es la exposición contínua
del endometrio sin oposición de progesterona. Este
efecto es fundamentamente tiempo y dosis dependiente,
y puede ser debido a estrógenos endógenos o exógenos.
Figura 16: Histeroscopia que permite realizar biopsia dirigida en hiperplasias endometriales (cortesia de Dra. Rios)
[ 400 ]
La principal fuente de estimulación estrogenica endógena
sin contraposición de progesterona es la anovulación crónica, que puede acompañarse de secrección ovárica de es-
PATOLOGÍA TUMORAL BENIGNA DEL CUERPO UTERINO: MIOMA Y PATOLOGÍA ENDOMETRIAL
tradiol o de la conversión de androstendiona o testosterona
a estrona por la aromatasa de los adipositos.
La terapia hormonal sustitutiva únicamente con estrógenos en mujeres con útero, incrementa el riesgo de hiperplasia endometrial, siendo el riesgo de un 21, 24 y
17%, en el primer, segundo y tercer año de tratamiento
respectivamente.
Métodos de sospecha de hiperplasia
de la patología en el 80% de las pacientes con hiperplasia sin atipia con este gestágeno. También se puede
utilizar una pauta continua. La progesterona micronizada (100-200 mg) en aplicación vaginal es una alternativa a la MAP, observándose una regresión de la
hiperplasia endometrial en el 91% de las mujeres tratadas del 10 al 25 día del ciclo durante 3-6 meses.
- DIU con levonorgestrel: es efectivo, sobre todo en pacientes que deseen este tipo de método anticonceptivo.
- Clínica: Sangrado uterino anómalo (hipermenorrea, metrorragía).
- Empleo continuado con ciclos artificiales de estrógenos-progesterona.
- Histeroscopia: visualización directa de la lesión y
biopsia dirigida (Figura 16).
- Danazol: Esteroide sintético que deriva de la etiniltestosterona con propiedades antiestrogénicas y débilmente androgénicas.
- Ecografía vaginal: se aconseja el estudio histológico
cuando el diámetro anteroposterior es mayor a 15
mm en premenopáusicas y de 5mm en post- menopáusicas. Ayuda a seleccionar aquellas pacientes
susceptibles de biopsia endometrial.
- Citología cervical: La presencia en la citología cervico-vaginal de células endometriales atípicas, se
asocia a hiperplasia, adenocarcinoma u otras lesiones endometriales.
- Citología endometrial
Métodos diagnósticos directos
El diagnóstico de hiperplasia endometrial es histopatológico.
- Microlegrado por aspiración. Con las distintas cánulas de Novak, Cornier, Ginaspir, etc.
- Legrado fraccionado. Es el mejor método diagnóstico.
- Histeroscopia con biopsia dirigida.
Tratamiento
Los dos factores más importantes a tener en cuenta a la
hora de pautar un tratamiento son la edad de la paciente
y las características histológicas de la lesión.
HIPERPLASIA SIMPLE O COMPLEJA: el tratamiento de elección es el conservador, por su bajo riesgo de
progresión a carcinoma. La anovulación, suele ser en mujeres
en edad reproductora la causa principal de esta patología.
Mujeres en edad fértil
Si la paciente tiene deseo de descendencia: inducir ovulación.
Sin deseos de gestación:
- Gestágenos: 10 mg/ día de MAP (15º-25º día del
ciclo) durante 3-6 meses. Se ha observado regresión
- Análogos de la Gn-Rh: regresión en 4-6 ciclos en el
90-100%.
- Dadas las elevadas tasas de regresión, otra actitud que
se puede tomar es el manejo expectante de pacientes
asintomáticas con hiperplasia endometrial sin atipias.
Es necesario repetir la biopsia endometrial en tres meses,
aunque se ha publicado que el tiempo medio necesario
para la regresión con terapia a base de progesterona era
nueve meses. Se presupone que la persistencia de la hiperplasia después de siete a nueve meses de tratamiento
precide el fallo del mismo. En este caso se recomienda
la histerectomía.
U na vez que se ha demostrado la desaparición mediante
biopsia del proceso, se recomienda a la paciente si tiene
deseos genésicos comenzar a intentarlo. En el caso contrario, se recomienda continuar con la terapia con progesterona. También puede continuar su tratamiento con
acetato de megestrol, MPA, anticoncepción oral o DIU
con levonorgestrel.
La histerectomía se considera el tratamiento de elección
en mujeres que tienen sus deseos genésicos cumplidos o
que no se comprometen al tratamiento médico con sus
consecuentes biopsias de endometrio de control.
Mujeres peri o postmenopaúsicas
- Hiperplasia inducida por terapia hormonal sustitutiva
sin gestágenos: interrumpir tratamiento hormonal o
añadir un gestágeno en segunda fase de ciclo menstrual.
Generalmente la hiperplasia endometrial revertirá.
- Hiperplasia endometrial no relacionada con el tratamiento con estrógenos: una vez descartados tumores
ováricos o adrenales, se aconseja administrar 10 mg
diarios de MAP durante tres meses. Es necesario realizar una biopsia endometrial de control una vez terminado el tratamiento. En un estudio realizado
incluyendo 65 pacientes se observó la regresión de hi[ 401 ]
Fundamentos de GINECOLOGÍA (SEGO)
perplasia simple o compleja sin atipias con esta pauta
de tratamiento en un 86% de las pacientes. Ninguna
paciente desarrolló un cáncer de endometrio.
Si en el seguimiento de estas pacientes la biopsia endometrial muestra hiperplasia endometrial sin atipias de
forma persistente y la paciente continúa con metrorragia,
se le debe ofertar la posibilidad de una histerectomía o
bien, continuar con el tratamiento con biopsias de control cada 6 o 12 meses.
Si la hiperplasia desaparece, el tratamiento se interrumpirá, realizando un nuevo estudio si reaparece la metrorragia postmenopaúsica.
Hiperplasia endometrial con atipias
El tratamiento de elección es la histerectomía, ya que
esta situación es considerada una lesión premaligna. En
el tiempo quirúrgico, la pieza de histerectomía debe ser
estudiada por el anatomopatólogo para comprobar la
presencia de cáncer de endometrio y estudiarla.
En caso de contraindicación quirúrgica o no deseo de la
paciente, puede comenzar un tratamiento con acetato de
megestrol (40 mg 2-4 veces al día) o MAP (10 mg/día),
si se ha excluido mediante estudio histeroscópico con
toma de biopsia directa, la presencia de un cáncer de endometrio coexistente. Será necesario realizar una biopsia
endometrial de control después de tres meses de tratamiento. Si se confirma la regresión por biopsia, se puede
continuar con el mismo tratamiento médico, pero se
debe realizar biopsias endometriales de control cada 612 meses indefinidamente.
Lecturas recomendadas
- Althuis, MD, Sexton, M, Langenberg, P, et al. Surveillance for
uterine abnormalities in tamoxifen-treated breast carcinoma
survivors: a community based study. Cancer. 89:800. 2000.
- Blake RE. Leiomyomata uteri: hormonal and molecular determinants of growth. J Natl Med Assoc. Oct;99(10):1170-84. 2007.
- Canales L, Carmona F, Martínez-Astorquiza T, Muchart J, Pellicer A, Pérez T, Pessarrodona A, Torrejón R, Troyano J, Vilar
J: “Documento de consenso sobre seguridad, eficacia e indicaciones del uso de ultrasonidos de alta intensidad para la
ablación térmica de miomas uterinos”. Grupo de Trabajo para
la Evaluación de la Ablación de los Miomas Mediante Ultrasonidos de Alta Intensidad; Terrassa, 27 de junio del 2008.
- Carbonell Esteve JL, Acosta R, Heredia B, Pérez Y, Castañeda MC, Hernández AV. Mifepristone for the treatment of
uterine leiomyomas: a randomized controlled trial. Obstet
Gynecol. Nov;112(5):1029-36. 2008.
- Carbonell Esteve JL, Acosta R, Heredia B, Pérez Y, Castañeda MC, Hernández AV. Mifepristone for the treatment of
[ 402 ]
uterine leiomyomas: a randomized controlled trial. Obstet
Gynecol. Nov;112(5):1029-36. 2008.
- Dal Cin, P, Timmerman, D, Van den, Berghe I, et al. Genomic
changes in endometrial polyps associated with tamoxifen
show no evidence for its action as an external carcinogen.
Cancer Res. 58:2278. 1998.
- Gupta S, Jose J, Manyonda I.Clinical presentation of fibroids.
Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2008 Aug;22(4):61526. Epub. Mar 26. 2008.
- Hehenkamp WJ, Volkers NA, Donderwinkel PF, de Blok S,
Birnie E, Ankum WM, Reekers JA. Uterine artery embolization
versus hysterectomy in the treatment of symptomatic uterine
fibroids (EMMY trial): peri- and postprocedural results from a
randomized controlled trial. Am J Obstet Gynecol. Nov;193
(5): 1618-29. 2005.
- Holzer A, Jirecek ST, Illievich UM, Huber J, Wenzl RJ.Laparoscopic versus open myomectomy: a double-blind study to
evaluate postoperative pain.Anesth Analg. May; 102(5): 14804. 2006.
- Jovanovic, AS, Boynton, KA, Mutter, GL. Uteri of women with
endometrial carcinoma contain a histopathological spectrum
of monoclonal putative precancers, some with microsatellite
instability. Cancer Res. 56:1917. 1996.
- Lecuru, F, Metzger, U, Scarabin, C, et al. Hysteroscopic findings in women at risk of HNPCC. Results of a prospective
observational study. Fam Cancer. 6:295. Van Bogaert, LJ. Clinicopathologic findings in endometrial polyps. Obstet Gynecol
1988; 71:771. 2007.
- Maia, H Jr, Pimentel, K, Silva, TM, et al. Aromatase and cyclooxygenase-2 expression in endometrial polyps during the menstrual cycle. Gynecol Endocrinol 2006; 22:219. McGurgan,P,
Taylor, LJ, Duffy, SR, O'Donovan, PJ. Does tamoxifen therapy affect the hormone receptor expression and cell proliferation indices
of endometrial polyps? An immunohistochemical comparison of
endometrial polyps from postmenopausal women exposed and
not exposed to tamoxifen. Maturitas. 54:252. 2006.
- Pal, L, Niklaus, AL, Kim, M, et al. Heterogeneity in endometrial
expression of aromatase in polyp-bearing uteri. Hum Reprod.
23:80. 2008.
- Parker WH. Etiology, symptomatology, and diagnosis of uterine myomas. Fertil Steril. Apr;87(4):725-36. 2007.
- Parker WH. Uterine myomas: management. Fertil Steril. Aug;
88(2):255-71. Epub 2007 Jul 20. 2007.
- Practice Committee of American Society for Reproductive
Medicine in collaboration with Society of Reproductive Surgeons. Myomas and reproductive function. Fertil Steril. Nov;
90 (5 Suppl):S125-30. 2008.
- Savelli, L, De Iaco, P, Santini, D, et al. Histopathologic features
and risk factors for benignity, hyperplasia, and cancer in endometrial polyps. Am J Obstet Gynecol. 188:927. 2003.
- Usandizaga JA, De la Fuente P. Patología tumoral de la
trompa de Falopio. Tratado de ginecología y obstetricia. Volumen 2, Ginecología. Madrid, 2004.

Documentos relacionados