Descargar. - Sociedad del Aparato Digestivo de la Región de Murcia

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CONFUSA HEPATITIS EVITANDO EL CIERRE PREMATURO DEL
DIAGNÓSTICO.
Sevilla Cáceres Laura, Rincón Fuentes Jose Pablo, Serrano Ladrón de Guevara Soledad, Torregrosa
Lloret María, Sastre Lozano Violeta María, Maté Ambélez Ana, Carrión García Fuensanta, Morán
Sánchez Senador.
Servicio de Aparato Digestivo. Hospital General Universitario Santa Lucía (Cartagena).
Introducción
El tema que se va a desarrollar muestra una de las tantas y típicas situaciones cotidianas del estudio de
enfermos con hepatopatía. Pero la originalidad de este caso es ir exponiendo una sucesiva secuencia de
posibilidades diagnosticas del proceso de base del paciente, cada una de ellas con consecuencias
terapéuticas y pronosticas muy distintas. Queremos resaltar, como en este desarrollo, las pruebas
complementarias son solo apoyo accesorio del proceso clínico y que la sistemática clásica del discernir
diagnostico ayuda finalmente a diagnosticar al paciente y no atribuirle una mera etiqueta.
Caso clínico:
Presentamos el caso de un varón de 64 años que acude a urgencias de nuestro hospital por alteración de la
bioquímica hepática. No presenta hábitos tóxicos. Como único antecedente personal destaca fiebre
tifoidea hace 12 años. Presenta un moderado sobrepeso y no toma medicación crónica para nada.
El paciente acude a nuestro hospital, derivado por su médico de Atención Primaria, por alteración de la
bioquímica hepática en rango de hepatitis (transaminasas elevadas 40 veces su valor normal) e ictericia
cutáneo-mucosa (con BLR de 4.5 mg/dl, fracción directa de 3.6 mg/dl).
Interrogando al paciente refiere la toma de Orlistat desde hacía dos meses (para ayudarse en perder peso,
hecho que consiguió en unos 8 kilos). Coincidiendo con las vacaciones estivales, y pasando una
temporada en su localidad natal, una población rural gallega, decidió darse un homenaje y consumir
diariamente de media a una botella diaria de vino de la zona de preparación casera.
Desde este momento, comienza con clínica de astenia e ictericia franca, motivo por el que consulta con su
médico de Atención Primaria quien solicita analítica donde destaca un aumento de transaminasas en
rango de hepatitis y serología Ig G positiva para VHC. El paciente niega otra sintomatología.
En la exploración física únicamente destaca una ictericia de piel y mucosas, sin evidencia de masas ni
megalias en la palpación abdominal. Siendo el resto de la exploración estrictamente normal.
En cuanto a las pruebas complementarias solicitadas recibidas en planta:
-Analítica: destaca Hb 11.7, VCM 95, plaquetas 157.00, TP 1.6, TTPA 1.5, BrT 3.1 mg/dl (BrD 2.7
mg/dl), GPT 703, LDH 348, Fe 192, ferritina 491, IST 58%, gammapatía policlonal (con Ig G 4130, resto
pendientes). Función renal, electrolitos, función tiroidea, folatos y cobalaminas normales.
-Serología:
Hepatitis A (Ig M negativo)
Hepatitis B (Ag HBs negativo, Ac HBc-M negativo)
Hepatitis C (Ig G positivo). PCRVHC pendiente.
VIH 1-2 negativo.
AutoAC: ANA negativo. Resto pendientes
-Ecografía abdominal: destaca un hígado aumentado de tamaño con bordes regulares y ecoestructura
heterogénea de forma llamativa a nivel de lóbulo hepático izquierdo, datos que sugieren una hepatopatía
crónica. Además bazo aumentado de tamaño (en torno a 145 mm)
Con los datos disponibles hasta este momento pensamos que el paciente tiene una hepatitis aguda tóxica
mixta (medicamentosa + OH) sobre una hepatopatía crónica VHC con posible HTP subclínica en un
estadio Child B7.
Dado que el paciente está estable durante el ingreso, con mejoría de la bioquímica hepática respecto a la
del ingreso (ALT 541, AST 922, BrT 2.9 mg/dl), se decide alta hospitalaria con tratamiento de apoyo (
vitamina K, N-acetilcisteina, pentoxifilina….), solicitando para su revisión en la consulta en la nueva
batería analítica un control de los parámetros hepáticos, junto con el genotipo viral y en espera de recibir
los resultados de las pruebas pendientes (inmunoglobulinas, resto de AutoAc y la PCR del VHC).
También se pide un fibroscan y una gatroscopia.
Con todo ello esperamos que el paciente vaya mejorando de su funcionalidad hepática por si sólo, al
suprimir el tóxico causante, y se muestre el estadio basal de la hepatopatía con alguna esperanza de poder
ofrecer alguna terapia antiviral si fuera candidato a ello. Si no mejorara, planteamos el estudio de
valoración por si fuera candidato a un posible trasplante hepático, opción quizá un poco remota, dadas sus
características basales y el tiempo de espera en lista que cada vez va aumentando.
Antes de su revisión programada se reciben los resultados pendientes, donde se evidencia: Ac antimúsculo liso 1/640, resto (ANA, AMA, antiLKM) negativos y aumento de la Ig A. La PCR del VHC
llega negativa.
Se calcula el teórico Score de HAI, sin tener anatomía patológica, dando el Simple de 6 (probable),
mientras que el Score Clásico variable resulta de 5 a 13 puntos.
Ante estos hallazgos se decide ingreso programado para la realización de una biopsia hepática (que
muestra un resultado concordante con HAI con ya un estadio de fibrosis avanzado F4), y pautar
tratamiento estándar, iniciando así Azatioprina y esteroides intravenosos, presentando el paciente mejoría
analítica (BrT 1.5 mg/dl, ALT 387) al alta.
De esta forma se modifica el diagnóstico respecto del inicial: brote severo hepatitis autoinmune tipo I en
respuesta, con posible contribución tóxica (alcohol), sobre hepatopatía crónica avanzada (F 4) con posible
HTP Child B con un VHC pasado.
Con ello el pronóstico del paciente ha cambiado radicalmente abriéndosele unas expectativas muy
favorables de su proceso y esperando la muy posible recuperación funcional y estructural de la
hepatopatía de base.
Actualmente el paciente continúa en tratamiento con inmunosupresores y esteroides presentando una
evolución favorable (Meld score previo al diagnóstico 17, al alta y tras haber iniciado tratamiento 13).
Comentario
La hepatitis autoinmune es una enfermedad inflamatoria crónica y progresiva del hígado de etiología
desconocida, que puede afectar a pacientes de ambos sexos y de todas las edades y razas. Sin embargo, el
diagnóstico es más frecuente en pacientes de entre 40 y 50 años, siendo más común en mujeres que en
hombres. Su incidencia varía entre 0.9-2/100.000 habitantes por año, y su prevalencia de 11-25/100.000
habitantes.
Podemos distinguir dos tipos de hepatitis autoinmune:
-Tipo 1: representa la forma más frecuente de la enfermedad, caracterizándose por la presencia de ANA
y/o SMA (anti músculo liso).
-Tipo 2: es la más frecuente en pacientes pediátricos y adolescentes, y se correlaciona con una progresión
más rápida de la enfermedad, siendo los autoanticuerpos característicos los anti-LKM-1.
El pronóstico de la enfermedad mejora mucho cuando los pacientes son tratados con corticoesteroides e
inmunosupresores.
El VHC hasta en un 20-30% de los casos se pasa de forma asintomática resolviéndose de forma
espontánea y sin llegar a cronificarse, como es el caso del paciente presentado.
Conclusiones:
En ocasiones las enfermedades no son lo que parecen en un principio y la sistemática clínica del discernir
diagnóstico clásico es lo único que puede salvar de errores por cierre prematuro del diagnóstico. Ello
redunda en claro beneficio del paciente resguardándole del agravamiento de su proceso patógeno y
salvándole incluso la vida. Y también se ha demostrado que sirve de claro estímulo intelectual a los
clínicos que lo atienden, que con casos como este. aprenden a ponderar en su justa medida las pruebas
complementarias y a guiarse del intelecto y la intuición.
El destino ha sido benévolo con este paciente salvándole de cronificar un VHC en su día, y de nuevo se
muestra amigable con el ya que con unos claros factores de confusión etiológica (alcohol, sobrepeso,
posible toxicidad farmacología y un supuesto VHC etiquetado así por serología) sobre una hepatopatía
avanzada, despeja su futuro con una entidad de agradecido tratamiento y esperable buena respuesta.