Enfermedad Diverticular de Colon.

ENFERMEDAD DIVERTICULAR
DEL COLON.
Dra. María Elena Sixto
Julio de 2010
Objetivos
– Epidemiología.
– Fisiopatología.
– Complicaciones
– Cuadro clínico.
– Clasificación.
– Diagnostico.
– Tratamiento.
Definiciones
• Divertículo: Saco o bolsa que protruye de
la pared de un órgano hueco (colon).
– Verdadero.
– Falso (pseudodivertículo).
Definiciones
• Diverticulosis o enfermedad
diverticular:
Presencia de divertículos en el colon.
• Diverticulitis:
Resultado de la inflamación de un
divertículo, con o sin perforación de la
pared intestinal.
Epidemiología
• Prevalencia estimada: 15-37%.
• Incidencia similar en hombres y mujeres.
• Frecuencia directamente relacionada con la
edad:
– Población menor a 45 años: 5-10%.
– Mayores de 65 años: 50%.
– Mayores de 85 años: 80%.
Epidemiología
• Mayor prevalencia en sociedades occidentales:
Norteamérica, Europa y Australia con afección
de colon izquierdo hasta en 85%.
• De los pacientes con diverticulosis, 10 a 25%
desarrollarán diverticulitis.
• De los pacientes con diverticulitis, 10 a 20%
requerirán tratamiento quirúrgico.
Fisiopatología
Factores relacionados:
1) Aumento en la presión intraluminal asociada
a ingesta baja en fibra y rica en carbohidratos
refinados.
2) Debilidad de la pared intestinal en el sitio de
penetración de las arteriolas a la submucosa
(vasa recta).
3) Disminución de la fuerza tensil de la colágena
y de las fibras musculares con la edad.
Diverticulosis
Cuadro clínico:
Dolor abdominal intermitente, distensión,
flatulencia, defecación irregular.
Nausea, anorexia, diarrea.
Diverticulosis
Diagnostico diferencial:
– Síndrome de intestino irritable.
– Cáncer.
– Patología benigna de ovario.
– Ureterolitiasis.
– Embarazo ectópico.
– Isquemia intestinal.
Diverticulosis
Diagnostico:
• Colon por enema con doble contraste:
– Afectación predominante de colon izquierdo y
sigmoides.
– Espasmo, retención del medio de contraste
en los diverticulos.
Diverticulosis
Diagnostico:
• Colonoscopia:
– Visión directa de los divertículos.
– Mejor escrutinio para diagnostico diferencial
(cáncer, pólipos, etc).
Diverticulosis
Tratamiento:
– Dieta rica en fibra: 20 a 30 grs al día.
• El tratamiento quirúrgico se reserva solo a
diverticulitis complicada.
Hemorragia
• Hemorragia transrectal indolora se
relaciona con diverticulosis en 15 a 40%.
• Hemorragia masiva en 5% de pacientes
con diverticulosis.
• Causas: Erosión crónica de las arteriolas
adyacentes al lumen de los divertículos.
Hemorragia
Diagnóstico diferencial:
– Angiodisplasia de colon.
– Colitis infecciosa o inflamatoria.
– Neoplasias.
– Enfermedades anorectales.
– Sangrado digestivo alto y lesiones de
intestino delgado.
Hemorragia
Diagnóstico:
• Colonoscopia: Procedimiento de elección,
diagnóstico en aproximadamente 50%.
• Anoscopia: Excluye hemorroides o
lesiones anales.
• Angiografía: Diagnóstica y terapéutica.
Hemorragia
Tratamiento:
• 75 a 95% remiten espontáneamente.
• Colonoscopia: Hemostasia cuando es
visible el sitio de sangrado.
– Electrocoagulación.
– Inyección de vasoactivos.
– Grapado de vaso sangrante.
Hemorragia
Tratamiento:
• Cirugía en sangrado persistente.
• Resecciones segmentarias “a ciegas”
tienen resangrado en 30% de los casos.
• Colectomía total.
Hemorragia
Recurrencia:
• Después de un episodio: 20-30%.
• Después de dos o mas episodios: 50%.
Diverticulitis
• El atrapamiento de materia fecal dentro
del saco diverticular produce inflamación y
erosión de la mucosa, con la consiguiente
perforación.
• Diverticulitis complicada: Perforación
intraperitoneal libre, absceso, formación
de fístula o presencia de obstrucción
intestinal.
Clasificación
• Clasificación de Hinchey
(Enfermedad Diverticular perforada):
– I.– IIa.– III.– IV.-
Absceso pericólico.
Absceso distal. Posible drenaje
percutáneo.
Peritonitis purulenta generalizada.
Peritonitis fecal.
Cuadro Clínico
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•
•
•
•
•
•
Dolor abdominal (93-100%).
Fiebre (57-100%).
Leucocitosis (69-83%).
Alteración en hábitos intestinales.
Sintomatología irritativa urinaria.
Oclusión intestinal.
EF:
– Datos de irritación peritoneal.
– Masa palpable.
– Sangrado transrectal.
Diverticulitis
• Diagnóstico diferencial:
– Apendicitis aguda.
– Cáncer de colon perforado.
– Enfermedad inflamatoria intestinal.
– Infección de vías urinarias.
Diverticulitis
Diagnóstico:
• USG.
– Sensibilidad 84%, especificidad 80-97%.
– Operador dependiente.
– Barato, no invasivo y ampliamente disponible.
• TAC
– Método mas seguro y efectivo.
– Sensibilidad y especificidad >90%.
– Uso terapéutico.
Diverticulitis
Diagnóstico:
• Sigmoidoscopia.
– Uso limitado (Enfermedad extraluminal).
– Riesgo de perforación.
– Útil para descartar diagnósticos diferenciales.
• Colon por enema
– Pobre correlación en el Dx. de diverticulitis
(sensibilidad 94%, certeza 77%).
– Alto riesgo de perforación por incremento de
presión intraluminal y/o peritonitis química.
Diverticulitis
Tratamiento:
• Primer ataque de diverticulitis no complicada:
– 50-70% de los pacientes no presentaran
complicaciones.
– Ayuno o dieta líquida.
– Antibióticos: Cobertura a Gram neg. y anaerobios.
– Analgésicos no opioides.
– Hospitalización.
Diverticulitis
• La mayoría de los pacientes mejoran
dentro de las 48 a 72 hrs.
• 4 a 6 semanas posteriores: Colon por
enema o colonoscopia.
• Recurrencia después del primer ataque:
20-30%.
• Después de 2 ataques: 50%.
Diverticulitis
Tratamiento quirúrgico:
• Indicaciones:
– Dos o mas ataques de diverticulitis.
– Pacientes con inmunosupresión crónica.
– Complicaciones crónicas.
• Fístulas.
• Estenosis.
• Hemorragia.
Diverticulitis
Tratamiento quirúrgico:
• Tratamiento en tres tiempos.
1. Derivación y drenaje.
2. Resección.
3. Restitución.
• Tratamiento en dos tiempos.
1. Derivación, drenaje, resección.
2. Restitución.
Diverticulitis
• Tratamiento en un tiempo.
Resección, drenaje, restitución.
– Elimina el foco séptico y reestablece la continuidad
intestinal en un solo tiempo Qx.
– Acompañado o no de colostomía/ileostomía
protectora.
– Abscesos drenados con punción.
– No indicado cuando:
• Campo quirúrgico contaminado.
• Mala preparación del colon.
Cirugía Laparoscópica
• Alternativa
adecuada
para
la
Sigmoidectomía electiva en enfermedad
diverticular recurrente o estenosis.
• Hinchey I y II: Justificado si:
– No
se
encuentran
anormalidades
importantes.
– Drenaje de absceso localizado.
– Lavado peritoneal.
• Hinchey III y IV: No tienen justificación
Cirugía Laparoscópica
• Ventajas:
–
–
–
–
Menor dolor P.O.
Menor estancia intrahospitalaria (50% menor).
Menor incapacidad.
Mas cosmética.
• Desventajas:
– Mayor tiempo quirúrgico.
– Mas caro.
– Alta tasa de conversión (50% en Hinchey II).
Fístula
• Comunicación anómala entre luz del
colon con órganos adyacentes
• Incidencia: 5-33%.
• Consecuencia del drenaje de absesos
resultantes de diverticulitis.
Fístula
– Colovesical.
– Colouterina.
– Colovaginal.
– Colocutánea (puede resultar del drenaje
percutáneo).
– Coloenterica.
– Coloureteral.
– Colovenosa.
– Coloperineal.
– Colosalpingeal.
Cuadro clínico
•
•
•
•
Neumaturia.
Fecaluria.
Urosepsis.
Secreción fecal a través de orificio
fistuloso hacia la piel.
• Piometra.
Diagnóstico
• TAC: Mayor sensibilidad para evidenciar
aire en vejiga.
• Colon por enema: 50% sensibilidad.
• Cistografía 30%.
Tratamiento
• Manejo de sepsis.
• Cirugía en 1 tiempo.
Conclusiones
• Enfermedad más frecuente en el mundo
occidental y en personas mayores 50
años.
• Inicialmente tratamiento médico.
• Posterior a 2 cuadros de diverticulitis:
Tratamiento Quirúrgico.
Conclusiones
• Revalorar el procedimiento en dos
tiempos como tratamiento de elección
para diverticulitis perforada.
• Cirugía Laparoscópica: Probablemente se
convertirá en el Tx de elección para Enf.
Diverticular y diverticulitis Hinchey I y II.
Muchas Gracias
Caso clínico 1
Paciente masculino 74 años.
Antecedentes: Fumador, Hipertenso.
Padre y abuelo con cáncer de colon.
Motivo de consulta: Dolor abdominal
intermitente, distensión, constipación,
flatulencia.
EF: Abdomen distendido, doloroso en cuadrante
inferior izquierdo, sin irritación peritoneal,
timpánico.
Diagnóstico
Diverticulosis
Estudio diagnóstico
Colon por enema con
doble contraste
Tratamiento
Manejo médico y dietético
Caso clínico 2
Mujer 62 años, portadora de enfermedad
diverticular desde hace 10 años, diverticulitis no
complicada en 2 ocasiones.
PA: 48 hrs con dolor abdominal en fosa iliaca
izquierda, hiporexia, mal estado general,
náusea, vómito y fiebre.
EF: Abdomen distendido con masa palpable en
fosa iliaca izquierda, muy dolorosa. Peristalsis
hipoactiva.
Diagnóstico
Diverticulitis
Estudio diagnóstico
Tomografía
Tratamiento
Manejo médico
Reposo intestinal
Antibiótico
Tratamiento definitivo
Cirugía en 1 tiempo
Caso clínico 3
Masculino 59 años, sin antecedentes.
Sangrado transrectal abundante en 5 ocasiones
en las ultimas 8 hrs.
EF: Pálido, taquicárdico, diaforético.
Abdomen distendido, no doloroso, timpánico y
con peristalsis hipoactiva. Al tacto rectal con
sangre roja, fresca, con coágulos.
Posibles diagnósticos
Angiodisplasia
Tumores de colon
Colitis infecciosa o inflamatoria
Sangrado de tubo digestivo alto o de
intestino delgado
Divertículo sangrante de colon
Estudio diagnóstico
Tratamiento
Manejo conservador
Colonoscopia terapeutica
Angiografía-embolización
Cirugía