Tratamiento de reestenosis intrastent con stent

Tratamiento de reestenosis intrastent con stent

Artículo original
Rev Sanid Milit Mex 2016;70:39-46.
Tratamiento de reestenosis
intrastent con stent bioabsorbible vs
balón medicado
Hugo Gutiérrez-Leonard1
Aldo Siney Hernández-Casas2
José Luis Ojeda-Delgado3
Patricia Martín-Hernández4
Luis Enrique Berúmen-Dominguez5
Miguel Angel Ramírez-Aldaraca6
Antón Meneses-Bonilla7
Cor. M.C., cardiólogo intervencionista, jefe del área
de Medicina interna.
2
M.M.C., residente de Cardiología Intervencionista,
Escuela Militar de Graduados de Sanidad.
3
Gral. de Bgda. M.C., cardiólogo intervencionista,
director del Centro Hospitalario del Estado Mayor
Presidencial.
4
M.M.C., cardiólogo intervencionista, adscrito de la
Sala de Cardiologia.
5
Tte. Cor. M.C., cardiólogo intervencionista, jefe de
la Sala de Hemodinamia.
6
M.M.C., cardiólogo intervencionista, subjefe de
Hemodinamia.
7
Cor. M.C., cardiólogo intervencionista, subdirector
del Centro Hospitalario del Estado Mayor Presidencial.
Hospital Central Militar, Ciudad de México.
1
RESUMEN
Antecedentes: la reestenosis origina isquemia miocárdica; por esto se
han buscado maneras de tratar este problema y la mejor estrategia de
tratamiento en la actualidad es la intervención con balón medicado
o implante de nuevo stent farmacoactivo pero aun así, el riesgo de
aparición de nueva reestenosis no se ha logrado desaparecer por lo
que es necesario continuar con la búsqueda de nuevas estrategias de
tratamiento.
Objetivo: comparar los resultados de la reestenosis intrastent con stent
bioabsorbible versus balón medicado, los eventos cardiovasculares mayores (infarto agudo de miocardio, evento vascular cerebral y muerte)
y la necesidad de revascularización de la lesión diana.
Método: estudio observacional y prospectivo efectuado en la sala de
Hemodinamia del Hospital Central Militar en pacientes con reestenosis intrastent tratados con un stent bioabsorbible y otro grupo tratado
con balón medicado. Se revisaron los detalles de la técnica utilizada
en cada grupo y se hizo un seguimiento clínico a los 6 meses para
determinar si hubo eventos cardiovasculares mayores y necesidad de
revascularización de la lesión diana.
Resultados: ambos grupos tuvieron características similares y todos los
procedimientos fueron exitosos. En los pacientes con stent bioabsorbible se necesitó preparación de la lesión con balón semicomplaciente
(28.5%), balón no complaciente 50% y balón no complaciente más
balón de corte. La mayoría de los pacientes con stent bioabsorbible se
valoraron con tomografía de coherencia óptica. Se detectó infraexpansión del stent bioabsorbible en 42%, que ameritaron postdilatación. Los
pacientes se encontraron en clase funcional I (mayormente) y II de la
New York Heart Association, sin eventos cardiovasculares mayores. Se
observó una tasa baja de revascularización de la lesión diana, similar
en ambos grupos.
Conclusión: en pacientes con reestenosis intrastent el implante del
stent bioabsorbible o la angioplastia con balón medicado dan buenos
resultados clínicos a corto plazo, con tasa de recurrencia baja. Si bien la
estrategia de implantar el stent bioabsorbible puede tener mayor grado
de complejidad, en este estudio mostró igual seguridad.
Palabras clave: reestenosis intrastent, Absorb, balón medicado, clasificación de Mehran.
www.nietoeditores.com.mx
Recibido: 29 de diciembre 2015
Aceptado: 3 de febrero 2016
Correspondencia
Cor. M.C. Hugo Gutiérrez Leonard
José Rubén Romero 1
53100 Naucalpan, Estado de México
[email protected]
39
Revista de Sanidad Militar
Volumen 70, Núm. 1, enero-febrero 2016
Restenosis In-stent, treatment with
bioabsorbable scaffold vs medicated
ballon
ABSTRACT
Background: Restenosis results again myocardial ischemia; so they have
sought ways to address this problem and better treatment strategies to day
is an intervention or implant medicated ballon again but still drug-stent,
the risk of new restenosis was not achieved so disappear it is necessary
to continue the search for new strategies to combat this problem.
Objective: To compare the results of in-stent restenosis with bioabsorbable stent versus medicated ballon.
Material and methods: A group of 14 patients was studied in-stent
restenosis, whom were treated with a bioabsorbable scaffold and another group of 12 patients who were treated with medicated ballon.
The details of the technique of both groups were reviewed and were
clinical follow-up was 6 months having as objectives the presence of
major cardiovascular events and the need for revascularization of the
target vessel.
Results: The characteristics of both groups were similar. The procedures
were successful in all procedures, in patients who bioabsorbable scaffold
was placed was necessary preparation of the lesion with semicomplacent
ballon (28.5%), with No complancent ballon 50% and No complacent
ballon plus cutting ballon (21%), almost all bio absorbable scaffold
patients were evaluated with optical coherence tomography. Underexpansion the bioabsorbable scaffold was detected in 42% deserving
postdilatation. The patients were in functional class I (mainly) and class
II of the New York Heart Association, without major cardiovascular
events and in terms of target vessel revascularization was observed a
low rate and being similar in both groups.
Conclusion: In patients with in-stent restenosis with bioabsorbable stent
implantation versus balloon angioplasty medicated give good clinical
results in the short term, with low recurrence rate. While the strategy
of implementing the bioabsorbable stent may have a greater degree of
complexity, this study showed equal security.
Key words: Stent restenosis, absorb, bioabsorabable scaffold, ballon
medicated, Mehran classification
ANTECEDENTES
Angioplastia coronaria. La revascularización
coronaria es el tratamiento de pacientes con
cardiopatía isquémica que mejores resultados ha
dado. Su evolución ha tenido cambios trascendentales, al grado de realizarse una angioplastia
40
coronaria por vía percutánea con excelentes
resultados. Hoy día la mayor parte de las revascularizaciones se efectúa por esta vía.
Esta técnica consiste en resolver, de manera
mecánica, la obstrucción de la luz de los vasos
coronarios, secundaria a la placa de ateroma,
Gutiérrez-Leonard H y col. Tratamiento de reestenosis
evidenciada mediante un estudio diagnóstico
angiográfico. Se utilizan catéteres que en su parte
distal llevan un “balón” con el que se aumenta
el diámetro intraluminal; posteriormente, para
mejor resultado y durabilidad, se implanta en
ese mismo sitio un dispositivo de metal llamado
“stent”, que puede o no tener un recubrimiento
con medicamento que disminuya la proliferación
de la íntima.1,2
En el intervencionismo coronario se siguen
indicaciones específicas, establecidas en las
guías internacionales de tratamiento, en donde
se especifica el procedimiento a realizar tomando en cuenta el tipo de cardiopatía isquémica,
los factores de comorbilidad asociados (edad,
diabetes, enfermedad renal), si la afección es
en un solo vaso o múltiples, así como la porción
o porciones dañadas por la placa de ateroma.
Con base en lo anterior se determina una clase
de indicación para el procedimiento.
Esta estrategia de tratamiento ha tenido resultados
benéficos para los pacientes con cardiopatía isquémica, pero aun así no es perfecto pero sí con baja
probabilidad de complicaciones a corto, mediano o
largo plazo, una de ellas es la reestenosis intrastent.2,3
Reestenosis intrastent. Se trata de una nueva
reducción de la luz del vaso coronario después
de la implantación de un stent. Su mecanismo
de acción es la hiperplasia neointimal debida a
la proliferación y migración de células de músculo liso, agregación plaquetaria, formación de
trombo y remodelación negativa de la pared. En
la actualidad se utilizan dos términos: reestenosis
binaria, que se refiere a la reducción de la luz
del vaso en más de 50%, vista por angiografía y
reestenosis clínica que es una reestenosis binaria
más síntomas de isquemia o una reducción angiográfica de la luz del vaso mayor de 75% con
o sin síntomas de isquemia. La incidencia de la
reestenosis varía dependiendo de la modalidad
terapéutica. Cuando se usó solo angioplastia
con balón, la incidencia era de entre 32 y 42%,
cuando se realizó angioplastia con balón medicado el porcentaje de aparición fue de 16 a
32% y alrededor de 10% con stent medicado.4
La clasificación más aceptada es la de Mehran,
publicada en 1999, en la que se toma en cuenta el
tamaño de la lesión intrastent y su localización en el
stent: Clase I es la lesión focal de tamaño menor de
10 mm y se localiza en la unión o en el gap de dos
stent, o en alguno de los extremos dentro del stent
o una combinación de sitios. Clase II es la lesión
difusa intrastent, mayor de 10 mm pero limitada por
el stent. Clase III difusa proliferativa, mayor de 10
mm que abarca el stent y más allá de sus bordes.
Clase IV son lesiones con oclusión total.5 Figura 1
Los factores asociados con el incremento de la
reestenosis se han estudiado en varias ocasiones
y se ha establecido que se relacionan con el
entorno clínico, como el infarto sin elevación
del segmento ST, síndromes coronarios agudos
y angina. Las características del paciente, como
la diabetes, edad menor de 55-60 años, sexo
masculino, afección multivaso y factores relacionados con el procedimiento, como stents de
diámetro menor a 2.5 mm o 40 mm o más de
longitud.6,7
Figura 1. Clasificación de Mehran para reestenosis
intrastent.
41
Revista de Sanidad Militar
Las estrategias para tratar la reestenosis intrastent han evolucionado. Primero se trataron con
angioplastia con balón convencional, pero su
recurrencia era de 30 a 55%, le siguió la enterectomía rotacional y la angioplastia con láser con
mejor resultado, pero 30% requería revascularización posterior; incluso se utilizó braquiterapia
intracoronaria con una revascularización de 11 a
32% de los casos. La estrategia más practicada en
la actualidad es la angioplastia con balón medicado de paclitaxel. Se ha comparado el tratamiento
del implante de un segundo stent medicado con
la terapia convencional. Los ensayos más recientes son RIBS IV y RIBS V, en los que se estudió el
tratamiento de la reestenosis con un stent convencional, en el primero, y de reestenosis con
un stent medicado, en el segundo. Se concluyó
que ambas estrategias tienen buenos resultados
clínicos en relación con eventos cardiovasculares
mayores y necesidad de revascularización de la
lesión diana, semejantes en una y otra opción,
pero en el aspecto angiográfico el implante de
stent medicado tiene mejor resultado.8,9
mecánico suficiente para mantener la luz del vaso
y el flujo sanguíneo adecuados. La segunda fase
es la restauración, con duración variable, e inicio
luego de tres meses, en la que hay una degradación gradual hacia material inerte que resulta en
elementos que permiten la recuperación vasomotora normal. La tercera fase es la reabsorción que
tiene como meta la desaparición completa de
la endoprótesis que deja un vaso absolutamente
recuperado, con permeabilidad persistente. Su
seguridad en la intervención coronaria ha dado resultados satisfactorios, en lesiones no complicadas,
pues solo se han reportado algunos casos en los
que se han utilizado en casos complejos, incluso
uno en el que se utilizó para tratamiento de reestenosis intrastent.9-12 El objetivo de este estudio es
comparar los resultados de la reestenosis intrastent
con stent bioabsorbible versus balón medicado, los
eventos cardiovasculares mayores (infarto agudo de
miocardio, evento vascular cerebral y muerte) y la
necesidad de revascularización de la lesión diana.
En conclusión, la reestenosis intrastent favorece
la aparición de isquemia miocárdica; por esto se
han buscado opciones para tratar este problema
y entre las mejores está la intervención con balón
medicado o implante de nuevo stent farmacoactivo. Aun así, el riesgo de reestenosis no desaparece,
por esto es necesario continuar con la búsqueda de
estrategias que no originen este problema.
Estudio observacional y prospectivo efectuado
en la sala de Hemodinamia del Hospital Central
Militar, en pacientes con reestenosis intrastent y
tratados mediante implante de stent bioabsorbible
o angioplastia con balón medicado de paclitaxel,
en un periodo de 12 meses. La estrategia a elegir
no fue al azar, sino a preferencia del operador del
procedimiento. El abordaje fue percutáneo en la
arteria radial o femoral, de la manera habitual. La
lesión intrastent se preparó mediante dilatación
con un balón convencional para después implantar el stent bioabsorbible o el balón medicado.
Para poder colocar el implante del stent bioabsorbible se dilató la lesión intrastent con un balón
no complaciente en gran parte e, incluso, en
una parte una insuflación con un balón de corte,
debido a que la lesión fue resistente a la técnica
habitual con balón convencional y la ganancia
luminal del vaso no era la adecuada para implantar correctamente el stent bioabsorbible. Con una
Endoprótesis coronaria bioabsorbible. La última
generación de stents, hasta la actualidad, han sido
las endoprótesis coronarias bioabsorbibles, con la
misma plataforma que los demás stents, de catéterbalón que libera el stent. Este último es de material
absorbible, tipo ácido poli-láctico, recubierto de
medicamento antiproliferativo del tipo everolimus.
Estos stents pasan por tres etapas en su implantación: la primera fase es la de revascularización,
que abarca desde el implante hasta el tercer mes,
que es la etapa en la que debe tenerse el soporte
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MATERIAL Y MÉTODO
Gutiérrez-Leonard H y col. Tratamiento de reestenosis
tomografía de coherencia óptica intracoronaria se
valoró la correcta expansión del stent.
Se recabaron todos los datos del paciente
relacionados con los detalles de la técnica y
seguimiento clínico a los seis meses posteriores
a su procedimiento.
RESULTADOS
Se revisaron 532 coronariografías efectuadas en
el servicio de Hemodinámica del Hospital Central
Militar, y entre ellas las de 174 pacientes con stents
previos, con una tasa de reestenosis, de cualquier
grado, de 30% (53 pacientes) Figura 2. De los
pacientes con reestenosis intrastent se tomaron los
que se trataron con implante de stent bioabsorbible
y a los que se les realizó angioplastia con balón
medicado con paclitaxel. Se formaron grupos de
14 y 12 pacientes, respectivamente. Las características basales de ambos grupos fueron similares
(Cuadro 1), con edad promedio de 65.9 años en
el de stent bioabsorbible y de 64.3 años en el de
balón medicado, en ambos grupos predominó el
género masculino y como comorbilidades crónicas
se encontraron: diabetes mellitus e hipertensión
arterial sistémica. La indicación para coronariografía fue el cuadro clínico de angina estable con
Nombre de categoría
Valor 30%
Nombre de
categoria
Valor
Figura 2. Porcentaje de reestenosis encontrada en el
periodo de 12 meses.
Cuadro 1. Caracteristicas generales de los pacientes en
ambos grupos de estudio
Stent
Balón
bioabsorbible medicado
(n=14)
(n=12)
Género
Femenino
Masculino
Edad (años)
Diabetes mellitus
Hipertensión arterial sistémica
Tabaquismo
Dislipidemia
Insuficiencia renal crónica
Diagnóstico
Angina estable
Estudio diagnóstico
Prueba de esfuerzo positiva
Gamagrama positivo
Coronarias tratadas
Coronaria derecha
Descendente anterior
Circunfleja
Ramo intermedio
Primera diagonal
Tipo de lesión
(clasificación de Mehran)
I
II
III
IV
Tomografía de coherencia óptica
Preparación de la lesión
Balón semicomplaciente
Balón no complaciente
Balón no complaciente y
balón de corte
Técnica directa
Postdilatación
Revascularización de lesión diana
Clase funcional (NYHA)
I
II
21.5% (3)
78.5% (11)
65.9
57% (8)
64% (9)
29% (4)
7% (1)
7% (1)
33% (4)
67% (8)
64.3
75% (9)
75% (9)
33% (4)
0
8% (1)
100%(14)
100% (12)
64% (9)
36% (5)
83% (10)
17% (2)
50% (7)
35% (5)
7.5% (1)
7.5% (1)
0
16% (2)
34% (4)
42% (5)
0
8% (1)
14.5% (2)
28.5% (4)
28.5% (4)
28.5% (4)
8.5% (1)
25% (3)
58% (7)
8.5% (1)
97% (13)
33.3% (4)
28.5% (4)
50% (7)
21.5% (3)
33.5% (4)
25% (3)
0
0
42% (6)
7% (1)
41.5% (5)
0
8.3% (1)
86% (12)
14% (2)
91.5% (11)
8.5% (1)
estudio positivo de inductor de isquemia (prueba
de esfuerzo o perfusión miocárdica).
Los hallazgos angiográficos en el grupo de stent
bioabsorbible fueron: coronaria mayormente
tratada en 50% (n=7), descendente anterior,
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6
5
4
3
2
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0
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4
2
1
CD
DA
Absorbible
0
1
CX
1DX
B. Medicado
1
0
RI
Figura 3. Comparación de arterias coronarias tratadas
con stent bioabsorbible o balón medicado.
Figura 5. Tomografía de coherencia óptica de un
stent posterior a dilatación con un balón de corte que
muestra recuperación de la luz del vaso y corte de la
capa de hiperplasia neointimal (flecha).
Figura 4. Tomografía de coherencia óptica de un stent
(flechas) con gran capa de hiperplasia neointimal
(cabeza de flechas).
35% (n=5). En los pacientes tratados con balón
medicado el vaso coronario predominante fue la
circunfleja, 42% (n=5); después la descendente
anterior, 34% (n=4) (Figura 3). Los tipos de lesión, según la clasificación de Mehran (Figura
4), en el grupo tratado con stent bioabsorbible
fueron: II, III y IV en igual porcentaje (28.5%) y
en el de balón medicado tipo III (58%).
En ambos grupos se consiguió el éxito; en quienes se
colocó el stent bioabsorbible se requirió preparación
44
de la lesión (Figura 5) con balón semicomplaciente
en 28.5%, con balón no complaciente en 50% (n=7)
y balón no complaciente más uso de balón de corte
(debido a que la lesión no cedía y por lo tanto la
ganancia luminal no era adecuada) en 21.5% (n=3).
En el grupo de balón medicado la preparación fue
con balón semicomplaciente en 33.5% (n=4), balón
no complaciente 25% (n=3) y con técnica directa
en 41.5% (5). A la mayoría de pacientes (97% n=13)
con stent bioabsorbible se tomó una tomografía de
coherencia óptica y solo a 33.3% con balón medicado. Se detectó infraexpansión del stent bioabsorbible
en 42% (n=6), que ameritó postdilatación (Figura 6)
con lo que mejoró el implante del stent.
En el seguimiento clínico a seis meses posteriores
al procedimiento la mayoría de los pacientes se
encontraba en clase funcional I y II de la New York
Heart Association, sin datos de angina. En cuanto
a revascularización de la lesión diana en los dos
grupos de tratamiento la tasa fue baja y similar
en ambos grupos: stent bioabsorbible 1 paciente
(7%) y en balón medicado 1 paciente (8.3%).
Gutiérrez-Leonard H y col. Tratamiento de reestenosis
posterior al implante del stent. Este punto es
mejor que solo angiografía porque ayuda a
mejorar el resultado del procedimiento y evitar
complicaciones. La estrategia de implante del
stent bioabsorbible en la reestenosis intrastent
es buena, al menos en el seguimiento clínico
a 6 meses donde los resultados son parecidos
a los que se consiguen con el balón medicado.
En un seguimiento a mayor plazo con control
angiográfico es posible que el stent bioabsorbible supere al resto de las estrategias, debido a
sus características de degradación total en tres
años, que deja menor estímulo para la neoproliferación en la íntima.
CONCLUSIÓN
Figura 6. Tomografía de coherencia óptica que
muestra el stent bioabsorbible (flechas) implantado
adecuadamente dentro de un stent metálico, como
tratamiento de la reestenosis (cabezas de flecha).
DISCUSIÓN
Las estrategias terapéuticas para la reestenosis
intrastent son seguras y con semejanza en sus
resultados clínicos, por lo menos a seis meses de
seguimiento, en pacientes de similares características basales. En los pacientes de este estudio
la tasa de revascularización de la lesión diana fue
baja en ambos grupos y clínicamente el resultado
es bueno con cualquiera de los tratamientos.
Desde el punto de vista técnico se alcanzó el
éxito del procedimiento en todos los casos. En
el grupo de pacientes con stent bioabsorbible se
requirió mayor material para optimizar el resultado, circunstancia que incrementó el costo del
procedimiento. Las lesiones de este grupo fueron
de características más complejas, según la clasificación de Mehran. En un porcentaje importante
de este grupo se detectó infraexpansión o mala
aposición del stent, que requirió postdilatación.
A prácticamente todos los pacientes se les realizó
un estudio de tomografía de coherencia óptica
intracoronaria para tener una visión detallada
Este estudio sugiere que en pacientes con
reestenosis intrastent tanto el implante del
stent bioabsorbible o la angioplastia con balón
medicado dan buenos resultados clínicos a
corto plazo y la tasa de recurrencia es baja y
similar en los dos grupos de tratamiento. Aunque técnicamente la estrategia de implantar el
stent bioabsorbible puede tener mayor grado
de complejidad, en este estudio mostró igual
seguridad.
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