SRC-AS-20151222 - Aliado Seguros

SOLICITUD DE REGISTRO DE CORREDOR
DATOS DEL CORREDOR
Nombre o Razón Social:
Fecha de Solicitud:
Cédula o RUC Dv:
Fecha de Nacimiento:
Tipo de Licencia
No. De Licencia:
Sexo:
o Masculino
o Femenino
Persona:
o Natural
o Jurídica
Fecha de la Licencia:
o General o Vida o Fianzas
Cédula del Representante Legal:
Nombre del Representante Legal:
DIRECCION
Provincia:
Distrito:
Corregimiento:
Urbanización:
Calle:
Avenida:
Piso No.:
o Apartamento
o Casa o Edificio o Local
o Oficina
No. ____________
Teléfono Oficina:
Teléfono Residencia:
Celular:
Email:
Apartado Postal:
Email - RECLAMOS:
Email - COBROS:
DATOS BANCARIOS
Banco
Número de Cuenta
Tipo de Cuenta
o Ahorro
Debe adjuntar copia de la licencia de corredor, cedula, pacto social y fianza de corredor.
Representante legal de la licencia.
o Corriente
Debe ser firmado por el
__________________________________
__________________________________
CORREDOR
ALIADO SEGUROS, S.A.
PARA USO DE LA COMPAÑIA
Observaciones:
Código No.:
ZONA:
o Zona1
o Zona2
Activar sistema web del corredor:
Fecha:
SRC-AS-20151222
o Zona3
o SI
o Zona4
o NO
o Zona5
o Zona6