HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA AGUDA VARICOSA

HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA AGUDA VARICOSA

HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA AGUDA VARICOSA: HEMORRAGIA
DIGESTIVA ALTA AGUDA VARICOSA:
ALGORITMO DE MANEJO GENERAL. MOMENTO DEL TIPS. PAPEL DE LA ENDOSCOPIA Y DEL BALON DE SENGSTAKEN. Angel Vargas Acosta.
Médico Adjunto. Unidad de Hepatología. HCUV ARRIXACA.
Murcia Octubre 2015
GENERALIDADES
• P
Principal complicaciones de la HTP.
i i l
li i
d l HTP
• Aparece en el 25‐35% de los pacientes cirróticos.
• Responsable del 70‐90% de las hemorragias del Responsable del 70 90% de las hemorragias del
cirrótico.
• La mortalidad es del 15
La mortalidad es del 15‐20%
20% en las 6 semanas del inicio en las 6 semanas del inicio
del episodio
• 60% de los pacientes presentarán recidiva hemorrágica si no se aplican tratamientos preventivos. El 30‐40% de las recidivas ocurren en las primeras 6 semanas.
• Tras el primer episodio hemorrágico la probabilidad de Tras el primer episodio hemorrágico la probabilidad de
supervivencia al año se reduce al 50%.
GENERALIDADES
• La aparición de varices se produce a partir de un GPVH de 10 mmHgg
• Riesgo de rotura a partir de 12 mmHg.
• Disminuir GPVH por debajo de 12 mmHg
Di i i GPVH
d b j d 12
H o más del 20% respecto al valor basal disminuye significativamente el riesgo de hemorragia.
GENERALIDADES
‐Al diagnóstico de la cirrosis el 40% presentan varices si Al di ó i d l i
i l 40%
i
i
están compensados y en el 60% si están descompensados.
descompensados
‐Riesgo de desarrollo 5% anual si GPVH <10 mmHg.
10% anual si GPVH >10 mmHg
‐Riesgo de crecimiento 10% anual.
‐El grado de insuficiencia hepática, el alcoholismo activo y l
la presencia de signos rojos en las varices se relacionan i d i
j
l
i
l i
con la progresión del tamaño de las varices.
OBJETIVOS
• Estabilización hemodinámica
• Prevenir complicaciones
• Detener la hemorragia
Detener la hemorragia
ESTABILIDAD HEMODINAMICA
ESTABILIDAD HEMODINAMICA
• Ideal mantener la PAS sobre 100 mmHg
– Mantiene una correcta perfusión de tejidos
– Previene el shock hipovolémico
P i
l h k hi
lé i
– Importante mantener buena perfusión renal
ESTABILIDAD HEMODINAMICA
ESTABILIDAD HEMODINAMICA
• Ideal mantener Hb entre 7‐8 gr/dl.
• Cifras mayores aumentan riesgo de Cifras mayores aumentan riesgo de
resangrado al aumentar la presión portal.
• Ojo en pacientes con sangrado activo y/o Oj
i
d
i
/
enfermedad coronaria isquémica.
• Mayor supervivencia en los pacientes con restricción de transfusión y menor aumento
restricción de transfusión y menor aumento de presión portal en los primeros 5 días.1
1
Villanueva et al. NEJM 2013; 368: 11‐21
ESTABILIDAD HEMODINAMICA
ESTABILIDAD HEMODINAMICA
• Plaquetas si <50.000 p/microl.
• Plasma si INR>1.5.
• Valorar previo a terapia endoscópica. Valorar previo a terapia endoscópica
ANTIBIOTICOS
• Las infecciones bacterianas ensombrecen el p
pronóstico de la HDA varicosa. Factor independiente en el control de la hemorragia1.
• PBE, ITU, neumonía…
PBE ITU neumonía
• Antibioticos profilácticos disminuyen el riesgo de resangrado y la mortalidad2,3,4.
1.Goulis et al. Hepatology 1998.
2. Hou et al. Hepatology 2004
3. Chavez‐Tapia et al. Rev Cochrane. 2011
4.Fernandez J, et al. Gastroenterology 2006.
ANTIBIOTICOS
• NORFLOXACINO 400 MG/12H 7 días.
• CEFTRIAXONA 1 gr/24h si:
CEFTRIAXONA 1 gr/24h si:
– Shock hipovolémico.
– Malnutrición.
M l
i ió
– Ascitis.
– Encefalopatía
– Bilirrubina>3 mg/dl Bilirrubina>3 mg/dl 1.
1. Fernández J, et al. Gastroenterology 2006
FARMACOS VASOACTIVOS
FARMACOS VASOACTIVOS
• Vasopresina y análogos (TERLIPRESINA)
• SOMATOSTATINA y análogos (Octeótrido)
• Mínimo 2 días, máximo 5 días.
FARMACOS VASOACTIVOS
FARMACOS VASOACTIVOS
• Reduce la tasa de sangrado activo y del g
resangrado.
• Reducen la mortalidad global por cualquier causa en el paciente cirrótico con HDA
causa en el paciente cirrótico con HDA.
• Se debe instaurar lo antes posible ante la sospecha de sangrado de origen varicoso.
Wells et al Aliment Pharmacol Ther 2012
Wells et al. Aliment
• Metaanálisis, 3011 citaciones, 30 ensayos, total áli i 3011 i i
30
l
de 3111 pacientes
‐disminuye la mortalidad en los primeros 7 días.
‐ mejoría de la hemostasis.
j
‐ menor requerimiento sanguíneos
‐ menos días de ingreso.
menos días de ingreso
No diferencias significativas entre los distintos dif
i i ifi i
l di i
fármacos.
• Terlipresina: 2 mg/4h. 24‐48h. DP 1 mg/4h.
• Somatostatina bolo 250 mcg e infusión de 250 500
250‐500 mcg/h. Bolo 500 mcg
/h B l 500
si sangrado i
d
activo.
• Octeótrido: bolo 50‐100 mcg e infusión de 50 mcg/h.
mcg/h
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
• Analítica: hemograma, coagulación, bioquímica.
• Pruebas cruzadas para transfusión sanguínea.
• Rx de tórax.
• Endoscopia
Endoscopia digestiva alta en las primeras 12 digestiva alta en las primeras 12
horas.
ENDOSCOPIA
• Las terapias endoscópicas van dirigidas a reducir la tensión de la pared por obliteración de la variz.
• Debe combinarse en conjunción con los vasoconstrictores.
• Terapia endoscópica+vasoconstrictores aumentan 123
l fi i
la eficacia en el control de la hemorragia.
l
t ld l h
i 1,2,3
1.De Franchis et al. J Hepatol 2010.
2 D´Amico
2.D
Amico et al. Gastroenterology
et al Gastroenterology 2003.
2003
3.Garcia Tsao, et al. Hepatology 2007.
HALLAZGOS ENDOSCOPICOS
HALLAZGOS ENDOSCOPICOS
• En el 15% de los pacientes se objetivará g
sangrado activo.
• El hallazgo de un “pezón” o un coágulo adherido a una variz
adherido a una variz.
• Presencia de varices sin signos recientes de sangrado.
ESCLEROSIS DE VARICES
ESCLEROSIS DE VARICES
• Se usa etanolamida al 5% o polidocanol al 1‐
2% fundamentalmente.
• La primera inyección se debe realizar distalmente al sitio de sangrado y
distalmente al sitio de sangrado y posteriormente al resto de varices.
• Objetivo: las varices más cercanas a la unión esofagogástrica.
ESCLEROSIS DE VARICES
Complicaciones
Dolor torácico
l
á i
Fiebre
Disfagia
Derrame pleural
Derrame pleural
Ulceras esofágicas frecuentes (20% de probabilidad de sangrado)
probabilidad de sangrado).
• Bacteriemia (PBE, abscesos distales).
• Peritonitis, estenosis, mediastinitis, pericarditis, i ii
i
di i i i
i di i
etc.
•
•
•
•
•
LIGADURA CON BANDAS
LIGADURA CON BANDAS
• Ligadura Trombosis Necrosis.
i d
b i
i
• Se desprenden entre el 5‐8º día, riesgo de p
g
sangrado por escara.
• Superior a la esclerosis en control de la Superior a la esclerosis en control de la
hemorragia, recurrencia del sangrado, menos efectos adversos y supervivencia 1,2,3.
efectos adversos y supervivencia 1. Laine L et al. Ann Intern
1
L et al Ann Intern Med. 1993
Med 1993
2. Villanueva C, et al. J Hepatol 2006.
3. Lo GH et al. Hepatology 1997.
LIGADURA CON BANDAS
LIGADURA CON BANDAS
• Se debe comenzar a poner bandas de distal a p
proximal para evitar avanzar con el p
endoscopio y remover una banda.
• Si hay mala visión se deben poner las bandas Si hay mala visión se deben poner las bandas
en la unión GE, ya que disminuye el flujo de sangrado y permite colocar posteriormente l
más bandas.
LIGADURA CON BANDAS
Complicaciones
• Disfagia
• Dolor torácico
Dolor torácico
Analgesia y antiácidos
• Ulceras
Ulceras superficiales son frecuentes.
superficiales son frecuentes
• Poco frecuentes: sangrado masivo, perforación, estenosis, alteración de la motilidad.
Esclerosis vs Ligadura
Esclerosis vs Ligadura
• Superior la ligadura a esclerosis en eficacia, g
y
seguridad y en disminución de la mortalidad.
• Ventajas de la esclerosis:
V
j d l
l
i
– Aplicable en condiciones de baja visibilidad.
Ambas opciones válidas
Ambas opciones válidas.
Escleroterapia N=89, Ligadura N=90. Estudio randomizado
30%
25%
28%
24%
P=0.02
P=0.04
20%
14%
15%
10%
10%
5%
0%
FRACASO
EF.SECUNDARIOS
ESCLEROSIS
LIGADURA
F. I. Fracaso sangrado: tipo de terapia, shock, HVPG>16 mmHg.
Mayor supervivencia a 6 sem en el grupo de ligadura (p<0.01)
Villanueva C, et al. J.Hepatol. 2006
BALON SENGSTAKEN BLAKEMORE
BALON SENGSTAKEN‐BLAKEMORE
EEn sangrado incontrolado.
d i
t l d
Cuando no sea realizable la endoscopia
Control del sangrado en el 85% de los casos
Recurrencia del 50% al desinflar los balones
No mantener más de 24 horas por riesgo de perforación/necrosis esofágica‐gástrica.
• Riesgo de neumonía por aspiración.
• >30% de riesgo de complicaciones graves. Mortalidad 5% sobre todo por perforación.
ld d
b
d
f
ó
• Debe usarse como puente a otras terapias.
•
•
•
•
•
• Balón gástrico entre 200‐300 ml de aire
• Balón esofágico 50 ml de aire
• Tracción 250
Tracción 250‐300
300 gr.
gr
STENT ESOFAGICO(ELLA‐CS)
STENT ESOFAGICO
• M
Metálico, completamente recubierto, Autoexpandible. táli
l t
t
bi t A t
dibl
135x25 mm. Con bordes no traumáticos y radiopacos.
• No precisa de escopia ni endoscopia para su colocación. En ocasiones endoscopia previa para p p
p
colocar una guía.
• Puede permanecer 7 a 10 días.
• SSe retira mediante endoscopia con ayuda de un gancho i
di
d
i
d d
h
y sobretubo
STENT ESOFAGICO
STENT ESOFAGICO
• VENTAJAS:
– Pocos efectos secundarios.
– Posibilidad de nutrición oral
P ibilid d d
i ió
l
– Una semana de plazo.
Terapia puente hacia tto con TIPS o endoscópico.
Terapia puente hacia tto
con TIPS o endoscópico
STENT ESOFAGICO
STENT ESOFAGICO
• Éxito de despliegue 90%.
É
• Hemostasis inmediata 70‐100%.
• Migración 20%.
Migración 20%
Escorcell et al. AASLD 2013.
et al AASLD 2013
• Comparativo Sengstaken vs Stent
• N=15 Sengstaken, N=13 Stent.
• Objetivo
Objetivo primario: supervivencia a 15 días con primario: supervivencia a 15 días con
control de sangrado y sin efectos adversos graves.
Escorcell et al. AASLD 2013
et al AASLD 2013
90%
77%
80%
70%
60%
50%
52%
47%
40%
30%
20%
8%
10%
0%
CONTROL SANGRADO
SENGSTAKEN
No dif. significativas en supervivencia. g
p
EF.ADVERSOS
STENT
TIPS
TIPS
INDICACIONES:
INDICACIONES
•
•
•
•
•
•
HDA Varicosa refrectaria o recurrente
Ascitis refractaria
Ascitis refractaria
Toracoascitis
Sd. Budd Chiari
SHR
SHP
CONTRAINDICACIONES:
‐Enf. Cardiaca
‐HT pulmonar severa
p
‐Prevención primaria de HDA varicosa
‐MELD>18 y/o BT>4
COMPLICACIONES
Early TIPS
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
86%
P=0.056
70%
P<0,01
15%
3%
FALLO HEMOSTASIA
TIPS
GARCIA PAGAN et al. J.Hepatol 2013.
SUPERVIVENCIA
ENDOSCOPIA
CONCLUSIONES
• LLa HDA de origen varicoso es un complicación grave de los HDA d
i
i
li ió
d l
pacientes con hipertensión portal.
El manejo inicial incluye una correcta reposición de volumen
• El manejo inicial incluye una correcta reposición de volumen, transfusión sanguínea con el objetivo de Hb entre 7‐8 g/dl, profilaxis antibiótica e IOT en determinados pacientes.
• El Standard of care del tratamiento es el inicio precoz de fármacos vasoactivos que disminuyan la HTP y el tratamiento endoscópico en las primeras 12 horas
endoscópico en las primeras 12 horas.
• En los casos en los que falle la terapia endoscópica+farmacológica podremos recurrir al balón de Sengstaken o a las prótesis de esófago.
• Valorar TIPS como opción de rescate.
VARICES GASTRICAS
VARICES GASTRICAS
• Sangrado más severo
• Mayor mortalidad
• Mayor resangrado
Mayor resangrado (35
(35‐90%)
90%).
++ frec.
frec
74%
> Frec sangrado
> Frec
2ª + frec
sangrado
Factores de riesgo para sangrado
Factores de riesgo para sangrado
•
•
•
•
•
•
Localización: IGV1>GOV2>Gov1
Tamaño
Función hepática:CHILD, MELD (>17)
Signos rojo cereza
Presencia de CHC concomitante
Presencia de CHC concomitante
Presencia Gastropatía por Hipertensión portal.
• Tratamiento gral similar a la HDA por varices g
esofágicas.
• TTerlipresina
li
i es el único que ha demostrado> lú i
h d
d
supervivencia.
• Balón de Linton>Sengstaken.
B ló d Li t >S
t k
TTO ENDOSCOPICO
TTO. ENDOSCOPICO
1. ESCLEROTERAPIA
2 OBTURACION CON PEGAMENTO
2. OBTURACION CON PEGAMENTO
3. LIGADURA CON BANDAS
4. INYECCION DE TROMBINA
5 TERAPIA ENDOSCOPICA
5. TERAPIA ENDOSCOPICA COMBINADA
6. TERAPIA POR ECOENDOSCOPIA
ESCLEROTERAPIA
• Precisa más ml que las esofágicas
• Control de HDA en 60
Control de HDA en 60‐100%
100%
• Riesgo de resangrado 90% (>50% por escleroterapia)
l
i )
• Sólo valorable como terapia en las GOV
p
1
OBTURACION CON PEGAMENTOS
OBTURACION CON PEGAMENTOS
• Glue
Gl (diluted
(dil d with
i h lipiodol
li i d l or undiluted) 2‐mL syringe
dil d) 2 L i
• DW, injectors 21 or 23 gauge (at least 2)
• Acetone, scissors, SBT, goggles for eye protection
• Continuous air insufflation during injection
• No suction during and for 20 seconds after injection
• Flush volume limited to the dead space volume of the
injection catheter
• 2 mL per injection, and prompt removal of needle from
the varix after injection
•
•
•
•
•
•
CIANOCRILATO
>90% hemostasis
>90% hemostasis
No más de 2 ml/ sesión
Se ha de repetir la sesión a las 4 sem
<15% resangrado
<15% resangrado
Riesgo de fenómenos tromboembólicos.
Sarin et al. Am.J.Gastroent. 2002
et al Am J Gastroent 2002
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
89%
62%
HEMOSTASIS
CIANOCRILATO
N=37
ESCLEROSIS
LIGADURA CON BANDAS
LIGADURA CON BANDAS
• Menos efectivo que en las esofágicas:
– Mucosa más gruesa
– >tamaño
ñ
– >riesgo de úlcera postligadura
– >riesgo de resangrado y reaparición de varices.
TROMBINA
• Limitado por alto coste
• Falta de series grandes que lo avalen.
• Parece>cianocrilato
Parece>cianocrilato.
TERAPIA ENDOSCOPICA COMBINADA
TERAPIA ENDOSCOPICA COMBINADA
ECOENDOSCOPIA VG
ECOENDOSCOPIA VG
• Ventajas:
– Localiza VG
– Diferencia VG de otras lesiones mucosas sangrantes
– Detecta venas perforantes
– Guía la inyección de esclerosantes, pegamentos o í l i
ió d
l
trombina.
GRACIAS