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12/07/2011
ESTUDIO DEL PACIENTE NEFROLÓGICO
NEFROLÓGICO
EXAMEN
FÍSICO
ANAMNESIS
• Antecedentes personales y
familiares.
INTERPRETACIÓN DEL EXAMEN DE ORINA
• Hallazgos al examen
• Historia actual
• Determinar duración clínica de
la enfermedad renal.
Y
EVALUACIÓN DE LA FUNCIÓN RENAL
• Evaluar la función renal
• Determinar si hay o no deterioro
• Determinar su grado
Dr. Miguel Orriols Winter
Servicio de Nefrología, Hospital Militar
Julio 2011
MÉTODOS DIAGNÓSTICOS EN NEFROLOGÍA
LABORATORIO
Síndrome específico
• Estudiar las posibles causas
• Examen de orina
• Bioquímica
• Imágenes
• Histología
OBJETIVOS
• Conocer las características:
– Físicas y químicas del examen de orina
– Microscópicas del sedimento urinario
• Interpretar los principales tipos de hallazgos urinarios y
su correlación con la clínica.
• Conocer las pruebas de evaluación de la función renal.
– Conocer los métodos para estimar la tasa de filtración
glomerular.
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ESTUDIO
EXAMEN DE ORINA
INTERPRETACIÓN DEL EXAMEN DE ORINA
TIRA REACTIVA
ESTUDIO
EXAMEN DE ORINA
MEDICINA
VETERINARIA
Parámetros = 10
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ESTUDIO
EXAMEN DE ORINA
EXAMEN DE ORINA
Proteinuria
ESTUDIO EXAMEN DE ORINA
ESTUDIO MICROSCÓPICO DEL SEDIMENTO URINARIO
Cuantificación Proteinuria
Dipstick
0
Trazas
Proteínas mg/dl
0
15-30
+
30-100
++
100-300
+++
300-1000
++++
>1000
Schel P, Choi M. En Proteinuria. Oxford American Handbook of Nephrology
and Hypertension. 1st ed. Oxford Universitary press; 2008 p. 18-19
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Células
GR no dismórficos
y crenocitos
Epitelio tubular renal
ESTUDIO MICROSCÓPICO
DEL
SEDIMENTO URINARIO
Lípidos
ESTUDIO MICROSCÓPICO
DEL SEDIMENTO URINARIO
GR dismórficos
y acantocitos
Neutrófilos
Capa profunda del urotelio
Capa superficial del urotelio
Macrófago
Escamosas
Fogazzi G, Pirovano. Urinalysis. En: Feehally J, Floege J, Johnson R. Comprehensive Clinical Nephrology. 3rd ed. St.
Louis: Elsevier Saunders; 2007 p.35-50.
ESTUDIO MICROSCÓPICO
Cilindros DEL SEDIMENTO URINARIO
Hialino
Hemoglobina
Gotas de grasa aisladas
(Contraste de fase)
Cristales
Granuloso grueso
Granuloso fino
Céreo
Eritrocitario
Leucocitario
Células epiteliales
Fogazzi G, Pirovano. Urinalysis. En: Feehally J, Floege J, Johnson R. Comprehensive Clinical Nephrology. 3rd ed. St. Louis: Elsevier Saunders; 2007 p.35-50.
Cruces de Malta
(Luz polarizada)
Fogazzi G, Pirovano. Urinalysis. En: Feehally J, Floege J, Johnson R. Comprehensive Clinical Nephrology. 3rd ed.
St. Louis: Elsevier Saunders; 2007 p.35-50.
ESTUDIO MICROSCÓPICO
DEL SEDIMENTO URINARIO
Fogazzi G, Pirovano. Urinalysis. En: Feehally J, Floege J, Johnson R. Comprehensive
Clinical Nephrology. 3rd ed. St. Louis: Elsevier Saunders; 2007 p.35-50.
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INTERPRETACIÓN DEL EXAMEN DE ORINA
EVALUACIÓN DE LA FUNCIÓN
FUNCIÓN RENAL
EVALUACIÓN DE LA FUNCI
FUNCIÓN
ÓN RENAL
The anemic lady, Samuel van Hoogstraten (1660 – 1670)
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Homeostasis en Enfermedad Renal Crónica
Homeostasis en Enfermedad Renal Crónica
Bricker: Al perder función el riñón → adaptación de las nefronas intactas para mantener homeostasis.
Ingreso “N” nutrientes fijos al día (Ej.: 10 g N al día)
con función renal normal.
Ingreso “N” nutrientes fijos al día (Ej.: 10 g N al día)
con pérdida de un 30% de a función renal.
Para mantener el equilibrio deben egresar
Los “N” nutrientes a la misma velocidad a la
que ingresan día.
Para continuar eliminando la misma cantidad:
1. Orificios restantes se agrandan (hipertrofia
anatómica y funcional).
2. Se retiene nitrógeno aumentando el nivel
del tanque.
Ingreso “N” nutrientes fijos al día (Ej.: 10 g N al día)
con pérdida de un 60% de la función renal.
Para continuar eliminando la misma cantidad:
1. Orificios restantes se agrandan con menor
capacidad.
2. Se retiene aún más nitrógeno aumentando
el nivel del tanque.
Luis I. Juncos. En: A.J. Muniagurria y J. Libman. Semiología Clínica Tomo III Los Síndromes. 1ra ed. Buenos
Aires: El Ateneo; 1992 p.226-230.
Para continuar eliminando la misma cantidad:
1. Orificios restantes compensan menos
mediante hipertrofia.
2. Se retiene más nitrógeno aumentando el
nivel del tanque, con aparición de
síntomas de uremia.
Luis I. Juncos. En: A.J. Muniagurria y J. Libman. Semiología Clínica Tomo III Los Síndromes. 1ra ed. Buenos
Aires: El Ateneo; 1992 p.226-230.
Homeostasis en Enfermedad Renal Crónica
Ingreso “N” nutrientes fijos al día (Ej.: 10 g N al día)
con pérdida de un 90% de la función renal.
Ingreso “N” nutrientes fijos al día (Ej.: 10 g N al día)
con pérdida de un 80% de la función renal.
EVALUACIÓN DE LA FUNCI
FUNCIÓN
ÓN RENAL
Medición de la tasa de filtración glomerular
Gráfico que integra los esquemas anteriores y
muestra la elevación progresiva de “N”
•
Tasa de filtración glomerular:
– Es el volumen de plasma que se
filtra a través de los glomérulos por
unidad de tiempo.
•
Aclaramiento de una substancia:
(estimador de filtración glomerular)
– Es la cantidad de plasma depurada
de una substancia por efecto del
trabajo renal por unidad de tiempo.
Para continuar eliminando la misma cantidad:
1. Orificios
restantes
no
pueden
hipertrofiarse más.
2. Importante retención de nitrógeno con
síntomas y signos de uremia.
1.
2.
Niveles no se elevan significativamente
hasta que el filtrado cae bajo 50 ml/min.
En estados avanzados mínimos deterioros
de la función se acompañan de
elevaciones importantes de “N”.
Luis I. Juncos. En: A.J. Muniagurria y J. Libman. Semiología Clínica Tomo III Los Síndromes. 1ra ed. Buenos
Aires: El Ateneo; 1992 p.226-230.
Para estimar la TFG de la substancia:
• Debe filtrarse libremente por el glomérulo.
• Encontrarse en concentración plasmática estable.
• No debe reabsorberse, secretarse, sintetizarse ni metabolizarse por el riñón.
En clínica se utiliza fundamentalmente la creatininemia.
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EVALUACIÓN DE LA FUNCI
FUNCIÓN
ÓN RENAL
EVALUACIÓN DE LA FUNCIÓN
FUNCIÓN RENAL
Medición de la tasa de filtración glomerular
Tasa de filtración glomerular y la clínica
•
•
La tasa de filtración glomerular es importante en clínica para:
– Libremente filtrado, pero sufre frente a déficit de VEC reabsorción tubular, asociado al
sodio y agua.
– VN: 5 a 20 mg/dl
– Se utiliza la:
– Valorar y tratar a los pacientes con nefropatía (buen indicador de la masa renal
funcionante).
– Vigilar la evolución de la enfermedad renal.
– Determinar dosis apropiadas de fármacos de excreción renal.
•
Relación BUN/Creatininemia > 20 para déficit prerrenal.
Valores normales en adultos:
– ♂ 115 a 125 ml/min
– ♀ 90 a 100 ml/min
•
BUN (nitrógeno ureico): desecho de productos nitrogenados
•
– Libremente filtrado, sufre una mínima secreción tubular (significativa en ERC avanzada)
– VN ♂: 0,8 a 1,3 mg/dl
– VN ♀: 0,6 a 1,0 mg/dl
Estimación de la tasa de filtración glomerular en clínica:
– Innecesario determinar un valor exacto, lo importante es saber si se encuentra estable
o ↑ o ↓.
– Nitrógeno ureico: marcador inexacto, influido por el estado de hidratación, estados
catabólicos, hemorragia gastrointestinal, insuficiencia hepática e ingesta de proteínas.
– Creatininemia: metabolito endógena apropiado para estudios de estimación de la tasa
de filtración glomerular.
EVALUACIÓN DE LA FUNCIÓN
FUNCIÓN RENAL
Medición de la tasa de filtración glomerular
Creatininemia: producto de la degradación no enzimática de la creatina y fosfocreatina en el músculo esquelético → ≅ masa muscular, relativamente constante
•
Creatininuria: valora la correcta recogida de orina o desnutrición
– Adultos < 50 años: ♂ 20 – 25 mg y ♀ 15 a 20 mg por kg/peso magro
– Adultos 50 a 90 años: Hay ↓ progresiva del 50% excreción de creatinina hasta 10
mg/kg en ♂ (baja masa muscular)
EVALUACIÓN DE LA FUNCI
FUNCIÓN
ÓN RENAL
Medición de la tasa de filtración glomerular
Exactitud
Clearance de inulina
Estimación de TFG con isótopos radioactivos
• eTFG por Cockcrot – Gault: 1973
- n = 249 pacientes ♂
- Con Clearance de creatinina entre
30 y 130 ml/min
• eTFG por MDRD:
1999
- n = 1628 pacientes
- MDRD 4 ((Pcreat, edad, sexo, raza)
- Reexpresada el 2005 (creatininemia
estandarizada
- Con eTFG > a 60 ml/min se informa
de esa manera.
Cistatina C plasmática
Promedio de aclaramiento de creatinina y urea
(Guías europeas con ERC ° 4-5 o con cifras de creatininemia > 2,5 mg/dl)
Ecuaciones para estimar la TFG (basadas creatininemia)
Aclaramiento de creatinina
Inverso de la creatininemia
Creatininemia
Aclaramiento de urea
Nitrógeno ureico (no confiable)
Costo, seguridad y conveniencia
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EVALUACIÓN DE LA FUNCIÓN
FUNCIÓN RENAL
Medición de la tasa de filtración glomerular
eTFG por Cockcroft – Gault o clearance de creatinina corregir por 1,73 m2 de superficie corporal
Fórmula de Mosteller: SC (m 2) = ([Altura (cm) • Peso (kg)]/3600)• 0,5
Fórmula de DuBois:
SC (m 2) = 0,20247 • Altura (m) • 0,725 • Peso (kg) • 0,425
EVALUACIÓN DE LA FUNCIÓN
FUNCIÓN RENAL
Medición de la tasa de filtración glomerular
EVALUACIÓN DE LA FUNCI
FUNCIÓN
ÓN RENAL
Medición de la tasa de filtración glomerular
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EVALUACIÓN DE LA FUNCIÓN
FUNCIÓN RENAL
Medición de la tasa de filtración glomerular
Importante recordar
Interpretación del examen de orina
• Al analizar una muestra de orina debe tenerse siempre en cuenta la
historia clínica y la existencia de limitaciones en el estudio mediante tiras
reactivas.
• La microalbuminuria es un marcador temprano de enfermedad renal.
• La
estimación
de
la
proteinuria
mediante
la
relación
Proteinuria/Creatininuria en una muestra aislada de orina es un método
validado y aceptado.
• La hematuria y/o proteinuria en la tira reactiva se asocian generalmente a
anormalidad de la función renal.
• La coexistencia de proteinuria y hematuria , y la presencia de cilindros
eritrocitarios confirma el diagnóstico de glomerulonefritis.
Lesley A, Shastri S, Levey A. Assessment of Renal Function. En: Feehally J, Floege J, Johnson R.
Comprehensive Clinical Nephrology. 3rd ed. St. Louis: Elsevier Saunders; 2010 p.31-38.
Importante recordar
Evaluación de la función renal
• La estimación de la tasa de filtración glomerular mediante ecuaciones en
la práctica ambulatoria requiere de niveles estables de función renal.
• Las estimaciones de la tasa de filtración glomerular mediante ecuaciones
que utilizan a la creatininemia como base para el cálculo, son los
métodos más utilizados.
• En general se prefiere la eTFG mediante ecuaciones al clearance de
creatinina de 24 horas, salvo en edades y pesos extremos.
• La TFG es importante en clínica para: valorar y tratar a los pacientes con
nefropatía, vigilar la evolución de la enfermedad y determinar la
dosificación de los fármacos de excreción renal.
•
Las ecuaciones y clearance deben corregirse por 1,73 m2 de superficie
corporal.
Berner Totentanz. Death breaks the physician's urine glass with a bone.
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