Laporta R - Fibrosis Pulmonar Idiopatica

Laporta R - Fibrosis Pulmonar Idiopatica

FIBROSIS PULMONAR
IDIOPATICA (FPI)
CASO CLINICO 1
CASOS CLINICOS
Rosalía Laporta Hernández
Servicio de Neumología
Hospital Universitario Puerta de Hierro
CASO CLINICO 1
A FAMILIARES:
-Padre falleció por Fibrosis pulmonar
A.PERSONALES
-53 años. Mujer.
-No hábitos tóxicos. Nunca fumadora.
-No toma de medicación potencialmente fibrogénica.
-No exposiciones laborales de riesgo.
-No contacto con animales.
-No enfermedades crónicas conocidas.
-Diagnosticada de Eritema nodoso 10 años antes. Nunca recidiva
ENFERMEDAD ACTUAL
-Tos seca y disnea de esfuerzo desde unos 8 meses antes.
-No fiebre, dolor torácico ni otra sintomatología por aparatos.
EXPLORACIÓN
-Eupneica. No cianosis ni acropaquias. TA 120/70. FC 80.
Peso 56 Kg talla 1.64 cm IMC 21
-Crepitantes “velcro” bibasales.
CASO CLINICO 1
FUNCION PULMONAR
-FVC 1910 cc (72%); FEV1 2100 cc (74%); FEV1/FVC 90%
-TLC 3750 cc (71%) ; DLCO 58%. KCO:85%
-Patrón RESTRICTIVO . DIFUSIÓN BAJA.
-pO2 70 mm Hg, PCO2 38 mm Hg, pH 7.42
Engrosamiento septal
Escasa panalización
Engrosamiento septal
Escasa panalización
Engrosamiento septal
Escasa panalización
CASO CLINICO 1: patrón radiológico
De Raghu et al. An official ATS/ERS/JRS/ALAT stament: Idiopathicpulmonary fibrosis: Evidence-based
guidelines for diagnosis and management. Am J Respir Crit Care Med.2011;183:788-824
CASO CLINICO 1
Se decide biopsia por VATS:
focos subpleurales de fibrosis intersticial, con escaso componente
inflamatorio linfoplasmocitario asociado y proliferación de
fibroblastos. Estas áreas de fibrosis alternan con zonas de
parenquima normal
CASO CLINICO 1: patrón histológico
Am J Respir Crit Care Med Vol 183. pp 788–824, 2011
Integración de los hallazgos de laTCAR
con el patrón histopatológico
De Raghu et al. An official ATS/ERS/JRS/ALAT stament: Idiopathicpulmonary fibrosis: Evidence-based
guidelines for diagnosis and management. Am J Respir Crit Care Med.2011;183:788-824
CASO CLINICO 1
ANALITICA
-Hemograma, bioquimica hepática. Precipitinas, ECA,
Estudio inmunológico: NORMALES.
Ecocardiograma: FEVizq normal. VD de tamaño y función normal. No datos de
HTP
Test de la marcha: 413 metros con O2 inicial 93%, final: 88%
RLH1
DIAGNÓSTICO:
Equipo multidisciplinar:
Neumólogos
Radiólogos
Patólogos
FIBROSIS PULMONAR IDIOPATICA
Diapositiva 12
RLH1
Rosalía Laporta Hernández; 20/05/2016
Síntomas
¿Manejo de la Fibrosis Pulmonar
Idiopática?
Progresión lenta
Acelerada
0
1
Exacerbaciones
agudas
2
3
4
Años
De Raghu et al. Am J Respir Crit Care
Med.2011;183:788-824
¿Manejo de la Fibrosis Pulmonar
Idiopática?
¿Manejo de la Fibrosis Pulmonar
Idiopática?
Cual es la actitud terapéutica más adecuada para este paciente:
1- Actitud expectante, ver evolución
2- Remitir a una Unidad de Trasplante Pulmonar
3-Consulta a Unidad de Referencia en Enfermedad Pulmonar Intersticial
4- Iniciar tratamiento antifibrótico
¿Manejo de la Fibrosis Pulmonar
Idiopática?
An Official ATS/ERS/JRS/ALAT Clinical Practice Guideline: Treatment of
Idiopathic Pulmonary Fibrosis. An Update of the 2011 Clinical Practice
Guideline. Ganesh Raghu
Am J Respir Crit Care Med Vol 192, Iss 2, pp e3–e19, Jul 15, 2015
¿Manejo de la Fibrosis
Pulmonar Idiopática?
FARMACOLÓGICO
•
•
Antifibróticos (PIRFENIDONA, NINTEDANIB)
Tratamiento del Reflujo gastroesofágico
¿Manejo de la Fibrosis
Pulmonar Idiopática?
ACTITUD TERAPEUTICA
NO FARMACOLÓGICO
OXIGENOTERAPIA
REHABILITACION RESPIRATORIA
TRASPLANTE PULMONAR
TRATAMIENTO DE LAS COMORBILIDADES
EXACERBACIONES
SINDROME DE APNEA DEL SUEÑO
HIPERTENSIÓN PULMONAR
¿Qué tratamiento antifibrótico
podríamos usar?
Pirfenidona, Nintedanib
PIRFENIDONA
Pirfenidona atenúa la proliferación de
los fibroblastos
Pirfenidona inhibe la síntesis y
actividad del TGF-β, un potente
mediador de la fibrosis pulmonar
Pirfenidona inhibe la síntesis de TNFα, una citocina inflamatoria y otro
mediador fibrótico
Pirfenidona inhibe la producción de
colágeno
Datos de los estudios con animales e in vitro
Di Sario A, Bendia E, Svegliati Baroni G, et al. J Hepatol 2002;37:584-591.
Schaefer CJ, 1Ruhrmund DW, Pan L, et al. Eur Respir Rev 2011;20:85-97.
Oku H, Shimizu T, Kawabata T, et al. Eur J Pharmacol 2008;590:400-408. .
PIRFENIDONA: ESTUDIADA EN MAS DE 1700
PACIENTES EN ENSAYOS CLINICOS…
Estudio
(Lugar geográfico)
Pauta de
administración
Fase
Pacientes aleatorizados (N)
Estudios Fase 3 multinacionales de InterMune
Estudio ASCEND 0161
(Europa/EEUU/Australia
/
Asia/Sudamérica)
Pirfenidona 2403 mg/día vs
placebo
3
555
Estudio CAPACITY 0042 Pirfenidoa 2403 mg/día vs
(Europa/Norteamérica/A placebo vs pirfenidona
1197 mg/día
ustralia)*
3
435
Estudio CAPACITY 0062
(Europa/EEUU/Australia
)*
3
344
Pirfenidona 2403 mg/día vs
placebo
Los análisis de los datos
agrupados se habían
preespecificado para
obtener cálculos precisos
de la magnitud del efecto
del tratamiento†
Estudios japoneses de Shionogi
SP34 (Japón)‡
Pirfenidona 1800 mg/día vs
placebo vs 1200mg/día
3
275
SP23 (Japón)‡
Pirfenidona 1800 mg/día vs
placebo
2
109
©InterMune, Inc.,
2012
1. King TE et al. N Engl J Med;370:2083−2092;
2. Noble PW et al. Lancet 2011;377:1760−1769;
3. Azuma A et al. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:1040−1047;
4. Taniguchi H et al. Eur Respir J 2010;35:821−829.
Pirfenidone for idiopathic pulmonary fibrosis:
analysis of pooled data from three multinational
phase 3 trials.
Paul W. Noble
Resultados EFICACIA:
Eur Respir J 2016; 47: 243–253
Resultados EFICACIA:
Eur Respir J 2016; 47: 243–253
Pirfenidone for idiopathic pulmonary fibrosis:
analysis of pooled data from three multinational
phase 3 trials.
Resultados SEGURIDAD:
Noble. Eur Respir J 2016; 47: 243–253
CONCLUSIONES: PIRFENIDONA
El tratamiento con pirfenidona a las 52 semanas redujo
de forma significativa la progresión de la
enfermedad
El tratamiento con pirfenidona redujo el riesgo de
mortalidad por cualquier causa y relacionada con FPI
en el análisis agrupado en la semana 52
Pirfenidona fue generalmente segura y bien tolerada
◦ Pirfenidona recibió la aprobación de la Comisión Europea el 28 de febrero de
2011
◦ Comercializada en España desde el 1 de Septiembre 2014
◦ Aprobada por la FDA desde el pasado 16 de Octubre 2014
Noble. Eur Respir J 2016; 47: 243–253
NINTEDANIB:
Molécula pequeña , oral , actúa como inhibidor intracelular de receptores de
tirosinkinasas:
Factor de crecimiento derivado de las plaquetas (PDGF)
Factor de crecimiento vascular endotelial (VEGF)
Factor de crecimiento fibroblástico (FGF)
Mazzei, Ther adv Respir Dis 1-9
Nintedanib
autorizado para pacientes adultos con FPI
leve a moderada en la Unión Europea
◦ Nintedanib recibió la aprobación de la Comisión Europea en 2015
◦ Comercializada en España desde Octubre del 2015
◦ Aprobada por la FDA desde Octubre del 2014
◦ Nintedanib está indicado en los adultos como tratamiento de la
Fibrosis Pulmonar Idiopática (FPI)
◦ La dosis diaria recomendada es de 150 mg, tomados dos veces al día
con las comidas
Ficha tecnica Esbriet, Junio 2014
ALGORITMO DE TRATAMIENTO
Enfermedad leve – moderada (FVC ≥ 50% y DLco ≥ 35%)
Pirfenidona
Ensayos clínicos
Nintedanib
Ambos han demostrado menor caída en FVC en
pacientes con FPI leve-moderada, con aceptable
perfil de seguridad
EL FUTURO. ¿ES POSIBLE LA
COMBINACIÓN?
- Estudio fase II
randomizado
doble ciego.
- Valorar
seguridad,
tolerabilidad y
farmacocinética
de Nintedanib o
Nintedanib en
pacientes con
FPI ya tratados
con Pirfenidona.
Nuestra experiencia
experiencia:: Pirfenidona
Paciente
T.Seguimiento
(meses)
Evolución
Efectos 2º
Suspensión
farmaco
1
31
Estabilidad
no
no
2
24
Estabilidad
Bradicardia
si
3
16
Estabilidad
no
no
4
22
Progresión
no
no
(valoración Tx)
5
22
Estabilidad
no
no
6
12
Estabilidad
no
no
7
3
Estabilidad (en lista
no
no
de TxP)
8
12
Estabilidad
no
no
9
12
Progresión
no
no
Estabilidad
Fotosensibilidad
si
Estabilidad (en lista
no
no
(inclusión ensayo)
10
10
11
7
de TxP)
12
6
Estabilidad
no
no
13
6
Estabilidad
no
no
14
6
Estabilidad (en lista
no
no
no
no
de TxP)
15
3
Exacerbación
Nuestra experiencia
experiencia::
NINTEDANIB
Paciente
T.Seguimiento
(meses)
Evolución
Efectos 2º
Suspensión
farmaco
1
19
Estabilidad
Diarrea
no
2
17
Estabilidad
Hepatotoxicidad
Reducción dosis
FIBROSIS PULMONAR
IDIOPATICA (FPI)
CASO CLINICO 1
CASO CLINICO 2
CASO CLINICO 2
Varón de 65 años
A.PERSONALES
- Nunca fumador
- Profesión: Profesor universitario
- No contacto con animales.
- No toma de medicación previa, salvo Omeprazol.
- No refiere otros antecedentes.
ENFERMEDAD ACTUAL
Tos persistente de varios meses de evolución tras cuadro agudo de fiebre,
odinofagia y tos, que mejora tras toma de antibiotico.
EXPLORACIÓN FISICA
Eupneico. No cianosis ni acropaquias.
TA 120/70 FC 90
Crepitantes “velcro” bibasales
No edemas.
Peso:94 Kg, Talla:172 cm, IMC:32
CASO CLINICO 2
CASO CLINICO 2
FUNCIÓN PULMONAR:
FVC > 100%
FEV1 > 100%
FEV1/FVC 80%
DLCO 68%
DLCO/VA 87%
Descenso 7.6%
CASO CLINICO 2
CASO CLINICO 2
ANALITICA
- Hemograma y perfiles normales.
- ECA normal.
- Proteinograma e Inmunoglobulinas normales.
- Factor reumatoide 50 Ul/ml (0 – 15).
- Precipitinas ANA y ANCA negativos.
- ECG: Ritmo sinusal a 80. Trazado normal.
ECOCARDIOGRAFIA
Sin alteraciones
TM6M. 600 mts.
SAT FINAL 96%
DISNEA 2 Borg
¿Qué diagnóstico es el más acertado?:
1-Fibrosis pulmonar idiopática incipiente
2-Por TCAR posible NIU
3-Para obtener un diagnóstico es necesario una biopsia pulmonar
4-EPID secundaria a colagenopatía
5-No es posible obtener un diagnostico en este estadio inicial.
CASO CLINICO . DIAGNÓSTICO
- DISCUSIÓN MULTIDISCIPLINAR
- EVOLUCIÓN.
- Aparición nuevos datos clínicos/analíticos/funcionales
EVOLUCION 36 meses:
Tos seca persistente + disnea de esfuerzo progresiva. No fiebre, dolor torácico ni
Sd constitucional. Artralgias en muñecas y rodillas y edemas en manos.
PRUEBAS FUNCIONALES:
FVC: 2420 (56%), FEV1: 2050 (60%), FeV1/FVC: 84%
DLCO: 53%, KCO: 99%;
TLC: 3810 (53%)
-Hemograma y perfiles normales.
-ECA normal.
-Proteinograma e Inmunoglobulinas normales.
-Factor reumatoide positivo.529 (0-15)
-Ac-pep.ciclicoscitrulinados 568 (0-10)
- DISCUSIÓN MULTIDISCIPLINAR
NEUMONIA INTERSTICIAL USUAL SECUNDARIA A ENF. COLAGENO
DIAGNOSTICO DINÁMICO
- Corticoides/ inmunosupresores
-Tratamiento de las comorbilidades
Enfermedad pulmonar intersticial
Frecuente asociación con conectivopatías
15% de los pacientes tienen EPID en el momento
del diagnóstico de la conectivopatías
25% EPID aparece en el curso de la enfermedad
10% Primera manifestación de la enfermedad
(especialmente en miopatías inflamatorias)
Patrones de EPID en las
colagenopatías
Gutsche M et al. Curr Respir Care Rep 2013;1:224-232
Treatment of Rheumatoid Arthritis References
- Pesce
E, Struma E, Giri SN, et al. Antirheumatic effect of pirfenidone in a double blind clinical pilot
trial in humans. Res Commun Mol Pathol Pharmacol 2004;115-116:39-48.
Esbriet in Scleroderma Reference
-Miura Y, Saito T, Fujita K, et al. Clinical experience with pirfenidone in five patients with
sclerodermarelated interstitial lung disease.
Sarcoidosis Vasc Diffuse Lung Dis 2014;31:235-238.
- LeRoy EC, Medsger TA, Jr. Criteria for the classification of early systemic sclerosis. J Rheumatol
2001;28:1573-1576.
- Ota Y, Kawaguchi Y, Takagi K, et al. Pirfenidone and BIBF1120 suppress collagen synthesis in
skin
fibroblast from patients with systemic sclerosis. Arthritis Rheum 2014;65(suppl 10):S280.
En la Fibrosis pulmonar Idiopática….
El tratamiento con antifibróticos es una realidad
avalada por ensayos clinicos. Por lo que cada
paciente con FPI especialmente leve-moderada se
debe plantear.
El patrón radiológico de NIU no es sinónimo de FPI, ya
que, puede ser observado en otras entidades como las
colagenopatías y alveolitis alergicas extrínsecas, cuyo
abordaje diagnóstico-terapeútico sería distinto
GRACIAS