BUPA INSURANCE LIMITED

BUPA INSURANCE LIMITED
Autorización Para Usar y Revelar Información Sobre Su Salud
1. Información sobre el Asegurado
Nombre Completo del Solicitante/Asegurado:
Fecha de Nacimiento:
Número de Póliza o de Otro Documento de Identificación:
Dirección:
Ciudad, Estado, Código Postal:
Número de Teléfono:
2. Personas o Clases de Personas u Organizaciones Autorizadas a Revelar o Usar la Información del
Asegurado
Nombre de la Compañía de Seguros/Agente/Proveedor, Otro:
Dirección:
Ciudad, Estado, Código Postal:
3. Personas o Clases de Personas u Organizaciones Autorizadas a Recibir la Información Sobre la Salud
Nombre de la Compañía de Seguros/Agente/Proveedor, Otro:
Dirección:
Ciudad, Estado, Código Postal:
Entiendo que si la(s) persona(s) y/o la(s) organización(es) indicadas anteriormente no se rigen por las leyes
federales o estatales de confidencialidad, la información revelada sobre mi salud como resultado de esta
autorización podría ya no estar protegida y podría volver a ser revelada sin mi autorización.
Prohibición de segunda revelación de los registros sobre la salud mental, discapacidad del desarrollo y drogas y
alcohol: Esta información está protegida bajo las leyes federales y estatales de confidencialidad. Dichas leyes
prohíben volver a revelar esta información excepto cuando la segunda revelación fuera permitida por un
consentimiento escrito de la persona a quien concierne la información o que de cualquier otra manera sea
permitido por dichas leyes. Una autorización general para la revelación de información médica o de otro tipo no
es suficiente para este propósito. Las disposiciones federales (42 C.F.R. Parte 2) restringen cualquier uso de la
información para investigar criminalmente o procesar el abuso de alcohol o drogas concerniente al solicitante o al
asegurado.
4. Opciones de Entrega
 Correo (directamente al destinatario identificado anteriormente en la Sección 3)
 Recoger personalmente (fecha y hora):
Persona Autorizada para Recoger la Información Sobre Su Salud:
 Otra:
5. Descripción de la Información Sobre Su Salud Que Se Puede Revelar y/o Usar
BINS_002_7_2014_ S
Registrada en Inglaterra No. 3956433.
Bupa Insurance Limited está autorizada por la Autoridad de Regulación Prudencial y regulada por la Autoridad de Conducta Financiera y la Autoridad de Regulación
Prudencial. La Autoridad de Conducta Financiera no regula las actividades de Bupa Insurance Limited que se llevan a cabo fuera del Reino Unido.
6. Propósito de la Revelación y/o Uso
 Elegibilidad para el seguro/beneficios
 Otro:
 Solicitud del Asegurado  Investigación Legal
7. Fecha de Vencimiento
Esta autorización es válida hasta la siguiente fecha o evento:
. Si no se indica una
fecha o evento, esta autorización será válida durante un (1) año a partir de la fecha de su firma o durante el
tiempo que el solicitante/asegurado reciba beneficios por medio de una póliza de seguros emitida por cualquiera
de las personas y organizaciones identificadas anteriormente en la Sección 3.
8. Derecho a Revocar Esta Autorización
Entiendo que tengo el derecho de revocar esta autorización al notificar por escrito a la(s) persona(s) identificadas
anteriormente en las Secciones 2 y 3 sobre mi voluntad al respecto. Entiendo que mi revocación no será efectiva
para los usos y revelaciones de la información sobre la salud identificadas anteriormente en la Sección 5 en caso
de que alguna de las personas y organizaciones indicadas anteriormente en las Secciones 2 y 3 hayan (i)
tomado ya alguna medida en virtud de esta autorización (es decir, todos los usos y revelaciones de dicha
información que ya se hubieran hecho) o (ii) obtenido, como condición para recibir cobertura de seguros, el
derecho para disputar una reclamación según lo acordado en la póliza por la cual se brinda dicha cobertura o
para disputar la propia póliza.
9. Condición de Elegibilidad y Derecho a Recibir Beneficios
Si se solicita esta autorización para la elegibilidad, inscripción, evaluación de riesgo o clasificación de riesgo,
decisiones relacionadas con su inscripción en un plan de salud, entonces su inscripción en el plan de salud y su
elegibilidad para los beneficios dependen ambos de la ejecución de esta autorización. Si usted opta por no
otorgar esta autorización, su inscripción en el plan de salud y los beneficios correspondientes al plan de salud por
el cual se solicita esta autorización serán denegados. Entiendo que esta autorización es voluntaria y he tenido la
oportunidad de revisar y entender su contenido. Asimismo, entiendo que las declaraciones realizadas en esta
autorización son vinculantes y prevalecen sobre las declaraciones realizadas en cualquier aviso de privacidad. Al
firmar estar autorización, confirmo que la misma refleja correctamente mis deseos.
10. Firma del Solicitante/Asegurado o Representante Legal
Firma:
Fecha:
Relación o autoridad para actuar en nombre del solicitante o asegurado (si usted firma como padre o madre del
solicitante/asegurado menor de edad indicado anteriormente, usted declara que no se le ha denegado la tenencia
física del menor.)
Testigo (si corresponde):
Fecha:
Nombre y Título:
Para Uso Exclusivo de la Oficina
Documentos retirados por:
Fecha:
Hora:
Notas:
BINS_002_7_2014_ S
Registrada en Inglaterra No. 3956433.
Bupa Insurance Limited está autorizada por la Autoridad de Regulación Prudencial y regulada por la Autoridad de Conducta Financiera y la Autoridad de Regulación
Prudencial. La Autoridad de Conducta Financiera no regula las actividades de Bupa Insurance Limited que se llevan a cabo fuera del Reino Unido.