03209 - 01 - Debida diligencia del cliente - 2016 ABR

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DEBIDA DILIGENCIA DEL CLIENTE
PERSONA FÍSICA
FICHA DEL CLIENTE - PERSONA FÍSICA
Cliente N°
Fecha
SELLO DE ENTRADA
DATOS PERSONALES
Apellidos
Nombres
Lugar de nacimiento
Fecha nacimiento
Nacionalidad
C.I.
N°
Doc. extranjero
País residencia
Tipo
País
N°
E-mail
Domicilio Particular
Calle
N°
Esq.
Solar N°
Teléfono
Celular
Manzana N°
Unidad
Apto.
Km.
Ruta
C.P.
E-mail
Localidad
Departamento
ACTIVIDAD ECONÓMICA
Profesión/Actividad
Volumen de ingresos anuales (U$S)
AUTORIZADOS - BENEFICIARIO/S FINAL/ES
Se entiende por beneficiario final a la/s persona/s física/s que son la/s propietaria/s final/es o tienen el control final de la operativa de un
Cliente y/o la persona en cuyo nombre se realiza una operación (Art. 74 de la R.N.S.R.). En el caso que el beneficiario final sea una persona
jurídica, se deberá identificar aquellas personas físicas que ejercen control sobre la misma (accionistas o propietarios).
Apellidos
Nombres
Lugar de ancimiento
Fecha nacimiento
Nacionalidad
C.I.
N°
Doc. extranjero
País residencia
Tipo
País
N°
E-mail
Domicilio Particular
Calle
N°
Esq.
Solar N°
Teléfono
Celular
Localidad
Manzana N°
Unidad
Apto.
Km.
Ruta
C.P.
Departamento
Actividad económica
Profesión/Actividad
Fórmula 3209
Volumen de ingresos anuales (U$S)
DECLARACIÓN DE ORIGEN LÍCITO DE FONDOS Y/O BIENES
Declaro que los fondos y/o bienes asegurado, según corresponda, no provienen ni se vinculan, directa o indirectamente con actividades
ilícitas precedentes del lavado de activos y financiamiento del terrorismo (Anexo I). Declaro que el origen de los mismos corresponden a:
Firma de la Persona Física
Aclaración de firma
C.I.
ANEXO I - ACTIVIDADES ILÍCITAS
a - Narcotráfico;
b - Crímenes de genocidio, crímenes de guerra y de lesa humanidad tipificados por la Ley N° 18.026, de 25 de Septiembre de 2006;
c - Terrorismo;
d - Financiación del terrorismo
e - Contrabando superior a U$S 20.000 (veinte mil dólares de los Estados Unidos de América);
f - Tráfico ilícito de armas, explosivos, municiones o material destinado a su producción;
g - Tráfico ilícito de órganos, tejidos y medicamentos;
h - Tráfico ilícito y trata de personas;
i - Extorsión;
j - Secuestro;
k - Proxenetismo;
l - Tráfico ilícito de sustancias nucleares;
m - Tráfico ilícito de obras de arte, animales o materiales tóxicos;
n - Estafa;
o - Apropiación indebida;
p - Los delitos contra la Administración Pública incluidos en el Título IV del Libro II del Código Penal y los establecidos en la Ley
N° 17.060, de 23 de Diciembre de 1998 (delitos de corrupción pública);
q - Quiebra fraudulenta;
r - Insolvencia fraudulenta;
s - El delito previsto en el Art. 5° de la Ley N° 14.095, de 17 de Noviembre de 1972 (insolvencia societaria fraudulenta);
t - Los delitos previstos en la Ley N° 17.011, de 25 de Septiembre de 1998 y sus modificativas (delitos marcarios);
u - Los delitos previstos en la Ley N° 17.616, de 10 de Enero de 2003 y sus modificativas (delitos contra la propiedad intelectual);
v - Las conductas delictivas previstas en la Ley N° 17.815, de 6 de Septiembre de 2004, en los Arts. 77 a 81 de la Ley N° 18.250,
de 6 de Enero de 2008 y todas aquellas conductas ilícitas previstas en el Protocolo Facultativo de la Convención de los Derechos
del Niño sobre venta, prostitución infantil y utilización en pornografía o que refieren a trata, tráfico o explotación sexual de personas;
w - La falsificación y la alteración de moneda previstas en los Arts. 227 y 228 del Código Penal.
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