Estudio randomizado controlado de baños con

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RESUMEN Nº 1 Enero de 2007
ESTUDIO RANDOMIZADO CONTROLADO DE BAÑOS
CON GLUCONATO DE CLORHEXIDINA, MUPIROCINA
INTRANASAL, Y RIFAMPICINA Y DOXYCYCLINA
VERSUS NINGUN TRATAMIENTO PARA LA
ERRADICACION DE LA COLONIZACION CON
STAPHYLOCCCUS AUREUS METICILINO RESISTENTE
(SAMR)
Andrew E. Simor, Elizabeth Phillips, Allison McGeer, Ana Konvalinka, Mark Loeb, H. Rosalyn
Devlin, and Alex Kiss. Clinical Infectious Diseases. Volumen 44 (2006) 178-185.
INTRODUCCION: la erradicación de la portación de SAMR podría
reducir el riego de infección por SAMR y prevenir la transmisión del
organismo a otros pacientes.
METODO: para determinar la eficacia de la terapia de decolonización,
los pacientes colonizados con SAMR fueron randomizados (3:1) para
recibir el tratamiento (baños con gluconato de clorhexidina al 2% y
ungüento de mupirocina 2% intranasal, mas rifampicina y
doxycyclina oral por siete días) o ningún tratamiento. El seguimiento
de las muestras de los cultivos de SAMR fue obtenido de las narinas,
periné, lesiones de piel y sitios de salida de catéteres, mensualmente
hasta el octavo mes. La primera medición de resultado fue la
detección de SAMR a los tres meses de seguimiento. Se realizaron
análisis univariado y multivariado para identificar variables asociadas
con fallas en el tratamiento.
RESULTADOS: un total de 146 pacientes elegidos fueron reclutados
para el estudio, 111 fueron randomizados para recibir la terapia de
decolonización y 35 fueron randomizados para no recibir tratamiento.
Treinta y cuatro pacientes (23%) no fueron evaluables a los tres
meses, dejando a 112 pacientes para el análisis de los resultados
primarios (87 en el grupo de tratamiento y 25 en el grupo sin
tratamiento) Las características basales demográficas y clínicas
fueron similares entre los grupos. No hubo diferencias significativas
de estas características en los sujetos que no completaron los tres
meses de seguimiento, en comparación con los sujetos quienes si
completaron los tres meses de seguimiento.
A los tres meses de seguimiento del tratamiento (o randomización,
para los no tratados) , 64 pacientes (74%) del grupo en tratamiento
tuvieron todos los cultivos se seguimiento negativos para SAMR,
comparado con solo 8 pacientes (32%) en el grupo no tratado (RR:
1.55; IC 95% 1.17-2.04, p = .0003) El análisis de sobrevida
demostró una significativa diferencia en la recuperación de SAMR en
los pacientes tratados comparado con los pacientes que no fueron
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tratados a lo largo del tiempo (x2= 64.4; p <.0001, mediante el
prueba de log-rank)
Un total de 110 (98%) de los aislamientos iniciales de SAMR
obtenidos al inicio (86 de pacientes tratados y 24 de pacientes no
tratados) estuvieron disponibles para el testeo de susceptibilidad
antimicrobiana y genotipificación mediante PFGE. En un total de 21
(19%) de estos aislamientos de SAMR fue subsecuentemente
encontrado un alto nivel de resistencia a la mupirocina. Solo una
base de 5 aislamientos (5%) tuvo un bajo nivel de resistencia a la
mupiroina.
La cepa mas comúnmente identificada de SAMR fue la CMRSA-2
(46%, idéntica o muy parecida a la USA100 ST5) Esta distribución
genotípica fue representativa a la observada en pacientes
hospitalizados en Ontario. Solo un aislamiento fue identificado como
CMRSA-7 (USA400 ST1), y ninguna tuvo el perfil USA300. No hubo
diferencia en la distribución genotípica de los aislamientos obtenidos
al inicio entre sujetos randomizados para el tratamiento y los sujetos
randomizados para no tratamiento. Más de 72 pacientes (82%) con
SAMR recuperado en los cultivos de seguimiento tuvieron cepas
idénticas a sus aislamientos basales, determinado por PFGE. Trece
pacientes (18%) tuvieron aislamientos al inicio y durante el
seguimiento con cepas diferentes identificadas por PFGE (9 pacientes
en el grupo de tratamiento y 4 pacientes que no recibían la terapias
de decolonización) Estos casos representan la adquisición de una
nueva cepa de SAMR en lugar de fallas para erradicar la cepa
colonizadora inicial, la curva de sobrevida de Kaplan-Meier fue creada
excluyendo a estos 13 pacientes. Este análisis también demostró una
diferencia significativa en la tasas de recuperación de SAMR a lo largo
del tiempo con los pacientes tratados comparado con los pacientes no
tratados (x2= 50.1; p<.0001, mediante la prueba de log-rank)
Tres (5%) de los 61 participantes del estudio, tratados, con
aislamientos de SAMR al inicio que fueron susceptibles a la
mupirocina tuvieron cultivos de seguimiento con SAMR con alto nivel
de resistencia a la mupirocina. En dos de esos pacientes, el genotipo
de los aislamientos al inicio y durante el seguimiento, determinado
por PFGE; fueron distintos, sugiriendo la adquisición de una nueva
cepa de SAMR. En el tercer paciente, los aislamientos iniciales y de
seguimiento tuvieron perfiles de PFGE indistinguibles. Uno de los
aislamientos de seguimiento resistente a la mupirocina en un
paciente tratado también fue resistente a las tetraciclinas, este
aislamiento tenía una genotipificación por PFGE diferente a la de la
cepa de SAMR inicialmente recuperada del paciente. Ninguno de los
aislamientos de seguimiento desarrolló resistencia a la rifampicina.
En el análisis univariado, los pacientes quienes estuvieron colonizados
con SAMR
a los tres meses después del tratamiento o los
randomizados,
tuvieron mas probabilidad de haber tenido
aislamientos basales con resistencia a la mupirocina (40% versus
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7%; RR: 2.89, IC 95% 1.90-4.39, p = .0002) y tuvieron una menor
probabilidad de haber sido randomizados para recibir la terapia de
decolonización (58% versus 89%, RR: 0.26, IC 95% 0.12-0.55, p =
.0001) En el análisis multivariado, tener un aislamiento resistente a la
mupirocina al inicio (RR: 9.37, IC95% 2.76-31.9; p =.0003) estuvo
independientemente asociado con la recuperación de SAMR en los
cultivos a los tres meses de seguimiento. Recibir la terapia de
decolonización fue protectiva, asociada con cultivos de SAMR
negativos a los tres meses de seguimiento (RR: 0.12, IC 95% 0.04.036, p =.0002)
El cumplimiento con la terapia de decolonización fue bueno, con 102
pacientes (92%) que completaron al menos 6 días de tratamiento y 9
sujetos completando 2-5 días de tratamiento. Fueron reportadas
posibles reacciones adversas relacionadas con la medicación en 22 de
los pacientes tratados (25%) Todas las reacciones fueron
consideradas leves e incluyeron nausea o vómitos (15 pacientes),
diarrea (9 pacientes) y dispepsia (5 pacientes)
La terapia
antimicrobiana fue discontinuada en 4 pacientes (5%) por los efectos
adversos. Un total de 31 pacientes murieron durante el estudio: 25
(23%) de los pacientes randomizados para recibir el terapia de
decolonización y 6 (17%) de los pacientes randomizados para no
tratamiento (p =.64) Ninguno de los pacientes desarrollo una
infección por SAMR durante el estudio.
CONCLUSIONES: el tratamiento con mupirocina tópica, baños con
gluconato de clorhexidina, rifampicina oral y doxycyclina por 7 días
fue seguro y efectivo en la erradicación de la colonización con SAMR
en pacientes hospitalizados por al menos 3 meses.

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