Actualización tratamiento insuficiencia cardiaca

Transcripción

28dejuniode2016
CarlosPalancoVázquez
A pesar del tratamiento inhibitorio
del SNA y SRAA la mortalidad
conCnuacercanaal50%alos5años
deseguimiento.
•  BEAUTIFUL:
–  10.917 pacientes con enfermedad coronaria estable, FEVI <
40%yFC>60lpm.
–  No efecto en el objeCvo primario de muerte cardiovascular o
ingresosporIC.
–  Claro beneficio en FC > 70 lpm en objeCvo secundario de
ingresosporIMfatalynofatalyrevascularizacióncoronaria.
•  SHIFT:
–  6.558pacientesconICestableCFII-IVhospitalizadosporICen
los úlHmos 12 meses, FEVI ≤ 35% y ritmo sinusal con FC > 70
lpm.
–  Reducción del RR del 18% objeCvo primario compuesto de
muerteCVuhospitalizaciónporIC.
–  Reducción de muerte CV o por todas las causas no fue
significaCva.
–  ReducciónporhospitalizaciónporICdel26%.
•  EPHESUS:
–  6.632 pacientes con infarto de miocardio y FEVI≤ 40% con insuficiencia
cardiacaodisfunciónsistólicaaisladaendiabéCcos.
–  Lamortalidadglobalenelgrupoasignadoaeplerenonaseredujoun15%(p=
0,008).Entrelasdiferentescausasdemuerte,lareducciónfuedel21%enla
muertesúbitacardiacaydel20%enlamortalidadporinsuficienciacardiaca.
–  A los 30 días la reducción de la mortalidad global fue del 31% (p = 0,004).
Reducción del 15% en la necesidad de hospitalización por insuficiencia
cardiaca(p=0,03)yunadisminucióndel23%enelnúmerodeepisodiosde
hospitalizaciónporinsuficienciacardiacaalargoplazo(p=0,002).
–  Principalcomplicación:hiperpotasemia.
•  EMPHASIS:
–  2.737pacientes, >55años,NYHAIIyFEVI≤30%(<35%siQRS>130ms),
hospitalizados por causa cardiovascular en los úlCmos 6 meses o alta
concentracióndelpépCdosnatriuréCcos.
–  ReduccióndelRRdel27%enobjeCvoprimariodemuerteCVuhospitalización
por IC, muerte CV (24%), hospitalización por IC (42%), muerte por cualquier
causa(24%)yhospitalizaciónporcualquiercausa(23%).
GuíaseuropeasIC2016
SISTEMARENINAANGIOTENSINA
ALDOSTERONA
DiagnósHco
SNS
PronósHco
β-bloqueantes
Epinefrina
Norepinefrina
Sistemadepép.dos
natriuré.cos(PNs)
RPNs
SÍNTOMASY
PROGRESIÓNIC
Receptores
α1,β1,β2
Vasoconstricción
AcCvidadSRAA
Vasopresina
Frecuenciacardiaca
ContracClidad
PNs
Vasodilatación
Presiónsanguínea
TonosimpáCco
Natriuresis/diuresis
Vasopresina
Aldosterona
Fibrosis
Hipertrofia
Tratamiento
InhibidoresdelSRAA
(IECA,ARAII,AAs)
SRAA
AngII
AT1R
Vasoconstricción
Presiónsanguínea
TonosimpáCco
Aldosterona
Hipertrofia
Fibrosis
LosPNssehanempleadohastaahoraenelabordajeclínicodela
insuficienciacardiacaparasudiagnósHcoyestadiajepronósHco.Pero
tambiénpuedentenerunpapeleneltratamientodelaIC.
TratamientoconpépHdosnatriuréHcos
Experienciainicial:nesiriCde
METHODS
Werandomlyassigned7141paCentswhowerehospitalizedwith
acuteheartfailuretoreceiveeithernesiriCdeorplacebofor24
to168hoursinaddiContostandardcare.Coprimaryendpoints
werethechangeindyspneaat6and24hours,asmeasuredona
7-pointLikertscale,andthecompositeendpointof
rehospitalizaConforheartfailureordeathwithin30days.
CONCLUSIONS
NesiriCdewasnotassociatedwithanincreaseoradecreasein
therateofdeathandrehospitalizaConandhadasmall,
nonsignificanteffectondyspneawhenusedincombinaConwith
othertherapies.Itwasnotassociatedwithaworseningofrenal
funcCon,butitwasassociatedwithanincreaseinratesof
hypotension.Onthebasisoftheseresults,nesiriCdecannotbe
recommendedforrouCneuseinthebroadpopulaConof
paCentswithacuteheartfailure.
•  NesiriCde:BNPrecombinante
queseadministrai.v.parael
tratamientodelainsuficiencia
cardiacaaguda(ICA).
•  AprobadoporlaFDAen2001.
•  Sinunclarobeneficioenla
morbimortalidadenlaICA.
Programa
FEVIreducida
Fasesprevias
dedesarrollo
Programa
FEVIpreservada
PARADIGM-HF
EXTENSION
TITRATION
• FaseII
• N=499
• 2013-2014
PARADIGM-HF
• PrimerestudiomulHcéntrico,aleatorizado,dobleciego,degrupos
paralelos,concontrolacHvoparaevaluarlaeficacia(morbilidady
mortalidad)yseguridaddeLCZ696comparadoconenalaprilen
pacientesconICcrónicayfraccióndeeyecciónreducida.Añadidoal
tratamientoópHmodelaICconFEVIreducida(excluyendoIECAy
ARAII).
• PapeldelLCZ696comoalternaHvaalIECA(enalapril)enpacientes
crónicosconICydisfunciónsistólica:Puedecambiarlaestrategiade
modulaciónneurohormonalenICsistólica.
PARAMOUNT
Pacientes>40años,conICcrónicaNYHAII-IV,FEVI≥45%,NT-proBNP>400pg/mL,
PAcontrolada.AleatorizadosaLCZ696(n=149)ovalsartán(n=152).
LCZ696alaSemana36:
• ReducciónsignificaHvadelNT-proBNPtras12semanasdetratamiento.Alas36
semanasladiferencianoalcanzólasignificaciónestadísHca.
• ReducciónsignificaHvadelaanchuraydelvolumendelaaurículaizquierda.
• MejorasignificaHvadelaclaseNYHA.
• LaTFGesHmadaseredujoenmenormedidaconLCZ696versusvalsartán.
PARAGON-HF
LCZ696vsValsartan
Estudiode
morbimortalidad
• FaseIII
• N=4.300*
• 2014-encurso
*TamañomuestralesCmado.
1.Clinicaltrials.gov;ClinicalTrials.govIdenCfier:NCT01922089.2.McMurrayetal.EurJ
HeartFail.2014;16:817-825.3.SolomonSD,etal.Lancet.2012;380:1.387-1.395.
4.Clinicaltrials.gov;ClinicalTrials.govIdenCfier:NCT01920711.
PARADIGM-HF
Criteriosdeinclusiónydiseñodelestudio
•  ICcrónica,NYHAII-IV,FEVI≤40%1.
•  BNP(oNT-proBNP):
–  ≥150(o≥600pg/mL),obien
–  ≥100(o≥400pg/mL)yunahospitalizaciónporICsistólicaenlosúlCmos12meses.
•  ≥4semanasdetratamientoestableconIECAoARAII2,yunβ-bloqueante.
•  Antagonistasdelaaldosteronarecomendadosparatodoslospacientes(tratamientocon
unadosisestabledurante≥4semanas).
Aleatorización
n=8.442
PeriodoacHvodetratamiento
dobleciego
PeriodoacHvodepreinclusión
simpleciego
2semanas
1-2semanas
2-4semanas
Mediadeseguimientode27meses
AñadidoalaterapiaconvencionaldeICsistólica
(excluyendoIECAsyARAII)
*Elcriteriodeinclusióndelafraccióndeeyecciónseredujoal≤35%porunaenmiendadelprotocolo.#Dosisequivalenteaenalapril≥10mg/día.
*Enalapril5mgBID(10mgDDT)durante1-2semanasseguidodeenalapril10mgBID(20mgDDT)comopreinclusióninicialopcionalparaaquellos
pacientesquesontratadosconARAIIoconunadosisbajadeIECA.†200mgDDT.‡400mgDDT.§20mgDDT.
1.McMurrayetal.EurJHeartFail.2013;15:1.062-1.073.2.McMurrayetal.EurJHeartFail.2014;
16:817-825.3.McMurray,etal.NEnglJMed.2014;371:993-1.004.
PARADIGM-HF
Númerodepacientes
CaracterísCcasdelospacientesseleccionados
Reclutamiento1986-1989
1999-2001
2001-2005
2003-2009
2006-2009
2006-2010
2009-2013
N=8.442:mayorestudiodemorbimortalidadenICsistólica
ClaseNYHAIII
Pacientes(%)
Proporcióndepacientes(%)
ClaseNYHAII
985centros,47países:diversidadgeográficayracial
70%delospacientesNYHAII
ExcelenteopHmizacióndelso.:93%BB,60%ARM
BB:betabloqueantes;MRA:antagonistasdelosreceptoresmineralcorCcoides.
1.McMurrayetal.EurJHeartFail.2014;16:817-825.
2.McMurrayetal.EurJHeartFail.2013;15:1.062-1.073.
PARADIGM-HF
ObjeCvosprimariosysecundarios
PRIMARIO:efectodeLCZ696200mgBID,comparadoconenalapril10mgBID(sobreel
tratamientoconvencionalparaICsistólica),enretrasarelHempoalprimersucesodemuerteCV
uhospitalizaciónporIC1.
¿PorquéesteobjeHvoprimario?
•  ObjeCvoprimariomásusadoenrecientesestudiosdeIC:CHARM-Added,SHIFT,
EMPHASIS-HF1,2.
•  ~80%demuertesenestudiosrecientesenICsistólicasonporcausasCV3-5.
•  AltoriesgodehospitalizaciónenlaIC6:causaprincipaldehospitalizaciónen≥65años6-9.
SECUNDARIOS1:
• 
• 
• 
• 
Mejoraenlacalidaddevida(cuesConarioKCCQ).
Tiempohastamortalidadportodaslascausas.
Tiempohastanuevoepisodiodefibrilaciónauricular.
Tiempohastadisminucióndelafunciónrenal.
1.McMurrayetal.EurJHeartFail.2013;15:1.062-1.073.2.Dunlayetal.CircCardiovascQualOutcomes.
2011;4:68-75.3.McMurrayetal.Lancet.2003;362:767-777.4.Swedbergetal.Lancet.2010;376:875-888.
5.Zannadetal.NEnglJMed.2011;364:11-12.6.Cowieetal.ImprovingcareforpaCentswithacuteheart
failure.OxfordHealthPolicyForum2014.7.Huntetal.JAmCollCardiol.2009;53:e1-e90.8.Yancyetal.
CirculaCon.2013;128:e240-e327.9.Rodríguez-Artalejoetal.RevEspCardiol.2004;57:163-170;9.
EstudioTITRATION
ESCHFCongress2015
EstudiomulCcéntrico,aleatorizado,dobleciego,queevaluólaseguridaddelaCtulación
deLCZ696durante3o6semanasenpacientesconinsuficienciacardiaca.
ElestudioTITRATIONproporcionadatosdeseguridadytolerabilidadenlaCtulaciónyajusteascendentedeladosisde
LCZ696enunapoblacióndepacientessimilaraqueseobservaenlaprácCcaclínicadiaria:
•  Másdel76%delospacientes–unavezexcluidoslosabandonospormoCvosnorelacionadosconefectosadversosopor
muerte–alcanzaronymantuvieronladosisobjeCvodeLCZ696200mgdosvecesaldíadurante12semanas,con
independenciadelrégimendeajustededosis
•  LCZ696demostróunperfildeseguridadytolerabilidadaceptable,independientementedelrégimendeajustededosis.
DatospresentadosenelHeartFailure2015-2ndWorldCongressOnAcuteHeartFailure.Sevilla,2015.
EfectosdeLCZ696enlaprogresiónclínicadelaICsistólica
MiltonPacker,JohnJ.V.McMurray,etal.CirculaCon.2015;131:54-61
1.  Comparadoconenalapril,significaHvamentemenospacientestratadosconLCZ696:
•  PresentaronundeteriorodelaclasefuncionalNYHAosíntomasdedeterioroclínico(calidad
devida:KCCQ).
•  Precisaronintensificaciónambulatoriadeltratamiento(fracasodeltratamiento)(↓RR16%).
•  VisitaronelserviciodeUrgenciaspordeteriorodelaIC(↓RR30%).
•  Requirieronhospitalización:
–  PorICdurantelos30primerosdíastraslaaleatorización(↓RR40%).
–  Pordiversascausasduranteelseguimiento:IC(↓RR23%),CV(↓RR16%),cualquiercausa(↓RR16%).
–  MúlCplesrehospitalizacionesporIC(↓RR21%).
–  NúmerototaldeestanciasencuidadosIntensivos(↓RR18%)ynecesidaddefármacosi.v.inotrópicos
duranteelingreso(↓RR31%).
2.  EltratamientoconLCZ696redujolosnivelesdeNT-proBNPytroponinaT,
comparadoconenalapril:LCZ696reduceeldañoyestréscardiaco.
3.  IncrementoenlosnivelesdeBNPycGMP:inhibicióndeneprilisinaporLCZ696.
Nobeneficiosacostade
másefectossecundarios
•  Pre-RELAX-AHF:
–  Efectosdeunaperfusióndeserelaxina(análogosintéHcodelarelaxina
Hpo2)durante48horasen234pacientesenICagudainiciadaenlas16
primerashorasdepresentación.
–  Disminucióndeladisnea.
–  Reducción del objeCvo primario de mortalidad cardiovascular,
reingresos por IC e insuficiencia renal, así como mortalidad
cardiovascularalos180días.
–  14%pacientesprecisarondeabandonareltratamientoporhipotensión
sintomáCca.
•  RELAX-AHF:
–  Efectos de una perfusión de serelaxina durante 48 horas en 1161
pacientes enICaguda(PAS>125mmHgeinsuficienciarenal)iniciada
enlas16primerashorasdepresentación.
–  Mejoríadeladisneayacortamientodelaestanciahospitalaria.
–  Reduccióndelamortalidadalos180díassinevidenciadedeteriorode
lafunciónrenal.
•  ActualmenteencursoelRELAXAHF2paraverefectosalargoplazo.
•  Ningún tratamiento ha demostrado de
forma convincente mejorar el pronósHco
de la IC con FEVI preservada en términos
demorbi-mortalidad.
•  MoCvos varios: fármacos no eficaces,
amplia heterogeneidad de pacientes,
diseñodelosestudios…
• 
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Fármacosquedisminuyenlapotasemia:PaCromeryZS-9.
PépHdonatriuréHcosintéHco:UlariCde(SIRIUSI,SIRIUSII,TRUE-AHF).
Antagonistasdereceptordelavasopresina:Tolvaptan(EVEREST,SALT-1,SALT-2),
Conivaptan.
Antagonistasdelreceptordelaendotelina:Bosentan,Enrasentan(ENABLE,ENCOR,EARTH).
Sildenafilo(SilHF).
Omapatrilat(IMPRESS,OVERTURE).
EsHmuladordeguanilatociclasasoluble:Vericiguat(SOCRATES-REDUCED,SOCRATESPRESERVED).
EncajedelaB-arresHnaenAT1R:TRV027(BLAST-AHF).
AntagonistanoesteroideodelosreceptoresdemineralocorHcoides:finerenona(ARTS,
ARTS-HF).
FactorliberadordecorHcotropina.
AcHvadoresdelamiosinacardiaca:OmecamCvmecarbil(ATOMIC-AHF,COSMIC-AHF).
ModuladoresdelasproteinasportadoresdelCa++.
InhibidoresdelaNa/KATPasayacHvadoresdeSERCA2a.
Moduladoresmetabólicos:inhibidoresdelaoxidacióndeácidosgrasos,esCmuladoresdela
absorcióndeglucosa.
Ranolazina:RALI-DHF,RAZE.
…

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