Estrategia diagnóstico-terapéutica. Valor de las pruebas

Transcripción

REVISIÓN
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R e v. Soc. Esp. Dolor
8: Supl. II, 35-42, 2001
Estrategia diagnóstico-terapéutica.
Valor de las pruebas complementarias
R. C. Miralles* y A. Ruiz*
Miralles RC and Ruiz A. Diagnostic-therapeutic stra tegy. Value of additional tests. Rev Soc Esp Dolor
2001; 8: 35-42.
SUMMARY
The health system itself favors the chronification of
painful spinal pathology due to the reasonable lack of stand a rdized criteria, in addition to long waiting lists both for
consultation and tre a t m e n t .
This type of pain should be easily classified according to
the signs of pain severity, type and irradiation, as well as
the presence of neural manifestations. A protocol of emergency and routine tests must be developed in order to establish the etiologic and location diagnosis.
But not all the complementary tests have the same value.
"Last generation" tests are overused supposing that they are
most reliable and accurate. Such myth has to be destroyed,
since the clinical history and the exploration are still the
best and most economic diagnostic tests. © 2001 Sociedad
Española del Dolor. Published by Arán Ediciones, S.A.
Key words:
nosis.
Por otro lado no todas las pruebas complementarias tienen el mismo valor. Se abusa de pruebas de “última generación”, que presupone que son más fiables y más pre c isas. Se debe romper este mito, la historia clínica y la
exploración sigue siendo la mejor y más económica prueba
diagnóstica. © 2001 Sociedad Española del Dolor. Publicado por Arán Ediciones, S. A.
Palabras clave:
Dolor de espalda. Diagnóstico. Tr a t amiento. Diagnóstico por la imagen.
A b reviaturas utilizadas
TA C
RM
RX
EMG
SPECT
Tomografía computerizada.
Resonancia magnética.
Radiografía.
Electromiografía.
Tomografía computerizada por emisión
de fotones.
Back pain. Diagnosis. Treatment. Image diag-
ÍNDICE
RESUMEN
1. LA C L Í N I C A
La propia estructura sanitaria favorece la cro n i f i c a c i ó n
de la patología dolorosa de columna debido a la falta razonable de unidad de criterios unido a las listas de espera tanto de consultas como para tratamientos.
Se debería poder clasificar de forma rápida atendiendo
a los signos guía de gravedad, tipo e irradiación del dolor y
existencia de clínica neurológica. En ese momento se debe
poner en marcha un protocolo de exploraciones urgentes y
no urgentes para llegar al diagnóstico etiológico y de localización.
2. SIGNOS GUÍAY PROCESO DEL D I A G N Ó S T I C O
CLÍNICO
2.1. Los signos guía son
1. LA CLÍNICA
* Hospital U. Sant Joan. Cirugía Ortopédica.
Facultat de Medicina. Universitat Rovira i Vi rgili. Reus. Ta r r a g o n a .
Una de las características del dolor de espalda es su
tendencia a la cronificación que, aunque es muy baja,
resulta globalmente alta debido a la gran prevalencia.
3. PRUEBAS DIAGNÓSTICAS
36
R. C. MIRALLES YA. RUIZ
Nuestra propia estructura sanitaria es responsable
de esta cronificación. Lo favorece las listas de espera
para consulta y la falta de clasificación rápida, las
mismas listas de espera para radiología asociada a la
falta de unidad de criterios de médicos generalistas y
especialistas, que ven de forma sucesiva (o alternativamente) al mismo paciente.
Afortunadamente es una patología benigna y autolimitada, lo que permite que una parte de estos pacientes se alivien o curen en la lista de espera (1),
pero la lentitud en el proceso diagnóstico-terapéutico
lanza al paciente a una red de incertidumbre y angustia sobre su futuro que hace que se quede atrapado en
un dolor somatizado al cabo del tiempo.
Por lo tanto el primer concepto que debemos retener es el factor tiempo. Hay que establecer una rápida clasificación del tipo de dolor. Esta clasificación
debe ser sencilla y práctica. La clasificación en dolor
específico o no específico (2) no aporta datos y mantiene la indefinición.
2. SIGNOS GUÍA Y PROCESO
DEL DIAGNÓSTICO CLÍNICO
2.1. Los signos guía son
—Dolor (cervical-lumbar) localizado o irradiado
ligado a los movimientos Si el dolor aumenta a la extensión: probable patología articular.
—Si el dolor aumenta a la flexión: probable patología radicular.
—Si el dolor no llega hasta los dedos (metámera)
es probablemente articular Si el dolor llega a los dedos es casi seguro radicular.
—Si la movilización de la columna en extensión o
extensión-rotación es positiva (signo del arco) casi
seguro es de origen articular.
—Bloqueo de la columna entre la flexión y la extensión nos hace pensar en alteración articular.
—El bloqueo entre la extensión y la flexión con
d o l o r, o dolor irradiado, y signo de Lasègue nos
orienta hacia afección radicular.
—La infiltración anestésica articular o periarticular que hace desaparecer el dolor (en ausencia de clínica neurológica de extremidades) es un dato que
confirma el origen del dolor en las articulaciones.
—La alteración de la sensibilidad (hiperestesia,
disestesia) confirma la afectación radicular de tipo
irritativo.
—La disminución de la sensibilidad, reflejo y
fuerza confirma la alteración radicular de tipo deficitario.
R e v. Soc. Esp. del Dolor, Vol. 8, Supl. II, Abril 2001
El análisis del antecedente o desencadenante es
orientativo. La contractura muscular, el dolor difuso
o los puntos gatillo son inespecíficos (3).
3. PRUEBAS DIAGNÓSTICAS
En este punto el médico se ve presionado por el
paciente a tomar la ruta de las pruebas diagnósticas.
La expectativa del paciente es alta hacia algunas
pruebas como la TAC y la RM (4) y, muy probablemente, el sector médico lo ha favorecido de forma
inconsciente (presión asistencial, falta de tiempo...).
El 85% de los pacientes que acuden a la consulta especializada traen una TAC por dolor lumbar de menos de un mes de evolución, el 96% por una ciática
de más de dos meses de evolución y muchos de ellos
varias exploraciones. Berthelot (4) encuentra que el
23% esperaban que el tratamiento se realizase antes
debido a los resultados de la TAC y el 56% reconocía n
que la TAC no había modificado su tratamiento.
Se ha cuestionado la validez de una radiología
simple en el dolor lumbar desde el estudio de Nachemson de 1976 (5) en que tras revisar retrospectivamente 68.000 radiografías de la región lumbosacra, comprobó que sólo en uno de cada 2.500 adultos
entre 20-50 años se descubrían hallazgos no sospechados por la clínica. Posteriormente la Task Forc e
canadiense para las alteraciones de la columna (6)
afirma que sólo se debe solicitar un estudio radiológico ante la sospecha clínica de patología específica
o de un dolor que persista a pesar del tratamiento.
En nuestra opinión esto es discutible ya que depende de lo que se esté buscando. El estudio radiográfico (anteroposterior y lateral) (7) se debe realizar
de forma sistemática en bipedestación y no en decúbito. Creemos que este dato es el obviado en estudios
retrospectivos de radiografías lumbares.
Sólo el 24-28% de las radiografías realizadas en
pacientes con dolor lumbar son normales y en muchos de ellos se observan varias alteraciones radiológicas (7,8). Ante una sospecha de afectación articular
observaremos las alteraciones de inclinación y la falta de paralelismo en la orientación de las articulaciones interapofisarias (anisotropía), la báscula de la
pelvis, la altura del disco (al disminuir su altura las
articulaciones se comprimen) y la inclinación del sacro o una cifosis dorsal. Un sacro horizontal y la cifosis dorsal condicionan una hiperlordosis y ésta
comprime las articulaciones de la zona de transición
(C6-D1 y L4-S1).
Esta exploración es suficiente para descartar alteraciones de la postura o morfológicas (Figs. 1 y 2),
ESTRATEGIA D I A G N Ó S T I C O - T E R A P É U T I C A .
VALOR DE LAS PRUEBAS COMPLEMENTA R I A S
A
37
B
Fig. 1.—Diferencia de longitud de las extremidades inferiores, báscula de pelvis. En A) RX por dismetría y dolor
lumbar tomada en bipedestación, B) Falsa dismetría. RX tomada en decúbito en un caso de contractura muscular
lumbar derecha importante.
pero sólo tienen valor cuando se corresponden con la
clínica (9). Además, después de los 50 años el 80%
de las radiografías muestran alteraciones artrósicas
(10). Algunas alteraciones estáticas o morfológicas
Fig. 2.—Sacro horizontal que provoca una hiperlordosis en bipedestación.
no tienen relación causa-efecto sobre el dolor observado (11) y hay que tenerlo en cuenta en las espondilolisis o espondilolistesis y escoliosis (12).
Es más útil valorar la altura del disco en su parte
p o s t e r i o r. Es un buen criterio para detectar la degeneración discal. En la región lumbar baja una altura
de 5,4 mm o menos indica degeneración, y si es de
7,7 mm o más indica ausencia de degeneración (13).
No está indicado el repetir las radiografías ya que
los cambios artrósicos que puedan ocurrir con el
tiempo (hasta un 32% más de espacios discales afectados a los 10 años) (14) se dan también en grupos de
población sin dolor y no tienen por que estar relacionados con la clínica (Fig. 3).
La radiografía dinámica (máxima flexión-máxima
extensión) nos orienta hacia la apertura asimétrica de
los discos, signo de inestabilidad (Fig. 4). Sólo están
indicadas cuando se sospecha inestabilidad de la columna. La presencia de osteofitos no indica más que
la inestabilidad se está empezando a estabilizar, y
eso puede ser positivo. Las radiografias de la colum-
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Fig. 3.—Los cambios artrósicos de la columna lumbar
hay que valorarlos en las proyecciones oblicuas para
identificar las articulaciones interapofisarias.
A
na en tracción-compresión tienen mucho menos valor
(sensibilidad 8,65) (15).
Antes de seguir recordemos que sensibilidad es el
test positivo que sugiere enfermedad y la especificidad es el test negativo en los no enfermos.
Si se sospecha una patología radicular lo más habitual es que sea de origen discal para lo cual la TA C
es una buena exploración.
La TAC tiene una fiabilidad del 70% y aporta elementos de juicio sobre el edema de la raíz, el diámetro del canal (Fig. 5) y compresiones no discales.
Hay que valorar la imagen en trébol de estenosis lateral. No existe correlación entre el grado de estenosis y la cantidad de estrechamiento (16).
La mielografía tiene una tasa de 25-30% de falsos
negativos, sobre todo cuando la hernia es muy lateral
o el canal es muy ancho. Además, como exploración
invasiva no está exenta de complicaciones. A c t u a lmente se utiliza cada vez menos y queda reservada
para demostrar un bloqueo medular (Fig. 6).
La Mielo-TAC tiene una fiabilidad del 74% que ha
mejorado al 90%, pero es menor en los casos ya operados (17). Es una eficaz ayuda para diferenciar entre
fibrosis y hernia de disco.
La discografía en discos histológicamente degenerados da falsos negativos en el 32% de las protrusiones y en el 56% de los prolapsos (18), por lo tanto se
muestra como una exploración muy pobre para detectar realmente el estado del disco. Se ha revalorizado con las terapéuticas percutáneas para evidenciar
rupturas del ánulus (Fig. 7).
La discografía asociada a TAC (Disco-TAC) tiene
entre un 87 y un 94% de valor predictivo, algo más
que la RM (un 10% más fiable) (19) sobre todo en
los estadios precoces de la degeneración. Tiene la
B
Fig. 4.— RX dinámica de la columna lumbar. A) En máxima flexión se observa la apertura posterior del disco y la
separación de las articulaciones interapofisarias. B) En extensión la parte posterior del disco se cierra menos debido
a la integridad del anillo anterior.
Fig. 5.—Mediante la TAC se puede apreciar muy bien
las dimensiones y forma del canal raquídeo.
Fig. 6.—Mielografía que muestra una clara detención
del contraste.
ventaja que puede reproducir exactamente el tipo de
d o l o r. Además permite diferenciar entre recidiva de
la hernia y fibrosis periradicular.
La RM da una información tanto transversal como
longitudinal y está especialmente indicada en la detección de degeneración discal y en la valoración de
39
los diámetros del canal. Es anormal en sujetos sin
clínica de menos de 60 años en el 20% de los casos,
pero en el grupo de más de 60 años llega al 57%
(36% por hernias de disco y el 21% por estenosis de
canal). Entre los 20 y los 35 años se encuentra un
35% de degeneración discal o protrusión del disco en
sujetos sanos (20,21).
La RM puede detectar los desgarros del ánulus
posterior como una zona de mayor densidad, y aunque tiene una baja sensibilidad (26,7%) presenta una
alta especificidad (95,2%) (22).
La imagen debe correlacionarse con los síntomas
y signos del enfermo (Fig. 8 y 9). Según Rankine
(23) el mayor impacto de la RM está en que puede
dirigir a pacientes hacia un tratamiento conservador.
En casi el 48% de sus pacientes le modificó el planteo terapéutico.
En las sacroileitis muestra una sensibilidad del
95%, frente a la gammagrafía (48%) y la radiología
convencional (19%) (24).
La RM no tiene valor para detectar la fractura de
las apófisis vertebrales (25), siendo mejor una RX o
la TAC. Tiene una menor sensibilidad (57%) que una
radiografía convencional (86%) para detectar las lesiones de la pars interart i c u l a r i s ( e s p o n d i l o l i s i s )
(26) (Fig. 10).
La neurofisiología (EMG, velocidad de conducción,
reflejo H) se utilizará en caso de diagnóstico diferencial
(afectación de la raíz, plexo, tronco nervioso o polineuropatías) o para evaluar el grado de afectación neurológica y existencia de signos de reinervación.
La termografía no se está recomendando de forma
rutinaria en los estudios del dolor lumbar ante la falta de estudios rigurosos (27).
La gammagrafía y la analítica son exploraciones
complementarias para descartar patología tumoral e
inflamatoria. El SPECT ( Single-Photon Emission
Computed To m o g r a p h y) al realizar cortes tomográficos (Fig. 11) permite localizar con más precisión las
lesiones metastásicas vertebrales (28). Su indicación
presenta una sensibilidad del 87% y una especificidad del 91%. El valor de prueba predictivo positivo
es del 82% (test positivo que comprende a los enfermos) y un valor predictivo negativo del 92% (test negativo que comprende a los no enfermos).
En el futuro la espinoscopia y dinamometría triaxial tal vez aporten más datos en el diagnóstico (29).
Se está investigando el dolor provocado por vibración asociado a la ecografía para detectar las fisuras
del ánulus (30).
La mieloscopia (31) permite evaluar preoperatoriamente el estado de la cola de caballo y sus adherencias y realizar estudios sobre su circulación.
40
B
A
C
Fig. 7.—A) Discografía normal. B) Disco degenerado y salida del contraste que se queda bajo el ligamento longitudinal posterior. C) Disco degenerado y salida del contraste hacia atrás lo que demuestra la incontinencia del disco.
Fig. 8.—RM cervical. Se observa una hernia en C5-C6
y una protrusión en C6-C7.
Fig. 9.—RM lumbar en que se demuestra una degeneración con hernia a dos niveles.
F i g . 1 0 . —Mediante la TAC puede identificarse muy
bien la lesión lítica de la espondilolisis.
41
Fig. 11 . —El ESPECT permite localizar que parte de la
vértebra es la que está captando más.
4.
CORRESPONDENCIA:
Rodrigo C. Miralles
Facultat de Medicina i Ciencies de la Salut
Departament de Medicina i Cirurg i a
Carrer Sant Llorenç, 21
43201 Reus (Ta r r a g o n a )
5.
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Estrategia diagnóstico-terapéutica. Valor de las pruebas

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