Memoria Anual CLL 2012
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Memoria Anual CLL 2012
Memoria Anual Clínica Las Lilas 2012 1 Índice Artículo I. Introducción Artículo II. Estructura Clínica Memoria Anual Clínica Las Lilas 2012 3 4 Sección 2.01 Organigrama Clínico 4 Sección 2.02 Servicios, Unidades y Staff Clínico 4 Artículo III. Estadísticas Globales 7 Artículo IV. Memoria Anual por Servicio y/o Unidad 10 Sección 4.01 Servicio Médico Quirúrgico 10 Sección 4.02 Servicio Oncología 13 Sección 4.03 Servicio Ginecología-Obstetricia 18 Sección 4.04 Servicio UPC 21 Sección 4.05 Servicio Neonatología 30 Sección 4.06 Servicio Urgencia Adulto 37 Sección 4.07 Servicio Urgencia Pediátrica – Servicio Pediatría 49 Sección 4.08 Servicio Pabellón 66 Sección 4.09 Servicio Laboratorio 71 Sección 4.10 Servicio Diagnóstico por Imágenes 80 Sección 4.11 Servicio Endoscopía 87 Sección 4.12 Servicio Anatomía Patológica 95 Sección 4.13 Unidad GES-CAEC 100 Sección 4.14 Unidad Mejoramiento Continuo 107 Sección 4.15 Unidad Vigilancia y Comité IAAS 135 Sección 4.16 Unidad Gestión Eventos Adversos 163 Sección 4.17 Unidad Gestión de Reclamos 171 Sección 4.18 Unidad Análisis y Comité Mortalidad 178 Sección 4.19 Unidad Contraloría y Acreditaciones Profesionales 187 Sección 4.20 Comité de Ética 192 2 Artículo I. Introducción Memoria Anual Clínica Las Lilas 2012 El modelo médico 2009-2012 tuvo como objetivo estratégico el transformar a Clínica Las Lilas en una clínica de alta complejidad. A través de dos vías: el desarrollo de un liderazgo médico enfocado a la Institucionalización de los diferentes equipos de profesionales en las correspondientes especialidades y subespecialidades, y el desarrollo de la cadena de valor basada en Comercialización, Marketing, Flujo de entrada, Procesos Clínicos, Flujo de salida y Servicios post venta, todo esto sobre el adecuado aporte de Estructura, RRHH, Compra de Tecnología e Insumos. De esta manera logramos posicionarnos en la Región Metropolitana, al interior de la Red de Clínicas Mas Vida y acreditarnos exitosamente frente a la Superintendencia de Salud. El modelo médico desarrollado para el trienio 2013-2015 tiene como objetivos estratégicos el aumento de la producción manteniendo la calidad, la mejoría de la eficiencia en los procesos, optimización de los costos y disminución del error, todos estos requeridos a la práctica clínica cotidiana. Este modelo es mensurable (Medible en toda la cadena), progresivo (Metas anuales), universal (aplicable a otras clínicas), flexible (adaptable a cambios), sustentable en el tiempo y competitivo. Sus áreas de trabajo son la Calidad (Expectativas de los pacientes), Seguridad (Gestión del error), Solución integral (Focalizado en el paciente) y el liderazgo médico (representado por la evaluación de desempeño y el desarrollo de una política de incentivos). Las herramientas disponibles para implementar este modelo son, entre otras, los Software CliniWin, Iso Easy, GRD y la metodología Lean 6 Sigma (DMAIC 1). Para el próximo trienio los Proyectos de Desarrollo Estructurales entre otros serán: Centro Médico Manuel Montt Ampliación Clínica las lilas Pabellón híbrido Unidad coronaria Ampliación Unidad de Imagenología Ampliación Servicio de Urgencia Ampliación laboratorio y Banco de sangre Unidad de sueño Unidad de Trasplante Unidad de Anatomía Patológica. Biología Molecular. Dr. Carlos Hermansen Truan Médico Director 1 Definir, Medir, Analizar, Mejorar y Controlar 3 Artículo II. Memoria Anual Clínica Las Lilas 2012 Estructura Clínica Sección 2.01 Organigrama Clínico CLL cuenta con un organigrama que responde a las necesidades de los servicios que ofrece, resguardando el control, seguridad y calidad de la atención. El Director médico realiza su gestión con la participación de un equipo médico y profesionales de la Salud, distribuidos en los servicios, unidades y Comités que ha conformado. Esto se refleja en el siguiente diagrama: Director Médico IAAS Eventos Adversos Subdirector Médico Programa de Seguridad del Paciente Residencia Médica Mortalidad 9 ámbitos Gestión de Reclamos Satisfacción Usuaria Programa de Acreditación Unidad de Mejoramiento Continuo Programa Servicio Al Cliente Servicios Clínicos Enfermera Jefe Ética IAAS Contraloría Médica Riesgo Oncología Asesoría Jurídica Farmacia Acreditación Comités Técnico Asesor Calidad Reclamos Asesor Servicios de Apoyo Urgencia Adulto Urgencia Pediátrica UPC Laboratorio y UTM Imagenología Anatomía Patológica Médico Quirúrgico Oncología Gineco Obstetricia Endoscopia Registro Clínico Medicina Transfusional Neonatología Pediatría Pabellón y Anestesia Farmacia Nutrición Esterilización Sección 2.02 Servicios, Unidades y Staff Clínico Clínica Las Lilas es una clínica de alta complejidad, con atención abierta independiente de su sistema previsional de salud. Tiene más de 500 trabajadores clínicos y administrativos, cuenta con un total de 114 unidades, distribuidas en los servicios descritos a continuación. 4 Memoria Anual Clínica Las Lilas 2012 La Clínica cuenta con 9 Servicios Clínicos y 9 servicios de apoyo, a saber: Servicios Clínicos: • • • • • • • • • Médico Quirúrgico Oncología Ginecología y Obstetricia UPC: UCI y UTI Neonatología/ Nursery Médico Quirúrgico Pediátrico Intermedio Pediátrico Urgencia Infantil Urgencia Adulto Servicios de Apoyo • • • • • • • • • 24 unidades 11 unidades – 5 sillones oncología quimioterapia ambulatoria 23 unidades 10 unidades (4 UCI y 6 UTI) 10 unidades UPC (3 UCI y 7 UTI/ 23 unidades Nursery) 10 unidades 03 unidades 03 box atención 03 box atención Laboratorio Clínico y Unidad de Toma de Muestra (UTM) Diagnóstico por Imágenes Anatomía Patológica (gestión con laboratorios externos y control trazabilidad) Endoscopía Nutrición Farmacia Esterilización Medicina Transfusional Registro Clínico Tiene 5 pabellones quirúrgicos con equipamiento de alta tecnología. Compra de servicios: Transporte de ambulancias, Anatomía patológica, Servicio de vigilancia y servicios de aseo. Centro Médico adosado. Además CLL cuenta con el apoyo de grupos de especialistas, liderados por Coordinadores Médicos según la especialidad. A continuación nómina de funcionarios directivos de CLL: 5 Memoria Anual Clínica Las Lilas 2012 Cargo Servicio Director Médico Subidrector Médico Dirección Médica Secretaria Dirección Enfermera Jefe Médico Auditor Coordinador Gestión de Reclamos Contraloría Médica Médico Contralor Médico Contralor Enfermera de Calidad Unidad de Mejoramiento Continuo Enfermera de IAAS Médico Jefe Enfermera Coordinadora Médico Quirúrgico Enfermera Coordinadora Médico Jefe Enfermero Coordinador Hospitalizados Oncología Enfermera Coordinadora Ambulatorio y Paliativos Médico Jefe Ginecología Obstetricia Enfermera Coordinadora Médico Jefe Enfermera Coordinadora UPC Supervisora Técnica Médico Jefe Neonatología Matrona Coordinadora Médico Jefe Urgencia Adulto Enfermera Coordinadora Médico Jefe Urgencia Infantil Enfermera Coordinadora Médico Jefe Enfermera Coordinadora Pabellón Enfermera de Calidad Médico Jefe Tecnólogo Médico Coordinador Laboratorio Enfermera Jefe Médico Jefe Diagnóstico por Imágenes TM Coordinadora Médico Jefe Anatomía Patológica TM Coordinadora Médico Jefe Endoscopía y gastroenterología Enfermera Coordinadora Químico Farmacéutico Jefe Farmacia Médico Director Técnico Medicina Transfusional Médicos Coordinadores de Especialidades Coordinador Cirugía Coordinador Oftalmología Coordinador Traumatología Coordinador Otorrinolaringología Coordinador Neurología Coordinador Cirugía Broncopulmonar Coordinador Cardiocirugía Coordinador Neurocirugía Coordinador Cirugía Vascular Periferica Coordinador Cardiología Coordinador Nefrologia Coordinador Cirugía Infantil Coordinador Urología Coordinador Cirugía 6 Nombre Dr. Carlos Hermansen T. Dr. Ricardo Morales I. Sra. Alejandra Atencio O. EU Marcela Torres N. Dra. Genoveva Silva C. Sr. Rodrigo González C. Dr. José Mebold P. Dr. Humberto Flisfisch F. EU Yolanda Parada E. EU Iris Valderrama L. Dr. Paulo Portalier F. EU Marcela Neira S. EU Pamela Ortiz Z. Dra. Claudia Gamargo G. EU Michael Neira F. EU Loreto Canales A. Dr. Fernando Amor L. EU Noemí García J. Dr. Vinko Tomicic F. EU Ana María Vergara P. EU Vivianne Correa S. Dr. Ivan Casas O. Matr. María Elena Puentes S. Dr. Salustio Montalva N. EU Paola Ruiz H. Dr. Francisco Prado EU Pamela Salinas F. Dr. Cristian Nilo EU Verónica Alegría P. EU Nancy Madariaga P. Dra. Carolina Selman TM Francisca Sánchez J. EU Rocío Riquelme R. Dr. Salvador Camelio TM Ruby Gaspar A. Dr. Bernardo Morales C. TM María José Bäuerle Dr. Eduardo Maiza R. EU Victoria Ponce A. QF Jaime Pinto B. Dra. Esperanza Marzouka B. Dr. Hernán Guzman C. Dr. Aldo Rimassa S. Dr. Alvaro Martinez H. Dra. Cecilia Borel A. Dr. Cristian Rodriguez C. Dr. Dimitrije Pavlov L. Dr. Luis Berr L. Dr. Marcelo Butron V. Dr. Marcelo Mege N. Dr. Milton Alcaino I. Dr. Pedro Figueroa K. Dr. Salvador Padilla S. Dr. Tomas Olmedo B. Dr. William Awad F. Artículo III. Estadísticas Globales Memoria Anual Clínica Las Lilas 2012 Durante el año 2012, en cuanto a los parámetros de atención clínica, se obtuvo un 64% de ocupación, con una distribución por servicio de días camas y egresos, de lunes a domingo, según la tabla adjunta: Si consideramos las cifras de lunes a viernes, en los servicios con mayor número de camas, esto es, los servicios de Médico Quirúrgico y Gineco Obstetricia, se observa un aumento del porcentaje de ocupación a un 89%. La comparación del porcentaje de ocupación y los egresos hospitalarios, entre los años 2010 al 2012, se aprecia en el siguiente gráfico: 7 Memoria Anual Clínica Las Lilas 2012 En cuanto a las atenciones ambulatorias de la Clínica, estas se vieron incrementadas con respecto al año 2011, en un 35% de las consultas médicas, donde tuvimos 60.323 consultas y en un 105% de las consultas de urgencia donde hubo 18.523 atenciones, distribuidos según la tabla y gráficos siguientes: Distribución consultas médicas CLL 2012 8 Distribución consultas quirúrgicas CLL 2012 Atenciones de urgencia 9 Memoria Anual Clínica Las Lilas 2012 Artículo IV. Memoria Anual Clínica Las Lilas 2012 Memoria Anual por Servicio y/o Unidad Sección 4.01 Servicio Médico Quirúrgico Autor: Dr. Paulo Portalier F. (a) Introducción El servicio de médico –quirúrgico, que cuenta con 45 camas, las cuales son 24 indiferenciadas de atención médica-quirúrgica y 11, diferenciadas para atención oncológica y 10 para atención en pediatría. Corresponde a la puerta de entrada en la atención de pacientes quirúrgicos principalmente, y es el servicio que da la continuidad en la atención de pacientes que ingresan del Servicio de Urgencia o han requerido UPC. En este contexto el servicio de MQ, esta interrelacionado, con todos los Servicios Clínicos y Servicios de Apoyo, prestándole servicios en algún momento a casi todos los paciente hospitalizados, ya sea en el proceso de ingreso, de atención clínica o egreso. De este modo juega un rol estratégico en la atención de los pacientes, dada la cobertura de la atención de este Servicio. En un proceso de adaptación y dando cuenta a los nuevos desafíos en la atención de los pacientes, determinados por el aumento de complejidad de la atención clínica actualmente, junto una necesidad de integralidad en las prestaciones , en conjunto con una atención de cálida, es que el Servicio MQ, mantiene camas indiferenciadas y ha incorporado estos últimos años camas diferenciadas en Oncología y Pediatría; además de incorporar la mejora continua de sus procesos asistenciales en la atención de Calidad en sus procesos, lo que fue certificado por la Superintendencia de Salud este año, para dar cuenta a los requerimientos actuales de una adecuada atención en salud. (b) Gestión Clínica El servicio médico quirúrgico representa el 56.7% del total de egresos de la clínica y tuvo un porcentaje de ocupación de un 67% de lunes a domingo. Si se considera la ocupación de lunes a viernes, esta sube a un 92%. La distribución mensual de la ocupación y los egresos se observa en la siguiente gráfica: 10 Memoria Anual Clínica Las Lilas 2012 En el servicio de médico quirúrgico pediátrico el 55% de los pacientes provienen del servicio de urgencia y el 45% de manera electiva. Así mismo en el médico quirúrgico propiamente tal, el 18% provienen del servicio de urgencia y el 82% ingresan al servicio de manera electiva. Por otra parte la UPC deriva el 59% de sus pacientes al MQ, y del total de ingresos a MQ, el 13% corresponde a pacientes derivados desde la UPC. Al considerar los pacientes vistos en las camas indiferenciadas, se observa que un 81% corresponden a pacientes con patologías quirúrgicas y un 19% a pacientes con patología médica. Otros indicadores de los servicios oncología y médico quirúrgico pediátrico serán visto a continuación. (c) Conclusiones El Servicio de MQ este año ha generado un proceso de adaptación tanto en la cobertura de su atención como en la mejora de sus procesos asistenciales, generando diferenciación de su atención en las áreas oncológicas y de pediatrías, e incorporando en forma transversal la atención de calidad en los procesos asistenciales, en un contexto de una asistencia que resguarde la seguridad del paciente. 11 (d) Proyecciones Memoria Anual Clínica Las Lilas 2012 Alinearse al modelo médico planteado por la Dirección Médica, en los 4 pilares planteados: calidad en la atención de los procesos asistenciales, seguridad clínica, integralidad en la atención y liderazgo médico. • • • • Calidad de la Atención: Reforzando las autoevaluaciones en relación a la calidad en los procesos de atención de salud Seguridad clínica: mejorando el modelo de control tanto en el registro de los eventos adversos, como un modelo preventivo que se incorpore a la cultura organizacional. La integralidad de la atención ampliando la cartera de servicios en la atención de los pacientes con una mirada bio-psico-social en la atención de estos. En liderazgo médico: incorporando al grupo médico en las mejora de la atención a través de la objetivación del desempeño a través de indicadores parametrizados de este definidos por la Dirección Médico, los jefes de equipos y el grupo médico 12 Sección 4.02 Servicio Oncología Autora: Dra. Claudia Gamargo G. (a) Memoria Anual Clínica Las Lilas 2012 Introducción La unidad Oncología con sus áreas de quimioterapia ambulatoria se inicia en diciembre del 2010 como un proyecto de desarrollo, para atender todo el ciclo de la enfermedad en una visión integral, que de continuidad a la atención, enfrentando los requerimientos en prevención, diagnostico, tratamiento y rehabilitación. En el transcurso de la atención clínica, se hace necesaria la formación de la unidad de Cuidados Paliativos y Alivio del Dolor iniciando su funcionamiento el 1 de julio del 2011. Manteniendo el objetivo el proveer servicios de salud a la población mayor de 15 años con Cáncer consultante a Clínica Las Lilas, considerando una atención progresiva y proporcional a la complejidad del estado de salud, el año 2012 se centra en los siguientes objetivos estratégicos: 1.- Desarrollo y ampliación de la cartera de servicios consolidando así 3 aéreas fundamentales en la atención clínica del paciente Oncológico: 1.- Unidad de Quimioterapia Ambulatoria 2.- Unidad Cuidados Paliativos 3.- Unidad de Oncología Hospitalizado 2.-Inicio del funcionamiento de la RED Oncológica Nacional Clínica Las Lilas, donde el servicio de oncología define los lineamientos Clínicos acompañando a la Unidad GES- CAEC en la coordinación de los mismos. 3.- Desarrollo de la Unidad de Psicooncología (b) Descripción del Servicio El servicio esta compuesto por 3 unidades clínicas en colaboración de las unidades administrativas y de apoyo con que la Clinica cuenta. La unidad de quimioterapia ambulatoria es la primera en iniciar sus funciones en marcha blanca desde diciembre 2009 contando con autorización sanitaria con Resolución Exenta N° 0157 28 de enero 2010. La Unidad de Cuidados paliativos , que no requiere autorizacion sanitaria y la Unidad de Hospitalizado Oncologico. 13 CARTERA DE SERVICIOS Memoria Anual Clínica Las Lilas 2012 Ambulatorios: Aplicación de Quimioterapia Ambulatoria tumores sólidos y hematológicos Aplicación de medicamentos endovenosos no oncológicos Aplicación de transfusiones ambulatorias (sangre, plaquetas etc.) Manejo domiciliario , ambulatorio de pacientes que requieren Cuidados Paliativos y Alivio del dolor por cáncer Hospitalizada Aplicación de quimioterapia en habitaciones normales Habitaciones con manejo ambiental para pacientes con Neutropenia Manejo de complicaciones oncológicas Manejo Hospitalizado de pacientes que requieren manejo de Cuidados Paliativos y Alivio del dolor por cáncer (c) Diagnostico medico- quirúrgico Gestión Clínica El servicio de Oncología ha desarrollado su trabajo atendiendo un total de 1.277 pacientes, distribuidos según el siguiente gráfico UNIDAD DE QUIMIOTERAPIA AMBULATORIA 14 Memoria Anual Clínica Las Lilas 2012 El inicio de atenciones de quimioterapia ambulatoria fue en enero del 2011, en dependencias ubicadas en centro médico 3, segundo piso, desde el inicio de funcionamiento hasta el 31 de diciembre fueron 359 aplicaciones, con un promedio de 29 aplicaciones mes. Según el tipo de patología atendida, las más frecuentes son Ca Mama 13 pacientes/año y Ca Colon 10 pacientes/año. Pacientes hematolo-oncologicos fueron 4 pacientes /año. De acuerdo a los registros del GES CAEC, se atendieron 600 pacientes oncológicos, 456 de la región metropolitana y 144 derivados de otras regiones. UNIDAD DE CUIDADOS PALIATIVOS El inicio de las atenciones de pacientes para alivio del dolor y cuidados paliativos fue en el mes de Julio del 2011. El número total de pacientes atendidos el año 2011 fue de 15 en 6 meses, a un promedio de 3 pacientes /mes. Según su sistema previsional, 1 paciente de Fonasa y 14 de MASVIDA Según el tipo de diagnostico fueron, siendo las frecuentes Ca Ovario, Colon y LNH. . Tipo Patología N % LEUCEMIA LINFOBLASTICA 1 9 CA COLON 2 18 CA OVARIO CA GASTRICO LNH CA RECTO CA PANCREAS CA VESICULA CA RENAL CA MAMA CA ANAL 15 3 1 2 1 1 1 1 1 1 27 9 18 9 9 9 9 9 9 Memoria Anual Clínica Las Lilas 2012 El año 2012 se muestra un aumento de los pacientes así como del número de atenciones recibidas durante el año, cabe destacar que el mayor número de pacientes es visto en Clínica Las Lilas: PACIENTES TOTALES 2012 292 X MENSUAL ATENCIONES TOTALES ATENCIONES DOMICILIO ATENCIONES CLINICA 48 3 46 963 15 53 EN 911 Título del eje Total Atenciones domiciliarias cuidados paliativos 1000 800 600 400 200 0 TOTALES 2012 292 ATENCION ES TOTALES 963 X MENSUAL 15 48 ATENCIONES DOMICILIO 0 0 5 5 6 4 4 1 ATENCIONES EN CLINICA 2 12 15 45 69 56 36 49 ENERO FEBRERO MARZO ABRIL MAYO JUNIO JULIO AGOSTO 2 12 9 13 18 16 15 14 ATENCIONES TOTALES 2 12 20 50 75 60 40 50 SEPTIEMBRE 11 20 1 19 OCTUBRE 23 101 11 90 NOVIEMBRE 28 101 0 101 DICIEMBRE TOTALES 2012 X MENSUAL 20 56 0 56 181 587 37 550 15 48 3 46 PACIENTES 16 PACIENTES Memoria Anual Clínica Las Lilas 2012 RED ONCOLOGICA NACIONAL Se inicia en el mes de Mayo el desarrollo y puesta en Marcha de la Red Oncológica Nacional liderada por Clínica Las Lilas cuyo rol del Servicio de Oncología fue la normativa Técnica y liderazgo medico. La complejidad del abordaje integral del cáncer como problema se salud, exige una adecuada y eficaz coordinación de los recursos disponibles y de los profesionales implicados en el proceso de atención al paciente oncológico. Debe tenerse en cuenta que la enfermedad oncológica conlleva alteraciones emocionales y psicosociales que transforman la vida del paciente y la de su familia, por lo que el abordaje terapéutico debe ser multidisciplinario. La actitud positiva ante la enfermedad, la información que reciben los pacientes para poder participar en el proceso de atención y rehabilitación, la comunicación con el profesional responsable y la continuidad de cuidados son los factores más positivos para la recuperación de los pacientes. In duda se debe prever situaciones dirigidas a pacientes oncológicos con un pronóstico vital limitado poniendo el acento en los cuidados paliativos y los principios éticos que avalan el derecho a vivir en las mejores condiciones posibles hasta el final de la vida Todas estas consideraciones hacen que este Acuerdo Marco de Red Oncológica nacional, tenga un carácter cooperativo, donde todos los esfuerzos estén orientados a impulsar una atención oncológica integral y de excelencia, mejorando aun más la accesibilidad sobre todo en las regiones, con mayor tecnología, tratamientos más eficaces, y potenciando una atención más humanizada, centrada en el paciente y su entorno familiar, lo que sin duda redundara en mejores resultados clínicos, de calidad y expectativas de vida de los pacientes que conviven con esta enfermedad. 17 Memoria Anual Clínica Las Lilas 2012 Sección 4.03 Servicio Ginecología-Obstetricia Autor: Dr. Fernando Amor (a) Descripción del Servicio El Servicio de Gineco Obstetricia (SGO) de Clínica las Lilas, está conformado por Maternidad y Centro Médico. La Maternidad está ubicada en el 4° piso de la clínica cuenta con 20 habitaciones, de las cuales 10 son habitaciones individuales grandes, 7 individuales chicas y 3 compartidas, 2 estaciones de enfermería, 2 áreas sucias, 2 áreas limpias, 1 sala para ropa sucia, 1 sala para personal de aseo y tritura chatas.1 estar del personal, 1 sala de espera y 1 oficina de coordinación. Existe un Box de Atención de Urgencia (BAU) con equipamiento de mediana complejidad (1ecógrafo con doppler color, monitor cardiofetal) y una Residencia Medica. El Centro Médico está ubicado en el tercer piso del edificio de consultas, cuenta con 9 consultas, 1 de ellas exclusiva para Ginecología Oncológica y otra para realizar RBNS durante las mañanas, 2 salas de ecografías, 1 sala de procedimientos, 2 salas de espera, 1 recepción de secretarias, 1 recepción de fichas clínicas, y 1 de técnicos paramédico, 1 área limpia y 1 sucia, 1 bodega de material estéril y 1 bodega de insumos. Durante el año 2012, se planifico la puesta en marcha de un Centro Médico Satélite con tres consultas en Edificio Panorámico , el que comenzó a funcionar los primeros días de Enero 2013 con 1 Secretaria y 1 Técnico Paramédico (b) Gestión Clínica El Porcentaje de Ocupación ha mostrado una tendencia al alza, fluctuando entre un 46% y un 73%, con un promedio de 60%, ídem 2011. 18 Memoria Anual Clínica Las Lilas 2012 El servicio de GO presentó un total de 1.768 cirugías, distribuidas en un 69% obstétricas (1.223) y un 31% ginecológicas (545). La distribución mensual se aprecia en el siguiente gráfico: El porcentaje de cumplimiento de indicación de cesárea ha fluctuado entre 58 a 78%, siendo el umbral 70%. Se ha reducido en forma reiterada los diversos aspectos que influyen en el porcentaje de cesáreas, consiguiendo una curva descendente con resultados mejores que años anteriores, pero podrían mejorarse aún más. Este fue de un 76%, distribuido como se ve en el siguiente gráfico: (c) Conclusiones y Proyecciones El S.G.O muestra una tendencia al aumento en el número de atenciones, así como en la complejidad de los casos que ha resuelto, Durante este año se ha consolidado como un grupo medico homogéneo jerarquizado, con grupos con capacidad para resolver áreas especificas. Destacando al grupo de residentes que han enfrentado y resuelto con éxito situaciones medicas de altísima complejidad. De un punto de vista académico se han realizado Reuniones Clínicas, con una alta asistencia tanto de médicos como de matronas, lo que contribuye a fomentar el espíritu de grupo y trabajo en equipo. 19 Memoria Anual Clínica Las Lilas 2012 Se realizan a partir de noviembre las Reuniones Clínicas de la Sociedad Chilena de Ultrasonido en Medicina y Biología en el Auditorio de Gerencia de Clínica las Lilas. Se realizara durante el año 2013 el 3º Curso avanzado de Ecografía en Gineco Obstetricia, respaldado por la Universidad Andrés Bello en el Auditorio de Gerencia de Clínica las Lilas. Todas estas actividades, contribuyen a resaltar el espíritu de crecimiento y desarrollo técnico profesional del Servicio de Gineco obstetricia de Clínica las Lilas. La incorporación del Residente de Anestesia ha representado un cambio radical en el sentido de mejorar nuestra calidad y seguridad en la atención. Durante el año 2013 el SGO, debe contar con Pabellones, Salas de Parto, adecuadas a su crecimiento, con manejo obstétrico dependiente del Servicio de Ginecoobstetricia. 20 Memoria Anual Clínica Las Lilas 2012 Sección 4.04 Servicio UPC Autores: Dr. Vinko Tomicic F., Medico Jefe UPC Ana Maria Vergara P., Enfermera Coordinadora UPC (a) Introducción La Unidad de Paciente Crítico (UPC) de Clínica Las Lilas es de carácter polivalente y funciona en estrecha relación con el resto de los servicios hospitalarios y del área de salud. Atiende pacientes médicos y quirúrgicos (polivalente) que se caracterizan por su condición crítica y potencialmente recuperable. Este último aspecto es fundamental, ya que los beneficios que otorga nuestra unidad son reservados para aquellos pacientes que poseen, a pesar de su gravedad, condiciones médicas reversibles, es decir, que tengan una “perspectiva razonable de recuperación”. La unidad cuenta con un staff de médicos entrenados e interconsultores, quienes en forma oportuna son capaces de resolver la mayor parte de las patologías ingresadas a este servicio. Para este propósito manejan modernos equipos de monitoreo, diagnóstico y tratamiento que permiten, entre otros, evaluar un gran número de parámetros clínicos, detectar alteraciones de los diferentes sistemas comprometidos y administrar medicamentos especiales en dosis que deben ser estrictamente controladas. La administración segura de drogas (sueros, antibióticos, drogas vasoactivas, anticoagulantes, etc.) y el uso de los equipos (monitores multipropósito, ventiladores mecánicos, máquinas de diálisis, etc.) es efectuado por personal con alto grado de entrenamiento y dedicación, ya que la evolución del paciente depende en gran medida de la consecución de los planes de tratamiento que se han propuesto. (b) Descripción del Servicio Nuestra UPC se divide en dos sectores, la Unidad de Cuidado Intensivo (UCI) y la Unidad de Tratamiento Intermedio (UTI). La primera, se encarga del tratamiento de aquellos pacientes portadores de patologías extremadamente graves, que para superar exitosamente su condición, requieren asistencia médica y/o quirúrgica inmediata. La UTI recibe enfermos de UCI que han superado el periodo de máximo riesgo vital, por lo cual, no requieren monitorización avanzada ni soporte invasivo. En esta unidad además, reciben tratamiento pacientes que han sido sometidos a intervenciones quirúrgicas complejas, quienes necesitan monitorización cercana y alivio del dolor, en otras palabras, cumple la función de transición entre pabellón y la sala Médico-Quirúrgica. Asimismo, proporciona asistencia a pacientes en quienes, con acuerdo familiar, se ha decidido limitar el esfuerzo terapéutico, es decir, las medidas médicas están orientadas a cuidados proporcionales (confort, alivio del dolor, oxigenoterapia, ventilación mecánica no invasiva, etc.). Este servicio cuenta con un médico Jefe de UPC y un médico Jefe Clínico. El primero se ocupa preferentemente de la administración y gestión y el segundo, supervisa y apoya al staff médico en las labores asistenciales, docentes y de investigación. Doce médicos residentes trabajan en turnos de 24 horas y realizan trabajo exclusivamente clínico, permitiendo el soporte durante los 365 días del año. Ellos deben proporcionar al enfermo crítico el soporte vital necesario, determinar y coordinar el apoyo de otros especialistas, procurando 21 Memoria Anual Clínica Las Lilas 2012 un manejo sistematizado orientado por prioridades, mientras se corrigen el o los problemas que motivaron su ingreso. Todos en conjunto deben equilibrar el costo-beneficio de las intervenciones. El plantel de enfermeras, comandadas por la enfermera coordinadora, se ocupa de la gestión del cuidado de los pacientes; administración de medicamentos intravenosos, tratamientos con drogas vasoactivas (bombas de infusión continua), antibióticos, realización de técnicas de enfermería especializada y apoyo permanente a los médicos residentes y de la supervisión del trabajo de los auxiliares paramédicos. Los kinesiólogos en número de dos trabajan en la asistencia respiratoria (armado de ventiladores mecánicos, dispositivos de la vía aérea, kinesiterapia física y de la estadística), entre otras. Infraestructura y equipamiento del servicio Nombre Nombre Ventilador Mecánico Ventilador No Invasivo Ventilador de Transporte Ventilador Mecanico Ventilador Alta Frecuencia Oscilatorio Ventilador Mecánico Desfibrilador con Marcapasos Cardiaco Externo Marcapasos Cardiaco Externo Maquina de Hemodialisis Monitor Multiparámetros de Transporte Electrocardiógrafo Bomba de Alimentación Enteral Analizador de Oxigeno Cama Eléctrica UCI Cama Eléctrica Cama Electrica UCI Trituradora de Chatas Monitor Multiparámetros 22 Marca Puritan Bennet Respironics Inc. Drager Medical Viasys Healthcare Viasys Healthcare Respironics Zoll Medical Biotronik BRAUN Spacelabs Medical GE Medical System Kendall Maxtec Hill Rom Hill Rom Stryker Vernacare PHILIPS Modelo Cant 840 Bipap Vision Oxilog 3000 AVEA 3100V V60 SerieM EDP 20/B DIAPACT CRRT Ultraview 2400 SL MAC 1200 ST Kangaroo ePump OM25-AE Century CC Centra 852 3002S3CUSTOM V2020 INTELLIVUE MP60 4 1 1 2 1 3 1 1 1 1 1 2 1 4 1 5 1 14 Valor neto $ 52.000.000 $ 8.200.000 $ 7.904.162 $ 29.000.000 $ 23.700.000 $ 2.900.000 $ 995.000 $ 9.500.000 $ 1.912.000 $ 1.776.500 $ 900.000 $ 275.000 $ 9.160.000 $ 1.196.000 $ 15.962.470 $ 3.383.000 Incorporacion de equipos nuevos: Memoria Anual Clínica Las Lilas 2012 Febrero 2012: Adquisición e instalación de pantalla LED de 42 pulgadas. conectado a Centrifity para visualización de imágenes DICOM integrado a PACS de Clínica Las Lilas Junio 2012: Adquisición de un intercambiador de calor de paciente 3M Bair Hugger Modelo 75014. Adquisición de 3 máscaras faciales para VMNI Performax y 10 arneses. Septiembre 2012: Cambio de Monitor multi-parámetros de Transporte Philips, compatible con los monitores de cabecera de las unidades de paciente. Diciembre de 2012: Adquisición de segunda máquina de terapia renal continua con contrato en modalidad de comodato. Infraestructura: Remodelación de muebles de estación de enfermería. Cambio combinación llaves de agua fría y caliente de lavamanos de unidades de pacientes. Incorporación de focos de cabecera en unidades de pacientes. Incorporación de nuevas Técnicas, Insumos: Implementación y entrenamiento de Monitoreo hemodinámico con tecnología PICCO. A la fecha 2 pacientes. Bajada con filtro antibacteriano para NPTC. Bajada Coset para medir gasto cardiaco y presión intra abdominal Tapas anti reflujo TEGO para CVC de diálisis (c) Gestión Clínica UCI Camas disponibles Días camas disponibles Días camas ocupados % ocupación N° egresos Rotación de Egresos Intervalo de Sustitución 23 Enero Febrero Marzo 4 4 4 124 116 124 72 68 61 58% 59% 49% 6 5 7 2 1 2 9 10 9 Abril 4 120 73 61% 10 3 5 Mayo Junio 4 4 124 120 49 55 40% 46% 5 10 1 3 15 7 Julio 4 120 115 96% 8 2 1 Agosto 4 116 101 87% 10 3 2 Sep 4 120 119 99% 9 2 0 Oct 4 124 82 66% 11 3 4 Nov 4 120 49 41% 14 4 5 Dic 4 124 142 115% 15 4 -1 2012 4 1452 986 68% 110 13 4 UTI Camas disponibles Días camas disponibles Días camas ocupados % ocupación N° egresos Rotación de Egresos Intervalo de Sustitución Enero Febrero Marzo 6 6 6 186 174 186 145 188 190 78% 108% 102% 56 50 52 9 8 9 1 0 0 Memoria Anual Clínica Las Lilas 2012 Abril 6 180 193 107% 54 9 0 Mayo Junio 10 10 310 300 265 294 85% 98% 80 84 8 8 1 0 Julio Agosto 10 10 310 310 267 272 86% 88% 66 58 7 6 1 1 Sep 10 286 159 56% 53 5 2 Oct Nov 6 186 211 113% 44 7 -1 6 180 182 101% 62 10 0 Dic 6 186 159 85% 59 10 0 2012 6 2794 2525 90% 718 4 0 Comentario: Destaca el alto índice ocupacional mantenido durante todo el año 2012 en la unidad de cuidados intermedios. En Intensivo hay poca cantidad de egresos observándose un aumento en la estadía. ESTADISTICA VENTILADOS Y GRAFICOS Comentario: Hay un incremento de alrededor de 100 % del número de pacientes que recibieron VM comparando el primer semestre de 2011 con primer semestre de 2012. Este incremento puede deberse al mayor número de pacientes derivados de Hospitales públicos y desde regiones. El aumento del número de días en VM respecto de 2011 puede deberse al ingreso de pacientes con estadías prolongadas, no obstante, se mantiene una mortalidad menor a la descrita a nivel nacional. 24 Memoria Anual Clínica Las Lilas 2012 En ambos semestres la estadía promedio en VM sigue siendo cercana al promedio nacional. La estadía en UCI es mayor a la media nacional. Esto último puede corresponder al incremento de la estadía de algunos pacientes que incluso requirieron traqueotomía. 25 Memoria Anual Clínica Las Lilas 2012 VMNI: ventilación mecánica No-Invasiva Se observa un incremento en el uso de VMNI entre 2011 y 2012. Esto depende de dos factores: aumento de la cantidad de equipos y del mejor entrenamiento del equipo médico y de enfermería. (d) Capacitaciones del RRHH Capacitación Interna 26 Memoria Anual Clínica Las Lilas 2012 CAPACIT ACION INT ERNA UPC 2012 NOMBRE ACT IVIDAD T IPO FECHA DIRIGIDA A PROFESIONALES DRAS.IRAZOQUI,ORELLANA UPC (HOSP DEL T ORAX) EXPOSIT OR CASO CLINICO CLASE 21.03.12 APREST O ACREDIT ACION CLASE PLAN DE EMERGENCIA CLL CLASE 5,6,7,8.03.12 PERSONAL UPC EU ANA MARIA VERGARA 27,28,29,30. 03.12 PERSONAL UPC EU ANA MARIA VERGARA SEDACION EN UPC CLASE CASO CLINICO PARO CARDIACOT EP CLASE 25.04.12 11.04.12 PROFESIONALES UPC PROFESIONALES UPC DR .T OBAR (JJAA) DR. SAEZ (CLL) PLAN DE EVACUACION CLL CLASE NEUMONIA EN UCI CLASE 18,22,23,25.0 PERSONAL UPC EU ANA MARIA VERGARA PROFESIONALES DR. MARIO LUPPI (CL ALEMANA) 09.05.12 UPC VOLUMENES PULMONARES CLASE 13.06.12 NUT RICION EN PACIENT E CRIT ICO CLASE 27.06.12 PROFESIONALES DR. GRAF (CL ALEMANA) UPC PROFESIONALES UPC DRA FUENT ES (CLL) PREVENCION ERROR DE MEDICACION CLASE 20,21.08.12 PROFESIONALES EU VIVIANNE CORREA (CLL) UPC PRESENT ACION DE OCT APLEX CLASE 23.08.12 PROFESIONALES SR SALIM SANSUR UPC REVISION CIRUGIA CARDIACA CLASE 26.09.12 PROFESIONALES DR AZOCAR (CLL) UPC NUT RICION EN PACIENT E CRIT ICO CLASE 05.09.12 PROFESIONALES DRA FUENT ES (CLL) UPC SIST EMA DE MONIT OREO HEMODINAMICO PICCO CLASE 12.09.12 PROFESIONALES DR. T OMICIC (CLL) UPC PK PD DE ANT IBIOT ICOS EN UCI CLASE 09.10.12 PROFESIONALES QF. NICOLE SALAZAR UPC MANEJO DE VIA AEREA DIFICIL CLASE 30.10.12 PROFESIONALES DR AZOCAR (CLL) UPC T ALLER DE T RAQUEOST OMIA T ALLER 30.10.12 PROFESIONALES DR PAVLOV (CLL) UPC PARO CARDIORESPIRAT ORIO CLASE 13.11.12 PROFESIONALES DR SAEZ (CLL) UPC DIFUSION DERECHOS Y DEBERES DE PACIENT ES CLASE 30,31.10, 5.11.12 PROFESIONALES UPC EU ANA MARIA VERGARA P MONIT OREO MULT IMODAL EN PCT E. NEUROCRIT ICO CLASE 27.11.12 AT DE ENFERMERIA EN PCT E CARDIO OPERADO CLASE 11.12.12 PROFESIONALES DR. BUT RON UPC ENFERMERAS (OS) UPC EU JAIME UBILLA T ERAPIA DE REEMPLAZO RENAL EN PACIENT E CRIT ICO CLASE 18.12.12 PROFESIONALES UPC EU VIVIANNE CORREA 27 Capacitación Externa Memoria Anual Clínica Las Lilas 2012 - Curso Universitario de Medicina Intensiva. Stgo. Agosto 2012. Pontificia Universidad Católica de Chile Asiste EU Jazmina Gatica. - Curso de Electrocardiografía básica. Stgo. Oct 2012. Clínica Dávila. Asiste EU Marcos Molina. - Curso Síndrome coronario agudo, Santiago 7 de Diciembre 2012 Asisten médicos y enfermeras de la unidad - Curso: Accesos Vasculares guiados por ultrasonido agosto, septiembre y octubre 2012. (Dra. Castillo, Dra. Zouein y Dr. Saez) (e) Conclusiones La necesidad de camas críticas ha incrementado sustancialmente en los últimos años tanto en la región metropolitana como en provincias. Este proceso se desarrolla producto del aumento de la cirugía compleja, pacientes oncológicos y enfermos mayores de 70 años. La evolución natural de estas unidades se comporta con un incremento en su complejidad y depende de las proyecciones de las instituciones de salud. Lo anterior sumado a la incorporación y aumento de especialistas, sub-especialistas y a la mayor disponibilidad de equipos de diagnóstico y tratamiento nos obliga a ofrecer un escenario óptimo para el manejo del paciente críticamente enfermo. Enmarcado en este contexto nuestra UPC se encuentra comprometida con los cambios y es capaz de ofrecer vanguardia en el tratamiento. Reflejo de ello es la progresiva derivación y manejo exitoso de pacientes enviados desde la red de salud del área metropolitana y de provincias. El perfil de nuestros pacientes de UCI responde a enfermos polivalentes cuyas patologías más frecuentes son: insuficiencia respiratoria aguda, patologías neurológicas de origen médico o quirúrgico, relativamente jóvenes (edad media alrededor de 55 años) que requieren cuidados tales como: VMI, Diálisis, monitorización invasiva. En la unidad de cuidados intermedios el perfil, en cambio, apunta a un paciente adulto mayor con comorbilidades médicas y neurológicas y además post-operados de cirugía bariátrica de alto riesgo (IMC > 40). Un aspecto que diferencia a ambas unidades es el uso de VMNI que es fuertemente utilizada en la unidad de cuidados intermedios para el apoyo de pacientes mayores de 70 años en que habitualmente el uso de VMI es un despropósito. Para entregar soporte a estos pacientes complejos se requiere de un equipo profesional idóneo, vale decir, médicos, enfermeras y técnicos paramédicos. En este momento nos encontramos funcionando con un plantel de enfermería estable, entrenado y preocupado de la formación continua. En estas condiciones, hemos podido incorporar con éxito nuevas técnicas y equipos destinados a tomar buenas decisiones para el beneficio de nuestros pacientes. 28 (f) Proyecciones Memoria Anual Clínica Las Lilas 2012 Educación Continua/Equipos médicos 2013 • • Entrenamiento para uso ventilador mecánico avanzado (Engstrom® Carestation) Entrenamiento teórico práctico para uso de ECMO - programado (Taller modelo animal primer semestre de 2013) • Manejo ecografía de paciente crítico (3 médicos actualmente entrenados con financiamiento CLL) • Entrenamiento para uso de Videolaringoscopio, instrumento que reduce las dificultades de intubación en casos de vía aérea difícil «Gold Standard» (puede ser utilizado por anestesistas, urgencistas) • Manejo ecografía de paciente crítico (3 médicos actualmente entrenados). Disminución en complicaciones en la Instalación de CVC, Líneas arteriales, punciones pleurales y abdominales, evaluación cualitativa de la función cardiaca, etc) • Dr. Rodríguez (neurólogo) entrenado para eco transcraneal (evolución de HSA aneurismática) • Entrenamiento en Ecocardiografía en marzo 2013. Instructor Dr. Godoy Cardiólogo (programa en curso) DIAPACT: Diálisis continua Contrato con empresa BBraun® para aumentar la dotación de máquinas de hemodiálisis continua necesidad surgida en el aumento del ingreso de pacientes en shock que desarrollan falla renal o presentan shock refractario. Propuesta 2013: Educación continua Curso: AVANCES EN EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DEL SDRA (Síndrome de Distrés Respiratorio Agudo) Organizado: UPC CLINICA LAS LILAS Lugar: Auditorio Gerencia Clínica Las Lilas Fecha: 13 de Abril 2013 Patrocina Clínica Las Lilas y MSD INVITADOS INTERNACIONALES: •Joao Batista Borges Universidad de Upsala, Suecia •Gerardo Tusman Universidad de Mar del Plata, Argentina •Gilberto Friedman Universidad de Puerto Alegre, Brasil Propuesta 2013: Dotación de Personal Dotación de personal: • Incorporación de 4 enfermeras, 4 auxiliares para-médicos 4° turno, duplicación de planta médica (funcionando) en respuesta a la ampliación de nuestra UPC • Incrementar incentivos (económicos, docentes: rotación de becados en nuestra UPC) para la contratación de médicos internistas con formación en medicina intensiva. (escasez de estos profesionales en RM) 29 Memoria Anual Clínica Las Lilas 2012 Sección 4.05 Servicio Neonatología Autor: Dr. Iván Casas, Jefe Servicio Mat. Maria Elena Puentes, Matrona Coordinadora Mat. Sylvia Baltierra T., Matrona Supervisora (a) Introducción En marzo del 2009, la coordinación actual, se hizo cargo del Servicio de Neonatología. Inicialmente nuestro límite de atención fue puesto en 32 sem de edad gestacional. En el año 2010, debido al afiatamiento del grupo, al desarrollo de las normas de Pautas de Atención Médica y de Enfermería y al desarrollando, con cirugía infantil y neurocirugía, de intervenciones neonatales de alta complejidad, bajamos nuestro límite de edad gestacional a 28 sem. El Servicio de Neonatología tiene como misión “establecer un modelo de atención neonatal seguro, de calidad, centrado en el paciente y su familia, que logre resolver las patologías de nuestros recién nacidos”, para ello cuenta con dos unidades: • Nursery: Unidad que se encarga de recibir al recién nacido y supervisar el proceso de apego con sus padres en la maternidad, verificar y facilitar la evolución fisiológica del RN, realiza prioritarias labores de apoyo y fomento de la lactancia materna además de enseñar los cuidados necesarios para la atención del bebé en su casa. Facilita la fidelizacion institucional del paciente y su familia. • Hospitalizados: La Unidad de Cuidado Intensivo neonatal, es una Unidad Nivel III, que provee servicios de Cuidados Básico, Intermedio e Intensivo, que atiende pacientes desde las 28 semanas. Ambas unidades cuentan con personal capacitado en la atención de los recién nacidos sanos o con patología, procurando satisfacer sus necesidades, manteniendo una Gestión de Calidad destinada a prevenir y/o resolver oportunamente los problemas y situaciones que puedan generarse en la atención de los pacientes. (b) Descripción del Servicio El servicio de Neonatología, cuenta con dos unidades: Nursery: Esta Unidad cuenta con 23 cupos, atendidos por una Matrona y dos Técnicos Paramédicos, se encuentra físicamente en el 5° piso. Hospitalizados: Esta Unidad de Cuidado Intensivo neonatal cuenta con 10 cupos, de los cuales 3 son de UCI y 7 son de UTI. Atendidos por una Matrona y 2 Técnicos Paramédicos, se encuentra físicamente en el 5 Cartera de Servicios Servicios generales presentes en el Servicio de Neonatología 30 Memoria Anual Clínica Las Lilas 2012 Hospitalización en UCI – UTI - Fototerapia Post-operatorio Neonatal de alta – mediana y baja complejidad. Cuidados del Recién Nacido Normal (Nursery) Convenio alternativo con la UGCC Servicios generales no presentes en el Servicio Neonatología Uso de Alta Frecuencia Uso de Oxido Nítrico Uso de ECMO Cirugía Cardiovascular Neonatal (c) Gestión Clínica Sala Cuna: La atención Neonatal continúa desde la adquisición de Clínica Integramedica. Ha progresado gradualmente en complejidad alcanzando hoy a atender RN desde 28 sem y siendo capaces de resolver una parte importante de la Cirugía Neonatal y de Patología especial, dando respuesta completa a las necesidades de nuestros Recién Nacidos con los subespecialistas, Imagenologia y Laboratorio que estos requieren. Evolución de los Partos desde 2009 al 2012 en Clínica Las Lilas: En lo esencial el número de partos se ha mantenido en una curva estable, con vaivenes debido a las diferentes resoluciones adoptadas respecto a partos PAD. El impacto del cierre de la atención Consalud, repercutió transitoriamente durante el 2011. Durante el año 2012, el primer trimestre no hubo atención PAD, lo que disminuyó alrededor de 20% los partos mensuales. 2009 Enero Febrero Marzo Abril Mayo Junio Julio Agosto Septiembre Octubre Noviembre Diciembre Total 31 0 0 61 44 66 52 67 64 150 158 130 136 928 2010 Enero Febrero Marzo Abril Mayo Junio Julio Agosto Septiembre Octubre Noviembre Diciembre Total 149 117 138 129 116 117 114 124 123 117 116 121 1481 2011 Enero Febrero Marzo Abril Mayo Junio Julio Agosto Septiembre Octubre Noviembre Diciembre Total 121 84 110 109 81 103 102 107 118 112 124 109 1280 2012 Enero Febrero Marzo Abril Mayo Junio Julio Agosto Septiembre Octubre Noviembre Diciembre Total 82 81 76 73 109 85 97 122 120 120 121 122 1208 Progresión 2009 - 2012 Memoria Anual Clínica Las Lilas 2012 Se mantiene una tasa del 76% de cesáreas y de un 4% de partos fórceps Distribución de Isapres en la Atención de Partos La importancia del Asegurador Isapre Mas Vida en el número de partos es progresiva y sostenida, alcanzando en la actualidad, algo más de un tercio de todos los partos (38%). Por otro lado el número de atenciones del Asegurador Fonasa, va en disminución progresiva, de acuerdo a la política general Institucional (19%). 32 Memoria Anual Clínica Las Lilas 2012 Apgar de los RN de Clínica Las Lilas Sólo 1 RN presento Apgar menor a 3 al minuto de vida, RN traslado del hospital Gustavo Friecke con antecedentes de Hidrocefalia y Sd. Malformativo, presentó Apgar 1 – 3 - 8, estuvo por 27 días en la UCI, requirió válvula y ventilación mecánica. Se traslado a su hospital de origen, donde fallece a las 48 hrs. Además hubo un parto en el que no fue posible evaluar el Apgar, dado que nació en el domicilio y en otro no fue posible evaluar el Apgar al minuto, pues nació en el auto, en la entrada de la Clínica. Apgar 1` 259 <3 1 3-7 >7 UPC Neo 31 227 100% Apgar 5` 260 0% <3 12% 3-7 0 88% >7 5 255 100% 0% 2% 98% Gráfica del número de RN Hospitalizados y tasa de hospitalización de RN en CLL Notamos variaciones en el número de partos anuales y como consecuencia de esto, en el número de hospitalizados. Sostenidamente hemos mantenido una tasa de hospitalización de un 21.2% de los RN de esta Clínica, lo cual permite proyectar nuestra hospitalización futura. (La Tasa de Hospitalizados, no incluye los RN Trasladados x UGCC) 33 Memoria Anual Clínica Las Lilas 2012 Distribución por Peso de los RN Hospitalizados. Se observa un aumento en la atención de los RN menores de 2500 grs. Subiendo del 13% al 18%, grupo que concentra la mayor necesidad de exámenes, imágenes y hospitalización Peso RN < 999 1000 - 1499 1500 - 1999 Año 2011 Año 2012 271 100% 261 100% 1 0% 0 0% 13 5% 21 8% 8 3% 8 3% 2000 - 2499 20 7% 27 10% 2500 - 2999 52 19% 67 26% 3000 - 3499 109 40% 84 32% 13 5% 8 3% 3500 - 3999 > 4000 55 20% 46 18% Evolución de Embarazos Traslados La existencia de convenio directo o participar en UGCC aumenta el número de paciente embarazadas de alta complejidad, aportando un numero de RN hospitalizados en Intensivo y alargando las estadías en Intermedio. Evolución de Isapre Mas Vida en los RN Hospitalizados desde 2009 al 2012 Isapre Mas Vida se consolida como muestro principal cliente, alcanzando el 39% de los RN hospitalizados, otorgándonos su canasta GES-CAEC. Así mismo, Cruz Blanca ha tomado un rol relevante y alcanza un 24% de los hospitalizados. Por otro lado los pacientes Fonasa Hospitalizados han disminuido a la mitad, llegando a constituir el 24% de los hospitalizados. Correlación Índice ocupacional con N° de pacientes UCI – UTI y Tasa de Hospitalización El índice ocupacional de la UCI Neonatal muestra un promedio de 22%, el que se mantuvo igual al año 2011, a pesar de la disminución de paciente trasladado por UGCC, pues no somos centro de derivación prioritaria. Durante 2012 no se abrió nueva Licitación. El índice ocupacional de la UTI Neonatal, alcanzó un 53% anual, Igual al índice que se obtuvo en el año 2010, que ha sido el año más alto desde que se inició el proyecto Clínica Las Lilas. 34 Memoria Anual Clínica Las Lilas 2012 Índice Ocupacional 2009 Hospitalizados 2010 2011 2012 22% 44% UCI 9% 31% 53% 22% Global Hosp 16% 45% 37% UTI 19% N° Partos 928 Anuales 1481 44% 53% 1280 1208 Promedio de Días de Hospitalización Durante el 2012, se elevo el promedio de días UCI de nuestros hospitalizados, alcanzando 5.17 días promedio, (4.4 en el 2011 y 3.8 en el 2010) y los días UTI 6.98 días (6.1 en el 2011 y 6.9 en el 2010). Este aumento en el promedio de días de estadía, es explicado por el aumento en la complejidad de pacientes atendidos. UCI 2010 UCI 2011 UCI 2012 UTI 2010 UTI 2011 UTI 2012 Foto 2010 Foto 2011 Foto 2012 N° Pacientes 55 48 46 177 136 163 123 155 131 Promedio 4,36 4,44 5,17 5,46 6,10 6,99 1,51 1,65 1,69 Días Hospitalizados 240 213 238 966 830 1139 186 255 221 (d) Capacitación del RRHH Inducción Clínica Las Lilas • Realizada al 100% por el personal de Neonatología Orientación • El 100% del personal de Neonatología realizó su orientación en el Servicio previo a la contratación. Capacitación Reanimación Cardiopulmonar 35 • • • • Memoria Anual Clínica Las Lilas 2012 El 80% del personal de Neonatología cuenta con la Capacitación de Reanimación Cardiopulmonar: 50% Médicos 88% Enfermeras 93% Técnicos de Enfermería Capacitación Infecciones Intrahospitalarias • El 100% personal de Neonatología tiene la vigente la capacitación en Infecciones Asociadas a la atención en salud. (e) (f) Conclusiones Se integro Unidad de Neonatología con Pediatría Ambulatoria, Urgencia Infantil y Pediatría, lo que permite continuidad en la atención del Recién Nacido, del Lactante y luego del Niño lo que favorece mayor Fidelización Institucional de la Familia con nuestra Clínica y ayuda a dar cuenta de los requerimientos de los afiliados a Isapre Mas Vida. Se ha ido plasmando en el Personal los conceptos de seguridad, calidad, eficacia y eficiencia como un eje en la atención de nuestros pacientes. Hemos dado cuenta de la complejidad clínica entregando soluciones completas y oportunas, a nuestro grupo objetivo. Podemos potenciar el rescate de Pacientes Mas Vida Hospitalizados en Clínicas de mayor complejidad. Para ello es necesario conocer derivaciones Ges Caec de Isapre. Debemos presentarnos y estar dentro de las Clínicas Licitadas, en futuras Licitaciones del Minsal UGCC Mejorar en cumplimiento apropiado de los indicadores de calidad y mantener lo logrado en Calidad y Seguridad. Proyecciones El Servicio de Neonatología se encuentra consolidado, cuenta con dotación completa de Personal Médico, de Matronas Neonatólogas y TPM capacitados. Cuenta con una infraestructura suficiente a los objetivos actuales trazados y el Equipamiento es el adecuado para satisfacer sus operaciones actuales. El control y seguimiento de los pacientes Neonatales de Término y Prematuros se encuentra logrado, contamos un buen equipo de interconsultores. Laboratorio permite un adecuado control de parámetros microbiológicos, inmunológicos, hormonales, químicos y bioquímicos de los pacientes. Dentro de la mejoría u optimización se plantea incorporar un Ventilador Mecánico Neonatal Pediátrico para Alta Frecuencia (VAFO), que permitiría alta frecuencia en Recién Nacidos y Niños. Se mantiene este requerimiento en carpeta y en concordancia con el requerimiento de Servicio de Pediatría. Incorporar Fluoroscopia y RNM con lo que se completaría la cartera se requerimientos de Imágenes para los RN. En el desarrollo de Imagenología. Incorporar Electroencefalografía. 36 Sección 4.06 Servicio Urgencia Adulto Autor: Dr. Salustio Montalva EU Paola Ruiz H. (a) Memoria Anual Clínica Las Lilas 2012 Introducción La Misión del Servicio es otorgar una atención clínica humanizada e idónea; multiprofesional y multidisciplinaria, de excelencia ; con alta tecnología, oportuna, resolutiva, compleja e integral, a las consultas de Urgencia y Emergencia de los Pacientes, conforme a los estándares nacionales e internacionales vigentes; buscando alcanzar la satisfacción plena de los mismos y sus familiares considerados en sus vertientes biopsicosocial y espiritual. La Visión es ser reconocidos por pares, a nivel nacional, por otorgar una atención de urgencia basada en un eficiente modelo de atención clínica conforme a los estándares nacionales e internacionales vigentes ; evolutivo, humanizado, oportuno, integral, multiprofesional y multidisciplinario; idóneo, resolutivo y confiable; sustentado en el más actualizado estado del arte y con el soporte de la más alta tecnología, para resolver los desafíos de las consultas de urgencia y emergencia de nuestros pacientes, con la satisfacción plena de ellos y sus familiares. PROYECTO ESTRATEGICO SERVICIO URGENCIA ADULTOS Definiciones generales: * Para concebir un servicio de urgencia privado, en el contexto de una clínica inserta en una populosa comuna como lo es Providencia-Ñuñoa, se requiere conciliar las necesidades en la atención de urgencia del adulto, conforme a sus CARACTERISTICAS EPIDEMIOLOGICAS con: * Las NECESIDADES y DISPONIBILIDAD de RECURSOS, en relación a las exigencias que el actual ESTADO DEL ARTE impone en función de los ESTANDARES e INDICADORES internacional y nacionalmente reconocidos en aras de lograr el objetivo de otorgar una ATENCION DE SALUD INTEGRAL para el paciente y su familia. * Dicha atención integral, debe darse asegurando una óptima CALIDAD de la misma, y con una TENDENCIA A CERO en materia de ERRORES HUMANOS. * A todo lo anterior lo regula además, un SISTEMA de EQUILIBRIO COSTO- BENEFICIO FAVORABLE, dentro de una dinámica permanente que requieren Mejoramiento Continuo, con EVALUACIÓN Y ADAPTACIÓN constantes. PILARES DEL PROYECTO Y AREAS DE DESARROLLO Descripción del universo de beneficiarios: aprox. 121.000 habitantes sólo en Providencia. Con 21% de adultos mayores y una proporción de 55.3% de ABC1. Similar distribución de género. Relativa distancia de grandes carreteras y pistas de alta velocidad. ALTA EXIGENCIA HACIA LOS PRESTADORES CON GRADO CRECIENTE DE EXIGENCIA Y CULTURA DE RECLAMOS, en virtud de la actual Ley de Deberes y Derechos de los Pacientes, etc. COMPONENTES DETERMINANTES DE LA PRESTACION DE SALUD: 37 Memoria Anual Clínica Las Lilas 2012 - EXCELENCIA INTEGRAL en el EQUIPO MULTIPROFESIONAL de SALUD que será el RESPONSABLE DIRECTO de la atención del paciente. - Lo anterior SUMADO al USO MUY EFICIENTE de RECURSOS DISPONIBLES. (Humanos y Materiales-Económicos). CARTERA DE SERVICIOS *ATENCION CLINICA DE URGENCIAS Y EMERGENCIAS DE ADULTOS PARA LAS PATOLOGIAS MÉDICAS Y QUIRURGICAS. *ATENCION CLINICA EN MODALIDAD AMBULATORIA Y HOSPITALIZADA. *OFERTA DE SERVICIOS INTEGRAL A TRAVES DE SISTEMA EN RED REGIONAL E INTERREGIONAL. *TRATAMIENTO DE PACIENTES HOSPITALIZADOS EN UNIDADES DE: -UNIDAD DE PACIENTE CRÍTICO -UNIDAD DE MEDICOQUIRURGICO -UNIDAD DE AGUDOS -SERVICIO DE GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA -SERVICIO DE PABELLONES QUIRURGICOS – RECUPERACION. CARTERA DE SERVICIOS DE LLAMADA *CIRUGIA GENERAL Y ESPECIALIDADES QUIRURGICAS (INCLUYE CIRUGIA PLASTICA) *MEDICINA INTERNA Y ESPECIALIDADES *TRAUMATOLOGIA *NEUROLOGIA Y NEUROCIRUGIA *GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA *OFTALMOLOGIA *OTORRINOLARINGOLOGIA *UROLOGIA *PSIQUIATRIA *ONCOLOGIA *INFECTOLOGIA E INMUNOLOGIA 38 *NUTRICION Y DIABETES. Memoria Anual Clínica Las Lilas 2012 GES DE URGENCIA 5. Infarto agudo del miocardio. 6. Diabetes Mellitus Tipo 1. 7. Diabetes Mellitus Tipo 2. 18. Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida, VIH/SIDA. 20. Neumonía adquirida en la comunidad, de manejo ambulatorio en personas de 65 años y más. 21. Hipertensión arterial primaria o esencial en personas de 15 años y más. 25. Trastornos de generación del impulso y conducción en personas de 15 años y más, que requieren marcapaso.. 37. Accidente cerebrovascular isquémico en personas de 15 años y más. 38. Enfermedad pulmonar obstructiva crónica de tratamiento ambulatorio. 49. Atención de Urgencia del Traumatismo Cráneo encefálico moderado o grave 61. Asma Bronquial en personas de 15 años y más 50.Trauma ocular grave 34.Depresión en personas de 15 años y más OBJETIVOS GENERALES *SUMADO a lo anterior, MINIMO RIESGO, en términos de MORBILIDAD y MORTALIDAD para el paciente. *Esto permite el logro de dos grandes OBJETIVOS GENERALES: ALTO GRADO DE SATISFACCION DEL PACIENTE y sus FAMILIARES -- ENTORNO, por un lado; y logro de IMPACTO SANITARIO, por el otro. OBJETIVOS ESTRATEGICOS - ESTRUCTURAR Y HACER OPERATIVO UN EQUIPO HUMANO MULTIPROFESIONAL Y MULTIDISCIPLINARIO DE EXCELENCIA PARA LA ATENCIÓN INTEGRAL, OPORTUNA, EFICIENTE, EFECTIVA E IDONEA DE NUESTROS PACIENTES. - OTORGAR UNA ATENCION CLINICA DE EXCELENCIA Y ACTUALIZADA CONFORME AL ESTADO DEL ARTE VIGENTE FRENTE A LAS CONSULTAS POR URGENCIAS Y EMERGENCIAS DE NUESTROS PACIENTES. - INTEGRAR ESTRUCTURAL Y FUNCIONALMENTE TODAS LAS RESIDENCIAS EXISTENTES EN CLL, EN UN TRABAJO COOPERATIVO Y POTENCIADOR, AVANZANDO HACIA UN ROL DE TURNO DIARIO MULTIDISCIPLINARIO. - OFRECER UNA ATENCIÓN APOYADA EN EQUIPOS Y TECNOLOGIAS DE PUNTA CONFORME A LOS ESTANDARES NACIONAL E INTERNACIONALMENTE ACEPTADOS. - DISEÑAR INSTALACIONES E INFRAESTRUCTURA COMPATIBLES CON NUESTRAS NECESIDADES EN TERMINOS DE NUMERO DE CONSULTAS DIARIAS, INCREMENTO DE LA COMPLEJIDAD DE LAS PATOLOGÍAS ATENDIDAS, ETC. 39 Memoria Anual Clínica Las Lilas 2012 - PERFECCIONAR LA INTERRELACIÓN CON LA RED DE APOYO (INTERNA Y EXTERNA). - PROGRAMA DE PERFECCIONAMIENTO CONTINUO DE RESIDENTES. - EVALUACION Y EVOLUCION CONSTANTES. (b) Gestión Clínica El servicio de urgencia adulto atendió un total de 12. 298 Pacientes, distribuidos según gráfico adjunto: La distribución por tipo de previsión fue la siguiente: 40 Memoria Anual Clínica Las Lilas 2012 La clasificación según la patología resuelta en este servicio, es como lo muestra el siguiente gráfico: Del total de pacientes vistos, el 92% se fue de alta al domicilio, el 7% se hospitalizó y el 1% se trasladó. 41 Memoria Anual Clínica Las Lilas 2012 INDICADORES: Categorización: El umbral esperado de cumplimiento en la categorización de la atención de Urgencia es del 90%. Resultado Gestión Clínica 2012: 100% de Pacientes categorizados. 71,3% 28,0% 0,6% C1 C2 C3 Tiempo de ciclo de la atención de Urgencia de Pacientes Categorizados C1 Resultado Gestión Clínica 2012: Se cumple Tiempo de Ciclo para 97.9 % de C1. 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% Promedio 97.9% 42 93% 100% 82% Memoria Anual Clínica Las Lilas 2012 Cantidad de pacientes mensuales categorizados C1 Año 2012 15 16 14 12 12 9 10 8 5 6 4 2 6 7 5 4 2 2 1 9 0 TOTAL: 77 Tiempo de ciclo de la atención de Urgencia de Pacientes categorizados C2: 86.6%. Tiempo de Ciclo para C2 94% 92% 89% 97% 78% 77% 80% Promedio 86.6% 43 90% 83% 90% 87% 83% Memoria Anual Clínica Las Lilas 2012 Cantidad de pacientes mensuales categorizados C2 Año 2012 1200 1000 800 600 400 200 0 1056 417 394 504 580 689 770 801 781 804 860 896 Total C2: 8.552 % DE PACIENTES ADULTOS CATEGORIZADOS SEGÚN NORMA. 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 99% 96,6% Promedio 99% 44 97% 97% Memoria Anual Clínica Las Lilas 2012 % DE PACIENTES OBSTETRICAS CATEGORIZADOS SEGÚN NORMA. 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 97% 98% 96,6% 96,6% 91% Promedio 98% % DE PACIENTES OBSTRETICAS CON ATENCION OPORTUNA CATEGORIZADOS EN C1 100% 0% 100% 100% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% Se ha emitido los siguientes documentos: Documentos para médicos y enfermeras en relación a normas e instructivos de carácter administrativo y de gestión. * A continuación de 2011: 1- Memo Nº 9, Constancia ante Carabineros de pacientes portadores de lesiones por acto de violencia (26/01/2012). 2- Memo Nº 10, Protocolos y flujograma para: Accidente de tránsito en vía pública frente a la clínica y para atención de emergencia quirúrgica.(26/01/2012) 3- Memo Nº 11, Protocolo de manejo Emergencia Obstétrica (31/01/2012) 4- Memo Nº 12, Sistema de control de documentos administrativo de responsabilidad médica durante los turnos de residencia. (03/04/212) 5-Memo Nº 13, Protocolo para extracción de las muestras para alcoholemia.(19/04/2012) 45 Memoria Anual Clínica Las Lilas 2012 6-Memo Nº 14, Normas obligatorias para realizar curaciones, suturas y procedimientos de riesgo en general.(25/04/2012) 7- Memo Nº 15, Consentimiento informado de hospitalización.(08/05/2012). 8- Memo Nº 16, Camas de observación servicio urgencia adultos.(13/06/2012) 9- Memo Nº 17, Electrocardiograma para pacientes hospitalizados. (20 de julio/2012) 10- Memo Nº 18, Procedimiento para pacientes fallecidos en el Servicio de Urgencia Adultos de Clínica las Lilas o que ingresan fallecidos. (Agosto2012) 11- Memo Nº 19, Medidas de intervención para mejorar la situación de no conformidad informada por rayos. (Diciembre 2012) 12- Procedimientos para pacientes fallecidos en el servicio de urgencia adultos o que ingresan fallecidos. (29 de Agosto 2012). 13. Flujograma y Protocolo para manejo de pacientes Post operados en Clínica Las Lilas. (Marzo 2012) 14. Flujograma emisión de paciente Fallecido al SML (30 de agosto 2012). 15. Protocolo para atención de emergencias quirúrgicas en el Servicio de Urgencia de Clínica Las Lilas. (Febrero 2012) 16. Protocolo para manejo de pacientes sometidos a procedimientos diagnósticos y/o terapéuticos, ingresados al Servicio de Urgencia y que se quedan hospitalizados transitoriamente. (Febrero 2012) 17. Protocolo para casos de rechazo de atención de urgencia en pacientes con potencial riesgo vital. (Marzo 2012) 18. Protocolo Heridas corto punzantes (Enero 2012) 19. Protocolo dolor abdominal. (Enero 2012). (c) Capacitación del RRHH Capacitación Interna y Externa. Capacitación Externa: • Seminario “Análisis y Judicialización de la práctica Médica” Enfermeras –Médicos, 24 de Mayo 2012. • Capacitación Gestión exitosa al cliente, Agosto-Septiembre 2012 -Área Blanca. • Capacitación ficha electrónica “infovida”, 26 de Septiembre 2012 - Enfermera Coordinadora. • Taller “ Manejo comunicacional ante situaciones conflictivas”, 02 de Octubre - Dr. Salustio Montalva N. - Srta. Paola Ruiz H. • Capacitación en EEG, Octubre-Diciembre 2012 -TENS Alejandra Cortes • Capacitación de Entrenamiento en habilidades Directivas (Liderazgo), 25 de Octubre 2012, 06 de Noviembre 2012. - Srta. Paola Ruiz. • 7º Seminario anual. “ Impacto de la Ley de Derechos y Deberes en Salud en las Prácticas Medicas” - Dr. Salustio Montalva N. 46 Memoria Anual Clínica Las Lilas 2012 - Srta. Paola Ruiz H. • 10º Simposio Internacional de Emergencias Médicas y Pacientes Críticos, 9-12 Mayo 2012. - Dr. Salustio Montalva N. • Medicina de Urgencia, Hotel Crowne Plaza, Septiembre 2012 - Dr. Salustio Montalva N. • ACLS (soporte vital cardiovascular avanzado). Diciembre 2012 - 1 Medico Residente - 5 Enfermeras Clínicas. - Capacitación Interna: • Capacitación en IIH Urgencia Adultos, Mayo 2012 - Médicos Residentes - Enfermeros Clínicos - TENS • “Ley de Urgencia Y Patologías GES”, Junio 2012 - Médicos Residentes - Enfermeros Clínicos - TENS • Manejo y entrenamiento de bombas de infusión continua hospira, Octubre 2012 - Enfermeros Clínicos. - TENS. • Ley de Urgencia y notificación de patologías GES, a cargo de unidad GES-CAEC, Noviembre 2012. • Seminario Bioética, Septiembre-Octubre 2012 - Dr. Salustio Montalva N. • Taller “Paro Cardio Respiratorio en casos especiales” Noviembre 2012-12-11 - Dr. Salustio Montalva N. • Capacitación Continua “Ley de Urgencia – Ges-Caec”, en Programa de Educación Continua. Dr. Paulo Portalier. Noviembre 2012 - Capacitación Externa y actividades de Extensión: Asistencia y Participación video foro correspondiente a Cirugía de Hígado y Anastomosis Biliodigestivas. Escuela de Post grado Facultad de Medicina Universidad de Chile. Junio 2012 - Dr. Salustio Montalva N. • 47 (d) Conclusiones Memoria Anual Clínica Las Lilas 2012 Las Cifras demuestran un aumento sostenido de las consultas mensuales, progresivo en el tiempo, desde un total de 763 consultas de Urgencia de Adultos, en el mes de Diciembre 2011, hasta un total 1.212 en Diciembre 2012. El 62% se encuentra entre los 21 y 40 años de edad y un 9.6% es mayor de 60 años. Estas cifras se acompañan de una medición de los Indicadores de Calidad de Gestión Clínica que revela cumplimiento de umbrales y metas en todos los casos. Durante el año 2012, en el Servicio urgencia adultos de Clínica las Lilas, se ha estructurado y establecido funcionalmente un equipo multiprofesional y multidisciplinario, acreditado conforme a las exigencias de la clínica, para garantizar una atención integral, oportuna, eficiente, efectiva e idónea de nuestros pacientes. Lo anterior, sobre la base de profesionales de turno contratados de planta, así como de un plantel de reemplazantes y suplentes, todos debidamente acreditados. A ello, agregamos la consolidación de un equipo de especialistas de llamada para todas las especialidades médicas y quirúrgicas, así como de un pool de ayudantes quirúrgicos debidamente acreditados. Durante el año 2012 hemos cumplido con nuestros propósitos y objetivos en términos de cumplimientos de metas y umbrales, conforme a nuestros indicadores: En materia de RECLAMOS y EVENTOS ADVERSOS, hemos informado oportunamente y ejercido medidas de intervención. Se ha iniciado la protocolización de las atenciones de urgencia tanto desde el punto de vista técnico como administrativo. (e) Proyecciones 1) Infraestructura: Ampliar Servicio de Urgencia una vez que sea trasladado el servicio de imagenología a otra dependencia de la clínica. - 2) Equipos: - Se solicitó un ventilador mecánico para el Box de Reanimación Cardio Pulmonar. 3) Recursos Humanos: - Cargo Médico diurno para apoyo de la actividad clínica de implementación. Autorizado. - Avanzar al objetivo de tener dos médicos contratados , incluyendo en ellos a un cirujano , para todos los turnos en forma estable. En implementación 2012 48 urgencia, entre las 09:00 y las 21:00 hrs. En Memoria Anual Clínica Las Lilas 2012 Sección 4.07 Servicio Urgencia Pediátrica – Servicio Pediatría Autor: Dr. Francisco Prado A., Medico Jefe Pamela Salinas F., Enfermera Coordinadora (a) Introducción La Unidad de Urgencia Hospitalaria Pediátrica inicio sus actividades dentro del segundo semestre del año 2011 inmerso en un proyecto de desarrollo basado en un Modelo de Atención Progresiva, que incluye todo el ciclo vital, ampliando los cuidados pediátricos en una visión integral, y entregando continuidad de las patología pediátricas de mayor prevalencia, enfrentando los requerimientos en prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación desde el recién nacido al adolescente. La primera etapa se logra con la resolución sanitaria aprobatoria del Servicio de Urgencia, y de Hospitalización Pediátrica Básica y de Intermedio el 7 noviembre 2011. La segunda etapa, establecida hacia finales del primer trimestre del 2012 correspondió a consolidar camas medico quirúrgicas pediátricas en un concepto polivalente y la ampliación del Centro Médico Pediátrico en forma cuantitativa y cualitativa. Esta Unidad se propuso como objetivo el proveer servicios de salud a la población menor de 15 años consultante a Clínica Las Lilas, considerando el concepto y estándares de una atención progresiva y proporcional a la complejidad del estado de salud. La Misión y Visión planteadas se definen a continuación: Misión: Proporcionar un conjunto de servicios de atención pediátrica hospitalaria centrada en las necesidades de los pacientes y sus familias que incluye una aproximación multidisciplinaria, oportuna, cálida, eficiente, eficaz, de calidad y en concordancia a los lineamientos establecidos por la Clínica. Visión: Ser reconocida en cuidados pediátricos integrales, incorporando cuidados en áreas de fomento y protección, diagnostico, tratamiento y rehabilitación en el ciclo pediátrico con un modelo de atención progresiva de acuerdo a las necesidades en salud, buscando confiabilidad en los Usuarios y Prestadores de Salud. Como objetivos estratégicos se propusieron durante el 2012: - - Conformar el Servicio de Pediatría, cubriendo las necesidades de atención de urgencia, de hospitalización de baja y mediana complejidad, como de atención ambulatoria en un Centro Médico de niños y adolescentes con un enfoque integral, especializado, oportuno, resolutivo y de calidad. Implementar una atención integral escalonada basada en las necesidades de los pacientes en torno a la prevención, diagnóstico, tratamiento, y rehabilitación en distintas áreas de la especialidad pediátrica. Ser una entidad con competencias en áreas de las necesidades especiales en salud, abordando pacientes con enfermedades crónicas y/o con dependencias tecnológicas, involucrando un modelo de atención continua ambulatoria y hospitalaria. 49 - - Memoria Anual Clínica Las Lilas 2012 Ser una entidad con competencias para resolver los requerimientos en medicina de urgencia en la transición del niño al adulto propendiendo a involucrar un modelo de atención continua ambulatoria y hospitalaria. Conseguir una interrelación efectiva con las otras unidades o servicios de la Clínica Las Lilas y externos en convenio. Garantizar una atención de salud segura a los pacientes mediante la entrega de prestaciones a través de la implementación del programa y cumplimiento de metas de calidad. (b) Descripción del Servicio UNIDADES El servicio está compuesto por la unidad clínica en colaboración de las unidades administrativas y unidades de apoyo. Cuenta con autorización sanitaria con Resolución Exenta N° 086145 del 07 de Noviembre del 2011. A partir del 15 de mayo se asignan 10 camas medico quirúrgicas como pediátricas, en un concepto multipropósito funcionando tanto para la atención de pacientes pediátricos como adultos, de acuerdo a los requerimientos de la Clínica. Cartera de Servicios Servicios generales presentes en la UUHP Atención de urgencia pediátrica desde RN hasta los 15 años Hospitalización Abreviada Hospitalización Médico – Quirúrgica Pediátrica Cuidados Intermedios Cirugía pediátrica de mediana y baja complejidad - Servicios generales no presentes en la UUHP Hospitalización en cuidados intensivos Hospitalización oncológica Hospitalización del gran quemado - (c) Gestión Clínica Servicio de Urgencia Las atenciones de urgencia pediátrica se iniciaron el 01 de Julio del año 2011, en dependencias de la urgencia de adulto. A partir del 8 de Noviembre se inician las atenciones en las instalaciones de la UUHP. El promedio de atenciones de urgencia pediátrica durante el año 2011, fue de 212 pacientes (1271 atenciones entre Julio a Diciembre). Durante el año 2012 el aumento ha sido progresivo, con un total de 6295 atenciones; y un promedio de 649 pacientes mensuales, lo que se grafica en la Figura N°2. 50 Memoria Anual Clínica Las Lilas 2012 Figura N° 2: Atenciones de Urgencia Pediátrica Año 2012 Atenciones de Urgencia Pediátrica 2012 Total: 6.295 atenciones 1013 754 227 191 331 374 522 460 491 600 658 674 649 212 De los pacientes que consultaron durante el año 2012 en el Servicio de Urgencia el 0,2% (17 pacientes) se retira sin atención médica, debido a que a pesar de que personal de enfermería realiza categorización o Triage, padres y/o tutor rechazan atención por tiempo de espera. La edad promedio de los pacientes atendidos es de 4,2 ± 4 años. El 39% corresponde a lactantes (0 – 2 años), el 33% a preescolares (2 – 6 años), el 20% a escolares (6 – 12 años) y un 8% fueron adolescentes (12 – 15 años). Respecto al sistema previsional de los pacientes atendidos el 92,6% son ISAPRE, el 5,3% son FONASA y el 2% acude en modalidad PARTICULAR. Del total de los pacientes atendidos el 61% corresponde a pacientes afiliados a ISAPRE MAS VIDA. La distribución por sistema previsional se detalla en la figura siguiente. 51 Memoria Anual Clínica Las Lilas 2012 Figura N°3 Distribución de pacientes atendidos en la Urgencia Pediátrica según sistema previsional Distribución Atenciones Urgencia Infantil según Previsión 6.295 atenciones 62% 4% 0% 2% 21% 6% 2% 2% 1% 1% 0% 0% Respecto a la situación de urgencia de los pacientes que consultan un 99% corresponde a situaciones sin riesgo vital y un 1% a situaciones con riesgo vital. Durante el año 2012 se activo en 4 atenciones la ley de urgencia. Respecto a las tres principales causas de consulta el 50% son de tipo respiratorio, el 20% a causas gastrointestinales, y el 13,5% a consultas por accidentes o traumas, según se aprecia en el siguiente gráfico: 52 Memoria Anual Clínica Las Lilas 2012 El porcentaje de hospitalización de los pacientes que consultan en el servicio de urgencia es de un 6,6%. De ellos el 2,3% requirió traslado a otras instituciones clínicas, y el 97,7% se hospitalizo en la Clínica (92,5% en UUHP y 7,5% en Neonatología). Tasa de Hospitalización de los pacientes que consultan al Servicio de Urgencia Pediátrico Con este indicador se evalúa la capacidad del Servicio de resolver los problemas de salud de los pacientes consultantes, utilizando de forma eficiente los recursos clínicos. En general el estándar de hospitalización pediátrica desde servicios de urgencia, se establece entre un 5 a 10%. En nuestra realidad el promedio es de 6,6%, lo que demostraría que existe una adecuada resolutividad en la decisión del manejo ambulatorio versus el manejo hospitalario de los consultantes. Figura N°4: Gráfico de Tendencia de la Tasa de Hospitalización de los pacientes que consultan en el Servicio de Urgencia 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 9% 9% 8% 8% 8% 8% 6% Promedio 2012 6,6% 6% 5% 4% 4% 4% Servicio de Hospitalización Médico-Quirúrgica e Intermedio Pediátrico Hospitalización Pediátrica: Médico-quirúrgica e Intermedio Durante el año 2012 se han generado 425 hospitalizaciones desde el servicio de urgencia. El 97,7% se hospitaliza en nuestra institución, en quienes la complejidad en un 45% corresponde a cama médico-quirúrgica y en 46% a cama intermedio; un 7% corresponde a recién nacidos que requieren hospitalización en la unidad de Neonatología. El total de pacientes hospitalizados en el servicio Médico Quirúrgico e Intermedio fue de 588, el 0,5% requiere traslado a otro centro asistencial por requerimiento de UPC o por conveniencia de cobertura. La edad promedio de los pacientes pediátricos hospitalizados es de 3,2 ± 4 años, con un rango de edad que varía entre 27 días y 14 años. Las tres principales causas de hospitalización medico quirúrgica según tipo de patología son: 53 Memoria Anual Clínica Las Lilas 2012 - 42% respiratorias - 35 % quirúrgico (otorrino, abdominal y trauma) - 11% infecciosas Las tres principales causas de hospitalización intermedia según tipo de patología son: - 41% respiratorias - 21% quirúrgico (abdominal y trauma) - 11% infecciosas Los pacientes son categorizados diariamente según dependencia y riesgo de los cuidados por el personal de enfermería. A continuación se detallan las características de los pacientes hospitalizados durante este periodo, su análisis se reportará más adelante. Figura N° 5: Distribución Según Día Cama Utilizado de la Categorización por Dependencia y Riesgo de los Cuidados Médico Quirúrgico Mayo Junio Julio Agosto D3 D2 D1 Marzo Abril Mayo Septiembre Octubre Noviembre Diciembre C3 C2 C1 B3 B2 B1 Intermedio Enero Febrero D3 54 D2 D1 Junio C3 Julio C2 Agosto C1 B3 Septiembre B2 Octubre B1 Noviembre Diciembre Memoria Anual Clínica Las Lilas 2012 B1: Alto Riesgo/ Dependencia Total; B2: Alto Riesgo/ Dependencia Parcial; B3: Alto Riesgo/ Autonomía Parcial C1: Mediano Riesgo/ Dependencia Total; C2: Mediano Riesgo/ Dependencia Parcial; C3: Mediano Riesgo/ Autonomía Parcial D1: Bajo Riesgo/ Dependencia Total; D2: Bajo Riesgo/ Dependencia Parcial; D3: Bajo Riesgo/ Autonomía Parcial Indicadores Para la evaluación de la gestión clínica del servicio hospitalización médico-quirúrgica e intermedio pediátrico también se establecieron tres indicadores que permitieran dar cuenta de la estructura, proceso y resultado de la gestión clínica, los que se presentan a continuación: - Estructura Existencia de Protocolos Clínicos El detalle de la existencia de protocolos según grupo de patología al alta se presenta en la tabla n°5. La existencia de estos protocolos guía la práctica clínica, agilizando los procesos y homologando conductas. Su preparación se ha establecido a través del trabajo conjunto de los profesionales clínicos y coordinación del Servicio. La oportunidad de presentar este estándar mínimo de protocolos es un proceso continuo asociado a la diversidad de patologías y procedimientos en la edad pediátrica, lo que constituye un desafío constante en la actualización de conductas basadas en la evidencia. Respecto al cumplimiento de conductas homologadas, si bien la sociabilización se ha realizado a través de diversos métodos, y los profesionales clínicos manifiestan una actitud positiva ante estos en la práctica, muchas veces no se siguen las conductas estandarizadas llevando a enfoques diagnósticos y terapéuticos sub o sobre valorados, con demoras en conductas de salud. Como estrategia, durante este año, se iniciaron reuniones clínicas en las que los residentes se hacen cargo de un tema que se presenta y discute con los pares, generando un sistema de educador-educando horizontal, favoreciendo la adherencia en asistencia e incorporación de contenidos. Durante esta primera etapa se ha puesto énfasis en los protocolos de manejo en situaciones de riesgo vital. Tabla N°5: Relación entre Tipo de Patología de Diagnostico al Alta y Existencia de Protocolos Clínicos Tipo de Patologías al Alta Existencia de Protocolo Accidente No Dermatología No Cirugía (Abd. – Trauma) 55 No Gastrointestinal Infeccioso Nefrológico Neurológico Respiratorio Indicador - Memoria Anual Clínica Las Lilas 2012 Si Si Si Si Si 63% Proceso Categorización por Dependencia y Riesgo de los Cuidados En relación a este indicador, destaca que el 27% de los pacientes hospitalizados en cama intermedio presenta un alto riesgo en los cuidados, porcentaje que va en aumento respecto al año anterior y se relaciona también con la diferenciación de camas intermedio versus médico quirúrgico, generándose mayor oportunidad del requerimiento cuando sea necesario. En las camas medico quirúrgicas el 1% de los pacientes presentan alto riesgo, y un 96% son de mediano riesgo lo que se relaciona con la hospitalización pediátrica de pacientes con necesidades de salud que no pueden ser entregadas en el domicilio y por lo tanto requieren atención especializada con apoyo tanto al paciente como a su familia o cuidadores directos. Esta categorización permite entregar información que complementa el plan de enfermería permitiendo priorizar las atenciones dentro del servicio y diferenciar efectivamente al paciente de acuerdo a sus requerimientos. Reingreso hospitalario en 72hrs post alta La evaluación del reingreso hospitalario permite monitorizar un suceso infrecuente, y que si bien pueden existir cambios en la evolución clínica o aparición de complicaciones, pueden deberse a no haber realizado una valoración y/o tratamiento adecuados. En nuestra realidad esto se presento en un 0,8% de los egresos de intermedio y en ninguno de los egresos medico quirúrgicos. Centro Médico Infanto-Juvenil El Centro Médico Infanto Juvenil se ubica a partir de Abril del 2012 en el edificio de Ladislao Errazuriz 2126, 2° piso con 11 box de atención y 2 recepciones. La dotación actual de box de atención ha generado un aumento progresivo de profesionales, proporcional a las etapas de entrega de departamentos con box de atención. Este Centro actualmente está conformado por 12 Médicos Pediatras y 25 Especialistas Infantiles, lo que genera que existan 2.281 horas médicas disponibles mensuales (Diciembre 2012), de las cuales el 50% corresponde a pediatría general y un 50% a especialidades pediátricas. 56 Memoria Anual Clínica Las Lilas 2012 Durante el año 2012 hubo disponibles 19.496 horas profesionales de las cuales se atendieron 6.979 (36%). El detalle de las atenciones por mes y especialidad pediátrica se presenta a continuación. Figura 6. : Numero de horas médicas efectuadas mensualmente en Centro Medico 1200 1000 800 600 527 574 664 683 864 783 985 766 760 1046 1050 868 400 200 0 Indicadores Para la evaluación de la gestión clínica del servicio del Centro Médico Infanto Juvenil también se establecieron tres indicadores que permitieran dar cuenta de la estructura, proceso y resultado de la gestión clínica, los que se presentan a continuación: - Estructura Existencia de Especialidades Pediátricas La satisfacción usuaria se ve favorecida frente al acceso en forma oportuna en un mismo lugar de atención de médicos o profesionales de la salud con formación en un área determinada. El detalle de la existencia de especialistas pediátricos se presenta en la tabla n°5. Contar con estos profesionales es un proceso continuo, que involucra actividades de sociabilización e información entre los clientes internos y externos de la Clínica que permita que la agenda sea demandada por los usuarios. Actualmente existen especialidades en falencia, las que coinciden con las especialidades en falencia a nivel país, como en el caso de endocrinología infantil. Especialidades como fisiatría infantil, psicopedagogía y otras que pueden no estar presentes en nuestro Centro se asocian a una baja demanda que probablemente irá en aumento en la medida que aumente la demanda. - Proceso Ocupación de horas de consultas pediátricas En relación a este indicador, destaca que se presento un aumento de las consultas pediátricas disponibles en un 65%, este aumento ha sido progresivo en el tiempo, y tiene relación con el aumento de pediatras en consulta y la mayor disponibilidad de box de atención. También destaca que el porcentaje de ocupación de las consultas 57 Memoria Anual Clínica Las Lilas 2012 pediátricas que en promedio es del 77%, disminuye a partir de junio en adelante, lo cual se puede relacionar a dos causas: - - El aumento de consultas de urgencia que se da en el periodo de invierno, donde generalmente se acude inmediatamente a estos servicios o bien la premura en la atención hace que el paciente asista a la urgencia sin esperar la hora ambulatoria. Esta situación probablemente se mantuvo en el tiempo relacionado con la contingencia sanitaria vinculada a la Meningitis bacteriana. El aumento de especialistas pediátricas, que da oportunidad a los pacientes a tener acceso a un profesional que puede abordar problemas de salud específicos siendo más eficiente en el manejo. No se presentará el análisis de los especialistas pediátricos en esta oportunidad, ya que la gran mayoría ha iniciado sus actividades en el transcurso del año, impidiendo realizar un análisis global de la ocupación. Si es importante mencionar que tener la accesibilidad a especialistas genera oportunidad en el manejo clínico y satisfacción usuaria tanto en el cliente interno como externo. - Resultado Realizar un análisis de la gestión que considere un análisis de eficiencia, eficacia o calidad respecto a las consultas pediátricas se dificulta en términos de la obtención de datos objetivos, asociado a los cambios que se han producido durante este año. Por esto, no se presentara un análisis, pero se propone como indicador de medición en la próxima etapa: - Satisfacción usuaria a través de encuesta vinculada a la entrega de Cuaderno de Supervisión de Salud (En proceso), tanto del cliente interno como cliente externo. Durante el año 2012 se revisó el Manual de Acreditación logrando establecer el Plan de Calidad para cada servicio, se capacito al personal clínico y se reforzó constantemente a través de supervisión directa el cumplimiento de cada una de las características en la práctica clínica. Al analizar las tablas de cumplimiento, si bien existe un apropiado cumplimiento de las políticas de Calidad de Clínica Las Lilas, instaurando un Plan de Calidad integrado a la práctica clínica diaria, se identificaron los ámbitos que requieren refuerzo inmediato estableciendo acciones de mejoría continua específicas para superar el umbral comprometido y propender a la meta de nuestros indicadores. Protocolos Clínicos Unidad de Urgencia Hospitalaria Pediátrica. Para facilitar la gestión clínica y administrativa durante el año 2011 se realizaron protocolos clínicos y de procedimientos, comunes para los proveedores de salud y específicos para los protocolos de manejo de enfermería. Se definió como Protocolo aquel documento con Instrucciones sobre manejo operativo de determinados problemas de salud determinados y de carácter referencial. Estos documentos fueron desarrollados considerando los ámbitos de gestión clínicas según el Programa de Calidad y las normas internas, incorporando los aspectos de buenas prácticas clínicas con el mejor nivel de evidencia y recomendación vigente al momento de su revisión. Para su elaboración se trabajó con los grupos médicos y de enfermería que elaboraron la versión inicial de cada uno de los protocolos, en una segunda etapa fueron revisados y unificados en su versión final por 58 Memoria Anual Clínica Las Lilas 2012 la Coordinación de enfermería y médica de la UUHP. En una tercera etapa los Protocolos de Riesgo Vital y Protocolos de Procedimientos fueron sancionados por la Unidad de Calidad y Mejoramiento Continuo para la posterior firma de la Dirección Médica. Para una mayor adherencia de estos protocolos se elaboraron reuniones médicas y de enfermería que permitieran difundir y discutir los distintos temas planteados. Los protocolos elaborados en la unidad son: 1. Manual de Calidad Manejo de Enfermería de Pacientes Pediátricos en Ventilación Mecánica Reanimación Cardiopulmonar Avanzada en Pediatría Criterios de Ingreso y Egreso a Unidad de Paciente Crítico Pediátrico Derivación de Pacientes Pediátricos Plan de Calidad del Servicio de Urgencia Pediátrica Plan de Calidad del Servicio de Hospitalización Médico-Quirúrgica e Intermedio Traslado, Recepción y Entrega de Exámenes Imagenológicos – Urgencia Adulto y Pediátrica 2. Protocolos Cínicos Síndrome febril en el lactante menor de 3 meses Síndrome febril en menor de 3 a 36 meses Manejo de convulsiones y estado convulsivo Insuficiencia Respiratoria Aguda Manejo Bronquiolitis y Síndrome Bronquial Obstructivo del Lactante Síndrome diarreico agudo Infección del tracto urinario Ictericia del recién nacido y lactante menor Laringitis obstructiva Manejo clínico del paciente con ALTE Manejo del paciente con Coqueluche Asma Aguda Neumonía adquirida en la comunidad y complicaciones supurativas Manejo del Coma Pediátrico Manejo de la sepsis grave en el niño: shock séptico Traumatismo craneoencefálico Insuficiencia cardiaca Manejo del paciente Politraumatizado Taquicardia paroxística supraventricular Síndrome Hemolítico Urémico Sedoanalgesia Cetoacidosis Diabética 3. Protocolos de Procedimiento Intubación endotraqueal en pacientes pediátricos 59 Memoria Anual Clínica Las Lilas 2012 Punción lumbar Punción pleural y drenaje pleural con sonda Osteoclisis Función pulmonar Fuerza pulmonar Saturometria nocturna Poligrafía 4. Protocolos de Enfermería Control de Signos Vitales en Pediatría Dilución y Administración de Medicamentos Endovenosos Manejo y Tratamiento de las Heridas: Valoración y Clasificación Electrocardiograma Oxigenoterapia Cuidados del paciente con Sonda Nasogástrica Cuidados de la Asistencia Ventilatoria No Invasiva Administración de Medicamentos Inhalados Administración de Medicamentos Nebulizados Evaluación del Dolor en Pediatría Además se realizaron cartillas educativas para entregar a los padres y/o cuidadores que asistieran a la Unidad, de los siguientes temas: Triage: Sistema de Priorización de la Atención Fiebre Convulsión Febril Simple El Niño(a) con Yeso Golpe en la Cabeza Medicamentos Inhalados: Niños escolares Medicamentos Inhalados: Lactantes y preescolares Plan de Acción Escrito para el Automanejo del Asma Información para Padres del Paciente Hospitalizado Actualmente se encuentra en proceso de elaboración un cuaderno de supervisión de salud pediátrico, que incluye aspectos educativos de promoción y prevención de salud en el ciclo vital pediátrico. (d) Capacitación del RRHH El servicio de Pediatría en su conjunto ha realizado diversas acciones de capacitación del recurso humano, destacando lo siguiente: - Inducción Clínica Las Lilas El 91% del personal de enfermería ha asistido a jornadas de inducción durante su incorporación a la Clínica. 60 - Orientación Memoria Anual Clínica Las Lilas 2012 El porcentaje de cobertura del Programa de Orientación es del 88% y el detalle por estamento es el siguiente: 62 % Médicos 100% Enfermeras 100% Técnicos de Enfermería - Capacitación Reanimación Cardiopulmonar La cobertura de Capacitación de Reanimación Cardiopulmonar en el personal clínico de la UUHP es de un 71%, el detalle por estamento es el siguiente: 100 % Médicos 91 % Enfermeras 22% Técnicos de Enfermería - Capacitación Infecciones Intrahospitalarias El personal clínico que tiene capacitación en infecciones asociadas a la atención en salud es de 60%, el detalle por estamento se presenta a continuación: 50% Médicos 80% Enfermeras 50% Técnicos de Enfermería - Capacitación Brigadistas del Plan de Emergencia Se integraron tres enfermeras en esta capacitación como agentes activos frente a las emergencias, entregándoles herramientas para un mejor cumplimiento de sus actividades. - Otras Capacitaciones Externas Asistentes: Curso de Reanimación Pediátrica Avanzada (PALS), con acreditación por 2 años Asistentes: Dra Andrea Vogel Dr. Carlos Vargas Dr. Joaquín Varela Enf. Maria Paz Saavedra Enf. Rocío Araya Enf. Maria Jose Villagra Enf. Ana Maria Ruz Enf. Vivian Jiménez 61 Memoria Anual Clínica Las Lilas 2012 Enf. Solange Muñoz Enf. Yannira Saez Enf. Claudia Gatica Enf. Macarena Saldias Enf. Javiera Sánchez Enf. Paulina Torrealba Enf. Pamela Salinas Entrenamiento en habilidades directivas. - Enf. Pamela Salinas Atención al Cliente - Todo el personal de Enfermería CURSO ACR Taller seguridad y calidad - Dr. Francisco Prado, Enf. Paulina Torrealba, Enf. Pamela Salinas (Asistentes) "Taller Impacto de la ley derechos y deberes en salud en la Práctica Médica " - Enf. Pamela Salinas "Aspectos teórico-prácticos de Electroencefalografía" - Tec. Enf. Tamara Aguilera Curso Taller Sociedad Chilena de Medicina del Sueño (SOCHIMES), Trastornos del Sueño en la Atención primaria de Salud. 15 Octubre 2012. Santiago. - Enf. Pamela Salinas Externas Expositor: Curso Taller Sociedad Chilena de Medicina del Sueño (SOCHIMES), Trastornos del Sueño en la Atención primaria de Salud. 15 Octubre 2012. Santiago. Charla “Modelos de estudios progresivos de trastornos respiratorios del sueño en niños y adolescentes”. - 62 Dr. Francisco Prado (Docente Invitado). 6to Congreso Argentino de Neumología Pediátrica. Buenos Aires 21 a 24 de noviembre 2012. Curso Taller Precongreso ABC de la ventilación no invasiva en insuficiencia respiratoria crónica. Charla “Requisitos y Preparativos para la AVNI en domicilio”. Charla plenaria “Programa Chileno de Asistencia Ventilatorio en Domicilio, experiencia para países de desarrollo económico intermedios”. - Dr. Francisco Prado (Docente Invitado). - - - Memoria Anual Clínica Las Lilas 2012 I Curso-Taller de Ventilación Mecánica Domiciliaria. Ciudad de México, 30 noviembre a 1 Diciembre 2012. Charla “Experiencia Chilena de ventilación pediátrica en domicilio.” “Modelos de deshospitalización Segura en pacientes con dependencias tecnológicas.” - Dr. Francisco Prado (Docente Invitado). Publicaciones, 2011 – 2012: Bach J, Goncalves M, Hon A, Ishikawa Y, Devito E, Prado F, Domínguez ME. Changing trends in the Management of end-stage neuromuscular respiratory muscle failure. Am J Phys Med Rehabil 2012;91: In Press. Prado F; Salinas P. Asistencia Ventilatoria No invasiva en Pediatría. Boletín Servicio de Pediatría y Departamento de Pediatría Campus Centro U. de Chile. 2012; 11(50): 13-24. Brockmann P, Holmgren N, Salinas P, Prado F. Utilidad de un cuestionario clínico para el diagnóstico de trastornos respiratorios del sueño en niños con enfermedades neuromusculares. Rev Chil de Pediatr 2011; 82(4). 319-328. Prado F, Salinas P. Asistencia Ventilatoria No invasiva Domiciliaria en Niños: Impacto Inicial de un programa Nacional en Chile. Rev Chil de Pediatr 2011; 82(4). 287-297. (e) Conclusiones Se implementó un modelo progresivo de atención pediátrica que integra áreas hospitalarias de Urgencia, Cama básica Médico quirúrgico polivalente y Unidad de Cuidados Intermedios más Centro médico del niño y adolescente. Este modelo de UUHP logró incorporarse al funcionamiento de CLL con modificaciones estructurales menores, adecuando apropiadamente un buen desempeño en estándares verificables de seguridad, eficacia y eficiencia con la etapa actual del proyecto en desarrollo en la Clínica, participando exitosamente en el proceso de su reciente Acreditación. Se estableció un buen nivel resolutivo para la consulta de urgencia que se tradujo en una apropiada tasa de hospitalización y baja tasa de transferencia. Sin embargo, las proyecciones inmediatas para el año 2013 plantean la necesidad de optimizar los flujos de ingreso, como de egreso hacia una pediatría ambulatoria más robusta en cobertura y resolutividad. La eficiencia en el manejo del paciente hospitalizado ha permitido estancias hospitalarias cortas, optimizando el recurso limitado de camas pediátricas, con índice ocupacional, rotación de camas e intervalo de sustitución apropiados. No obstante es prioritario avanzar en modelos de atención progresiva que 63 Memoria Anual Clínica Las Lilas 2012 incorpore en sus políticas de mejoramiento continuo protocolos clínicos y canastas financieras relacionadas que asegure el seguimiento de los ciclos y la apropiada gestión relacionada a diagnósticos. Las prestaciones ambulatorias han aumentado progresivamente, tanto en cantidad como en la diversidad de los productos ofrecidos. Si bien existe un nivel de cumplimiento apropiado de los indicadores de calidad, el gran desafío de nuestro Servicio será mantenerlos y mejorarlos a medida que aumente la demanda asistencial. Para este objetivo parece lógico que una adecuada estrategia de mejoramiento continuo sea la capacitación constante en el Manual de Calidad, su revisión y autoevaluación que garantice una atención de calidad, eficaz, eficiente y segura. (f) Proyecciones Una vez terminada la etapa de puesta en marcha de la Unidad de Urgencia Hospitalaria Pediátrica, del Intermedio Pediátrico y de Hospitalización Pediátrica Medico Quirúrgica, junto con la ampliación de las consultas pediátricas en un concepto de Centro Médico Infantojuvenil, se hace necesario avanzar en la etapa de consolidación escalonada de un Proyecto Pediátrico que asegure la oportunidad en la resolución de los problemas de salud de las patologías más prevalentes médicas y quirúrgicas, incluyendo el ciclo vital pediátrico completo, abordando adolescencia y la transferencia a la adultez, en el escenario hospitalario y ambulatorio. Este objetivo cobra gran relevancia haciéndose público el informe MINSAL “Situación de Salud del adolescente en Chile” que exigirá cambios paradigmáticos de gran importancia en el enfoque pediátrico en Chile, esto en atención a la alta prevalencia de problemas en salud mental, sexualidad, obesidad y enfermedades crónicas. En este contexto se plantea para el ciclo 2013 las siguientes proyecciones y prestaciones de apoyo complementarias: - - Consolidar un modelo pediátrico de atención progresiva, incluyendo sus áreas ambulatorias, de urgencia y hospitalización. Consolidar las prestaciones de salud mental infanto-juvenil, adolescencia y medicina complementaria logrando un enfoque holístico. Consolidar una política de mejoramiento continuo en el escenario actual de cambios en los paradigmas de los deberes y derechos de los pacientes. Implementar laboratorio de micrometodo en la unidad de urgencia e intermedio pediátrico. Implementar un laboratorio de función pulmonar para niños < de 12 años, de estudio y seguimiento de patologías de alta prevalencia (Asma). 64 - Memoria Anual Clínica Las Lilas 2012 Implementar un programa de prestaciones para el manejo integral del niño y adolescente con sobrepeso/obesidad. Implementar las prestaciones para el estudio de trastornos respiratorios del sueño patologías de alta prevalencia en niños, adolescentes y adultos (SAOS). orientado a - Implementar las prestaciones para el estudio de electroencefalografía en niños, adolescentes y adultos. - a. Hematoncología Pediátrica (Interconsultor estable que asegure calidad de transferencia a Centro Prestador Preferencial MASVIDA). - Avanzar en la solución de Carteras de prestaciones parcialmente resuelta Avanzar en la solución Carteras de prestaciones no resuelta a. Endocrinología infantojuvenil Reforzar la capacitación continua del RRHH incluyendo aspecto de gestión clínica y calidad. Infecciones asociadas a la atención en salud; y Calidad y Mejoramiento Continuo para Médicos Residentes y Enfermeras Clínicas Gestión Clínica para Coordinador Médico y de Enfermería 65 Memoria Anual Clínica Las Lilas 2012 Sección 4.08 Servicio Pabellón Autores: Dr. Christian Nilo, Medico Jefe Verónica Alegría Pardo., Enfermera Coordinadora Nancy Madariaga, Enfermera de Calidad (a) Introducción MISION: Constituirse en un centro de alto desarrollo tecnológico, que permita un crecimiento sostenido de las especialidades quirúrgicas, tanto en número de prestaciones como en innovación de técnicas quirúrgicas, orientadas a realizar procedimientos menos invasivos, con mejores resultados clínicos, en forma eficiente. VISION: Ser un pabellón que brinde atenciones quirúrgicas de calidad, altamente productivo, optimizando los recursos disponibles, llegando a ser un referente a nivel nacional. Objetivos Generales: Entregar prestaciones quirúrgicas de calidad con eficacia y eficiencia. • Aumentar el total de cirugías al año. • Desarrollar la cirugía mayor ambulatoria. • Optimizar el uso de los pabellones quirúrgicos. Objetivos Específicos: Tabla Quirúrgica: Optimizar el horario de inicio de las cirugías según lo programado. • Aumentar la cobertura de Pabellón, ampliando el horario actual Personal: • Aumentar la cobertura de la capacitación del personal. • Obtener la planta completa del servicio. • Disminuir las horas part time. Calidad: • Realizar la programación de Calidad, supervisión y capacitación 2012. • Optimizar la gestión clínica de Pabellón. • Optimizar los traslados de los pacientes desde y hacia el servicio. • Disminuir los reclamos, los accidentes laborales. Disminuir los eventos adversos. Mantención: Programar la reparación de superficies, pisos, cielos, paredes, refuerzo áreas de roce. (b) Descripción del Servicio El servicio de Pabellón, se encuentra ubicado en el sexto piso, de la Clínica Las Lilas. Incluye Salas Quirúrgicas (5), área de lavamanos quirúrgico, salas de equipos, sala de material estéril y material en consignación, sala de Recuperación, sala de Preparto, sala de Preanestesia, área de recepción de Familiares, áreas administrativas, áreas de estar del personal, oficinas, recepción y secretaria, áreas para depósito de basura, ropa sucia , área de depósito de unicel. El servicio de Pabellón cuenta con las exigencias al servicio quirúrgico: 66 Memoria Anual Clínica Las Lilas 2012 Presión positiva en las salas quirúrgica. Temperatura regulable por cada sala quirúrgica. Recambios de aire 15 por hora; Filtros EPA. Equipamiento: El servicio de Pabellón, está equipado con equipos de alta tecnología, incluye: Máquinas de anestesia, Lámpara, Mesas quirúrgicas, mesas de arsenalera. Torres de laparoscopía y Torres para cirugía artroscópica. Equipos de electrocoagulación. Motor de otorrino. Monitores multiparámetros con central para Recuperación y Pabellón Red eléctrica con apoyo de grupo electrógeno Equipos de Fluoroscopia, arco en C, Angiógrafo. Negatoscopio en cada Pabellón. Red de gases, con aspiración central Computadores en red en la sala quirúrgica Bombas de Infusión Continua Hospira, infusión Primea Infusión de PCA, Mejoras: Durante el año 2012, se realizó renovación del equipamiento de Pabellones: Incorporación de: 5 nuevas máquinas de anestesia, 5 lámparas quirúrgicas Renovación de colchonetas de mesas quirúrgicas (5). Microondas Renovación de grifería de lavadores quirúrgicos. Renovación de monitores multiparámetros de máquinas de anestesia MARCA Philips. Renovación de torres de laparoscopía (c) Gestión Clínica El año 2012 se operaron 5612 pacientes, realizándose 7329 procedimientos, de éstos el 26.5% fueron Obstétricas, 17.3 % Cirugía Digestiva y 12.5% de Traumatología. 67 Memoria Anual Clínica Las Lilas 2012 La participación porcentual de los distintos equipos quirúrgicos en el total de las intervenciones no tuvo diferencias significativas comparadas con el año 2011. En el 66,2 % de las Cirugías se optó por Anestesiólogo Staff de la Clínica, solo 1 equipo de cirujanos staff trabaja permanentemente con anestesiólogos externos que dan cuenta del 4,5% de la cirugía anual. La tasa de suspensiones anual fue de 6,85% siendo esta más baja en Octubre (4,3%) y más alta en agosto (9,7%). El 66% de suspensiones que dan cuenta del 78% de las horas /pabellón suspendidas anualmente corresponden a cirugía plástica. La mayor parte de estas suspensiones son informadas por las secretarias de los equipos de cirugía plástica, no especificando el motivo de la suspensión. 68 Memoria Anual Clínica Las Lilas 2012 La segunda causa de suspensión es el cambio de fecha de cirugía, que varios no consideran suspensión real, pero la consideramos como tal, porque afecta la oferta de horas disponibles. Patología intercurrente, falta de estudio, falta de equipo o insumo, falta de alguno de los integrantes del equipo quirúrgico que son motivos clásicos de suspensión en otros centros, en nuestra estadística son anecdóticos y suman 14 casos en su conjunto durante el año 2012. El 84% de la cirugía se realiza en horario hábil. Desde abril se amplió la cobertura en horario inhábil de enfermería y TPM que permitió ofertar diariamente más pabellones para cirugía electiva incrementándose en un 18% la cirugía en horario inhábil. El 12% de la cirugía este año fue ambulatoria, duplicando las cifras del año anterior. Los equipos de Otorrino y Urología son los que más operan en esta modalidad. Este porcentaje de cirugía ambulatoria está muy por debajo del 54% y 84% que tienen en promedio España y EEUU, pero no tan lejano del 16,4% de Clínica las Condes. El 5,2 % de los pacientes operados el 2012 hizo el postoperatorio en la UPC. Cirugía Bariátrica y Neurocirugía son las cirugías que más demandan camas de UPC el año 2012. El 11,6 % de las cirugías realizadas en el año cumple criterios de cirugía compleja levemente superior al 9,4 % del año 2011. (d) Capacitaciones del RRHH Orientación para el personal incorporado al Servicio de Pabellón Durante el año 2012, se incorporaron 40 personas, a quienes se les aplicó el Programa de orientación en servicio, con un test de evaluación. Programa de capacitación 2012 El servicio de Pabellón realizó un programa de capacitación anual, dirigido a todo el personal. 69 Memoria Anual Clínica Las Lilas 2012 Se consideró el personal incorporado al servicio, la prevención de infecciones intrahospitalarias, prevención de eventos adversos, la acreditación, las emergencias medicas, y no médicas, los procedimientos propios del acto quirúrgico y los accidentes laborales. También se realizó capacitación RCP. (e) Proyecciones AMBITO CLÍNICO Avanzar en la cultura de seguridad y calidad, incorporando nuevas estrategias que involucren a cada uno de los integrantes de pabellón, desde el autoreporte hasta cambios definitivos en la conducta. Formar una unidad de investigación y desarrollo que nos permita potenciar el capital humano y proyectarnos como clínica en actividades académicas y de capacitación. AMBITO COMERCIAL Y CLINICO Consolidar un modelo de cirugía ambulatoria que permita independizar la producción de pabellón de la disponibilidad de camas para el postoperatorio. Las estrategias involucran fundamentalmente al área comercial que debe crear los incentivos adecuados para pacientes, equipos quirúrgicos y aseguradoras. Cirugía Cardiaca y Hemodinamia Este año iniciamos la cirugía cardiaca en CLL, perfeccionando procesos, capacitando RRHH, completando equipamiento, obteniendo buenos resultados clínicos en los 7 pacientes que se operaron y en los 3 en que se realizaron procedimientos angiográficos. Se requiere claramente un flujo mayor de pacientes que permita justificar la inversión, consolidar el equipo y optimizar los procesos. Incorporar otras prestaciones Infertilidad. Oftalmología. Terapia electro convulsiva. Cirugía máxilo facial e implantología. 70 Memoria Anual Clínica Las Lilas 2012 Sección 4.09 Servicio Laboratorio Autoras: Dra. Carolina Selman Bravo, Director Técnico Laboratorio TM Francisca Sánchez Jorquera, TM Coordinador Laboratorio EU. Rocío Riquelme Ramírez, Enfermera Jefe U. Toma de Muestras (a) Introducción El Servicio de Laboratorio Clínico es una unidad dentro de Clínica Las Lilas destinada a la realización de exámenes de laboratorio de todo paciente hospitalizado en esta institución, así como también de pacientes ambulatorios de toma de muestras y centros médicos asociados; que permitan dar apoyo al diagnóstico, pronóstico y monitoreo del tratamiento, manteniendo altos niveles de calidad. Estamos comprometidos a: • Contar con una gran diversidad de exámenes, ya sea realizándolos o derivándolos a prestadores certificados, pudiendo satisfacer así las necesidades crecientes de las especialidades médicas. • Mantener un Sistema de Gestión de Calidad adecuado a los requerimientos de acreditación de la Clínica Las Lilas y en cumplimiento con la normativa de la autoridad sanitaria supervisora. • Resguardar la seguridad y confidencialidad del paciente desde el momento de toma de muestras hasta la entrega de resultados. • Asegurar el informe oportuno de resultados que debido a sus características, presentan una condición amenazante para la vida y/o calidad de vida del paciente. Con el afán de mejora continua, existe el compromiso de actualización constante tanto en materia de equipamiento tecnológico, así como también de conocimientos clínicos y de laboratorio, lo que incluye la incorporación progresiva de la Norma Chilena 2547 para Laboratorios Clínicos. Esto permite asegurar que los resultados obtenidos son seguros, confidenciales, confiables, oportunos y además son fiel reflejo de la realidad de los pacientes. Nuestra Misión es prestar apoyo al diagnóstico, evolución y pronóstico de pacientes mediante la realización de exámenes de laboratorio cuyos resultados sean precisos, oportunos y confiables; que hayan sido realizados por profesionales comprometidos mediante procedimientos automatizados de última generación, que permitan obtener la calidad requerida para la seguridad de todos los usuarios. Trabajamos día a día para alcanzar nuestra Visión de ser un laboratorio que ofrezca una amplia gama de exámenes de las distintas áreas de la medicina, que cumpla con todos los requerimientos de normas nacionales e internacionales, que permita colaborar en el adecuado diagnóstico de pacientes, tanto al interior de nuestra clínica como de la comunidad. Los objetivos planteados para el 2012 fueron: • • Aumento del 10% del total de los exámenes de laboratorio. Aumento de la derivación de exámenes desde médicos de Clínica Las Lilas 71 • • • • Memoria Anual Clínica Las Lilas 2012 Capacitación y apoyo de unidades clínicas con umbrales superiores al 2% de error en tubos no conformes. Incorporación del área microbiológica Incorporación de nuevos controles de calidad analítico EQAS Mantención de indicadores por sobre los umbrales establecidos (b) Descripción del Servicio El Servicio de Laboratorio cuenta con un Laboratorio Clínico ubicado dentro de las dependencias de Clínica Las Lilas y con una Unidad de Toma de Muestras en el edificio contiguo a la Clínica, que posee 4 box de atención de pacientes adultos y pediátricos, además de un box ginecológico. Ambas instalaciones se encuentran autorizadas en la resolución Nº021440 del 28 de abril del año 2010. El Servicio de Laboratorio Clínico, funciona las 24 horas del día, los 365 días del año. Las dependencias del Laboratorio cuentan con un importante equipamiento tecnológico, lo que le permite la realización de una gran variedad de exámenes, además cuenta con una amplia red de derivadores debidamente acreditados, que le permite solucionar de manera eficiente la solicitud de exámenes que por distintos motivos no se pueden realizar en el servicio. Laboratorios a los cuales se derivan muestras que no pueden procesarse en CLL: • • • • • • • • • • Pontificia Universidad Católica Clínica Las Condes TAAG genetics Laboratorio OMESA (perteneciente al Holding Banmédica) Barnafi Krause Diagnóstica Bioscan Laboratorio de Química Clínica Especializada INTA-CEDINTA Universidad de Chile ISP De todos los exámenes recibidos, el laboratorio logra procesar en sus dependencias más del 80% de las prestaciones. Sólo el 20% es derivado a laboratorios externos. Para garantizar la seguridad de las muestras durante todo su procesamiento, el Laboratorio posee un plan de supervisión y evaluación de las etapas pre analíticas (preparación del paciente, toma de muestra y transporte), analítica (procesamiento de exámenes al interior del laboratorio) y post analítica (generación de informes de resultados) que se aplica a todo examen que ingresa a la unidad. Además posee un estricto control de calidad externo avalado por el Instituto de Salud Pública de Chile, así como 3 controles de calidad interno comercial de tercera opinión (Biorrad, Eqas e Insight de Sysmex). 72 Memoria Anual Clínica Las Lilas 2012 Existe también comunicación directa y expedita de esta unidad con los distintos médicos tratantes, para el informe oportuno de resultados que debido a sus características, presentan una condición amenazante para la vida y/o calidad de vida del paciente. (c) Gestión Clínica Número de exámenes realizados (hospitalizados y ambulatorios) En el caso del laboratorio, el número de exámenes realizados durante el 2012 fue de 159.611, lo cual corresponde a un aumento de un 39% con respecto a los exámenes realizados durante el año 2011 en donde se realizaron 114.763. (Gráfico nº1). Esta tendencia de crecimiento se ha mantenido desde el año 2010 en donde también hubo un crecimiento de un 38%. Gráfico nº1 Este año, a partir de marzo se produjo un alza progresiva tanto en los exámenes de pacientes hospitalizados como ambulatorios, situación diferente a lo ocurrido en el 2011 en donde el principal aumento se debió a los meses de invierno. La proporción de exámenes de pacientes ambulatorio/ hospitalizado fue más o menos constante durante todo el año 2012, manteniéndose en 35%/65% (ambulatorio/hospitalizado) Este porcentaje tuvo una variación con respecto al 2011 en donde la proporción fue de 30%/70% (gráfico nº2). Gráfico nº2: 73 Memoria Anual Clínica Las Lilas 2012 Durante el año 2012 se incorporó a la cartera de prestaciones del laboratorio los siguientes exámenes: HEMOCULTIVO MYCOBACTERIAS • • GLUTAMINA EN LCR • PCR UNIVERSAL SUB UNIDAD RIBOSOMAL 16S • TEST DE PATERNIDAD • LÍPIDOS TOTALES • PCR VIRUS HERPES TIPO 6 • NOROVIRUS EN DEPOSICIÓN • E.COLI O:157 EN DEPOSICIÓN • PCR MYCOBACTERIUM AVIUM INTRACELLULARE • PCR STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE • PANEL RESPIRATORIO SIMPLE POR PCR (INCLUYE: Bordetella pertussis, complejo Mycobacterium tuberrculosis, Haemophilus influenzae, Mycoplasma pneumoniae) pneumoniae) • CARBAMAZEPINA TOTAL • VIRUS HANTA IgM • BORRELIA BURGDORFERI IgG • BORRELIA BURGDORFERI IgM • BRUCELLA IgG • BRUCELLA IgM • CHLAMYDIA TRACHOMATIS IF • GONADOTROFINA CORIÓNICA URGENTE • PESQUIZA NEONATAL AMPLIADA • HEMOGRAMA AUTOMATIZADO • OXACARBAMAZEPINA • ANTICUERPOS ESPECÍFICOS ANTI NEUMOCOCO (10 SEROTIPOS) • FLIP 1 POR PCR • FACTOR VON WILLEBRAND UNIÓN A COLAGENO • PANEL VIRAL RESPIRATORIO COMPLEMENTARIO POR PCR 74 • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • Memoria Anual Clínica Las Lilas 2012 CARGA VIRAL EPSTEIN BARR CLOSTRIDIUM DIFFICILE, PCR PARA TOXINAS ANTICUERPOS ANTI MIELOPEROXIDASA PCR CANDIDA SPP IgG/IgM LEPTOSPIRA ACIDO LACTICO EN LCR ACIDO FOLICO ERITROCITARIO ELASTASA FECAL GLUCOSA 6 FOSFATO DESHIDROGENASA METAHEMOGLOBINA IGE ESPECÍFICA CHORITOS IGE ESPECÍFICA ALMEJAS ENZIMA CONVERTIDORA DE ANGIOTENSINA QUANTIFERON TB GOLD METANEFRINAS EN ORINA 24 HORAS ANÁLISIS LÍQUIDO SINOVIAL (CRISTALES) EXAMEN COMPUESTO SEDIMENTO DE ORINA ASCA: Anticuerpos anti Saccharomyces cervisiae IgA e IgG CARGA VIRAL HEPATITIS C PANEL INMUNOLOGICO DE DIABETES PANEL ENTHERPEX POR PCR MICROHEMAGLUTINACION TREPONEMA PALLIDUM IGG+IGM MIOGLOBINA EN ORINA Además dentro de nuestras dependencias se incorporaron nuevos equipos de laboratorio, por ejemplo el que permite realizar VHS automatizadas y equipo para determinar marcadores cardiacos por quimioluminiscencia, que van orientados a mejorar los procesos al interior del laboratorio, permitir ofrecer tecnología de vanguardia, así como también disminuir los tiempos de respuesta de exámenes y asegurar máximas medidas de bioseguridad. (d) Capacitaciones del RRHH Durante el año se realizaron las siguientes capacitaciones al personal, dirigidas a actualizar y estandarizar conocimientos entre los distintos trabajadores de Clínica Las Lilas: Febrero 2012: Capacitación Transporte de Exámenes hacia laboratorios de derivación. Dirigido a personal de Laboratorio, estafetas de móvil Clínica Las Lilas y personal de radio taxi los robles. Marzo 2012: esos casos.. Capacitación y entrega de instructivo sobre casos de solicitudes sin responder y que hacer en Mayo 2012: Capacitación “Buena Muestra Respiratoria”. Reforzamiento Julio 2012: Variables preanalíticas en el laboratorio clínico. Fotos de no conformidades típicas de CLL. Dirigido a jefe proyecto cuenta al alta, para ser difundido en personal a cargo. Dirigido a Kinesiólogos de UPC. Dirigido a Personal MEDS 75 Capacitaciones del personal de laboratorio Memoria Anual Clínica Las Lilas 2012 Durante el año 2012, distintos profesionales del laboratorio asistieron a conferencias, cursos y jornadas de capacitación en diversas áreas, para optimizar distintos procesos analíticos: • Capacitación uso de extintores (Abril 2012) • 5º curso internacional Trombosis y hemostasia (abril 2012) • XVII Congreso Chileno de Química Clínica (Mayo 2012) Asistentes: todo personal del laboratorio. Asistentes: TM Francisca Sánchez Asistentes: TM Viviana Lazo, TM Francisca Sánchez, TM Alfredo Gallegos, TM Esteban Garcia, TM Cristian Donoso. Dra. Carolina Selman • 1er Foro Chileno Multidisciplinario: “La Fase Preanalítica en el laboratorio Clínico, su real importancia y su impacto en la cadena de Salud” (Mayo 2012) Asistentes: Dra. Carolina Selman, TM Francisca Sánchez • Actualización en el diagnóstico de Virus Respiratorios. (Mayo 2012) • Actualización en Microbiología (Agosto 2012) • Encuentro usuarios Química Seca (Agosto 2012) Asistentes: TM Francisca Sánchez. Asistentes: TM Viviana Lazo. Asistentes: TM Francisca Sánchez • Simposio Internacional de microbiología clínica en infecciones asociadas a la atención en salud IAAS (Octubre 2012) Asistentes: TM Viviana Lazo, TM Francisca Sánchez. • Curso Taller ACR (Octubre 2012) • CALILAB: VII congreso argentino de calidad en el laboratorio Clínico (Noviembre 2012) Asistentes: TM Francisca Sánchez, TM Ignacio Cabezas. Asistentes: TM Francisca Sánchez 76 Memoria Anual Clínica Las Lilas 2012 • Curso competencias y habilidades de liderazgo directivo para mandos medios (Octubre - Noviembre 2012) Asistentes: TM Francisca Sánchez. • Diplomado Certificación y acreditación de Laboratorios Clínicos • Diplomado Excelencia de procesos en el Laboratorio Clínico. Asistentes: Dra Carolina Selman, TM Alfredo Gallegos, TM Francisca Sánchez. Asistentes: Dra. Carolina Selman, TM Francisca Sánchez, TM Cristian Donoso, TM Esteban Garcia. Docencia Campañas de Prevención e información a la Comunidad • Campaña de prevención del Cáncer de Colon (Colon OK) El Servicio de Laboratorio Clínico en conjunto con la Dirección Médica y el equipo de Coloproctología de Clínica Las Lilas crearon el programa preventivo de cáncer de colon “Colon OK” destinado a pacientes mayores de 50 años. Este kit se entregó gratuitamente a los pacientes que tuvieran sobre 50 años de edad en la Unidad e Toma de Muestras. A aquellos pacientes que tuvieran un resultado positivo, se les ofreció una consulta de especialidad sin costo y acceso a exámenes de especialidad con importantes descuentos. (e) Conclusiones El Servicio de Laboratorio Clínico es una unidad de apoyo dinámica, que debe estar en constante actualización y desarrollo, para lograr así satisfacer las necesidades tanto de los clientes internos como externos, potenciando también el crecimiento de la institución. Durante el 2012 obtuvimos un importante crecimiento en el volumen de exámenes que se realiza tanto dentro, como fuera de nuestras dependencias, además aumentamos considerablemente la cartera de prestaciones disponibles para nuestros pacientes. Logramos aumentar el recurso humano, lo que nos permitió optimizar los tiempos de proceso y así ofrecer mayor oportunidad en la entrega de resultados. Sin embargo muchos de los proyectos que se esperaba realizar no pudieron llevarse a cabo, por lo cual deberán realizarse durante este 2013 Se logró estandarizar y asegurar el proceso de toma de muestra, que queda evidenciado con la disminución en los indicadores de rechazo de muestras de la clínica, el cual se mantuvo casi todo el año bajo los estándares internacionales. Si bien hubo un aumento importante de pacientes que acudieron a la toma de muestra, todavía queda mejorar otras áreas de trabajo potencial y personalizado. 77 (f) Proyecciones Memoria Anual Clínica Las Lilas 2012 Para este año 2013 el laboratorio se ha propuesto las siguientes opciones de mejora: Etapa pre analítica Para el año 2012 se proyectó sólo un 10% de crecimiento, sin embargo se produjo un aumento mayor. Los cambios estructurales que estaban presupuestados para el 2012 no se realizaron, con lo cual la afluencia de público no disminuyó. Esperamos para el 2013 un crecimiento similar. Se seguirá insistiendo en la derivación de exámenes desde las especialidades médicas al interior de Clínica Las Lilas. Nuestro interés es que nuestros médicos envíen a sus pacientes al laboratorio. Además esperamos realizar con algunas especialidades clínicas “paquetes de prestaciones” (como por ejemplo con cirugía digestiva y los distintos controles de pacientes operados de cirugía bariátrica) para disminuir precios en algunas prestaciones que nos permitan ser más competitivos en el mercado. Para este año el laboratorio pondrá más énfasis en la capacitación y apoyo de aquellas unidades clínicas que sobrepasaron el umbral del indicador de tubos no conformes por sobre el 2%, en algún momento del año. Esperamos incorporar nuevos equipos para el centrifugado de muestras y así agilizar el proceso preanalítico. Etapa analítica Si bien durante el 2012 esperábamos incorporar la unidad de microbiología en nuestras dependencias, no se pudo llevar a cabo este proceso, por eso, esperamos poder realizarlo este 2013. Con esto esperamos disminuir los tiempos de respuesta de exámenes y favorecer la oportunidad en la entrega de resultados y al mismo tiempo aumentar la cartera de prestaciones internas. Dentro de esta área se incorporaría también un microscopio de fluorescencia que permitiría realizar inmunofluorescencias de virus respiratorios. La creación de esta unidad se realizaría en dependencias contiguas a las que actualmente se encuentra el laboratorio y además necesitaría la contratación de nuevo personal profesional y técnico especializado en esta área del laboratorio. Nuestro laboratorio se adscribió a más programas de control de calidad externo del ISP (PEEC), para así lograr cubrir todas las áreas del laboratorio en donde se procesan muestras. Además se incorporaron nuevos controles de tercera opinión EQAS que tiene por objetivo, mantener una mayor vigilancia en los procesos analíticos automatizados. También esperamos incorporar nuevas prestaciones que permitan satisfacer las necesidades que tienen los médicos para una mejor atención de pacientes. En general nuestros indicadores tuvieron durante el 2012 un alto porcentaje de cumplimiento. Sin embargo, se seguirá trabajando para mejorar aquellos en los cuales hemos detectado fallas (como por ejemplo la tasa de contaminación de urocultivos y hemocultivos) para así capacitar al personal de manera dirigida. Etapa post analítica 78 Memoria Anual Clínica Las Lilas 2012 Se seguirá trabajando con el sistema informático Biosliss.net, pero se reforzará la obtención de resultados vía web. Además durante el año, esperamos subir a la web afiches informativos de distintas prestaciones que les permitan a los pacientes poder obtener la información de los exámenes que necesitan realizarse. Se trabajará en una interfaz entre Cliniwin e i-med que permita agilizar el proceso de cajas para así disminuir los tiempos de atención. Otras áreas Esperamos agrandar la planta física de la Unidad de Toma de Muestras para generar una sala de espera más amplia, que nos permita atender más cómodamente a nuestros pacientes. 79 Memoria Anual Clínica Las Lilas 2012 Sección 4.10 Servicio Diagnóstico por Imágenes Autores: Dr. Salvador Camelio R., Jefe de Servicio Ruby Gaspar A., Tecnóloga Coordinadora (a) Introducción El Servicio de Diagnóstico por Imágenes de la Clínica Las Lilas, se origina en la antigua Unidad de Imágenes de la Clínica Integramédica, que fue concebida como una pequeña unidad de apoyo para el manejo de los pacientes hospitalizados, ya que originalmente la clínica no contaba con servicio de urgencia ni recibía pacientes ambulatorios, los que eran habitualmente estudiados en los centros periféricos de la red Integramédica. Por lo tanto, en sus orígenes esta unidad pretendía sólo el estudio de las complicaciones que pudieran presentarse en pacientes que ingresaban ya estudiados, para lo que contaba con un TAC multicorte, un ecógrafo y un equipo radiológico osteopulmonar. Tampoco existía un equipo de radiólogos, por lo que la escasa demanda de informes radiológicos eran realizados a distancia y las ecografías hechas por un sistema de radiólogos de llamada. El Servicio de diagnóstico por imágenes de la Clínica las Lilas tuvo por lo tanto desde sus orígenes que reestructurar su modalidad de trabajo mejorando los recursos físicos disponibles y estructurando un equipo de profesionales acorde a las nuevas exigencias, que diera cuenta de la demanda que se genera en pacientes ambulatorios, para lo que se debió crear una unidad de Imágenes mamarias, inexistente en el proyecto original, y mejorando la disponibilidad de recursos en un modelo 24/7 que permitiera manejar en forma adecuada los requerimientos que generaba el nuevo Servicio de Urgencia y la repotenciada Unidad de Pacientes Críticos. (b) Descripción del Servicio El servicio está compuesto por dos unidades. La primera se encuentra ubicada en el primer piso del edificio principal de la Clínica, adyacente al Servicio de Urgencia. Cuenta de un tomógrafo de 16 cortes GE, recientemente renovado, un ecotomografo Logic 9E multipropósito también de reciente adquisición y un equipo radiológico osteopulmonar que durante este año fue digitalizado. En esta Unidad existe además un equipo radiológico portatil y un segundo ecógrafo Logic 6 que dan apoyo en las unidades de pacientes hospitalizados. Completa esta sección una sala de informe radiológico. La segunda Unidad se ubica en el segundo piso del Centro Médico 3 para atención de pacientes fundamentalmente ambulatorios y cuenta de un Mamógrafo digital GE, un ecotomógrafo Philips IU 23 de próposito específico en patología mamaria y un densitómetro. Esta unidad cuenta con sala de informe y de procedimientos ambulatorios. Finalmente en el Centro Médico 3 se ubican también las dependencias administrativas del Servicio de Imagenología, donde existen tres oficinas en que se combinan trabajo administrativo y labores de informe radiológico. CARTERA DE SERVICIOS Tomografía Computada Clínica las Lilas cuenta con un Scanner Multicorte General Electric de 16 canales, el cual mediante radiaciones ionizantes y sofisticados software permiten obtención de imágenes diagnosticas. Estas son revisadas y procesadas posteriormente por nuestros profesionales. Estas adquisiciones permiten hacer reconstrucciones multiplanares y 3D, permite estudios de: • Cerebro • Oídos. 80 Memoria Anual Clínica Las Lilas 2012 • Orbitas. • Cara • Silla turca. • Articulación temporo mandibular • Cavidades perinasales • Cuello • Tórax • Abdomen • Pelvis • Osteoarticular • Columna vertebral( cervical, dorsal, lumbar) • Musculoesqueletico • Pielotac Existen estudios además de Angiotomografía Computada: • Angiotomografía de Arteria Pulmonar • Angiotomografía de Tórax • Angiotomografía de Aorta • Angiotomografía de Vasos Abdominales ( Mesentérico) • Angiotomografía de Arterias Renales • Angiotomografía de Cuello • Angiotomografía de Extremidades • Angiotomografía cerebral Ecotomografía Procedimiento diagnóstico basado en ondas de ultrasonido de alta frecuencia. Permite visualizar, a través de imágenes de alta resolución, diversas estructuras. • Ecotomografía de tiroides. • Ecotomografía de abdomen. Ecotomografía de pelvis, femenina y masculina. • Ecotomografía renal. • Ecotomografía vesical. • Ecotomografía de partes blandas. • Ecotomografía musculo esquelético. • Ecotomografía testicular. • Ecotomografía mamaria. Ecotomografía vascular Doppler: Estudio de flujos sanguíneos y vascularización de órganos. • Doppler carotideo • Doppler renal • Doppler abdominal • Doppler testicular • Doppler vascular periférico arterial y venoso • Doppler mapeo venoso de extremidades inferiores Radiología Digital (Rx) 81 Memoria Anual Clínica Las Lilas 2012 Utiliza radiación ionizante para formar imágenes diagnósticas. Los Rayos X son dirigidos desde el tubo generador de radiación hacia la región de estudio, traspasándola para llegar finalmente a un detector que transforma la señal en imagen radiológica. • Radiografía de Tórax • Radiografía osteoarticular (Brazo, Codo, Muñeca, Pie, Mano, Tobillo, Hombro, Fémur, Rodilla, Pierna , Húmero) • Radiografía de Columna (cervical, dorsal, lumbosacra) • Radiografía de Columna Total • Radiografía de Pelvis • Radiografía de Articulaciones Sacroiliacas • Radiografía de coxis • Radiografía de pelvis (alar, axial, obturatriz, aulett, inlett,cross table, falso perfil, lowensteing, AP) • Radiografía de Cráneo • Radiografía de Cara, Cavidades perinasales, Huesos propios, Malar, Maxilar, ATM • Radiografía de Cavum rinofaríngeo • Radiografía Renal y Vesical simple • Radiografía de Abdomen • Otras proyecciones Rx especiales • Pielografía de eliminación Mamografía digital La Mamografía o radiografía de la mama, es un examen sencillo que requiere de una cierta compresión de la glándula mamaria por tan solo unos segundos para así obtener una imagen de óptima calidad diagnóstica. Este examen permite la detección del Cáncer de mama y el estudio de patologías benignas. Toda mujer sobre 35 años debería realizarse una Mamografía una vez al año. Si la paciente tiene antecedentes familiares de Cáncer de Mamá se recomienda partir a más temprana edad. La gran mayoría de las pacientes refiere un mínimo desagrado, perfectamente tolerable durante los segundos que dura la compresión de la mama. Para minimizar molestias, le recomendamos realizarla días después de su período menstrual. Densitometría Ósea. Clínica las Lilas cuenta con un Densitómetro de doble haz que permite realizar este sencillo examen en solo 15 minutos. El examen de densidad ósea, nos permite medir la densidad mineral de nuestros huesos utilizando un pequeño haz de Rayos X. La Densitometría Ósea (DO) frecuentemente se utiliza para diagnosticar la osteoporosis, esta enfermedad consiste en una pérdida gradual de calcio, provocando que los huesos se vuelvan más débiles y susceptibles a fractura. Frecuentemente afecta a las mujeres post menopáusicas, pero también puede afectar a los hombres. Por lo general, el estudio se realiza en las caderas y en la zona lumbar de la columna vertebral, ya que estos lugares son más susceptibles a fracturas, pues soportan el peso corporal. Radiología Intervencional Es un área de la radiología de gran desarrollo durante los últimos años, que permite realizar procedimientos diagnósticos y terapéuticos en diferentes patologías bajo visión directa con técnicas mínimamente invasivas. Esta disciplina ha tenido un impulso notable en el último tiempo debido al desarrollo de procedimientos guiados por Ultrasonido, Tomografía computada y/o radioscopia y además por la incorporación de nuevos instrumentos, cada vez más específicos para acceder a las lesiones (guías, catéteres, balones, agujas de biopsia, etc.) 82 Memoria Anual Clínica Las Lilas 2012 Los Radiólogos Intervencionales, profesionales especializados en conjunto a otros especialistas multidisciplinarios (anestesistas, tecnólogos médicos, enfermeras) y auxiliares, realizan estos procedimientos con técnicas mínimamente invasivas y con el apoyo de la más alta tecnología. Algunos de estos procedimientos requieren de una corta hospitalización, sin embargo, otros se realizan en forma ambulatoria. Procedimientos que se realizan: • Punción Citológica de Tiroides • Biopsia de Mama • Marcación de Mama • Punción de Colección Líquida Superficial (Evacuadora o Diagnostica) • Biopsia de Órgano O Masa en Abdomen o Biopsia de Hígado o Biopsia de Páncreas o Biopsia de Riñón o Biopsia Retroperitoneal • Biopsia de Órgano Superficial o Parótida o Ganglios o Músculo • Biopsia de Pulmón • Biopsia de Hueso • Drenaje Percutáneo de Colección o Absceso hepático o Absceso periapendicular o Absceso peridiverticular, o Colecciones peripancreática • Drenaje Pleural o Drenaje de derrame pleural libre o Drenaje de empiema pleural o Punción diagnóstica de líquido pleural o Drenaje de neumotórax (c) Gestión Clínica El primer desafío del 2012 fue la puesta en marcha de la nueva Unidad de Imágenes Mamarias, ubicada en el segundo piso del centro médico 3. Esta unidad que cuenta con equipos de última generación en mamografía digital y ecotomografía, y un densitómetro de reciente adquisición, requería la conformación de un equipo de profesionales que dieran cuenta de la nueva demanda generada. Durante este año se han incorporado en forma progresiva 6 radiólogas y 2 tecnólogas que se dedican fundamentalmente a esta especialidad. Con esto se ha logrado dar continuidad al funcionamiento de la Unidad de lunes a viernes en horario ininterrumpido de 08.30 a 19 hrs. El 2012 se realizaron 856 mamografías y 1005 ecotomografías y el desafío es seguir creciendo. Por otra parte se dio inicio a un programa de Biopsias CORE y punciones mamarias bajo visión ecotomográfica. Durante el 2011 se tomó la decisión de tener radiólogos generales en forma continua en la clínica desde las 08.00 a las 20.00 hrs de lunes a viernes y durante este año se trabajó en la consolidación de este equipo de profesionales, y en la búsqueda del desarrollo de las diferentes subespecialidades de la radiología. Así a la fecha 83 Memoria Anual Clínica Las Lilas 2012 se ha incorporado un radiólogo pediatra que asiste durante todas las mañanas a la clínica dando cuenta de exámenes propios de la subespecialidad como ecotomografía de caderas y del sistema nervioso y constituyendo un valioso apoyo a la gestión del Servicio de Pediatría y su reciente creada Unidad de Urgencia. Este año además se incorporó en forma presencial neurorradiólogo durante las tardes lo que ha permitido mejorar los tiempos de respuesta fundamentalmente en TAC de cerebro y columna provenientes del Servicio de Urgencia en las horas de mayor demanda, mejorando así los flujos. Los médicos de continuidad si bien mantienen un perfil de radiólogos generales, han desarrollado algunos temas específicos. Por ejemplo el Dr. Andrés Labra quién tiene mayor permanencia en la clínica se ha especializado en radiología de tórax, abdomen y pelvis constituyendo un valioso apoyo a las unidades de urgencia y de pacientes críticos, formando parte también del comité oncológico y colaborando en la resolución de algunos casos complejos que han requerido biopsias guiadas bajo Ecotomografía o TAC o drenajes percutáneos. El Dr. Víctor González ha desarrollado la subespecialidad de osteoarticular y si bien no cuenta con mucho horario en la actualidad en la clínica, su presencia permite la resolución de casos complejos en esta área. Finalmente los Dr. Patricio Paredes y Javier Lailhacar han desarrollado la subespecialidad de Neurorradiología colaborando fundamentalmente en horario inhábil y permitiendo reducir los tiempos de espera de informe. Durante el 2012, además de los procedimientos intervencionales en la Unidad de Imágenes Mamarias, se comenzaron a realizar procedimientos en radiología general, fundamentalmente no vasculares, con biopsias guiadas bajo Ecotomografía y TAC y colocación de drenajes percutáneos. Se han realizado además algunos procedimientos vasculares básicos en el Arco C con módulo angiográfico adquirido en pabellón. Otro punto importante durante este año fue la optimización del uso de los equipos y de los horarios contratados a fin de mejorar la producción del servicio en forma global. De acuerdo a las tablas Nº 1 y Nº 2 el crecimiento general de la producción de la radiología durante el 2012 en relación al 2011 fue de un 56%. Si se analiza la producción por examen el crecimiento en rayos es de 73%, en Ecografía del 13% y en TAC del 60%. Los mayores problemas en la actualidad están dados por la planta física, ya que los espacios son reducidos, lo que dificulta mejorar aún más la producción, esto especialmente crítico en ecografía. 84 Memoria Anual Clínica Las Lilas 2012 El contar con tecnólogo médico las 24 horas permitió optimizar el uso del tomógrafo, de acuerdo a lo observado en la Tabla Nº 3 la distribución de los exámenes en este equipo en horario hábil e inhábil durante e 2012 fue de un 72% y 28% respectivamente. El año 2012 se adquirió un sistema de RIS y PACS General Electric, lo que ha permitido desde mediados de año contar con imágenes digitalizadas en toda la clínica. Se trabaja en la actualidad en la implementación del RIS que mejorará la gestión clínica del Servicio de Imágenes. (d) Conclusiones y Proyecciones 85 Memoria Anual Clínica Las Lilas 2012 Durante el 2012 se trabajó en la implementación de la nueva Unidad de Imágenes Mamarias, se optimizó el uso de la capacidad instalada y las horas contratadas, logrando un aumento promedio de la producción del 56% con respecto al 2011. De igual forma se comenzaron a realizar procedimientos radiológicos intervencionales y se desarrollaron las distintas subespecialidades de la radiología. Se mejoraron los tiempos de espera de examen fundamentalmente en pacientes de urgencia y hospitalizados. Existió además una mejora progresiva de la atención de pacientes en horario inhábil. Finalmente se digitalizaron las imágenes en toda la clínica implementando un nuevo sistema de RIS y PACS. Este año se logró la acreditación de la clínica, en lo que nuestro servicio participó activamente logrando el cumplimiento del 100% de los requerimientos, se ha trabajado en forma sistemática en los distintos indicadores y se ha logrado además mantener bajas la tasa de reclamos y de eventos adversos. Para el 2013 los principales desafíos están dados por el traslado de nuestro servicio a nuevas dependencias en el subterráneo de la clínica con lo que se duplicarán los metros cuadrados disponibles permitiendo esto: la instalación de un resonador magnético, un segundo ecógrafo y un equipo telecomandado multipropósito de radiología, con lo que se pretende completar la oferta imagenológica básica para la clínica, se logrará además mejorar los flujos del servicio contando con mejores salas de espera y procedimientos, mayor número de vestidores, salas de informe radiológico y residencia para tecnólogo y radiólogo. De acuerdo a los flujos, el 2013 puede ser el año en que se defina el tener radiólogo presencial en la clínica las 24 horas e incorporar mayor número de médicos para labores de informe en horario hábil. Estos nuevos desafíos y el crecimiento sostenido exigirán mantener los niveles de calidad exhibidos hasta la fecha con buenos indicadores y tasas de reclamo y eventos adversos bajas. De la mano de la incorporación del nuevo sistema de RIS y PACS debieran comenzar a darse las condiciones para la existencia de una red de telerradiología Masvida a lo largo de todo el país en que el equipo de profesionales de la clínica participe activamente. 86 Sección 4.11 Servicio Endoscopía Autor: Dr. Eduardo Maiza (a) Memoria Anual Clínica Las Lilas 2012 Introducción Generalidades: El departamento de enfermedades digestivas y la unidad de Endoscopia inician sus actividades el año 2009, al hacerse cargo, la nueva administración de Clínica las Lilas. Concebida inicialmente solo como una unidad de apoyo a pacientes hospitalizados, realizándose los procediendo en el pabellón central. El terremoto del 2010, deja a la Red Clínica Providencia – Las Lilas solo con esta última, lo que obliga a desarrollar un proyecto que atienda además de los hospitalizados, los pacientes ambulatorios. En Julio del 2010, se inicia la actividad en una nueva unidad construida en el primer piso, la que constaba con un puesto de trabajo y sala de recuperación propia, además de las instalaciones que dispone el reglamento sanitario. Sin embargo, por la necesidad imperiosa de generar un servicio de urgencia pediátrico, en junio 2011, ésta se traslada a sector de pabellones del sexto piso, con reducción en el espacio físico, que se compensaba en parte con el acceso a la recuperación post sedación en el área dedicada de los pabellones centrales. Objetivos Al inicio la unidad de endoscopia diagnóstica y terapéutica estaba dedicada a pacientes adultos, situación que cambia cuando se integra la urgencia infantil, ,incorporándose dos pediatras especialistas. También, a petición del directorio se extiende a otras especialidades como por ejemplo urología y broncopulmonar, (cistoscopía y Broncoscopía). Objetivo especifico Nuestro trabajo se centra en un conjunto de servicios en gastroenterología y endoscopía digestiva, ambulatoria y hospitalaria a los pacientes de Clínica Las Lilas, resolviendo en forma segura y efectiva, los problemas que ellos plantean, en concordancia c o n l a e v i d e n c i a m é d i c a a c t u a l y l o s lineamientos establecidos por la Clínica. Esta unidad entiende que la terapéutica es parte natural de su trabajo, por lo que no hace distinciones entre ambas. También, presta apoyo en recursos humanos e instrumental, a las actividades de especialidades que lo requieran (pediatría, urología, broncopulmonar). En un futuro, queremos constituirnos en un centro de referencias en atención de paciente de la red de clínicas de la que formamos parte. Objetivos estratégicos durante el 2012 - - Implementar una política de seguridad y calidad, basado en protocolos de atención, requeridos para obtener la Acreditación de la Clínica y de nuestra Unidad. Desarrollar un modelo integrado de los diversos aspectos de la Gastroenterología, Interrelacionarse con el resto del servicio clínico a través de la participación en las instancias de coordinación y consejo asesor de la dirección médica. (b) Descripción del Servicio 87 Memoria Anual Clínica Las Lilas 2012 Las descripciones estarán exclusivamente enfocadas a las actividades médicas y de endoscopia gastroenterológica de los adultos. La endoscopía infantil, urológicas y broncopulmonares, serán informadas por sus jefaturas correspondientes. Organización de las Unidades Clínica La organización del servicio se hace en base a tres actividades: Consulta de Externa, Atención de urgencia y la unidad de endoscopia. La consulta externa depende de la Jefatura de Servicios Ambulatorios de Clínica Las Lilas, a cargo de la Sra. Myriam Aravena. Nuestros profesionales prestan servicio de atención ambulatoria en los Centros Médicos que dispone la clínica. De común acuerdo, se definen los horarios, , correspondiéndole a esa jefatura, la gestión de las horas y el control administrativo de éstas. Los pacientes hospitalizados son atendidos, a solicitud de los médicos tratantes, o los residentes de los servicios, siendo coordinados por las secretarías de los servicios y la de la Endoscopia. Las prestaciones de urgencia están disponibles permanentemente, para lo cual hemos implementado un sistema de llamada, conocido por todas las unidades y servicios de la Clínica, que resuelve todas las demandas suscitadas en los servicios y a cual hora, todos los días del año. Se contacta directamente al médico de turno, o en su defecto, al Coordinador de Gastroenterología. El tiempo de respuesta máximo es de 2 horas para endoscopía y menor para interconsultas. Las prestaciones de endoscopía están disponibles en forma programada o de urgencia, siendo solicitadas a la secretaria de endoscopia o al médico de turno, Unidades de Endoscopia La unidad cuenta con las dependencias mínimas, para atender de manera satisfactoria, a nuestros pacientes. Cartera de Servicios - Gastroenterología Adultos: Consulta médica de la especialidad. - Endoscopia digestiva alta y baja : hemostasia, endoprotesis, polipectomía - Estudio de intestino delgado por cápsula endoscópica y doble balón (Enteroscopías doble balón); Hemostasia y polipectomía. - Eco-endoscopía por minisondas, - Colangiografía endoscópica, extracción cálculos, endoprótesis, etc. - Gastrostomía percutánea. - Resección de tumores submucosos del tracto digestivos alto. , - Biopsias endoscópicas de todos el tubo digestivo y biopsias hepática Todas las técnicas, tienen implícitamente considerados un eventual gesto terapéutico como Polipectomía, inyectoterapia, papilotomía, instalación de prótesis biliar o del tubo digestivo, hemostasia en hemorragia digestiva. 88 Memoria Anual Clínica Las Lilas 2012 Dado que la terapéutica es natural al gesto terapéutico no separamos, lo diagnostico de lo terapéutico, siendo los endoscopistas de realizar tales gestos, advirtiéndole previamente a los pacientes que, en el curso de una colonoscopia o endoscopía que puede ser necesario una Polipectomía u otros gesto terapéuticos, lo cual también implica costos mayores, (c) Gestión Clínica CONSULTA EXTERNA Las atenciones de consulta externa y de endoscopias, consideran el periodo 1-1-2012-al 31-122012 sumaron 937. De la tabla n°1 se desprende que los meses con mayor actividad fueron mayo y octubre, en cambio los de menor actividad fueron febrero y septiembre. Este año con incorporación de Dra. Pamela Yaquich y el prenatal y postnatal de la Dra. Marcela Planzer, no es posible el seguimiento de los horarios asignados, ni de las horas efectivamente cumplidas, como tampoco como rendimiento por especialista. Desconocemos la razón de confirmación de horas/ asistencia efectiva de pacientes. Aun siendo inadecuado hacer un análisis más fino, debemos pensar que con 10 horas disponibles semanales, debieran concretarse al menos 120 consultas por mes, considerando el prestigio de los especialistas, este número es insuficiente. Las atenciones en consulta externa, no consideran las horas de gastroenterólogos pediatras, de coloproctología (Dr. Hermansen), ni de los cirujanos endoscopistas. Indicadores de la Consulta externa 89 Memoria Anual Clínica Las Lilas 2012 El servicio no determino ningún indicador de gestión clínica que diera cuenta de estructura, categorización, ni procesos de la consulta externa o del consulta en urgencia de gastroenterología, UNIDAD DE ENDOSCOPIA Casuística general. La realización de procedimientos endoscópicos es el elemento principal de nuestra actividad, realizándose 1159 procedimientos, siendo una Fibrobroncoscopía descartada para los análisis. Por lo tanto, durante el año 2012 se analizan 1158 procedimientos, los que se originan en urgencia (4), en hospitalizados 248. Ambulatorios fueron 916. Ver figura n°5. Al observar la tabla n°2, puede advertirse, que los meses con mayor actividad son junio y octubre, y los de menor actividad febrero y septiembre, lo que tiene estricta relación con la actividad ambulatoria. La actividad descrita generó adicionalmente 484 órdenes de biopsias. Para efecto de análisis hemos dividido esta casuística en general la endoscopia se divide en alta y baja, y en técnicas especiales. Se considera alta a la Gastroscopía, y baja, a la Colonoscopia y Rectosigmoidoscopía. Las técnicas especiales, son Endosonografía por minisondas, Enteroscopía, Colangiografía Endoscópica retrograda y 90 Memoria Anual Clínica Las Lilas 2012 Gastrostomía percutánea. En la tabla n°3. Se visualiza la distribución según operadores, los operadores en gris más claro son gastroenterólogos, y los más oscuro son cirujanos, y rosado es pediatra. Es importante destacar que los cirujanos hacen técnicas específicas, a notar, Dr. Hermansen endoscopía digestiva baja. Los doctores León y Orellana, hacen colangiografías endoscópicas y Gastrostomías percutáneas. En esta misma tabla, puede observarse a las aseguradoras, que atienden cada uno de los profesionales. Los pacientes Mas vida en general son provistos por la actividad CLL. Debe aclararse que los enfermos de Superintendencia de Pensiones deben ser atendidos exclusivamente por el Dr. Maiza, en su condición de perito de esa institución. La endoscopia pediátrica solo aporta 5 procedimientos al año. Según los datos presentados, nuestros principales clientes son Masvida y Fonasa. Una participación menor y levemente superior al 9%Colmena y Cruz Blanca, en cambio el resto de las ISAPRE es marginal. En la tabla n°4., se observa la producción de cada profesional según técnicas, y condición de hospitalizado o ambulatorio. Analizando las dos últimas tablas, se puede inferir que unos profesionales, al atender menos pacientes Masvida u hospitalizados, aportan un cierto número de pacientes propios o de otros 91 Memoria Anual Clínica Las Lilas 2012 centros. Hacen excepción a estos conceptos la Enteroscopía, Gastrostomía y Colangiografía que se realizan siempre hospitalizados. También puede observarse los más especializados que hacen solo una técnica o las de mayor complejidad técnica. A continuación segregaremos la población en hospitalizados y ambulatorios. Hospitalizados (Ver tabla n°5), Durante el periodo se realizaron 218 procedimientos en pacientes hospitalizados la gran mayoría procedentes de UPC. Siendo el 51,3 % pacientes Masvida, lo que está de acuerdo al origen de los pacientes hospitalizados en general en la Clínica, seguido por un 16% por Fonasa. Colmena aporta un 10,5%, y el restos de la aseguradoras, todos están bajo el 7 %. También se observa que con cierta frecuencia se asocia una procedimiento a la realización de un gesto terapéutico endoscópico, en un 21% durante una gastroscopía y en un 66% en colonsocopía. Ambulatorios 92 Memoria Anual Clínica Las Lilas 2012 En la endoscopía ambulatoria, no hay categorización, excepto que sea solicitada por el servicio de Urgencia y con ese carácter. No se han establecidos protocolos para citación de enfermos de acuerdo a condición clínica. La instrucción es a la secretarias que deben consultar frente a que el paciente cierta urgencia en el procedimiento, siendo esta evaluada por la enfermera de la Unidad, La oportunidad de atención se ve retrasada con algunos operadores, siendo el tiempo de espera de 2 a7 días para realizarse una endoscopía. Este tiempo no está medido. Las condiciones de espera para los acompañantes y los enfermos mismos son deficientes, a pesar de ello, no hay reclamos recibidos e informados por la Unidad de calidad de la Clínica, referente a este tema. Durante este periodo atendido a 916 pacientes ambulatorios, como puede verse en la tabla n°6, destacando nuevamente Masvida con 37 %, seguido por Fonasa en 27%,. Colmena aporta con un 10% y resto se encuentra bajo esta cifra. La denominación Super, se utiliza para los pacientes que provienen de la Superintendencia de Pensiones, y que son atendido por el perito autorizado. Los comentarios hechos con anterioridad referentes a meses de mayor y menor actividad son plenamente vigentes a esta tabla. En todo el año se hicieron solo 3 endoscopias en paciente, que estaban en observación en el Servicio de Urgencia. El análisis de las técnicas realizadas por cada operador fue analizados en las tablas, son evaluadas en las tablas n°4 y 5, con los datos generales de la unidad. La unidad ofrece 31 horas de servicios de endoscopia, utilizando estándares de 1 hora por hora de colonoscopia y 30 min de gastroscopia, con un puesto de trabajo. Sin embargo estos estándares no se cumplen por la lejanía de las distintas subunidades, ocupando en la práctica 60 minutos por endoscopia y 90 por colonoscopia. En condiciones ideales con estos tiempos, la unidad esta aun 86% de su capacidad. La gestión de agenda es una de las variables más significativas, en el resultado final de la Unidad. Durante este período, ha habido alta rotación del personal de secretaría, lo que conlleva pérdidas de productividad, y de procedimientos. EL sistema informático de la Clínica, Cliniwin, no nos ha aportado elementos de gestión de horas, ni de agendamiento. Durante junio y octubre, se evaluó la pérdida de horas por no concurrencia o suspensión de la cita tardía, alcanzando un 35 %. Se estableció que dentro de las principales causas en colonoscopía, 93 Memoria Anual Clínica Las Lilas 2012 era la espera del procedimiento y no disponer de la solución laxante para la colonoscopia. En gastroscopia se agregaba el olvido del ayuno. Se implemento de seguimiento de la compra de laxante, recordar el ayuno, con lo cual disminuyo en 10%. Adicionalmente se empezó a reconfirmar las citas de colonoscopía horas 72 horas antes, procediendo al inmediato reemplazo en caso de suspensión. No obstante, mantener esta política, significa monitorizar constantemente, con gran consumo de recurso humano. (d) Conclusiones La unidad de endoscopía de CLL, es una Unidad joven que tiene un gripo de profesionales, que puede resolver de manera integral las necesidades de la Clínica y de la Comunidad de Providencia, Los modelos de gestión deben ser revisados a fin de lograr una mayor eficiencia, midiendo los resultados de los entregados. Si bien existe un nivel de cumplimiento apropiado de los indicadores de calidad, el gran desafío de nuestro Servicio será mantenerlos y mejorarlos a medida que aumente la demanda asistencial. Para este objetivo parece lógico que una adecuada estrategia de mejoramiento continuo sea la capacitación constante en el Manual de Calidad, su revisión y autoevaluación que garantice una atención de calidad, eficaz, eficiente y segura. (e) Proyecciones Las continuas adaptaciones realizadas en la clínica para poder soportar diferentes servicios, no ha hecho desplazarnos en diferentes sitios en la CLL, sin que se haya consolidado el sitio final de proyecto. En los diferentes transientes nos hemos adatados a los diferentes escenarios. ES probable que suceda lo mismo en el año 2013, dificultando la consolidación del proyecto.. No obstante se requiere continuar avanzando, Primero con la compra de equipamiento que incluya magnificación y coloración electrónica, la cual nos permitirá ingresar al mundo del diagnóstico temprano de las lesiones digestivas y en un futuro no muy lejano la realización de disección submucosa, El desarrollo de un fuerte trabajo de educación continua, a través de reunión periódicas que sean integradoras de las diferentes especialidades ligadas a al gastroenterología. Se abren nuevos desafíos con la incorporación del tratamiento del Helicobacterpylori en población adulta, como también reforzar el desarrollo de la guías clínicas para hepatitis C en la unidad, SE abre un grande safio con la apertura del centro de diagnóstico y tratamiento de Manuel Montt, donde tendremos una participación fundamental en el diseño de nuestra unidad Finalmente la investigación médica debiera ser una tarea a desarrollar durante el 2013. 94 Memoria Anual Clínica Las Lilas 2012 Sección 4.12 Servicio Anatomía Patológica Autores Dr. Bernardo Morales C., Medico Jefe María José Bäuerle, TM Coordinador (a) Introducción La Oficina Coordinadora del Monitoreo y Vigilancia de la Trazabilidad de los exámenes de Anatomía Patológica se crea en el mes de Noviembre de 2011, en razón de la necesidad de centralizar la vigilancia, seguimiento, registro, monitoreo y control de los indicadores definidos para los procedimientos asociados a los exámenes de esta especialidad bajo la mirada de los especialistas anátomo patólogos. Con anterioridad a esta fecha, y desde la puesta en marcha de la actual Clínica Las Lilas, esta función estaba adscrita al Laboratorio Clínico central de Clínica Las Lilas, quien efectuó bajo la dirección de la Dra. Carolina Selman, un excelente trabajo de todos los aspectos relacionados con el control, registro y seguimiento de la trazabilidad de los exámenes de anatomía patológica. Al inicio de las funciones de la actual Clínica Las Lilas las prestaciones de Anatomía Patológica eran abiertas a la venta de servicios de terceros sin relación contractual o convenio vinculante con la Clínica. A poco andar se firmó un convenio con el Laboratorio de Histopatología Cemesi Ltda., el cual si bien tenía carácter de exclusivo según consta en el documento correspondiente, se mantuvo como laboratorio de derivación preferente, sin limitación de la posibilidad de la remisión de laboratorios y/o anátomo patólogos externos. Esta situación generó grandes dificultades en el control y seguimiento de la trazabilidad llevada por el Laboratorio Clínico, con imposibilidad de poder ajustar la medición de los indicadores requeridos para el proceso de acreditación. Por la razón antes expuesta, se definió a nivel directivo de la clínica, y en común acuerdo con la Dra. Selman, limitar el número de prestadores externos en convenio a cuatro de acuerdo a sus méritos y prestigio profesional, manteniendo al Laboratorio Cemesi Ltda. como el laboratorio de referencia preferente de la Clínica, y nombrando al Dr. Bernardo Morales C., Director Médico del Laboratorio Cemesi Ltda., como Médico Jefe de la Oficina Coordinadora del Monitoreo y Vigilancia de la Trazabilidad de Exámenes de Anatomía Patológica a partir de Noviembre del año 2011. Se realizó durante Noviembre y Diciembre del año 2011 la transferencia de toda la documentación relacionada desde el Laboratorio Clínico a la oficina de Anatomía Patológica, la cual quedó ubicada en el 5° piso de la Clínica, y se capacitó durante Noviembre a la secretaria coordinadora para que asumiera las funciones en propiedad en el mes de Diciembre del mismo año. Durante los meses de Diciembre de 2011 y Enero de 2012 se revisó y ajustó los Manuales, Normativas, Medios de Registro y Verificación de Procesos y otros documentos afines, teniendo en consideración la mirada especializada anátomo patológica para el seguimiento de la trazabilidad, y por otra parte las observaciones efectuadas por la Sra. Cecilia Fuentes, asesora externa para el proceso de acreditación institucional, como las observaciones y sugerencias realizadas por las señoras enfermeras de la unidad de mejoramiento continuo. Existe a la fecha, objetivablemente, una clara mejora de la garantía del proceso de trazabilidad de los exámenes de anatomía patológica, lo que nos permite mantener los indicadores comprometidos dentro de los umbrales definidos en cumplimiento de los compromisos adquiridos para el proceso de acreditación, lo que a su vez nos permite garantizar absoluta seguridad en la entrega de nuestras prestaciones a los usuarios. Por otra parte, el Dr. Bernardo Morales, como médico coordinador de la oficina de anatomía patológica de Clínica Las Lilas y como Director Médico del Laboratorio de Histopatología Cemesi Ltda., prestador preferente para la Clínica, se ha incorporado en distintos equipos de trabajo clínico y de gestión en desarrollo en la clínica, a saber, comité oncológico, comité de coordinadores, comité de ética, centro de manejo de la mama, con lo cual esta 95 Memoria Anual Clínica Las Lilas 2012 especialidad se ha ido integrando progresivamente en las distintas áreas de desarrollo de la clínica, colaborando activamente en el logro de sus objetivos. Durante el año 2012, se incorporó al equipo de la oficina de Anatomía Patológica a la Tecnólogo Médico Srta. María José Bäuerle, quien ha cumplido funciones de control de la gestión administrativa, control del registro de documentación clínica y administrativa vinculada a los procedimientos efectuados por los laboratorios autorizados externos y de la clínica (Cemesi), elaboración y verificación de cumplimiento de indicadores de calidad comprometidos para el proceso de acreditación. Ha desarrollado también, bajo la autorización del Sr. Director de la Clínica, funciones en el ámbito técnico en el laboratorio Cemesi, desarrollando técnicas de histo y citología, y biología molecular. A finales del año 2012 se cambió físicamente la oficina de Anatomía Patológica al centro médico “, segundo piso, donde continúa cumpliendo las mismas funciones efectuadas hasta la fecha. (b) Descripción del Servicio AREAS La Oficina Coordinadora del Monitoreo y Vigilancia de la Trazabilidad de los exámenes de Anatomía Patológica está compuesta por un área administrativa ubicada en la oficina asignada en el 2° piso de la Clínica del Centro Médico 2 (Desde Diciembre de 2012), y por un área de apoyo técnico correspondiente a una zona de acopio del material de los exámenes de anatomía patológica provenientes de los distintos servicios procuradores de muestras de la Clínica, ubicada en pabellón central, que cuentan con el siguiente equipamiento: (c) Gestión Clínica Resumen Anual de Procedimientos de Biopsia año 2012 (por cada laboratorio) BIOPSIAS AÑ O 2012 Biopsias derivadas por CLL 2012 Total: 2.504 DR. CONTRERAS 18% CITOLAB 14% 96 PROCELAB 2% CEMESI 66% Memoria Anual Clínica Las Lilas 2012 Resumen Anual de Procedimientos de Papanicolaou año 2012 (Cemesi) MES CANTIDAD ENERO 144 FEBRERO 89 MARZO 120 ABRIL 174 MAYO 162 JUNIO 196 JULIO 170 AGOSTO 164 SEPTIEMBRE 139 OCTUBRE 236 NOVIEMBRE 220 DICIEMBRE 21 1835 Resumen Anual de Otros Procedimientos efectuados año 2012 (Cemesi) ENERO FEBRERO MARZO ABRIL MAYO JUNIO JULIO AGOSTO SEPTIEMBRE OCTUBRE NOVIEMBRE DICIEMBRE TOTAL 97 BIOPSIAS RAPIDAS CITOLOGIAS NO GINECOLOGICAESTUDIOS DE BIOLOGIA MOLECULAK RAS 1 1 2 9 1 0 7 1 4 15 2 1 10 1 1 5 5 7 10 3 5 9 3 15 4 1 11 4 3 6 12 2 7 2 0 0 88 23 59 0 2 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 3 (d) Capacitaciones del RRHH Memoria Anual Clínica Las Lilas 2012 El recurso humano de la Oficina Coordinadora del Monitoreo y Vigilancia de los Exámenes de Anatomía Patológica está compuesto por médicos anátomo patólogos, secretaria coordinadora y técnicos paramédico (área de acopio de muestras). Inducción Clínica Las Lilas El 100% del personal médico, administrativo y de apoyo técnico fue inducido e instruido en las funciones y actividades propias de la oficina de anatomía patológica por el médico coordinador, ya sea en forma presencial, o por medio de la remisión de los documentos ad hoc Orientación Semanas previo al inicio de las actividades de la Oficina Coordinadora del Monitoreo y Vigilancia de la Trazabilidad de los Exámenes de Anatomía Patológica, se realizó jornadas de orientación y capacitación en Laboratorio Clínico para la secretaria coordinadora y posteriormente para la técnico paramédico de apoyo de la zona de acopio, la cual fue evaluada y aprobada por la Dra. Carolina Selman y el Médico Coordinador de la oficina de anatomía patológica. Capacitación Reanimación Cardiopulmonar Pendiente para el 100% del personal médico, administrativo y de apoyo técnico de la oficina de anatomía patológica. Requisito indispensable para el proceso de acreditación. Capacitación Infecciones Intrahospitalarias Pendiente para el 100% del personal médico, administrativo y de apoyo técnico de la oficina de anatomía patológica. Requisito indispensable para el proceso de acreditación. (e) Conclusiones Se implementó la Oficina Coordinadora del Monitoreo y Vigilancia de la Trazabilidad de Exámenes de Anatomía Patológica de Clínica Las Lilas en Noviembre de 2011, que vino a reemplazar las funciones llevadas hasta esa fecha por el Laboratorio Clínico. Quedó integrada por 4 médicos especialistas anátomo patólogos de reconocido prestigio en el medio médico nacional, cuyo médico Jefe es el Dr. Bernardo Morales C., además de una secretaria y una Tecnólogo Médico Coordinador. Funciona bajo el modelo de prestadores acreditados externos en convenio con Clínica Las Lilas. Las obligaciones de los prestadores externos están debidamente reguladas en los manuales y normativas elaborados por la Oficina Coordinadora del Monitoreo y Vigilancia de la Trazabilidad de Exámenes de Anatomía Patológica de la Clínica, cuyo registro, seguimiento y control está a cargo de su médico coordinador. Se ha revisado y reformulado varios aspectos de los procedimientos, manuales y normativas vigentes a noviembre del 2011 bajo la administración del laboratorio clínico, en razón de la nueva forma de proceder y en atención a las observaciones planteadas por la asesora externa para el proceso de acreditación, Sra. Cecilia Fuentes y de la unidad de mejoramiento continuo de la clínica. 98 Memoria Anual Clínica Las Lilas 2012 Se ha mantenido en continuidad al trabajo realizado por el laboratorio clínico, la medición de todos los indicadores de calidad definidos, teniendo especial cuidado de mantener ordenados y vigentes los instrumentos de verificación. Se ha integrado las actividades de anatomía patológica a las actividades científicas y de gestión en desarrollo en la Clínica, a través de la participación de su médico coordinador en diferentes instancias de comités y unidades clínicas. Se ha desarrollado un proyecto de plan de gestión de calidad para cuando se instalen físicamente las unidades del laboratorio de anatomía patológica en la Clínica Se han establecido las necesidades para el período 2013 desde las ópticas de la capacitación, implementación y gestión. Si bien existe un nivel de cumplimiento apropiado de los indicadores de calidad, el gran desafío de nuestro Servicio será mantenerlos y mejorarlos a medida que aumente la demanda asistencial. Para este objetivo parece lógico que una adecuada estrategia de mejoramiento continuo sea la capacitación constante en el Manual de Calidad, su revisión y autoevaluación que garantice una atención de calidad, eficaz, eficiente y segura. (f) Proyecciones Una vez consolidada la etapa de puesta en marcha de la Oficina Coordinadora del Monitoreo y Vigilancia de la Trazabilidad de los Exámenes de Anatomía Patológica, será necesario evaluar la forma actual de funcionamiento y establecer objetivos precisos para mejorar los aspectos relacionados a la calidad y oportunidad de las prestaciones en tanto se mantenga el esquema de prestadores externos en convenio. Por otra parte será necesario, en virtud del polo de desarrollo en oncología de alta complejidad definido por la Clínica, implementar técnicas de apoyo diagnóstico y terapéutico que nos permitan resolver internamente, sin necesidad de derivación al extra sistema, las demandas que en este sentido surjan del trabajo clínico, para ello el Laboratorio Cemesi, en convenio preferente y de exclusividad con la Clínica ha desarrollado entre sus prestaciones técnicas de biología celular y molecular, y Medicina Regenerativa con Terapia Celular que pondrá a disposición del cuerpo médico de la clínica. En este contexto se plantea para el ciclo 2013 las siguientes proyecciones y prestaciones de apoyo complementarias: Capacitación RRHH - Reanimación Cardiorrespiratoria para el personal de Anatomía Patológica - Capacitación en técnicas de prevención de infecciones intra hospitalarias Incorporación de los resultados de exámenes de anatomía patológica al sistema informático de Clínica Las Lilas para consulta on line y archivo histórico digital Incorporación en la parrilla de oferta de prestaciones de técnicas de biología molecular y celular - PCR y PCR REAL TIME - CITOMETRÍA DE FLUJO - CISH Y FISH - CULTIVOS CELULARES - TECNICAS DE TERAPIA BIOLOGICA (MEDICINA REGENERATIVA) 99 Sección 4.13 Unidad GES-CAEC Autora: EU Eugenia Repullo (a) Memoria Anual Clínica Las Lilas 2012 Introducción Unidad GES CAEC esta creada para entregar servicio de gestiones administrativas tanto a las instituciones de salud previsional, en adelante Isapres, como a nuestro cliente interno: Clínica Las Lilas. Constituida por una enfermera universitaria y dos administrativas, el grupo humano es dirigido bajo las directrices de la Gerencia General. La unidad presta un servicio de coordinación y apoyo las 24 horas cada día del año, y su objetivo principal es la sistematización de los esfuerzos de apoyo administrativo necesarios para garantizar la oportuna atención de los pacientes derivados por Isapres y cualquier otro organismo. OBJETIVOS DE LA UNIDAD PARA EL AÑO 2013 Capacitación del personal administrativo de los centros médicos ambulatorios, dirigida al aprendizaje de la normativa legal de las garantías explícitas en salud, en adelante GES, y de la cobertura adicional para enfermedades catastróficas, en adelante CAEC vinculando esta con el manejo de los pacientes que son derivados por las Isapres. Segunda etapa de capacitación dirigida al personal clínico: médicos, enfermeras y administrativos, enfocada esta vez a los protocolos ISO 9000 de atención de manejo de pacientes que coordina la unidad. Continuar con el control, vigilancia, y supervisión en el cumplimiento legal de las GES. Coordinar enlace con las Isapres que mantienen convenio con la clínica, a través de contacto con las profesionales de enfermería del área de beneficios y GES CAEC, coordinando visitas a los pacientes hospitalizados. Creación de informativos GES y CAEC para ser entregados a los pacientes, y de apoyo interno para el personal. (b) Descripción del Servicio CARTERA DE SERVICIO PACIENTES CAEC De manejo hospitalario De manejo ambulatorio, (pacientes oncológicos). PACIENTES GES De manejo hospitalario De manejo ambulatorio PACIENTES ONCOLOGICOS Con atención en Región Metropolitana Con atención a nivel Nacional. GESTION DE CAMAS 100 (c) Memoria Anual Clínica Las Lilas 2012 Coordinación de ingresos, rescate y traslado de pacientes. MANEJO DE LA LEY DE URGENCIA de pacientes Fonasa e Isapre. Gestión de apoyo al personal clínico. MONITORIZACION DE PACIENTES Gestión y reporte ante la solicitud de Isapre Masvida. PERITAJES MEDICOS Coordinación de peritajes médicos solicitados por Isapre Masvida. COORDINACION DE AMBULANCIAS Gestión y coordinación de ambulancias para ingreso, traslado y exámenes de pacientes. COORDINACION DE EXAMENES EXTERNOS Gestión de coordinación de exámenes que no pueden ser realizados en CLL. GESTION DE LA INFORMACION Gestión Clínica La Unidad de GES CAEC gestionó los procesos de atención de 630 pacientes oncológicos, de los cuales 600 se atendieron en Clínica Las Lilas, 144 derivados de otras regiones y 456 de la región metropolitana, de los cuales 50 eran de la Isapre Fundación y 406 de MASVIDA. La distribución por patología de estos 600 pacientes es la siguiente: 101 Memoria Anual Clínica Las Lilas 2012 DISTRIBUCIÓN DE PATOLOGÍAS GES DERIVADAS A CLL El gráfico muestra las derivaciones por patologías GES atendidas en modalidad hospitalaria en Clínica las Lilas. Se observa que la mayor derivación de casos es por la patología GES Tratamiento Quirúrgico de la Hernia del Núcleo Pulposo Lumbar. 90 Distribución de patologías GES derivados a CLL por diagnóstico, total 208 pacientes 87 80 70 60 50 40 30 20 15 20 19 10 2 2 4 7 1 1 1 16 11 1 4 7 2 7 1 0 PACIENTES CAEC HOSPITALIZADOS El gráfico muestra la derivación de casos que ingresaron bajo atención de pacientes CAEC, con diagnósticos muy variados, los más frecuentes fueron ingresos por sintomatología del parto prematuro, y by pass gástrico por patología de obesidad. 102 0 103 Anemia Aneurisma Artritis Artrosis Bocio Cadera Inestable cavernoma COXA VARO Enfermedad del mesenquima Enfermedad Pulmonar Intersticial Espondilopatias Fibrilación y Aleteo Auricular Fractura osea gangrena HEMORRAGIA HNP cervical ileo paralitico Infarto cerebral Infección respiratoria baja/adenovirus Insuficiencia Cardiaca Insuficiencia Renal Insuficiencia Renal Cronica LARINGOMALACIA MAV MENINGIOMA RECIDIVADO Meningitis NEFROPATIA Obesidad Mórbida/By Pass Oclusion Intestinal Osteocondritis Osteomelititis EII OSTEONECROSIS Otros Trastornos Arteriales o arteriolares Pansinusitis Pericarditis aguda PIE EQUINO Plastrón vesicular POLIDERMATOMIOSITIS Politraumatizado Prematurez PSORIASIS Sd. Kawasaki Shock Septico de foco urinario Sindrome Mucocutaneo Linfonodular (Kawasaki) Sindromes Mielodisplasicos TEP Toracotomia exploradora Trastorno Interno de la Rodilla Trastornos de Disco Cervical Trastornos del tono muscular del RN Traumatismo de Nervios a nivel del Pie y del Tobillo Traumatismo Intracraneano Traumatismos múltiples TROBO INTRAURIC trombosis Tu de higado TU DE KLATSKIN TU QUISTICO TIBIAL Tu Tiroideo Tumor Benigno de Higado Tumor cerebral Tumor renal Tumores Primarios Del Sistema Nervioso Central En Personas De 15 AñOs Y … TVP Vasculitis (en blanco) Memoria Anual Clínica Las Lilas 2012 Distribución de casos CAEC por diagnóstico, total 181 pacientes 35 32 30 25 24 20 15 12 10 5 4 1 TABLA Nº 1 5 1 1 1 1 1 1 12 7 6 1 3 1 3 1 Asma Epilepsia 3 3 1 1 1 3 1 3 5 1 Artritis Reumatoidea Diabetes Mellitus tipo 2 2 1 2 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 DIAGNOSTICO NUMERO Artrosis de cad.y/o rodillla 6 36 130 194 12 4 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 NUMERO DE ATENCIONES GES AMBULATORIO POR PATOLOGIA La tabla Nº1 muestra el número de pacientes derivados por patologías GES ambulatoria, el mayor número de casos corresponde a la Hipertensión Arterial Primaria, la diabetes mellitus Tipo II y el asma. Memoria Anual Clínica Las Lilas 2012 EPOC 5 Esclerosis Multiple 12 Hipertensión Arterial Primaria 309 NAC 1 Parkinson 6 Total general 711 NUMERO DE ATENCIONES GES POR MES TABLA Nº2 Total 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 77 76 59 47 51 44 50 87 72 69 55 41 Total La tabla Nº 2 muestra distribución de casos GES ambulatorios por mes, se observa una frecuencia que bordea la media en el año. NUMERO DE PERITAJES AÑO 2012 La tabla Nº1 muestra el número de peritajes gestionados por la unidad y que son derivados por Isapre Masvida, la tabla Nº2 muestra la distribución por tipo de peritajes, en este caso se refiere a revisión de códigos y peritajes presenciales por licencias médicas. 104 Tabla Nº1 Memoria Anual Clínica Las Lilas 2012 MES NUMERO ENERO 6 ABRIL 30 MARZO MAYO JUNIO JULIO AGOSTO SEPTIEMBRE OCTUBRE NOVIEMBRE DICIEMBRE FENRERO Total general 20 70 61 61 44 26 53 47 47 18 483 DISTRIBUCION POR TIPO DE PERITAJES Tabla Nº2 TIPO DE PERITAJE Total REVISION DE CODIGOS 28 LICENCIA MEDICA Total general NUMEROS DE TRASLADOS EN AMBULANCIAS 455 483 La tabla Nº1 muestra el total de ambulancias gestionadas por la unidad según el mes de solicitud, la tabla Nº2 muestra la condición por la cual fue solicitada la ambulancia, destaca en esta que la mayor utilización de traslados en ambulancia es para realizar exámenes y/o procedimientos que no tienen resolutividad en CLL y en 105 Memoria Anual Clínica Las Lilas 2012 un segundo lugar están los rescates que son derivados por la Isapre a la clínica. Esto es pacientes GES, CAEC, derivados por Isapres o pacientes ingresados bajo modalidad libre elección. Tabla Nº1 MES NUMERO FEBRERO 61 ENERO MARZO ABRIL MAYO JUNIO JULIO AGOSTO SEPTIEMBRE OCTUBRE NOVIEMBRE DICIEMBRE Total general 36 28 26 32 13 55 40 41 68 70 43 513 NUMEROS DE TRASLADOS EN AMBULANCIAS POR TIPO DE TRASLADO Tabla Nº2 TIPO DE TRASLADO ALTA 18 RESCATE 117 Examen y/o Procedimiento TRASLADO 106 NUMERO Total general 318 60 513 Memoria Anual Clínica Las Lilas 2012 Sección 4.14 Unidad Mejoramiento Continuo Autoras: EU Yolanda Parada EU Iris Valderrama RESUMEN DE LAS ACTIVIDADES DEL PROGRAMA DE EVALUACION Y MEJORAMIENTO CONTINUO DE LA CALIDAD DE LA ATENCION (EMCA) DE LA CLINICA LAS LILAS -2012 1.- INTRODUCCIÓN: El programa de evaluación y mejoramiento continuo de la calidad de la atención en la Clínica Las Lilas, se basará en la Política de Calidad promulgada por la institución y en los Estándares de Calidad definidos en el Estándar General de Acreditación para Prestadores Institucionales de Atención Cerrada. Para lograr lo anterior, se definieron las líneas de acción con especial énfasis en las dimensiones de la calidad asistencial definidas en la Política de Calidad, dando relevancia a la seguridad de los pacientes en los procesos clínico asistenciales y de apoyo clínico, a través de la evaluación y monitoreo del cumplimiento de los estándares establecidos en el Sistema Nacional de Acreditación de Prestadores Institucionales. El programa tendrá una vigencia de cuatro años, y se evaluará anualmente con el fin de detectar brechas en la atención y realizar las mejoras que correspondan de acuerdo al cumplimiento de los indicadores de calidad definidos para cada uno de los ámbitos que se miden en el Estándar General de Acreditación para Prestadores Institucionales de Atención Cerrada. Para ello la Unidad de Mejoramiento Continuo realizará actividades de diseño, evaluación y monitoreo en cada uno de las características que se evalúan en cada ámbito. 1.2.- POLÍTICA DE CALIDAD: Clínica Las Lilas es una institución comprometida con la persona y nuestro enfoque de calidad se fundamenta en el respeto por los valores, expectativas y necesidades de los pacientes y su familia, así como por los miembros de la organización y de la comunidad. Clínica Las Lilas estimula y promueve el mejoramiento continuo de la calidad como la estrategia que garantiza la entrega de servicios de alta calidad técnica y humana a todos los pacientes. 1.3.- VISIÓN Clínica Las Lilas quiere ser una clínica con una cultura de calidad que dé cuenta de una atención centrada en los pacientes. Ser reconocidos a nivel nacional, buscando un posicionamiento de forma integral y de máxima confianza, transformándonos en protagonistas de la salud privada en Chile, brindando soluciones eficientes y eficaces a todas las necesidades de nuestros pacientes, mejorando día a día la calidad de los servicios. 107 1.4.- MISIÓN Memoria Anual Clínica Las Lilas 2012 Clínica Las Lilas es una entidad prestadora de salud, cuyo principal objetivo es entregar a nuestros pacientes y familias una atención integral, resolutiva y oportuna basada en la calidez, compromiso, y los más altos estándares de calidad. Nuestra atención de salud está basada en la mística vocacional y el compromiso de los que forman el equipo de trabajo, entregando servicios de excelencia con eficiencia, buena percepción de la calidad y uso eficaz de la tecnología 2.- META DE CALIDAD DEL EMCA: Cumplimiento de la medición del 100% de los indicadores de calidad según la periodicidad establecida en cada Programa de Calidad Local, respecto de cada una de las siguientes unidades de la Clínica Las Lilas: Pabellón y Recuperación, UPC Adulto, UPC Neonatal, Neonatología, Obstetricia y Ginecología, Médico Quirúrgico, UPC Pediátrica, Pediatría, Urgencia, Apoyo Laboratorio, Apoyo Farmacia, Apoyo Esterilización, Apoyo Quimioterapia, Apoyo Imagenología, Unidad de Medicina Transfusional y Donantes de sangre. Todo lo anterior sin perjuicio de otras metas locales definidas por las unidades de la Clínica. 3.- PROPÓSITO DEL PROGRAMA EMCA: El Programa de Evaluación y Mejoramiento Continuo de la Calidad de la Atención (EMCA) tiene como propósito implantar una cultura de calidad asistencial a través de la mejora continua de la calidad de la atención y seguridad de los pacientes en los procesos clínicos asistenciales y de apoyo clínico, fomentando una cultura de seguridad que tienda a reducir riesgos asociados a la atención de salud en la Clínica Las Lilas 4.- OBJETIVO GENERAL: Implementar un programa de evaluación y mejoramiento continuo de la calidad de la atención en la Clínica las Lilas homologado al Estándar General de Acreditación para Prestadores Institucionales de Atención Cerrada. 5.- OBJETIVOS ESPECÍFICOS: 1. Mantener el cumplimiento alcanzado en el proceso de Acreditación en el Estándar General de Acreditación para Prestadores Institucionales de Atención cerrada, al que fue sometido la Clínica Las Lilas en Julio 2012. 1. Contar con herramientas de gestión de la calidad asistencial para el análisis de resultados y para la toma de decisiones. 2. Implantar una cultura de seguridad de los pacientes en los procesos clínicos asistenciales. 3. Mantener estándares de calidad preestablecidos en los procesos clínicos asistenciales en forma continua 4. Mejorar aquellos indicadores que se encuentran bajo el umbral establecido 5. Mejorar el grado de satisfacción de nuestros usuarios y pacientes. 6.- REGULACIÓN DE LA CREACION DE LA UNIDAD DE MEJORAMIENTO CONTINUO: La dirección de Clínica Las Lilas creó formalmente el cargo de Enfermera de Calidad, con fecha 3 de Marzo del año 2009, a través de Resolución Exenta N°5. La dirección de Clínica, creó formalmente el cargo de Jefe de Aseguramiento de la Calidad, el 1º de Julio de 2009, a través de Resolución Exenta Nº 22 La dirección de la Clínica Las Lilas, reorganizo la Unidad de Mejoramiento Continuo el 08 de Marzo de 2010, a través de resolución Exenta Nº 13. 108 Memoria Anual Clínica Las Lilas 2012 La Dirección de la Clínica con fecha 09/08/2010, nomina a la EU. Yolanda Parada Espinoza, como encargada de Calidad con 23 horas para Calidad y 22 horas para IAAS. La dependencia es de la Dirección Médica de la Clínica. Resolución exenta Nº25. 7.- ORGANIZACIÓN: Para poder cumplir con los objetivos del Programa de Evaluación y Mejoramiento Continuo de la Calidad de la Atención, el Comité de Calidad de la Clínica Las Lilas, estuvo compuesto por un grupo multidisciplinario de profesionales que representaron a los niveles de decisión de la Clínica, a los servicios clínicos y de apoyo clínico y otras unidades administrativas. 7.1.- Profesionales a cargo de los diferentes ámbitos y características del Estándar General de Acreditación para Prestadores Institucionales de Atención Cerrada, durante el año 2012 (cuentan con resolución): Dr. Carlos Hermansen Director Médico de la Clínica y Presidente Dr. Ricardo Morales Sub Director Médico y Encargado del Servicio Médico Quirúrgico EU. Marcela Torres Jefe Clínica Dra. Carolina Selman Jefe Laboratorio TM. Francisca Sánchez Coordinadora Laboratorio EU. Rocío Riquelme Coordinadora UTM Dra. Esperanza Marzouka Jefe UMT y Donantes TM. Claudia Prado Coordinadora UMT y Donantes EU. Edith Cuevas Coordinadora Médico Quirúrgico EU. Ana María Vergara Coordinadora UPC adulto Dr. Vinko Tomicic Coordinador UPC adulto Dr. Christian Nilo Coordinador Pabellón EU. Verónica Alegría Coordinadora Pabellón EU. Nancy Madariaga Supervisora Pabellón Dr. Iván Casas Coordinador Neonatología Mat. María Elena Puentes Coordinadora Neonatología Mat. Sylvia Baltierra Supervisora Neonatología Dr. Fernando Amor Coordinador Obstetricia y Ginecología EU. Noemí García Coordinadora Obstetricia y Ginecología Mat. Pamela López Supervisora Obstetricia y Ginecología Dr. Salustio Montalva Coordinador Urgencia EU. Paola Ruiz Coordinadora Urgencia EU. Victoria Ponce Endoscopía QF. Patricia Acosta Rep. Farmacia, hasta Agosto 2012 y desde ahí QF. Pamela Cámpora EU. Paulina Orizola Coordinadora Esterilización EU. Pilar Landaeta Supervisora Esterilización EU. Pamela Salinas Coordinadora UUHP Dr. Francisco Prado Coordinador UUHP Sr. Pablo Muñoz Seguridad Equipamiento hasta agosto y desde ahí Sr. Luis Fuentes Dr. Salvador Camelio Coordinador Imagenología TM. Ruby Gaspar Coordinadora Imagenología Dr. Eduardo Maíza Coordinador Procedimientos Endoscópicos EU. Victoria Ponce Coordinadora Procedimientos Endoscópicos EU. Gabriela Vallejos Supervisora Registros clínicos 109 Memoria Anual Clínica Las Lilas 2012 Dra. Claudia Gamargo EU. Michael Neira Sr. Guillermo Aguedo Sr. Juan Barrera Sr. Antonio Muñoz Dr. Bernardo Morales Dra. Genoveva Silva Sr. Sergio Henríquez Sr. Luis Vega Sra. Myriam Aravena EU. María José García EU. Iris Valderrama EU. Yolanda Parada Coordinadora Quimioterapia Coordinador Quimioterapia Jefe RRHH Prevención de Riesgos Jefe Mantención Etapa Pre analítica Anatomía Patológica Auditoría Médica Kinesiología Ambulatoria Kinesiología hospitalizado Jefe Centros Médicos Cardiología UMC UMC, encargada de Calidad 7.2.- FUNCIONES: Para implementar el programa de EMCA, la Unidad de Mejoramiento Continuo desarrolla tres grandes actividades: • • • Diseño Monitoreo Evaluación 7.2.1.-ACTIVIDAD DE DISEÑO: La actividad de diseño de la calidad permite a la Unidad de Mejoramiento Continuo, diseñar todo aquello que no exista, que no esté vigente u obsoleto como los protocolos, las normas, los manuales, indicadores, etc., está orientada exclusivamente al diseño. a) En aquellas aéreas en que se detecte que no existen protocolos, indicadores, instrumentos de registro de constatación en terreno, pautas de cotejo etc. b) Diseñar y/o elaborar normas y protocolos de nuevas Unidades y Servicios Clínicos y de Apoyo Clínico, si es necesario. c) Diseñar instrumentos de registro que permitan constatar en terreno el grado de cumplimiento de los indicadores definidos para cada ámbito. d) Actualización de aquellas normas, protocolos clínicos que estén con vigencia vencida, obsoletas y según la evidencia científica. e) Rediseñar el Programa de Calidad Institucional (EMCA) si se detectan brechas durante su implementación. f) Rediseñar los Programas de Calidad y metas en cada servicio clínico basados en el análisis del grado de cumplimiento de los indicadores y metas anuales definidos en el programa. 7.2.2.- ACTIVIDAD DE MONITOREO: La actividad de monitoreo de la calidad asistencial permite en los servicios clínicos, áreas críticas y unidades de apoyo clínico monitorear sistemáticamente los indicadores de calidad de proceso, resultado y centinelas considerados relevantes para la seguridad del paciente. a) El monitoreo incluye la vigilancia y medición sistemática de indicadores de calidad definidos para cada una de las características que se evalúan en el estándar general de acreditación de atención cerrada. 110 Memoria Anual Clínica Las Lilas 2012 b) Los cumplimientos de los umbrales definidos para cada uno de los indicadores de acuerdo a la realidad local. c) La periodicidad de la medición establecida, que puede ser mensual, trimestral, semestral o anual. d) Monitorear los nuevos indicadores solicitados por el Ministerio de Salud a partir de Enero del 2013 en forma trimestral y enviar los cumplimientos a dicho Ministerio. 7.2.3.- ACTIVIDAD DE EVALUACIÓN: Esta actividad permite evaluar el estado de avance de los equipos de salud y los respectivos servicios clínicos en cada una de las características que exige el estándar general de acreditación. Permite iniciar ciclos de mejoramiento continuo en aquellas áreas en que se detecten brechas para alcanzar los objetivos planteados en el programa. Se evaluaran periódicamente: a) Evaluación diagnóstica en los servicios clínicos y/o unidades en el grado de cumplimiento de las características obligatorias del Estándar General de Acreditación de Prestadores Institucionales de Atención Cerrada. b) Evaluación diagnóstica en los servicios clínicos y/o unidades en el grado de cumplimiento de las características no obligatorias del Estándar General de Acreditación de Prestadores Institucionales de Atención Cerrada. c) Evaluación de áreas en que detecten brechas relacionadas con las dimensiones de la calidad tales como: competencia técnica, seguridad, oportunidad y continuidad en la atención, eficiencia, efectividad, eficacia, satisfacción usuaria y seguridad de los pacientes en los procesos clínicos asistenciales y de apoyo clínico. d) Evaluación de fallos de calidad detectados a través de la supervisión y vigilancia continúa. de la Unidad de Mejoramiento Continuo (UMC) e) Evaluación anual de las metas de calidad de cada unidad y/o servicio Clínicos y de apoyo relacionadas con la seguridad de los pacientes 8.- AUTOEVALUACIONES Y ACREDITACION Durante el año 2012 se efectuaron 2 autoevaluaciones, en febrero y diciembre. En Julio fue el Proceso de Acreditación de la Clínica por la Entidad Acreditadora AUSUS SUM Ltda. Los resultados de estas autoevaluaciones y acreditación se observan en los siguientes gráficos: GRAFICO Nº1.- RESUMEN CUMPLIMIENTOS POR AMBITOS AUTOEVALUACION FEBRERO 2012- CLINICA LAS LILAS Autoevaluación Clínica Las Lilas Febrero de 2012 Obtenido 105% 100% 95% 97% 100% 98% 99% 90% 85% 80% 75% Los incumplimientos pesquisados fueron: 111 99% 93% 90% 86% 87% Memoria Anual Clínica Las Lilas 2012 DP 4.2 – Procedimientos y actividades que pueden ejecutar los alumnos, falta Definir el nivel supervisión y documentar el programa de supervisión de prácticas clínicas en PQ, y constancia que se ha ejecutado la evaluación Periódica en PQ y MQ. GCL 1.11-no se constata trazabilidad de las biopsias en PQ y PRO Endoscópicos. GCL 1.12- En UPC se encuentra un paciente con brazalete no institucional. RH 2.1-Programa de Inducción año 2011 logrado 41% (95 de 244) exigencia 85%. RH 2.2-Programa de Orientación: falta Programa de médicos en APQ. RH 4.2- En UTM falta conocimiento del personal, accidentes con fluidos corporales REG 1.1-No se constata la existencia de ficha clínica única individual. REG 1.3-En procedimientos intervencional falta indicador, umbral y constancia de que se ha realizado evaluación periódica EQ 2.2-Equipos relevantes no existe constancia en periodicidad en mantenimiento preventivo INS 2.1-Falta simulacro en Plan de evacuación en Pediátrica UPC Pediátrica y Urgencia Pediátrica. INS 3.1-No se constata Programa de mantenimiento preventivo en sistema de aspiración de gases clínicos. INS 3.2-No se constata periodicidad de mantenimiento de sistema de provisión de agua de emergencia APF 1.5-No existe constancia de que se ha realizado evaluación periódica en almacenamiento y conservación de medicamentos y se encuentra medicamentos que no deben estar almacenados en refrigerador API 1.3-En Urgencia Adulto y MQ, no existe constancia que se ha realizado evaluación periódica de los requisitos que deben cumplir la solicitud de exámenes Todas estas deficiencias encontradas en esta autoevaluación se solucionaron con la excepción de la cobertura de inducción del personal. GRAFICO Nº2.- RESUMEN CUMPLIMIENTOS POR AMBITOS ACREDITACION JULIO 2012- CLINICA LAS LILAS Resultados Acreditación Clínica Las Lilas Julio de 2012 100% 100% 80% 94% 100% 100% 100% 94% Obtenido 100% 100% 90% 60% 40% 20% 0% LA Clínica alcanza un porcentaje de cumplimiento de un 98% y todas las características obligatorias con cumplimiento de 100%. Menor a 100% fue: DP 1.1- Carta Derechos de los Pacientes Elemento medible “Respeto a la privacidad y pudor” falta la palabra pudor GCL 2.3 – Eventos adversos 98% Imagenología no muestra análisis de eventos centinela RH2.1- Programa de inducción año 2012 no cumple sólo alcanza 50% cobertura EQ 1.2- falta de programa de reposición equipos relevantes GRAFICO Nº3.- RESUMEN CUMPLIMIENTOS POR AMBITOS AUTOEVALUACION DICIEMBRE 2012- CLINICA LAS LILAS 112 Memoria Anual Clínica Las Lilas 2012 Resultados Autoevaluación Clínica Las Lilas Diciembre de 2012 100% 100% 80% 100% 100% 100% 93% 60% Obtenido 99% 100% 91% 73% 40% 20% 0% DP 1.1- Carta Derechos de los Pacientes Minsal, no se encuentra en todos los puntos de verificación (salas de espera - reubicar- retirar la antigua) GCL 1.12 – Identificación de pacientes (Sin identificación 1 pacte. en UPC ad. 1 pcte. en UPC Ped.) Característica obligatoria que cumple justo (93%/90%) RH2.1- Programa de inducción año 2012 no cumple (50%/100%)- RH3.1.- capacitación en IAAS y RCPRH4.2.- desconocimiento manejo accidentes en MQ y Farmacia. EQ 1.2- falta de programa de reposición equipos relevantes (no se ha mejorado posterior a la acreditación) – EQ2.1.- Mantenimiento equipos críticos característica obligatoria en incumplimiento (67%/100%)- EQ2.2.Mantenimiento equipos relevantes cumple justo (50%/50%) 9.- RESULTADOS MEDICION DE INDICADORES TABLA Nº1.- INDICADORES PABELLON POR TRIMESTRES - AÑO 2012 CARACTERISTICAS 1er trim DP2.1.- CONSENTIMIENTO INFORMADO 94% DP2.1.- CONSENTIMIENTO INFORMADO ANESTESIA 96% GCL 1.1- EVALUACION PRE ANESTESICA CONTENIDOS MINIMOS 88% CX.GENERAL GCL 1.1- EVALUACION PRE ANESTESICA CONTENIDOS MINIMOS 85% CX.GINECO-OBSTETRICA GCL 1.1- EVALUACION PRE ANESTESICA CONTENIDOS MINIMOS 82,5% CMA R GCL 1.1- EVALUACION PRE ANESTESICA CONCORDANCIA Y O TOMA 83% CONOCIMIENTO QUE REALIZA EPA y EL QUE DA ANESTESIA R CX.GENERAL GCL 1.1- EVALUACION PRE ANESTESICA CONTENIDOS MINIMOS 83% R CX.GINECO-OBSTETRICA GCL 1.1- EVALUACION PRE ANESTESICA CONCORDANCIA Y O TOMA 90% R CONOCIMIENTO QUE REALIZA EPA y EL QUE DA ANESTESIA CX.GINECO-OBSTETRICA GCL 1.1- EVALUACION PRE ANESTESICA CONTENIDOS MINIMOS 82,5% CMA R GCL 1.1- EVALUACION PRE ANESTESICA CONCORDANCIA Y O TOMA 95%R 113 2do trim 96% 97% 71% 3er trim 94% 96% 92% 4to trim 96% 94% 84% Umbr al 80% 80% 60% 89% 93% 94% 60% 81% 94% No 74% hubo rando mizaci 97% ón por UMC 100% 50% 100% 95% 100% 100% 100% 60% Memoria Anual Clínica Las Lilas 2012 CONOCIMIENTO QUE REALIZA EPA y EL QUE DA ANESTESIA CMA GCL 1.2.1- INSTALACION CUP 97,5% 95% 97% 98% 85% GCL 1.2.4- INSTALACION VVP 78% 88% 74% 78% 90% GCL1.3.2- MANEJO DEL DOLOR EN PACIENTES POST OPERADOS 98,% 95% 97% 94% 90% GCL1.7- CRITERIOS INDICACION TRANSFUSION GLOBULOS ROJOS 100% 100% 100% 100% 95% PAB. GCL1.7- CRITERIOS INDICACION TRANSFUSION PLAQUETAS PAB. 100% NA 98% 100% 95% GCL1.7CRITERIOS INDICACION TRANSFUSION PLASMA 100% NA 97% 100% 95% CONGELADO PAB. GCL1.7- CRITERIOS INDICACION TRANSFUSION CRIOPRECIPITADO NA NA 100% 100% 95% PAB. GCL1.12- IDENTIFICACION PACIENTES RN 99% 100% 100% 100% 95% GCL1.12- IDENTIFICACION PACIENTES PEDIATRICOS 96% 98% 100% 100% 90% GCL1.12- IDENTIFICACION PACIENTES ADULTO 97% 97% 100% 100% 90% GCL2.1- PAUSA DE SEGURIDAD REGISTROS MINIMOS 95% 98% 99% 97% 60% GCL3.3.1- PRECAUCION ESTANDAR 97% 97% 97% 97% 85% GCL3.3.1- LAVADO QUIRURGICO DE MANOS 99% 98% 95% 94% 85% GCL3.3.3- PREPARACION INTRA OPERATORIA DE LA PIEL 88% 88% 92% 94% 85% GCL 3.3.6 CONSERVACION ANTISEPTICOS 99% 100% 85% 100% 85% REG1.2- CONTENIDOS MINIMOS PROTOCOLO OPERATORIO 98% 100% 98% 91% 70% REG1.2- LEGIBILIDAD PROTOCOLO OPERATORIO 100% 100% 100% 100% 90% REG1.3- REGISTROS MINIMOS AL ALTA De CMA EPICRISIS 65% R 75% 69% 71% 80% REG1.3.- LEGIBILIDAD EPICRISIS CMA 98% 100% 100% 80% APF1.5- ALMACENAMIENTO Y CONSERVACION MEDICAMENTOS 97% 9% 100% 99% 85% APE1.4- ALMACENAMIENTO DE MATERIAL ESTERIL 92% 92% 96% 98% 85% COMENTARIOS: A partir del 4to trimestre del 2011 se mide en EPA que exista concordancia y/o toma conocimiento de quien realiza Evaluación Pre anestésica y el médico que da la anestesia en CX. Obstétrica y en CMA, en CX. General a partir del 2012, este requerimiento se encuentra en la evaluación de los contenidos mínimos de EPA. El menor cumplimiento de los indicadores está dado en evaluación randomizada de registros mínimos al alta de CMA (65%). Continúa con 74% instalación de vía venosa periférica dado por incumplimiento de uso de guantes durante la punción, se realiza medidas de intervención mejorando los últimos dos meses. Como tercer indicador con bajos cumplimiento es contenidos mínimos en evaluación preanestésica las fallas son: firma del anestesista y falta de registro del procedimiento a realizar. En evaluaciones randomizadas de evaluación pre anestésica de UMC, se encuentra una brecha en promedio de 11% de diferencia respecto a la evaluación realizada por el servicio. El REG 1.3 Registros mínimos al alta de CMA se inicia la medición del indicador a partir del cuarto trimestre 2011 El indicador sobre criterios de transfusión, almacenamiento de material estéril y uso de antisépticos los mide la Unidad respectiva y envía los resultados a este servicio. TABLA Nº2.- INDICADORES UNIDAD DE CUIDADO INTENSIVO ADULTO POR TRIMESTRES - AÑO 2012 CARACTERISTICAS 1er 2do 3er 4to Umbr trim trim trim trim al GCL1.2.2- MANEJO DE ENFERMERÍA PACIENTES EN VENTILACION 86% 93% 86% 92% 90% MECANICA GCL1.2.3- MANEJO DE TRAQUEOSTOMIA 86% 71% 81% 69% 90% GCL1.2.4- MANEJO CATETER VENOSO PERIFERICO 99% 99% 99% 99% 90% GCL1.2.5- MANEJO CATETER VENOSO CENTRAL 98% 94% 95% 96% 85% GCL1.2.6- ADMINISTRACION DE MEDICAMENTOS EV 95% 93% 88% 93% 85% 114 Memoria Anual Clínica Las Lilas 2012 GCL1.7- CRITERIOS INDICACION TRANSFUSION GLOBULOS ROJOS GCL1.7- CRITERIOS INDICACION TRANSFUSION PLAQUETAS GCL1.7CRITERIOS INDICACION TRANSFUSION PLASMA CONGELADO GCL1.7- CRITERIOS INDICACION TRANSFUSION CRIOPRECIPITADO GCL1.9- CONTENCION FISICA DE PAC. AGITACION PSICOMOTORA GCL1.12- IDENTIFICACION PACIENTES GCL2.2.1- PREVENCION DE ERROR DE MEDICACION GCL2.2.2- RIESGO DE CAIDA GCL2.2.3- UPP GCL3.3.5- MANTENCION CUP GCL3.3.5- MEDICION DIURESIS PACIENTE CON CUP GCL3.3.1- OPORTUNIDAD DE LAVADO DE MANOS REG1.2- CONTENIDOS MINIMOS EPICRISIS 98% 100% 100% 98% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 95% 95% 95% 100% 100% 100% 100% 95% 92% 98% 94% 72% 80% 90% 96% 100% 100% 90% 96% 94% 89% 92% 90% 93% 87% 88% 86% 85% 94% 86% 85% 83% 85% 99% 100% 98,6% 95% 85% 96% 95% 91% 87% 85% 96% 89% 84% 84% 85% 32,5% 90% 97% 82% 50% R REG1.2- LEGIBILIDAD EPICRISIS 100% 100% 100% 100% 60% R APF1.5.- ALMACENAMIENTO MEDICAMENTOS 80% 87% 88% 95% 85% COMENTARIOS: La epicrisis en forma separada, se comienza a medir desde julio 2011, se midió trimestralmente mediante randomización de fichas clínicas revisando una muestra de 40 fichas por bajos cumplimientos de contenidos mínimos desde julio 2011 al primer trimestre 2012. Posteriormente se mide mensualmente por la unidad, los cumplimientos han mejorado debido a los planes de intervención efectuados en conjunto con las jefaturas de la unidad ya que la principal falla era que los médicos no registraban las indicaciones en el formulario de epicrisis sino que en la hoja de enfermería. El cumplimiento más bajo es en el manejo de traqueostomía los fallos son fundamentalmente los registros en hoja de enfermería de medición de CAF cada 12 horas y se limpia con suero fisiológico el traqueostoma. La enfermera coordinadora ha realizado medida de intervención individual con enfermeras responsables El almacenamiento de medicamentos, los criterios de transfusión, almacenamiento de material estéril y tubos no conformes los mide la Unidad respectiva y envía los resultados con las fuentes primarias a la Unidad. 115 Memoria Anual Clínica Las Lilas 2012 TABLA Nº3.- INDICADORES MEDICO QUIRURGICO POR TRIMESTRES - AÑO 2012 CARACTERISTICAS 1er trim 2do trim DP2.1- CONSENTIMIENTO INFORMADO CX. INFANTIL DP2.1- CONSENTIMIENTO INFORMADO CX. ADULTO DP2.1- CONSENTIMIENTO INFORMADO CX. TRAUMATOLOGICA DP2.1- CONSENTIMIENTO INFORMADO CX. PLASTICA GCL1.2.4- MANEJO DE VIA VENOSA PERIFERICA ADULTO MEDICINA GCL1.2.4- MANEJO DE VIA VENOSA PERIFERICA PEDIATRICO GCL1.2.4- INSTALACION DE VIA VENOSA PERIFERICA GCL1.2.5MANEJO CATETER VENOSO CENTRAL QUIMIOTERAPIA GCL1.2.6- ADMINISTRACION DE MEDICAMENTOS EV ADULTO MEDICINA GCL1.3.2- MANEJO DEL DOLOR POST QUIRURGICO ADULTO GCL1.3.2- MANEJO DEL DOLOR POST QUIRURGICO TRAUMATOLOGIA GCL1.7- CRITERIOS INDICACION TRANSFUSION GLOBULOS ROJOS MQ3 GCL1.7- CRITERIOS INDICACION TRANSFUSION PLAQUETAS MQ3 GCL1.7- CRITERIOS INDICACION TRANSFUSION PLASMA CONGELADO MQ3 GCL1.7CRITERIOS INDICACION TRANSFUSION CRIOPRECIPITADO MQ3 GCL1.9- CONTENCION FISICA DE PAC. AGITACION PSICOMOTORA MEDICINA GCL1.12- IDENTIFICACION PACIENTES MEDICINA GCL2.2.1- PREVENCION DE ERROR DE MEDICACION MEDICINA GCL2.2.2- RIESGO DE CAIDA CX. ADULTO GCL2.2.2- RIESGO DE CAIDA PEDIATRICO GCL2.2.3- UPP ADULTO GCL3.3.5- MANTENCION CUP PACIENTE MEDICINA GCL3.3.1- OPORTUNIDAD DE LAVADO DE MANOS CX. ADULTO GCL3.3.1- OPORTUNIDAD DE LAVADO DE MANOS CX. INFANTIL GCL3.3.2- PRECAUCIONES DE CONTACTO QUIMIOTERAPIA GCL3.3.3- PREPARACION PREOPERATORIA DE LA PIEL CX. ADULTO GCL3.3.6- USO ANTISEPTICOS REG1.2- CONTENIDOS MINIMOS EPICRISIS CX. ADULTO REG1.2- LEGIBILIDAD EPICRISIS CX. ADULTO 116 93% R 90% R 100% R 97% R 100% 91,6% R 95,7% R 97% R 92,8% R 100% 3er trim 98% 96,5% 93% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 91% 98,7% 98% 100% 93% 100% 100% NA 97% 100% 99,7% 97,7% 97,7% 97,7% 99,7% 98,3% 94,3% 93,3% 98,7% 99,7% 48,6% R 81% R 97,7% 95,7% 96% 100% 100% 100% 100% 100% NA 90,5% 98% 99,7 98% 100% 97,7% 100% 95,7% 98% 99% 100% 100% 81% 81% 99% 99% 99% 98% 100% 100% 100% 98% 100% 99% 98% 99% 99,6% 96% 97,6% 99% 100% 79,6% 81% 73% 76% 92% 100% 4to trim NA 69% 98% 100% 99% Umbr al 85% 85% 85% 95% 90% 100% 85% NA 99% 97% 100% 100% 100% 100% 100% NA 100% 100% 98% 99% NA 99% 99% 95% NA 99% 100% 100% 81% 79% 90% 90% 85% 90% 90% 95% 95% 95% 95% 80% 90% 85% 85% 85% 85% 85% 85% 85% 85% 80% 85% 50% 60% Memoria Anual Clínica Las Lilas 2012 REG1.2- CONTENIDOS MINIMOS EPICRISIS MEDICINA REG1.2- LEGIBILIDAD EPICRISIS MEDICINA REG1.3- REGISTRO PRESTACIONES REALIZADAS PACIENTE MEDICO, QUIRURGICO Y QUIMIOTERAPIA APQ1.3.2ª- ELIMINACION DESECHOS ANP DESDE SALA AL AREA SUCIA MQ3 APQ1.3.2B- ELIMINACION DROGAS ANP MQ3 APQ1.3.1- ADMINISTRACION DE DROGAS ANTINEOPLASICAS MQ3 APQ1.3.1- INSTALACION AGUJA HUBER MQ3 APQ1.3.3- RETIRO AGUJA HUBER EN CVC CON RESERVORIO SUBCUTANEO MQ3 APF1.5ALMACENAMIENTO Y CONSERVACION MEDICAMENTOS 60% R 77% R 93,3% 75,6% 75,6% 91% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 99,7% 100% 68% 68% 93% 50% 60% 70% 100% 85% 70% 100% 100% 100% 85% 90% 90% 64%MQ 86%MQ2 77,6% 84% 85% 2 73,5%M 92% 84% 80%MQ Q3 3 APE1.4- ALMACENAMIENTO DE MATERIAL ESTERIL 95,7% 99% 98,6% 93% 80% API1.3REQUISITOS SOLICITUDES DE EXAMENES 43% 49% 32% 42% 85% IMAGENOLOGICOS MEDICINA APK1.2- PREPARACION PACIENTE PREVIO A KTR MEDICINA 99% 100% 100% 100% 85% APK1.3.2- PREVENCION DE EVENTOS ADVERSOS PARA KTM 99% 100% 100% 100% 85% COMENTARIOS: El Consentimiento Informado se midió trimestralmente mediante randomización en 1er y 2do trimestre, de intervenciones quirúrgicas en pacientes: CX. Infantil (84), CX. Adulto (693), Subespecialidades Quirúrgicas: Traumatología (134) y Plástica (75), en general buenos cumplimientos sobre todo en las subespecialidades. A partir del 4to trimestre los resultados de Cirugía Infantil se encuentran en el servicio de pediatría al igual que manejo VVP, riesgo de caídas e higiene de manos. Respecto a Epicrisis médica contenidos mínimos y legibilidad, durante el primer trimestre de este año se midió mediante randomización de egresos de pacientes de CX. Adulto (777) y de Medicina (168), ambos resultados con bajos cumplimientos debido principalmente por la ausencia de registro de indicaciones médicas en el formulario ya que se registran en otros lugares como por ejemplo en la hoja de enfermería. A partir de abril se mide aplicando pautas con los contenidos mínimos y legibilidad. En la medición de indicadores de los servicios de apoyo, efectuada por ellos, destaca muy bajo cumplimiento de requisitos de las solicitudes de exámenes imagenológicos ya que desde enero 2012 se mide contenidos mínimos a evaluar y la pauta es todo o nada por lo que bajan estos cumplimientos respecto al año 2011, este incumplimiento es debido principalmente a la falta del registro en la solicitud del diagnóstico. Este Servicio mide gran cantidad de indicadores ya que le aplica lo relacionado con Cirugía, Medicina, Cirugía Infantil, Subespecialidades Quirúrgicas y Quimioterapia. A partir del segundo semestre del 2012 se medirá las prestaciones al alta separando pacientes de medicina, cirugía adulto y de quimioterapia. TABLA Nº4.- INDICADORES OBSTETRICIA Y GINECOLOGIA POR TRIMESTRES - AÑO 2012 CARACTERISTICAS 1er 2do 3er trim trim trim GCL1.2.4- MANEJO CATETER VENOSO PERIFERICO 99,7% 99% 100% GCL1.2.6- ADMINISTRACION DE MEDICAMENTOS EV 100% 99.7% 99% GCL1.3.- MANEJO DEL DOLOR AGUDO 97% 99.7% 100% 117 4to trim 100% 97% 93% Umbr al 90% 85% 90% Memoria Anual Clínica Las Lilas 2012 GCL1.6.- CRITERIOS DE INDICACION DE CESAREA 71% 58,7% 49% 66% 70% GCL2.2.- ERROR ADMINISTRACION DE MEDICAMENTOS 99,7% 99% 98,6% 99% 85% GCL2.2.2.- RIESGO DE CAIDA 100% 99% 99% 100% 85% GCL3.3.1- OPORTUNIDAD DE LAVADO DE MANOS 98% 100% 100% 98% 85% GCL3.3.1- TECNICA DE LAVADO DE MANOS 99% 97% 100% 95% 85% GCL3.3.3.- PREPARACION PRE OPERATORIA DE LA PIEL 100% 95.7% 100% 95% 80% GCL3.3.4.- PREVENCION DE ENDOMETRITIS 98% 97% 98,6% 99% 80% GCL3.3.5- MANTENCION DEL CUP 100% 99% 99% 100% 85% GCL3.3.6.- USO ANTISEPTICOS 100% 100% 100% 100% 85% AOC1.2.- SISTEMA DE PRIORIZACION URGENCIA OBSTETRICA 76% 77% 66,6% 58% 70% TIEMPO RESPUESTA C2 REG1.2- CONTENIDOS MINIMOS EPICRISIS 53% 47% 58% 77% 50% REG1.2- LEGIBILIDAD EPICRISIS 95% 86,7% 86,6% 86% 80% REG1.2- CONTENIDOS MINIMOS PROTOCOLO OPERATORIO 97% 99% 99% 98% 70% REG1.2- LEGIBILIDAD PROTOCOLO OPERATORIO 100% 100% 100% 100% 90% APE1.4.- ALMACENAMIENTO MATERIAL ESTERIL 95% 100% 100% 100% 80% COMENTARIOS: Comienza a medir los tiempos de respuesta para la categorización de pacientes obstétricas a partir de octubre del año 2011 en forma separada. Los contenidos mínimos y legibilidad de la epicrisis y protocolo operatorio se midieron en este 1er trimestre mediante randomización de los egresos y cirugías respectivamente por la UMC. A partir del segundo trimestre de este año se inicia la medición mensual de estos dos indicadores por parte de la coordinadora del servicio. Respecto al bajo cumplimiento de los contenidos mínimos de la epicrisis se debe fundamentalmente a la falta de indicaciones médicas en el documento. El protocolo operatorio tiene muy buen cumplimiento. TABLA Nº5.- INDICADORES NEONATOLOGIA POR TRIMESTRES - AÑO 2012 CARACTERISTICAS 1er 2do trim trim GCL1.2.7- MANEJO DE CADENA DE FRIO 99% 89% GCL1.12- IDENTIFICACIÓN PACIENTES NEONATOLOGIA 100% 100% GCL3.3.1 OPORTUNIDAD DE LAVADO DE MANOS 100% 99.7% GCL 3.3.6 USO ANTISEPTICOS 99% 100% REG 1.3.- REGISTROS PRESTACIONES REALIZADAS AL ALTA 100% 100% PACIENTE NEO TABLA Nº6.- INDICADORES UPC NEONATAL POR TRIMESTRES - AÑO 2012 CARACTERISTICAS 1er 2do trim 3er trim trim GCL1.2.2- MANEJO ENF. PACIENTES VENTILACION 100% 100% 100% MECANICA GCL1.2.4- INSTALACION VIA VENOSA PERIFERICA 100% 100% 100% GCL1.2.4- MANEJO CATETER VENOSO PERIFERICO 100% 100% 100% GCL1.2.4- MANTENCION CATETER VENOSO CENTRAL 100% 100% n/a GCL1.2.6- ADMINISTRACION DE MEDICAMENTOS EV 100% 100% 100% GCL1.12- IDENTIFICACIÓN PACIENTES 100% 100% 100% 118 3er trim 92% 100% 100% 100% 100% 4to trim 94% 100% 100% 100% 100% Umbr al 95% 95% 85% 85% 80% 4to Trim Umbral 100% 90% 100% 100% 100% 100% 100% 90% 90% 90% 85% 95% Memoria Anual Clínica Las Lilas 2012 APL-1.2.- TUBOS NO CONFORMES 2,1% 1,3% 2.3% 1,3% <2% APF-1.5.- ALMACENAMIENTO Y CONSERVACIÓN DE 100% 97,7% 93% 79% 85% MEDICAMENTOS APE1.4.- ALMACENAMIENTO MATERIAL ESTERIL 98% 98% 96% 97% 90% COMENTARIOS: Almacenamiento y conservación de medicamentos, almacenamiento material estéril y tubos no conformes los mide la Unidad respectiva y envía resultados. Desde enero de 2012 se evalúa los indicadores separados la UPC Neo de Neo. Unidad con excelentes resultados TABLA N°7.- INDICADORES URGENCIA ADULTO POR TRIMESTRES - AÑO 2012 CARACTERISTICAS 1er trim 2do trim 3er trim 4to trim Umbral GCL1.2.4- INSTALACION CATETER VENOSO PERIFERICO 97% 98% 99% 92% 90% GCL1.2.7- MANEJO CADENA DE FRIO 97% 100% 100% 98% 95% GCL1.7CRITERIOS INDICACION TRANSFUSION NA NA 100% 100% 95% GLOBULOS ROJOS GCL1.7CRITERIOS INDICACION TRANSFUSION NA NA NA NA 95% PLAQUETAS GCL1.7- CRITERIOS INDICACION TRANSFUSION PLASMA NA NA NA NA 95% CONGELADO GCL1.7CRITERIOS INDICACION TRANSFUSION NA NA NA NA 95% CRIOPRECIPITADO GCL1.9- CONTENCION FISICA DE PAC. AGITACION NA 100% 96,6% 100% 80% PSICOMOTORA GCL2.2.1- ERROR ADMINISTRACION DE MEDICAMENTOS 99% 100% 100% 100% 85% GCL2.2.2.- RIESGO DE CAIDA 87% NA NA NA 85% GCL3.3.1- OPORTUNIDAD DE LAVADO DE MANOS 95% 98% 99% 91% 85% GCL3.3.1- TECNICA DE LAVADO DE MANOS 96% 99,7% 100% 98% 85% GCL3.3.6.- USO ANTISEPTICOS 100% 100% 94% 100% 85% AOC1.2.- SISTEMA DE PRIORIZACION URGENCIA 97% 98% 98% 100% 90% PACIENTE OBSTETRICA AOC1.2.- SISTEMA DE PRIORIZACION URGENCIA TIEMPO 100% 100% 100% 92% 90% C1 AOC1.2.- SISTEMA DE PRIORIZACION URGENCIA TIEMPO 92% 78% 91% 87% 70% C2 REG1.2.REGISTROS CLINICOS:CONSULTA 100% 99% 99% 96% 80% PROFESIONALES REG1.3.- REGISTROS CLINICOS: DOCUMENTOS AL ALTA 99,8% 99% 99,6% 100% 80% APF1.5.- ALMACENAMIENTO MEDICAMENTOS E 94% 98% 100% 85% 85% INSUMOS APF1.5.- CONTROL ESTUPEFACIENTES 98% 99,7% NA NA 98% API1.3.REQUISITOS SOLICITUDES EXAMENES 21% 1,9% 2% 15% 85% IMAGENOLOGICOS COMENTARIOS: A partir de Enero del 2011 se inicia medición de tiempo de respuesta en pacientes categorizados como C1 y C2. Esta Unidad mide la categorización de las pacientes obstétricas, posteriormente a ser categorizadas el servicio de Obstetricia mide los tiempos de respuesta de las categorizadas en C2. El Indicador con más bajo cumplimiento es requisitos que deben cumplir las solicitudes de exámenes. Cabe destacar que la evaluación de la pauta de cotejo aplicada para este año cambió a contenidos mínimos, unidad con rotación de médicos y enfermera coordinadora. Médico coordinador está interviniendo con el grupo de médicos. 119 Memoria Anual Clínica Las Lilas 2012 TABLA N°8- INDICADORES URGENCIA INFANTIL POR TRIMESTRES - AÑO 2012 CARACTERISTICAS 1er trim 2do 3er 4to Umbr trim trim trim al GCL1.2.6ADMINISTRACION DE MEDICAMENTOS 99% 100% 98% 100% 90% ENDOVENOSOS GCL1.7- CRITERIOS INDICACION TRANSFUSION GLOBULOS NA 100% 99% NA 95% ROJOS GCL1.7- CRITERIOS INDICACION TRANSFUSION PLAQUETAS NA NA NA NA 95% GCL1.7- CRITERIOS INDICACION TRANSFUSION PLASMA NA NA NA NA 95% CONGELADO GCL1.7CRITERIOS INDICACION TRANSFUSION NA NA NA NA 95% CRIOPRECIPITADO GCL1.9- CONTENCION FISICA DE PAC. AGITACION NA NA NA NA 80% PSICOMOTORA GCL2.2.1- ERROR ADMINISTRACION DE MEDICAMENTOS 97% 100% 99% 97% 85% GCL3.3.1- PRECAUCION ESTANDAR 96% 96% 96,6% 93% 85% GCL3.3.6.- USO ANTISEPTICOS 100% 100% 97% 98% 85% AOC1.2.- SISTEMA DE PRIORIZACION URGENCIA 100% 100% 100% 100% AOC1.2.- SISTEMA DE PRIORIZACION URGENCIA TIEMPO C1 100% 100% 100% 100% 90% AOC1.2.- SISTEMA DE PRIORIZACION URGENCIA TIEMPO C2 100% 100% 100% 100% 70% AOC1.2.- SISTEMA DE PRIORIZACION URGENCIA TIEMPO C3 96% 85% 63% 77% 70% REG1.2.- REGISTROS CLINICOS:CONSULTA PROFESIONALES 98% 96% 97% 99% 80% REG1.3.- REGISTROS CLINICOS: DOCUMENTOS AL ALTA 97% 97,6% 99% 99% 80% APF1.5.- ALMACENAMIENTO MEDICAMENTOS E INSUMOS 100% 98% 100% 100% 85% APF1.5.- CONTROL ESTUPEFACIENTES 100% 100% NA NA 98% API1.3.REQUISITOS SOLICITUDES EXAMENES 30% 4,6% 1,7% 15% 85% IMAGENOLOGICOS COMENTARIOS: El Indicador con más bajo cumplimiento es requisitos que deben cumplir las solicitudes de exámenes, el fallo mayor es el diagnóstico y la edad del paciente. Respecto al GCL1.9.- esta unidad no ha tenido pacientes con agitación psicomotora que requieran contención física. TABLA N°9- INDICADORES UNIDAD DE CUIDADO INTENSIVO PEDIATRICA POR TRIMESTRES - AÑO 2012 CARACTERISTICAS 1er trim 2do trim 3er trim 4to trim Umbral GCL1.2.4- INSTALACION CATETER VENOSO PERIFERICO 93% 90% 90% 89% 90% GCL1.2.5- MANEJO CATETER VENOSO PERIFERICO 98,7% 99,6% 100% 99% 90% GCL1.12- IDENTIFICACION PACIENTES 100% 100% 100% 98% 95% GCL2.2.2- RIESGO DE CAIDA 97% 99% 99% 99% 85% APF1.5.- ALMACENAMIENTO MEDICAMENTOS E INSUMOS 100% 98% 97% 100% 85% APE1.4.- ALMACENAMIENTO MATERIAL ESTERIL 98,7% 98% 99% 97% 85% APK1.2.- PREPARACION PACIENTE PREVIO A KTR 100% 100% 100% 88% 85% COMENTARIOS: Esta Unidad inicia su funcionamiento a partir de Octubre 2011. Incluye en su planta física la Urgencia y tres camas de hospitalización de Intermedio y/o básicas. 120 Memoria Anual Clínica Las Lilas 2012 TABLA N° 10- INDICADORES PEDIATRÍA Y CIRUGÍA INFANTIL POR TRIMESTRES - AÑO 2012 CARACTERISTICAS 1er trim 2do trim 3er trim 4to trim Umbral DP2.1.- CONSENTIMIENTO INFORMADO CIRUGIA INFANTIL 93%R 92% 83% 82% 85% GCL1.2.4- INSTALACION CATETER VENOSO PERIFERICO 91% 85% 91,6% 89% 90% GCL1.2.5- MANEJO CATETER VENOSO PERIFERICO 99% 98,6% 91% 93% 90% GCL1.12- IDENTIFICACION PACIENTES 99% 100% 99,6% 98% 95% GCL2.2.2- RIESGO DE CAIDA 99% 99,6% 96% 92% 85% GCL3.3.1.- PRECAUCION ESTANDAR 96% 98,6% 93% 91% 85% GCL3.3.1.- OPORTUNIDAD HIGIENE DE MANOS CIRUGIA 94% 98% NA NA 85% INFANTIL GCL3.3.3.-PREPARACION PREOPERATORIA DE LA PIEL 100% 100% 85% CIRUGIA INFANTIL REG1.2- CONTENIDOS MINIMOS EPICRISIS 66% 69% 90% 77% 80% REG1.2- LEGIBILIDAD EPICRISIS 100% 100% 100% 100% 90% REG1.3.- REGISTROS CLINICOS: DOCUMENTOS AL ALTA 99% 100% 99% 97% 80% APF1.5.- ALMACENAMIENTO MEDICAMENTOS E INSUMOS 100% 98% 97;6% 100% 85% APK1.2.- PREPARACION PACIENTE PREVIO A KTR 99% 100% 100% 100% 85% COMENTARIOS: Este servicio mide los indicadores de los pacientes que se encuentran en planta física de pediatría y los que se encuentran en el servicio de MQ2. A partir de agosto 2012 en el indicador de GCL3.3. Prevención de infecciones se mide preparación preoperatoria de la piel en vez de higiene de manos en los pacientes de cirugía infantil TABLA N° 11.- INDICADORES ESTERILIZACION POR TRIMESTRES- AÑO 2012 CARACTERISTICAS 1er trim 2do trim APE-1.3-4.- LAVADO Y SECADO AUTOMATIZADO DE 92% 92% INSTRUMENTAL APE-1.3-4.- LAVADO Y SECADO MANUAL INSTRUMENTAL 96% 94% APE-1.3-8.- CAJAS ESTÉRILES CONTROL Y ASPECTO 92% 92% EXTERNOS APE-1.3-8.- CAJAS ESTÉRILES CONTROL Y ASPECTO 93% 94% INTERNOS APE-1.4.- ALMACENAMIENTO DE MATERIAL EN CENTRAL 89% 89% APE-1.4.- ALMACENAMIENTO DE MATERIAL EN PABELLÓN 92% 92% APE-1.4.- ALMACENAMIENTO DE MATERIAL EN MÉDICO 96% 99% QUIRÚRGICO APE-1.4.- ALMACENAMIENTO DE MATERIAL EN UPC 90% 86% ADULTO APE-1.4.- ALMACENAMIENTO DE MATERIAL EN UPC 98,6% 98% NEONATOLOGÍA APE-1.4.- ALMACENAMIENTO DE MATERIAL EN UPC 98% 98% PEDIÁTRICA APE-1.4.ALMACENAMIENTO DE MATERIAL EN 98% 100% OBSTETRICIA APE-1.5.- LAVADO AUTOMATIZADO ENDOSCOPIOS DAN 99% 99% 121 3er trim 95% 4to trim 94% Umbral 90% 95% 95% 95% 93,6% 95% 87,6% 96% 98,6% 85% 96% 99% 100% 99,6% 93% 91% 88% 98% 88% 82% 97% 94% 100% 93% 90% 95% 85% 85% 85% 85% 85% 85% 85% 95% Memoria Anual Clínica Las Lilas 2012 COMENTARIOS: Los resultados de Almacenamiento material estéril también se encuentran en cada servicio evaluado. Esta Unidad ha difundido a coordinadores el almacenamiento de material estéril y porcentajes de cumplimiento por cada unidad y realiza supervisión periódicas. TABLA N° 12.- INDICADORES MEDICINA TRANSFUSIONAL Y DONANTES POR TRIMESTRES- AÑO 2012 CARACTERISTICAS 1er trim 2do trim 3er trim 4to trim Umbral GCL1.7.- CRITERIOS INDICACIÓN DE TRANSFUSIÓN 98% 99% 99% 100% 95% GLÓBULOS ROJOS GCL1.7.- CRITERIOS INDICACIÓN DE TRANSFUSIÓN 100% 100% 99% 100% 95% PLAQUETAS GCL1.7.- CRITERIOS INDICACIÓN DE TRANSFUSIÓN 100% 100% 100% 100% 95% PLASMA CONGELADO GCL1.7.- CRITERIOS INDICACIÓN DE TRANSFUSIÓN 100% 100% 100% 100% 95% CRIOPRECIPITADO APTR-1.2.1.- GLÓBULOS ROJOS ELIMINADOS POR 1,7% 2,5% 0,3% 1% <2% OBSOLESCENCIA APTR-1.2.- REACCIONES ADVERSAS A TRANSFUSIÓN 1% 0,25% ≤1% APDS-1.2.4.- DONANTES FRUSTROS 2,6% 0,4% 0,3% 3,3% ≤8% APTR-1.2.7.INDICACIONES DE TRANSFUSION 81,2% REGISTRADAS EN FICHA APTR1.3.- TRAZABILIDAD COMPONENTES SANGUÍNEOS 100% 100% 100% 100% 100% COMENTARIOS: Esta Unidad ha difundido a los médicos los criterios de indicación de transfusión y porcentajes de cumplimiento por cada unidad, efectúa reunión con personal en fallo. El indicador reacciones adversas a la transfusión se midió semestralmente durante el año 2012, a partir del año 2013 se medirá trimestralmente para enviar los resultados al MINSAL. El indicador APTR1.2.7.- se comienza a medir a partir de septiembre de este año. TABLA N° 13.- INDICADORES LABORATORIO POR TRIMESTRES- AÑO 2012 CARACTERISTICAS 1er trim 2do trim AOC-1.3.- EXÁMENES DE LABORATORIO CON RESULTADOS CRÍTICOS NOTIFICADOS PL 1.2 TUBOS NO CONFORMES RECIBIDOS POR LOS SERVICIOSUTM APL 1.2 TUBOS NO CONFORMES RECIBIDOS POR LOS SERVICIOS-UPC AD APL 1.2 TUBOS NO CONFORMES RECIBIDOS POR LOS SERVICIOS- URGENCIA PED APL 1.2 TUBOS NO CONFORMES RECIBIDOS POR LOS SERVICIOS-UPC PED Y PED APL 1.2 TUBOS NO CONFORMES RECIBIDOS POR LOS SERVICIOS-UPC NEO APL 1.2 TUBOS NO CONFORMES RECIBIDOS POR LOS SERVICIOS-MQ 2º APL 1.2 TUBOS NO CONFORMES RECIBIDOS POR LOS SERVICIOS-MQ 3º APL 1.2 TUBOS NO CONFORMES RECIBIDOS -URGENCIA 122 98% 99% 3er trim 97% 0,5% 0,5% 0,6% 0,1% 1,7% 0,6% 2,1% 1,3% 1,1% 1,2% 0,1% 0,9% 0,6% 1,3% 0,6% 0,7% 1,0% 0,4% 1,3% 0,0% 2,3% 0,8% 0,7% 0,8% 4to trim Umbr al >90% <2% <2% <2% <2% <2% <2% <2% <2% Memoria Anual Clínica Las Lilas 2012 ADULTO APL 1.3 INFORMES DE EXÁMENES ENTREGADOS DENTRO DE LOS TIEMPOS DE RESPUESTA ESTABLECIDOS POR EL LABORATORIO BIOQUÍMICA APL 1.3 INFORMES DE EXÁMENES ENTREGADOS DENTRO DE LOS TIEMPOS DE RESPUESTA ESTABLECIDOS POR EL LABORATORIO HEMATOLOGÍA APL 1.3 INFORMES DE EXÁMENES ENTREGADOS DENTRO DE LOS TIEMPOS DE RESPUESTA ESTABLECIDOS POR EL LABORATORIO GASES APL 1.3 INFORMES DE EXÁMENES ENTREGADOS DENTRO DE LOS TIEMPOS DE RESPUESTA ESTABLECIDOS POR EL LABORATORIO COAGULACIÓN APL 1.3 INFORMES DE EXÁMENES ENTREGADOS DENTRO DE LOS TIEMPOS DE RESPUESTA ESTABLECIDOS POR EL LABORATORIO ORINAS APL 1.3 INFORMES DE EXÁMENES ENTREGADOS DENTRO DE LOS TIEMPOS DE RESPUESTA ESTABLECIDOS POR EL LABORATORIO OTROS APL-1.3.1.- 9ª.- UROCULTIVOS CONTAMINADOS UTM APL-1.3.1.-9ª.UROCULTIVOS CONTAMINADOS HOSPITALIZADOS APL-1.3.1.-9B.- HEMOCULTIVOS CONTAMINADOS APL-1.3.1.-9C.- EXPECTORACIÓN NO APTAS UTM APL-1.3.1.9C- EXPECTORACIÓN NO APTA HOSPITALIZACIÓN 96% 93% 91,6% >80% 99% 98% 97,5% >80% 99% 99% 95% >80% 98% 92% 94,9% >80% 98% 95% 95% >80% 91,6% 94% 90,6% >70% 2,8% 1,7% 1,2% 1,2% 1,5% 0,8% <3% <3% 1,1% 0,0% 10,6% 2,0% 0,0% 7,2% 1,3% 0,0% 0,0% <2% <2% <2% TABLA N° 14.- INDICADORES ENDOSCOPIA POR TRIMESTRES- AÑO 2012 CARACTERISTICAS 1er 2do 3er 4to Umbr trim trim trim trim al DP2.1.-PACIENTES SOMETIDOS A ENDOSCOPÍAS ALTAS Y BAJAS, 93% 93% 93% 91% 85% A QUIENES SE LES APLICO FORMULARIO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO GCL 2.2-1.- ERROR DE MEDICACIÓN 99% 97% 98,6% 97% 85% GCL 2.2-2.- PREVENCIÓN DE CAÍDAS 99% 98% 98% 98% 85% REG-1.3.- PACIENTES AMBULATORIOS A QUIENES SE LE 99,7% 97% 98% 99% 80% ENTREGA INDICACIÓN DE ALTA COMENTARIOS: Esta Unidad comienza a medir los indicadores a partir de agosto 2010. Procedimientos de cistoscopia se mide anualmente revisando el total de cistoscopias realizadas en el año=27. 123 Memoria Anual Clínica Las Lilas 2012 TABLA N° 15.- INDICADORES IMAGENOLOGIA POR TRIMESTRES- AÑO 2012 CARACTERISTICAS 1er trim 2do trim 3er trim 4to trim DP2.1.-PACIENTES SOMETIDOS A 92% 90% 95% 100% PROCEDIMIENTO IMAGENOLÓGICOS, A QUIENES SE LES APLICO FORMULARIO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO AOC-1.3.EXÁMENES DE 100% 100% 100% 100% IMAGENOLOGÍA CON RESULTADOS CRÍTICOS NOTIFICADOS SEGÚN PROTOCOLO 24 HORAS REG1.3.- PACIENTES A QUIENES SE 100% 100% 100% 100% LES ENTREGÓ INFORME DE PROCEDIMIENTOS IMAGENOLÓGICOS INTERVENCIONALES CON CONTENIDOS MÍNIMOS API 1.2.1.- PACIENTES A QUIENES NA NA NA NA SE LES REALIZÓ PROCEDIMIENTO CON SEDACIÓN Y ANESTESIA QUE CUENTAN CON PROTOCOLO API 1.2.3.- PACIENTES A QUIENES 93% 91% 96% 99,7% SE LES APLICÓ ENCUESTA PARA PREVENCIÓN DE EVENTOS ADVERSOS ASOCIADOS A ADMINISTRACIÓN DE MEDIOS DE CONTRASTE EV API1.2.- MARCACIÓN CON APOYO 100% 100% 100% 100% ECOGRÁFICO API1.2.- BIOPSIA CON APOYO 100% 100% 100% 97% ECOGRÁFICO Y TOMOGRÁFICO API-1.3-1.SOLICITUDES DE 24% 49% 32% 34% EXÁMENES IMAGENOLÓGICOS QUE CUMPLEN LOS REQUISITOS ESTABLECIDOS: EN MÉDICO QUIRÚRGICO: API-1.3-1.SOLICITUDES DE 30% 4,7% 2% 4,7% EXÁMENES IMAGENOLÓGICOS QUE CUMPLEN LOS REQUISITOS ESTABLECIDOS: EN URGENCIA ADULTO API-1.3-1.SOLICITUDES DE 30% 4,7% 1,7% 3% EXÁMENES IMAGENOLÓGICOS QUE CUMPLEN LOS REQUISITOS ESTABLECIDOS EN URGENCIA PEDIÁTRICA API-1.3-1.SOLICITUDES DE 23% 31% 22,3% 15,7% EXÁMENES IMAGENOLÓGICOS QUE CUMPLEN LOS REQUISITOS 124 Umbral 85% 85% 80% 95% 75% 90% 90% 85% 85% 85% 85% Memoria Anual Clínica Las Lilas 2012 ESTABLECIDOS: EN UPC ADULTO API 1.3.2ª.INDICACIONES A 89% 87% 94% 92% 85% PACIENTES ANTES Y DESPUÉS DE EXAMEN COMENTARIOS: Las solicitudes de exámenes imagenológicos (API-1.3-1) se comenzarán a medir a partir de 2012 con contenidos mínimos por lo que se espera que bajen los cumplimientos respecto a anteriores mediciones. Estas mediciones bajaron en forma significativa en todos los servicios por lo que los médicos y la jefatura de Imagenología deben implementar planes de intervención. TABLA N° 16.- INDICADORES ARCHIVO POR TRIMESTRES- AÑO 2012 CARACTERISTICAS 1er 2do trim trim REG-1.4.- FICHAS ENTREGADAS POR ARCHIVO DE ACUERDO 100% 100% A PROCEDIMIENTO COMENTARIOS: A partir de julio es una medición trimestral de este indicador 3er trim 100% TABLA N° 17.- INDICADORES CENTROS MEDICOS POR TRIMESTRES- AÑO 2012 CARACTERISTICAS 1er 2do 3er trim trim trim REG-1.2.1.- REGISTROS EN FICHA CLÍNICA: CENTRO 1 97% 92% 91% REG-1.2.2.- REGISTROS EN FICHA CLÍNICA: CENTRO 2 89% 100% 100% REG-1.2.3.- REGISTROS EN FICHA CLÍNICA: CENTRO 97% 97% 93% GINECOLOGÍA REG-1.2.4.- REGISTROS EN FICHA CLÍNICA: CENTRO 100% 100% 100% PEDIÁTRICO REG-1.2.5.- REGISTROS EN FICHA CLÍNICA: CENTRO 99% 99% 99% CARDIOPULMONAR COMENTARIOS: Esta Unidad comienza a medir los indicadores a partir de Enero diagnóstico, evolución e indicaciones en el registro de evolución médica. TABLA N° 18.- INDICADORES KINESIOTERAPIA POR TRIMESTRES- AÑO 2012 CARACTERISTICAS 1er 2do 3er trim trim trim APK-1.2.- PREPARACIÓN PACIENTE PREVIO A KTR- 99% 98,7% 99% UPC APK-1.3.- CONTRAINDICACIONES PARA KTR-UPC 98,5% 99% 98,6% APK-1.3.- PREVENCIÓN EA EN LA ATENCIÓN KTR- 98% 99% 98% UPC APK-1.2.- PREPARACIÓN PACIENTE KTR - MQ 99% 100% 100% APK-1.3.- CONTRAINDICACIONES PARA KTM -MQ 98% 100% 100% APK-1.3.- PREVENCIÓN EA EN LA ATENCIÓN KTM- 99% 100% 100% MQ APK-1.2.- PREPARACIÓN PACIENTE PREVIO A KTR- 100% 100% 99% UPC PEDIÁTRICA 125 4to trim 99,7 % Umbr al 80% 4to trim 98% 100% 87% Umbra l 80% 80% 80% 100% 80% 100% 80% 2011. Se mide 4to trim 99% Umbra l 90% 100% 100% 100% 90% 85% 85% 100% 100% 88% 85% 85% 90% Memoria Anual Clínica Las Lilas 2012 APK-1.2.- PREPARACIÓN PACIENTE PREVIO A KTR- 97% PEDIÁTRIA APK-1.3.CONTRAINDICACIONES PARA KTR 100% AMBULATORIA APK-1.3.- PREVENCIÓN EA EN LA ATENCIÓN KTM 98% AMBULATORIA 100% 100% 100% 90% 99% 100% 100% 90% 99% 100% TABLA N° 19.- INDICADORES FARMACIA POR TRIMESTRES- AÑO 2012 CARACTERISTICAS 1er 2do trim trim APF 1.4.1.- DOSIS PROCEDIMIENTO UNITARIAS PREPARADAS SEGÚN 100 % APF 1.5.1.- MEDICAMENTOS ALMACENADOS EN CADENA DE 100 % FRÍO, EN FARMACIA APF 1.5.2.MEDICAMENTOS ALMACENADOS EN 64% REFRIGERADOR EN MQ2 APF 1.5.2.MEDICAMENTOS ALMACENADOS EN 80% REFRIGERADOR EN MQ3 APF 1.5 .2.MEDICAMENTOS ALMACENADOS EN 100 % REFRIGERADOR EN UPC NEONATOLOGÍA APF 1.5 .2.MEDICAMENTOS REFRIGERADOR EN UPC ADULTO ALMACENADOS APF 1.5 .2.MEDICAMENTOS ALMACENADOS REFRIGERADOR EN URGENCIA ADULTO EN 80% EN 94% APF 1.5 .2.MEDICAMENTOS ALMACENADOS EN 100 % REFRIGERADOR EN URGENCIA PEDIÁTRICA, UPC PED Y PED APF 1.5.2.MEDICAMENTOS ALMACENADOS EN 97% REFRIGERADOR EN SERVICIOS CLÍNICOS PABELLÓN APF 1.5.2.MEDICAMENTOS ALMACENADOS EN 100 % REFRIGERADOR EN QUIMIOTERAPIA AMBULATORIA APF 1.5.3.CONTROL DE ESTUPEFACIENTES EN UPC 100 % NEONATOLOGÍA APF 1.5.3.- CONTROL DE ESTUPEFACIENTES EN MATERNIDAD 100 % APF 1.5.3.- CONTROL DE ESTUPEFACIENTES EN URGENCIA 100 % PED APF 1.5.3.- CONTROL ESTUPEFACIENTES QUIMIOTERAPIA 100 % AMBULATORIA APF 1.5.3.- CONTROL DE ESTUPEFACIENTES EN URGENCIA 100 % ADULTO APF 1.5.3.- CONTROL DE ESTUPEFACIENTES EN PABELLÓN 126 67% 100% 90% 3er trim 4to trim Umb ral 100 % 100 % 100 % 90% 86% 77,6 % 84% 85% 100 % 79% 100 % 87% 98% 98% 97% 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % 72% 100 % 80% 93% 88% 100 % 97,6 % 100 % 60% NA NA NA NA NA NA 100 % 84% 79% 95% 85% 100 % 99% 90% NA NA NA NA NA NA 85% 85% 85% 85% 85% 85% 85% 85% 85% 85% 85% 85% 85% 85% Memoria Anual Clínica Las Lilas 2012 APF 1.5.3.- CONTROL DE ESTUPEFACIENTES EN UPC ADULTO APF 1.5.3.- CONTROL DE ESTUPEFACIENTES EN MQ2 APF 1.5.3.- CONTROL DE ESTUPEFACIENTES EN MQ3 APF 1.5.3.- CONTROL DE ESTUPEFACIENTES EN ENDOSCOPIA 34% 67% NA NA 85% 96% 100 % NA NA 85% 96% 100 % APF 1.6 MEDICAMENTOS ANTINEOPLÁSICOS, DISTRIBUIDOS 99% DE ACUERDO A PROCEDIMIENTO APF 1.7 ALMACENAMIENTO NUTRICIÓN PARENTERAL 100 % INCORPORADA AL ARSENAL APF 1.7 ALMACENAMIENTO DE NUTRICIÓN PARENTERAL 99,7 % PREPARADAS EN FORMA ESPECIAL PARA EL PACIENTE 99,7 % GCL3.3.6.- USO ANTISÉPTICOS URGENCIA ADULTO GCL3.3.6.- USO ANTISÉPTICOS NEONATOLOGÍA GCL3.3.6.- USO ANTISÉPTICOS MATERNIDAD GCL3.3.6.- USO ANTISÉPTICOS MQ GCL3.3.6.- USO ANTISÉPTICOS PABELLÓN GCL3.3.6.- USO ANTISÉPTICOS URGENCIA PED GCL3.3.6.- USO ANTISÉPTICOS UPC ADULTO GCL3.3.6.- USO ANTISÉPTICOS QUIMIO AMBULATORIA 127 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % NA 100 % 100 % 100 % 94,% 95% NA NA 100 % 100 % 99,7 % 100 % 85% 85% 90% 95% 95% 85% 99,7 % 100 % 100 % 99,5 % 85% 100 % 100 % 100 % 100 % 85% 99,7 % 100 % 85% 85% 100 % 97% 100 % 100 % 85% 100 % 100 % 85% 98% 85% 85% 94% 85% 96% 85% 100 % 100 % 100 % 100 % 85% 99% Memoria Anual Clínica Las Lilas 2012 COMENTARIOS: El indicador manejo de antisépticos y desinfectantes (GCL3.3-6.-) lo mide esta unidad y los resultados se encuentran en cada servicio donde aplica. A partir de agosto no se mide el control de estupefacientes ya que esto se controla a otro nivel. TABLA N° 20.- INDICADORES OFICINA MONITOREO TRAZABILIDAD EXAMENES ANATOMIA PATOLOGICA POR TRIMESTRES- AÑO 2012 CARACTERISTICAS 1er 2do 3er 4to Umbr trim trim trim trim al AOC-1.3.1.- BIOPSIAS CON RESULTADOS CRÍTICOS 100% 100% 100% 100% 90% AVISADOS A LOS PACIENTES ≤ 7 DÍAS AOC-1.3.2.- BIOPSIAS CON RESULTADOS CRÍTICOS 96% 100% 100% 100% 90% INFORMADOS AL MÉDICO TRATANTE ANTES DE 72 HRS APA1.2.- BIOPSIAS RECHAZADAS DESDE SERVICIOS: 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% <2% IMÁGENES APA1.2.- BIOPSIAS RECHAZADAS DESDE SERVICIOS: 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% <2% PABELLÓN APA1.2.- BIOPSIAS RECHAZADAS DESDE SERVICIOS: 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% <2% ENDOSCOPÍA APA1.2.- BIOPSIAS RECHAZADAS DESDE SERVICIOS: 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% <2% GINECOLOGÍA APA1.2.- BIOPSIAS RECHAZADAS DESDE SERVICIOS: 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% <2% AMBULATORIO COMENTARIOS: Esta oficina centraliza todo el proceso de la etapa pre analítica de las muestras de anatomía patológica y monitoriza la trazabilidad, a partir de diciembre 2011, antes lo asumía Laboratorio. TABLA N° 21.- INDICADORES QUIMIOTERAPIA AMBULATORIA POR TRIMESTRES- AÑO 2012 CARACTERISTICAS 1er trim 2do 3er trim 4to Umbral trim trim GCL1.7.CRITERIOS 100% 100% 100% 100% 95% INDICACIÓN DE TRANSFUSIÓN GLÓBULOS ROJOS: GCL1.7.CRITERIOS NA NA 100% 100% 95% INDICACIÓN DE TRANSFUSIÓN PLAQUETAS GCL1.7.CRITERIOS NA NA NA 100% 95% INDICACIÓN DE TRANSFUSIÓN PLASMA CONGELADO GCL1.7.CRITERIOS NA NA NA NA 95% INDICACIÓN DE TRANSFUSIÓN 128 Memoria Anual Clínica Las Lilas 2012 CRIOPRECIPITADO GCL-3.3.1.- P. ESTÁNDAR: 100% 100% 100% 100% 85% GCL3.3.1.HIGIENE DE 100% 100% 100% 100% 85% MANOS EN SECO GCL3.3.1.OPORTUNIDAD 100% 100% 100% 100% 85% HIGIENE DE MANOS GCL-3.3-6.USO 100% 100% 100% 100% 85% ANTISÉPTICOS REG-1.3.- DOCUMENTOS AL 100% 100% 100% 100% 90% ALTA TRATAMIENTO QMT APQ-1.2.2.REGISTROS 100% 100% 80% ATENCIONES DE QMT APQ-1.3.1.100% 100% 100% 100% 90% ADMINISTRACIÓN DROGAS ANTINEOPLÁSICAS APQ-1.3.2.- DISPOSICIÓN Y 100% 100% 100% 100% 85% ELIMINACIÓN DESECHOS ANTINEOPLÁSICOS DESDE UNIDAD A ÁREA SUCIA APQ-1.3.3ª.- INSTALACIÓN 100% 100% 100% 100% 85% DE AGUJA HUBER EN CATÉTER CENTRAL CON RESERVORIO SUBCUTÁNEO APQ-1.3.3ª.- RETIRO DE 100% 100% 100% 100% 85% AGUJA HUBER EN CATÉTER CENTRAL CON RESERVORIO SUBCUTÁNEO COMENTARIOS: Todos sus indicadores en óptimo cumplimiento. Para el manejo CVCQ se analiza la heparinización, el seguimiento de infecciones se efectúa en pacientes hospitalizados que lo lleva la enfermera del CIIH. TABLA N° 22.- INDICADORES COMITÉ DE INFECCIONES ASOCIADAS A LA ATENCION DE SALUD POR TRIMESTRES- AÑO 2012 Solo Indicadores Obligatorios se registran en esta evaluación, resto en carpetas CIAAS Ámbito y Característica del Indicador GCL-3.2.1.IHO/Herniorrafias inguinales GCL-3.2.2.IHO/Colecistectomía laparotomía GCL-3.2.3.IHO/Colecistectomía por Laparoscopía 129 1er Tri m. 0,0 % 0,0 % 0,0 % 2do Trim. 0,0% 0,0% 0,0% 3er Tri m 0,0 % 0,0 % 0,0 % 4to Tri m 0,0 % 0,0 % 0,0 % año 201 2 0,0 % Umbr al Meta s y/o Acciones 0,1% 1% 0,0 % 0,9% 1% 0,3% 0,2% 0,0 % GCL-3.2.4.Cesárea IHO/ GCL-3.2.5.Endometritis parto cesárea sin trabajo parto GCL-3.2.6.Endometritis parto cesárea con trabajo de parto GCL-3.2.7.Endometritis vaginal parto GCL-3.2.8.- ITS/CVC adulto GCL-3.2.9.- ITS/CVC Neonatología GCL-3.2.10.ITS/CUMB Neonatología GCL-3.2.11.- ITS/NUT Neonatología GCL-3.2.12.- ITS/NUT adultos GCL-3.2.13.ITS/CVCQ GCL-3.2.14.- ITU/CUP Médico Quirúrgico GCL-3.2.15.- ITU/CUP UPC adulto GCL-3.2.16.UPC adulto GCL-3.2.17.neonatología GCL-3.2.18.Neonatología 130 NAVM NAVM SDA 0,0 % 1,2 % 0,0 % 0,0 % 0,0 ‰ 0,0 ‰ 0,0 ‰ 0,0 ‰ 0,0 ‰ 0,0 ‰ 0,0 ‰ 0,0 ‰ 0,0 ‰ 0,0 ‰ 0,0 ‰ Memoria Anual Clínica Las Lilas 2012 0,5% 0,0 % 0,0 % 0,1 % 0,4 % 1,0% 1% 0,2% 0,2% 0,6% 0,0 % 0,0 % 0,0% 0,0 % 0,0 % 0,0 % 0,5% 0,3% 0,7% 0,5% 0,0‰ 0,0 ‰ 0,0 ‰ 2,9‰ 2‰ 0,0‰ 0,0 ‰ 0,0 ‰ 0,0 ‰ 0,0 ‰ 5,0‰ 3‰ 0,0 ‰ 0,0 ‰ 0,0 ‰ 2,8‰ 1,5‰ 3,5 ‰ 2,2‰ 2‰ 0,0 ‰ 2,9‰ 1,5‰ 0,0 ‰ 5,5‰ 3,0‰ 1,4 ‰ 6,7‰ 3,0‰ 1,7 ‰ 0,0 ‰ 20,9 ‰ 10,1 ‰ 15,5 ‰ 5,0‰ 0,0% 0,0‰ 0,0‰ 0,0‰ 0,0 % 0,0 ‰ 0,0 ‰ 11,2 ‰ 0,0‰ 0,0 ‰ 0,0‰ 0,0 ‰ 1,7‰ 2,5 ‰ 0,0‰ 0,0‰ 0,0‰ 5,5 ‰ 0,0 ‰ 0,0 ‰ 0,0 % 0,0 ‰ 0,0 ‰ 0,0 ‰ 0,0 ‰ 0,0 ‰ 0,0 ‰ 0,0 ‰ 0,0 ‰ 0,0 % 0,0 ‰ 3,5‰ 0,1‰ 1 caso de IHO/CES en 2do trimestre. A partir de Mayo baja el indicador nacional de 1,2% a 1%. 2 casos 1er trimestre y 1 caso en el 2do. Se planifica plan de intervención. A partir del mes de mayo 2012 llegan nuevos indicadores MINSAL y baja este de 0,3% a 0,2%. 2‰ 0,0‰ 1 caso de ITS/NUT 3er trimestre, capacitación enfermeras/os que los manejan 1 caso de ITS/CVC quimioterapia, capacitación médicos que instalan CVCQ y enfermeras/os que los manejan 1 caso en 2do trimestre ITU/CUP precoz por lo el servicio intervino con enfermeras que instalan cup. 1 caso en el tercer trimestre. 1 caso en 3er trimestre Memoria Anual Clínica Las Lilas 2012 COMITÉ DE INFECCIONES ASOCIADAS A LA ATENCIÓN DE SALUD: El Comité de Infecciones Asociadas a la Atención de Salud mide todos los indicadores obligatorios que le aplican y además mide otros condicionales, el umbral planteado es el P75 del MINSAL. Todos los indicadores se encuentran por debajo del P75 e incluso del P50 salvo las endometritis post parto cesáreas sin trabajo de parto, por lo que en conjunto con servicio se planifica plan de intervención y las ITS/NUT 1 caso tercer trimestre paciente con factores de riesgo importante, se planificó y efectuó intervención. 10.- COMPETENCIAS DEL RECURSO HUMANO: Se evidencia cumplimiento ya que se logra que todos los médicos y profesionales y técnicos cuenten con la certificación y/o registro en la SIS. Existe vigilancia activa por RRHH en el ingreso de personal ya sea permanente o transitorio para que cumpla con todos los requisitos de la certificación 11.- INSTALACIONES: En relación con este Ámbito, en las autoevaluaciones efectuadas, se evidencia un Plan de prevención de incendios con lo exigible en el Manual. Existe 90 extintores con 100% de cumplimiento de la recarga vigente. Un plan institucional de evacuación con simulacros anuales. Un plan de contingencia en el caso de interrupción de suministro eléctrico y de agua potable. Se han difundido estos planes con las claves respectivas a todo el personal. 12.- EQUIPAMIENTO: Se evidencia cumplimiento ya que se documenta plan de mantenimiento preventivo de equipos críticos y otros, existiendo constancia de dicho mantenimiento según cronograma vigente. En última autoevaluación si bien es cierto tenían todos los equipos críticos con la mantención al día no tenían toda la evidencia de la ejecución, situación que se mejoró de inmediato. 13.- ALGUNOS INDICADORES POR SERVICIO Y/O UNIDAD AÑO 2012: GRAFICO N° 4.- CUMPLIMIENTO CONSENTIMIENTO INFORMADO % cumplimiento consentimiento informado por trimestres y servicios año 2012 80 80 90 82 98 98 100 94 83 93 93 100 93 95 96 92 96 97 93 93 90 94 93 90 100 97 93 92 85 96 pabellon 131 80 cirugia Inf. cirugia Ad- cirugia Traumat cirugia Plast 80 80 91 100 Endoscop Imagenolog umbral 4to trim 2012 3er trim 2012 2do trim 2012 1er trim 2012 Memoria Anual Clínica Las Lilas 2012 Esta característica no tiene indicador y por lo tanto se espera que exista un cumplimiento de un 80%, lo que se cumple en todos los puntos de verificación. Los cumplimientos menores se encuentran en los pacientes de cirugía infantil. Este indicador se midió mediante randomización de pacientes sometidos a las diferentes intervenciones realizadas por la UMC y también por pautas de cotejo efectuadas por los servicios GRAFICO N° 5.- CUMPLIMIENTO EVALUACION PREANESTESICA % cumplimiento evaluación preanestésica por trimestres Pabellón año 2012 umbral 4to trim 2012 60 95 94 81 85 CX. Ginecoobst 3er trim 2012 60 94 93 89 83 60 84 92 71 88 CX. General 2do trim 2012 1er trim 2012 CMA Pabellón mide este indicador con contenidos mínimos en cirugía general, obstétrica y mayor ambulatoria, además se mide la concordancia que hay entre el médico anestesista que realiza la evaluación preanestésica y el que da la anestesia. Este indicador se midió mediante randomización de pacientes sometidos a las diferentes intervenciones realizadas por la UMC y también por pautas de cotejo efectuadas por los servicios GRAFICO N° 6.- CUMPLIMIENTO IDENTIFICACION DE PACIENTE % cumplimiento identificación de pacientes por trimestres y servicios año 2012 umbral 4to trim 2012 80 100 100 100 80 100 100 90 100 100 100 98 100 100 98 96 90 98 100 100 100 100 100 95 96 pabellon UPC Adulto Médico Q. neonatologia 3er trim 2012 2do trim 2012 1er trim 2012 UPC Ped Excelentes cumplimientos en todos los servicios, los incumplimientos se deben a retiro de brazalete por alguna razón y olvido de reinstalar en forma inmediata. 132 Memoria Anual Clínica Las Lilas 2012 GRAFICO N° 7.- CUMPLIMIENTO HIGIENE DE MANOS % cumplimiento higiene de manos por trimestres y servicios año 2012 umbral 4to trim 2012 85 85 94 84 85 85 3er trim 2012 100 91 100 1er trim 2012 85 85 85 95 98 95 84 100 100 100 99 100 98 89 96 100 99 98 100 99 96 98 98 100 95 100 pabellon UPC ad MQ Obst. Y Gine Neoantol 2do trim 2012 Emergencia Ad. Quimio Amb. Buenos cumplimientos en general, la UPC adulto se encuentra bajo el umbral en el 3er y 4to trimestre. Se efectuó intervención en conjunto con jefaturas de la unidad. GRAFICO N°8.- CUMPLIMIENTO CONTENIDOS MINIMOS EPICRISIS MEDICA % cumplimiento contenidos mínimos epicrisis médica por trimestres y servicios año 2012 umbral 4to trim 2012 82 50 68 50 77 97 100 77 90 90 33 76 58 47 53 80 50 71 69 75 65 pabellon 80 UPC ad 60 MQ Obst. Y Gine 3er trim 2012 2do trim 2012 1er trim 2012 69 66 Pediatría Bajos cumplimientos aun cuando todos los servicios mejoraron el cumplimiento a partir del 1er trimestre. Como la medición es con contenidos mínimos uno de ellos que no se registre produce un incumplimiento de todo el registro. Todos los servicios han realizado planes de intervención con los médicos. Este indicador se midió mediante randomización de pacientes sometidos a las diferentes intervenciones realizadas por la UMC y también por pautas de cotejo efectuadas por los servicios. 13.- CONCLUSIONES: El Programa EMCA Institucional presenta buenos cumplimientos. La Política de Calidad se ha difundido ampliamente en toda la organización. Por la IPnº8 de la SIS que dice relación con trazabilidad de biopsias y de los componentes sanguíneos, se evalúa a partir de diciembre 2011 con todo lo que exige la pauta de cotejo de la SIS. 133 Memoria Anual Clínica Las Lilas 2012 La Urgencia pediátrica, Intermedio y Pediatría comienza su funcionamiento a partir de noviembre por lo que los indicadores se miden a partir de este mes en adelante. Respecto a contenidos mínimos y legibilidad de epicrisis y protocolo operatorio se inicia la medición de octubre en adelante ya que antes se medía la existencia de los protocolos. En relación a priorización de la atención de urgencia en las pacientes obstétricas y los pediátricos se inicia la medición a partir de noviembre del 2011. 14.- METAS AÑO 2013: 1.- Continuar con las autoevaluaciones trimestrales (próxima en Marzo 2013) 2.- Actualizar todos los protocolos que terminan su vigencia en 2013 3.- Mantener los indicadores que se encuentran en y sobre el umbral y mejorar aquellos bajo el umbral, realizando planes de intervención necesarios 4.- Mantener los resultados obtenidos en el proceso de acreditación de julio 2012. 5.- Implementar sistema computacional para llevar la trazabilidad de las biopsias marzo 2013 6.- implementar software de calidad ISOEASY marzo 2013 7.- Coordinar con expertas la realización de un diagnóstico de la Clínica desde el punto de vista de las exigencias de la Acreditación Internacional Joint Commission 8.- Acortar las brechas que surjan de este diagnóstico realizando las actividades correspondientes 9.- involucrar a todo el equipo de salud tanto clínico como administrativo para el logro de esta acreditación en un plazo de 3 años. 134 Memoria Anual Clínica Las Lilas 2012 Sección 4.15 Unidad Vigilancia y Comité IAAS Dr. Ricardo Morales EU. Iris Valderrama EU. Yolanda Parada Espinoza 1.- INTRODUCCIÓN: El Programa de Prevención y Control de las INFECCIONES ASOCIADAS A LA ATENCION DE SALUD (IAAS) en el país ha tenido una gran evolución en las últimas décadas. Si bien varias de las actividades se inician y desarrollan en forma paralela, es posible diferenciar ciertos períodos con características predominantes que permiten una visión global de su historia. Antes de 1980, las IAAS se consideraban relacionadas con el ambiente, la arquitectura hospitalaria y portadores de microorganismos en el personal. Epidemiológicamente las IAAS se presentaban en forma de brotes epidémicos y las medidas de control se concentraban en el manejo de brotes, estudios de portadores, saneamiento ambiental básico, principalmente. A contar de 1981 se conoce que las IAAS se asocian a procedimientos de atención de pacientes estrechamente relacionados con decisiones clínicas y que las IAAS más frecuentes son endémicas, no epidémicas, con una importancia limitada del ambiente hospitalario en su generación. Estos hechos condicionan cambios fundamentales en el enfoque del programa. En el periodo 1981- 1985 se crea la Comisión Nacional de IAAS, se establece un sistema de vigilancia pasivo de las IAAS, se norma la necesidad de contar con una enfermera de IAAS en cada hospital y se inicia la capacitación del equipo de salud en esta materia. Entre 1986 y 1991 se obtiene información sobre la situación nacional de las IAAS, se modifica la vigilancia incorporando métodos activos de recolección de datos, mejorando la calidad del diagnóstico, y se elaboran normas de prevención para las IAAS de mayor relevancia. Se realizan actividades de capacitación al equipo de salud especialmente en epidemiología. La epidemia de VIH/SIDA aumenta la atención sobre la prevención de infecciones en el equipo de salud. En el año 1995 se produce un cambio en el sistema de vigilancia y surgen los indicadores de IAAS obligatorios y condicionales, dándose énfasis a la vigilancia activa y selectiva. A mediados de la década del 90 se establece el proceso de evaluación periódica de los programas por medio de un sistema de “Acreditación de Hospitales en IAAS” y se refuerza la necesidad de utilizar la supervisión local como un instrumento de cambio. En la actualidad se elaboran estrategias de intervención que respondan a los problemas de IAAS detectados y se incorporan prácticas de atención conocidamente efectivas (medicina basada en la evidencia), y el impacto de los programas locales de IAAS se utiliza como un indicador de calidad y gestión de los establecimientos. Debido a la emergencia de microorganismos que provocan gran contaminación del ambiente que rodea a los pacientes colonizados y/o infectados con ellos, el ambiente hospitalario vuelve a tomar importancia en la prevención y control de estos 135 Memoria Anual Clínica Las Lilas 2012 microorganismos. Ejemplo de ellos son el Enterococcus spp. resistente a vancomicina y el Clostridium difficile. El Sistema de Acreditación para Prestadores Institucionales de Salud de la Superintendencia de Salud contempla la evaluación de características relacionadas con la prevención y control de las IAAS, por este motivo la Acreditación de IAAS solamente, no se realiza en estos últimos años. 2.- PROPÓSITO DEL PROGRAMA: Contribuir a mejorar la calidad de la atención hospitalaria por medio de la disminución de las IAAS 3.- OBJETIVOS GENERALES: 1.- Prevenir las IAAS 2.- Prevenir las infecciones que se transmiten entre los pacientes y el equipo de salud 3.- Disminuir los costos asociados a las IAAS 4.- ORGANIZACIÓN PARA EL CONTROL DE IAAS: Para poder cumplir con los objetivos del Programa de Control de IAAS, el Comité de la Clínica Las Lilas, estuvo compuesto por un grupo multidisciplinario de profesionales que representaron a los niveles de decisión de la Clínica, a los servicios clínicos y de apoyo clínico y a especialistas en el tema. El Comité de IAAS de la Clínica se constituyó en marzo del año 2009 como tal. 4.1.- Profesionales que integraron el CIAAS durante el año 2011 (cuentan con resolución): Dr. Carlos Hermansen Dr. Ricardo Morales EU. Marcela Torres Dra. Carolina Selman Dra. Esperanza Marzouka EU. Edith Cuevas EU. Ana María Vergara Dr. Vinko Tomicic Dr. Christian Nilo EU. Verónica Alegría Dr. Iván Casas Mat. María Elena Puentes Dr. Fernando Amor EU. Noemí García Dr. Salustio Montalva EU. Paola Ruiz EU. Victoria Ponce QF. Patricia Acosta Pamela Cámpora EU. Paulina Orizola 136 Director Médico de la Clínica y Presidente Sub Director Médico y Encargado del CIAAS Jefe Clínica Jefe Laboratorio Jefe Banco de Sangre Coordinadora Médico Quirúrgico Coordinadora UPC adulto Coordinador UPC adulto Coordinador Pabellón Coordinadora Pabellón Coordinador Neonatología Coordinadora Neonatología Coordinador Obstetricia y Ginecología Coordinadora Obstetricia y Ginecología Coordinador Urgencia Coordinadora Urgencia Endoscopía Rep. Farmacia, hasta Agosto 2012 y desde ahí QF. Coordinadora Esterilización Memoria Anual Clínica Las Lilas 2012 EU. Pamela Salinas Coordinadora UUHP Dr. Francisco Prado Coordinador UUHP EU. Iris Valderrama UMC EU. Yolanda Parada UMC 4.2.- Funcionamiento del CIAAS: El CIAAS asesoró a la Dirección de la Clínica, a los Servicios Clínicos y Unidades de Apoyo que lo requirieron. Las áreas de trabajo específicas y predominantes fueron: Vigilancia epidemiológica Normativa Capacitación del equipo de salud y Supervisión Aislamiento de pacientes Salud del personal Sesionó en forma periódica (cuatro veces con todos sus integrantes). Se realizaron otras reuniones durante el año 2012 en forma extraordinaria, relacionadas con remodelaciones de la planta física, estudio de pacientes con cepas de Klebsiella pneumoniae productora de carbapenemasa (enviadas a ISP y descarte de brotes) en UPC adulto, estudio de bioluminiscencia para colonización con microorganismos en equipos y manos del personal, estudio de uso de antibioprofilaxis en cirugía escoliosis y Hernias del Núcleo Pulposo (HNP). 5.- VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA (VE) DE LAS IAAS: La VE es una de las principales herramientas para conocer el comportamiento de las enfermedades en la población, en particular de las que tienen potencial epidémico y las que tienen factores de riesgo cambiantes, ambas características presentes en la epidemiología de las IAAS. El propósito de la VE es generar acciones para la prevención y control de IAAS. Sus objetivos son: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. conocer la morbilidad y mortalidad de las IAAS y sus tendencias en el tiempo conocer los factores de riesgo de las IAAS y sus tendencias en el tiempo detectar brotes epidémicos de las IAAS en forma precoz aportar información para establecer medidas de prevención y control de ellas aportar información para investigaciones epidemiológicas evaluar el impacto de las acciones de prevención y control realizadas. aportar información para la comparación con otros centros de salud La VE fue realizada por las enfermeras del Comité con el apoyo de la enfermera Coordinadora de Obstetricia para la vigilancia post alta (llamados telefónicos). Además para obtener el denominador de las tasas de IAAS se contó con la colaboración de: Las coordinadoras de los servicios clínicos que enviaron los procedimientos invasivos mensualmente El Laboratorio que comunicó oportunamente todos los microorganismos de los cultivos realizados 137 Memoria Anual Clínica Las Lilas 2012 El pabellón que comunicó las intervenciones quirúrgicas y Farmacia que comunicó diariamente el uso de antibióticos en los pacientes. El sistema de vigilancia en uso desde el año 1996 en el País fue el utilizado a cabalidad en esta Clínica. Es activo y selectivo y consiste en la revisión periódica de los pacientes sometidos a ciertos procedimientos invasivos y de aquellos hospitalizados en servicios o unidades de alto riesgo. Esta VE nos proporciona información que nos permite evaluar la tendencia de los indicadores en la Clínica como así mismo compararnos con otros Centros similares y con los indicadores nacionales que envía el Ministerio de Salud. La información que se obtiene se consolida en indicadores (tasas de IAAS) específicos para cada tipo de infección. Se plantea el uso de dos tipos de tasas de IAAS: a) Pacientes infectados/pacientes expuestos: Este indicador se utiliza cuando la exposición es única y solo se espera un episodio de IAAS por paciente. Ej: Infección de herida operatoria en prótesis de cadera b) Episodios de IAAS/días de exposición: Este indicador se utiliza cuando la exposición es prolongada en el tiempo y se pueden presentar varios episodios de IAAS durante este período. Ej: neumonía en paciente en ventilación mecánica Se han definido dos tipos de indicadores: obligatorios y condicionales Indicadores obligatorios: Todos los centros de salud deben realizar vigilancia anual de al menos nueve meses consecutivos de estos indicadores Indicadores Condicionales: Todos los centros de salud que tengan la condición de tener más de 40 pacientes expuestos al procedimiento a vigilar al año, deben realizar vigilancia obligatoria de al menos nueve meses consecutivos al año. En la Clínica se realizó vigilancia de los siguientes indicadores: Obligatorios: • • • • • • 138 Infección del torrente sanguíneo asociada a catéter venoso central (ITS/CVC). En toda la Clínica Infección del torrente sanguíneo asociada a nutrición parenteral (ITS/NUT). En toda la Clínica Infección del torrente sanguíneo asociada a catéter venoso central para quimioterapia (ITS/CVCQ). En Médico Quirúrgico. Infección del torrente sanguíneo asociada a catéter umbilical (ITS/CUMB). En Neonatología Neumonía asociada a ventilación mecánica (NAVM). En UPC adulto y neonatal Infección urinaria asociada a catéter urinario permanente (ITU/CUP). En UCI, Médico Quirúrgico • • • • • • • • • Memoria Anual Clínica Las Lilas 2012 Infección de herida operatoria colecistectomía laparotomía (IHO/COLEL). En Médico Quirúrgico Infección de herida operatoria colecistectomía laparoscópica (IHO/COLEL). En Médico Quirúrgico Infección de herida operatoria en herniorrafia inguinal (IHO/Hing). En Médico Quirúrgico Infección de herida operatoria de Cesáreas (IHO/CES). En Obstetricia Endometritis post parto vaginal (END/PPV). En Obstetricia Endometritis post parto cesárea en (END/PPC). En Obstetricia Endometritis post parto cesárea sin trabajo de parto (END/PPC sin TP). En Obstetricia Endometritis post parto cesárea con trabajo de parto (END/PPC con TP). En Obstetricia Síndrome diarreico agudo por día cama ocupada en Neonatología (SDA/DCO) Condicionales: • • • • • • Infección del torrente sanguíneo asociada a catéter venoso periférico (ITS/CVP). En toda la Clínica Infección de herida operatoria en hernia del núcleo pulposo (IHO/HNP). Infección de herida operatoria en prótesis de cadera (IHO/PROTCAD). Infección urinaria asociada a catéter urinario permanente (ITU/CUP). En Obstetricia y Ginecología y Neonatología Neumonía no asociada a ventilación mecánica (NNVM). En Médico Quirúrgico y UPC adulto Síndrome diarreico agudo por día cama ocupada en adultos (SDA/DCO) Los criterios para el diagnóstico de cada una de las IAAS fueron los mismos utilizados por el Ministerio de Salud y descritos en el Programa de Calidad de la Unidad 5.1.- EVALUACIÓN DE LA SENSIBILIDAD DEL SISTEMA DE VIGILANCIA: Sensibilidad del Sistema de Vigilancia El principal objetivo del estudio de prevalencia de IAAS es evaluar la sensibilidad del sistema de vigilancia. Se realizó el estudio de prevalencia con este objetivo en noviembre de este año. Participaron los siguientes profesionales por cada servicio: UPC Adulto: EU. Pamela Salinas y TM. Francisca Sánchez Neonatología y UPC Pediátrica: EU. Noemí García, Mat. Pamela López y EU. Paola Ruiz Obstetricia y Ginecología: EU. Edith Cuevas, EU. Pilar Landaeta y Mat. Sylvia Baltierra Médico Quirúrgico Tercer piso: EU. Paulina Torrealba y TM. Claudia Prado Médico Quirúrgico Segundo piso: EU. Ana María Vergara y EU. Michael Neira. 139 Memoria Anual Clínica Las Lilas 2012 Se consideraron las IIH activas Es decir “toda infección intrahospitalaria presente, incluye infecciones nuevas e infecciones que están en tratamiento en el momento del estudio”. La información fue complementada con datos de Laboratorio de Microbiología para la determinación de agentes etiológicos. Se revisaron 65 historias clínicas que corresponde al 98,5% de los pacientes hospitalizados en ese día. Tabla Nº2. Se pesquisó 1 IAAS (Tabla Nº1) Para el registro de los procedimientos invasivos se revisaron aquellos presentes el día del estudio. (Tabla Nº3) El registro de las intervenciones quirúrgicas incluyó todas las efectuadas el último mes. Tabla Nº4 El registro del uso de antimicrobianos incluyó los indicados el día del estudio. Tabla Nº 5 Resultados: Prevalencia de IIH El grupo revisor antes descrito encontró 1 infección intrahospitalaria en los pacientes hospitalizados revisados el día del estudio, por lo tanto la prevalencia de IIH fue de 1,5%. El agente etiológico fue Staphylococcus epidermidis. La sensibilidad del Sistema de Vigilancia fue de 100%: IIH detectadas por revisores= 1 IIH registradas en carpeta de vigilancia de las enfermeras de IIH =1. Tabla N°1. Infecciones asociadas a la atención y agentes etiológicos por Servicio Clínico, Clínica Las Lilas 22 de Noviembre 2012 Servicios UPC adulto Neonatología Obstetricia Médico Quirúrgico 3er piso Médico Quirúrgico 2do piso UPC Pediátrica Total La sensibilidad del sistema CIIH. Nº IAAS Tipo de IAAS Agente etiológico 0 0 0 1 Herida operatoria escoliosis Staphylococcus epidermidis 0 0 1 1 1 de vigilancia actual fue de 100%. 1 IAAS en MQ3 notificada por el Tabla Nº2.- Pacientes hospitalizados y revisados, por Servicio Clínico, Clínica Las Lilas 22 de Noviembre de 2012. Servicios Nº Camas UPC adulto Neonatología Obstetricia 10 10 23 140 Pacientes Hospitalizados 9 5 20 Pacientes revisados 9 5 20 Pacientes prevalencia (%) 100% 100% 100% en Memoria Anual Clínica Las Lilas 2012 Médico Quirúrgico 3er piso 24 19 19 100% Médico Quirúrgico 2do piso 20 12 12 100% do Médico Quirúrgico 2 piso PED 1 0 Paciente en pabellón UPC Pediátrica 3 0 0 Total 91 66 65 98,5% Como se observa en esta tabla el día de la prevalencia había una ocupación de camas de 72,5%. Se revisó el 98,5% de los pacientes hospitalizados (65 de 66, un paciente en pabellón). Procedimientos invasivos Se analiza la presencia de procedimientos invasivos, observándose que existen 2,4 procedimientos invasivos por paciente revisado, siendo los más frecuentes el catéter venoso periférico en el 49% de los pacientes y la intervención quirúrgica, incluida la cesárea (55%), datos algo superiores a la prevalencia del año 2011. Tabla N° 3. Tabla N°3: Presencia de procedimientos invasivos por Servicio Clínico Clínica Las Lilas- 22 de Noviembre de 2012. Procedimientos Invasivos UPC ad Neonat Obst MQ 3º Parto vaginal Parto cesárea 2 Intervenciones Q 3 0 CVC 4 0 CVP CUP VMI TET MQ 2º 8 3 2 2 0 0 13 1 9 0 7 10 3 11 10 0 1 UPC Ped Total % sobre total revisados 2 3,1 23 35,0 13 32 11 7 2 Total PI 2 22 0 2 29 27 11 2 Pacientes revisados 9 5 20 19 12 65 PI por paciente 2,4 0,4 1,5 1,4 Frecuencia de tipo de intervenciones quirúrgicas 141 0,9 92 2,4 20,0 49,2 17,0 10,8 3,0 3,0 Memoria Anual Clínica Las Lilas 2012 Se revisaron las IQ ocurridas en los pacientes revisados, hasta un mes cuyos resultados fueron. Tabla Nº4. Tabla Nº4: Frecuencia de intervenciones quirúrgicas, Clínica Las Lilas- 22 de Noviembre 2012 Intervenciones quirúrgicas en mes de estudio Nº Cesárea 13 Histerectomía 1 By pass gástrico 2 Manga gástrica 5 HNP 1 Herniorrafia diafragmática 1 Osteotomía 1 Aumento mamario 1 Gastrectomía 1 Vitrectomía 1 Laparotomía exploradora 1 Nefrectomía/nefrostomía 2 Lipoescultura 1 Biopsia hepática 1 Colostomía 1 Escoliosis 1 Retiro CVC 1 Resección tumoral 1 Total intervenciones 36 La principal IQ fue la cesárea y correspondió al 36% del total de IQ donde la cesárea correspondió al 19% del total de IQ. % del total de IQ 36,0 2,7 5,6 13,9 2,7 2,7 2,7 2,7 2,7 2,7 2,7 5,6 2,7 2,7 2,7 2,7 2,7 2,7 100,0 cifra superior al año 2011 en Uso Antimicrobianos También se analiza la frecuencia de tratamiento antimicrobiano en pacientes hospitalizados y revisados en la Clínica y se observó que el 35,4 % de los pacientes estaban con tratamiento antimicrobiano, porcentaje menor al año 2011 en que hubo 58,5% de los pacientes revisados con antimicrobianos. En general hubo 1,6 antimicrobianos por paciente, siendo MQ3 el servicio con mayor uso por paciente. Tabla N° 5.- Presencia de antimicrobianos por Servicio Clínico Clínica Las Lilas- 22 de Noviembre de 2012. Uso Antimicrobiano UPC Neonat Obst MQ MQ UPC Total % sobre 3º 2º P revisados Amikacina 1 142 1 2 4 6,1 total Memoria Anual Clínica Las Lilas 2012 Aciclovir Ampicilina 1 Ampicilina/sulbactan 1 Amoxicilina-clavulanico 1 Azitromicina Cefazolina Clindamicina (dalacin) 1 Cefadroxilo 1 Ceftriaxona Cloxacilina 1 2 Flucomazol Levofloxacino Linezolid Moxifloxacin 1 2 Total Pctes. con ATB 6 1 Total ATM 11 2 143 5 1 1,5 2 1 1 4 2 1 1 1 1 1 1,5 1 1 1 2 2 1 Vancomicina 1 3 2 2 9 2 1 Piperacilina/tazobactan 1 Pacientes revisados 1 1 1 Cotrimoxazol Ertapenen 1 1 1 Cefuroximo Caspofungina 1 1 1 2 1 2 4 2 7 5 3 4 15 5 37 20 19 12 23 65 3,1 1,5 1,5 6,1 3,1 4,6 1,5 1,5 1,5 1,5 1,5 3,1 3,1 1,5 3,1 1,5 3,1 4,6 35,4% ATM por paciente 1,8 Memoria Anual Clínica Las Lilas 2012 2,0 1,0 2,1 1,0 1,6 Los antimicrobianos más frecuentes fueron Amikacina y Cefazolina, utilizados en el 22,4% de los pacientes revisados y su frecuencia respecto al total de antimicrobianos utilizados fue de 38%. Cefazolina fue utilizado en forma de profilaxis. Conclusiones: La prevalencia se realizó el día 22 de noviembre de acuerdo a lo establecido en el Programa General de Prevención y Control de IIH del Comité para el año 2012. • Se revisaron el 98,5% de las historias clínicas de los pacientes hospitalizados, un paciente no se revisó por encontrarse en pabellón • Se pesquisó 1 IAAS (en MQ 3º), lo que da como resultado una prevalencia de IAAS de 1,5% cifra muy inferior a lo descrito en la literatura e inferior al año 2011 en donde se encontraron 3 IAAS y una prevalencia de 5,7%. • La infección fue de herida operatoria (escoliosis) y el agente etiológicos fue Staphylococcus epidermidis. • La sensibilidad del Sistema de Vigilancia fue de 100% (1IIH encontrada/1IIH detectada por EUs Comité de Vigilancia) • Los procedimientos invasivos más frecuentes fueron: CVP en el 49% de los pacientes revisados e Intervenciones quirúrgicas en el 35% • La cesárea es la intervención quirúrgica más frecuente y correspondió al 36% del total de intervenciones, cifra superior al año 2011 (19,4%). • El 35% de los pacientes tenía tratamiento ATB (23/65) 5.2.- ANÁLISIS DE LA VIGILANCIA A TRAVES DE INDICADORES DE IAAS DE LA CLINICA LAS LILAS. • Los resultados de la vigilancia de las IAAS por Servicio se muestran en los siguientes gráficos: 5.2.1.- INDICADORES UNIDAD DE PACIENTE CRÍTICO ADULTO En este servicio se realizó vigilancia de los siguientes indicadores de IAAS: • • • • Neumonía asociada a ventilación mecánica (NAVM) Bacteriemia asociada a catéter venoso central (BAC/CVC) Bacteriemia asociada a nutrición parenteral total (BAC/NUT). Infección urinaria asociada a catéter urinario permanente (ITU/CUP) A continuación se describen los indicadores. GRAFICO Nº 1: NEUMONIA ASOCIADA A VENTILACION MECANICA – 2012. 144 Tasa x 1000 días uso VMI Memoria Anual Clínica Las Lilas 2012 Neumonia asociada a ventilación mecánica (NAVM) UPC adulto año 2011, 1er Trim, 2do Trim, 3er Trim, 4to Trim, año 2012 y P75 MINSAL 20,9 2,3 año 2011 0 0 5,5 1er Trim 2012 2do Trim 2012 3er Trim 2012 0 4to Trim 2012 1,7 año 2012 Indicador Ministerial Un caso de NAVM en el tercer trimestre del 2012 con una tasa de 1,7% en 576 días de exposición a VM en el año. El agente etiológico fue Escherichia coli. Tasa x 1000 días uso CVC GRAFICO Nº 2: BACTEREMIAS ASOCIADAS A CATER VENOSO CENTRAL – 2012. Bacteremia asociada a cateter venoso central (BAC/CVC) UPC adulto año 2011, 1er Trim, 2do Trim, 3er Trim, 4to Trim, año 2012 y P75 MINSAL 2,9 0 año 2011 0 1er Trim 2012 0 2do Trim 2012 0 0 3er Trim 2012 4to Trim 2012 0 año 2012 Indicador Ministerial Sin casos de bacteremias asociadas a catéter venoso central durante el año 2012 en 1487 días de exposición a cvc. Tasa x 1000 días uso NUT GRAFICO Nº 3: BACTEREMIAS ASOCIADAS A CATER VENOSO CENTRAL PARA NUTRICION PARENTERAL2012 Bacteremia asociada a nutrición parenteral total (BAC/NUT) UPC adulto año 2011, 1er Trim, 2do Trim, 3er Trim, 4to Trim, año 2012 y P75 MINSAL 11 0 año 2011 0 1er Trim 2012 0 2do Trim 2012 0 3er Trim 2012 4to Trim 2012 3,5 año 2012 2,2 Indicador Ministerial Un caso de BAC/NUT en el tercer trimestre 2012 por Staphylococcus epidermidis meticilino sensible lo que da una tasa sobre el indicador nacional debido al escaso número de días de NUT (1 caso en 145 Memoria Anual Clínica Las Lilas 2012 281 días NUT). Plan de intervención consistente en supervisión higiene de manos, preparación piel del paciente, control de la limpieza de unidad del paciente. Tasa x 1000 días uso CUP GRAFICO Nº 4: INFECCIONES URINARIAS ASOCIADAS A CATETER URINARIO PERMANENTE 2012 Infecciones urinarias asociada a cateter urinario permanente (ITUCUP) UPC adulto año 2011, 1er Trim, 2do Trim, 3er Trim, 4to Trim, año 2012 y P75 MINSAL 6,7 2,5 0 año 2011 2,5 0 1,4 0 1er Trim 2012 2do Trim 2012 3er Trim 2012 4to Trim 2012 año 2012 Indicador Ministerial Un caso de ITU/CUP en el 2do y 3er trimestre del 2012 en 1445 días de exposición al CUP. Los agentes etiológicos fueron Enterobacter spp. y Escherichia coli. Tasa x 1000 días cama ocupada GRAFICO Nº 5: NEUMONIAS NO ASOCIADAS A VENTILACION MECANICA POR DIAS CAMA OCUPADA 2012 Neumonia no asociada a ventilación mecánica (NIH) UPC adulto año 2011, 1er Trim, 2do Trim, 3er Trim, 4to Trim y año 2012 2,7 1,4 0,9 0,1 año 2011 1er Trim 2012 2do Trim 2012 0 3er Trim 2012 0 4to Trim 2012 año 2012 Dos casos en el 1er trimestre y un caso en el 2do con una tasa anual de 0,9‰ días cama ocupada. GRAFICO Nº 6: SINDROME DIARREICO AGUDO POR DIAS CAMA OCUPADA - 2012 146 Tasa x 1000 días cama ocupada Memoria Anual Clínica Las Lilas 2012 Sindrome diarreico agudo por mil dias cama ocupada (SDA/DCO) UPC adulto año 2011, 1er Trim, 2do Trim, 3er Trim, 4to Trim y año 2012 0,3 0,3 0,1 0 año 2011 1er Trim 2012 0 2do Trim 2012 3er Trim 2012 0 4to Trim 2012 año 2012 Un caso de SDA en el tercer trimestre de este año en 3114 días cama ocupada. El agente etiológico fue Clostridium difficile. 5.2.2.- INDICADORES SERVICIO OBSTETRICIA Y GINECOLOGIA En este servicio se realizó vigilancia de los siguientes indicadores de IAAS: Tasa x 1000 días uso CUP • Bacteriemia asociada a catéter venoso central (BAC/CVC) • Infección urinaria asociada a catéter urinario permanente (ITU/CUP) • Endometritis post parto vaginal (END/PPV) • Endometritis post parto cesárea sin trabajo de parto (END/PPC sin TP) • Endometritis post parto cesárea con trabajo de parto (END/PPC con TP) • Infección de la herida operatoria de cesárea (IHO/CES) • Infección de herida operatoria de histerectomía (IHO/HTM) GRAFICO Nº 7: INFECCIONES URINARIAS ASOCIADAS A CATETER URINARIO PERMANENTE 2012 Infecciones urinarias asociada a cateter urinario permanente (ITU/CUP) Obstetricia y Ginecología año 2011, 1er Tim, 2do Trim, 3er Trim, 4to Trim, año 2012 y P75 MINSAL 5,5 0 año 2011 0 0 0 0 1er Trim 2012 2do Trim 2012 3er Trim 2012 4to Trim 2012 0 año 2012 Indicador Ministerial Sin casos de ITU/CUP en el año 2012 en 916 días de exposición al CUP. GRAFICO Nº 8: ENDOMETRITIS POST PARTO CESAREA SIN TRABAJO DE PARTO - 2012 147 Tasa x 100 procedimientos Memoria Anual Clínica Las Lilas 2012 Endometritis post parto cesarea sin trabajo de parto (END/PPCsinTP) Obstetricia y Ginecología año 2011, 1er Trim, 2do Trim, 3er Trim, 4to Trim, año 2012 y P75 MINSAL 1,2 0,6 0 año 2011 0 0 1er Trim 2012 2do Trim 2012 3er Trim 2012 4to Trim 2012 0,4 0,2 año 2012 Indicador Ministerial Tres casos de END/PPCsinTP en este año (2 casos en el 1er trimestre y 1 caso en el 2do) estos casos dan una tasa de 0,4% cesáreas sin trabajo de parto, cifra superior al indicador nacional que es 0,2% a partir de mayo 2012. No se aislaron agentes etiológicos en los casos. Hubo 700 cesáreas sin trabajo de parto en el año 2012. Plan de intervención efectuado por jefaturas del servicio y el Comité resultó efectivo ya que no se presentaron casos posteriormente. Tasa x 100 procedimiento GRAFICO Nº 9: ENDOMETRITIS POST PARTO CESAREA CON TRABAJO DE PARTO - 2012 Endometritis post parto cesarea con trabajo de parto (END/PPC con TP) Obstetricia y Ginecología año 2011, 1er Trim, 2do Trim, 3er Trim, 4to Trim, año 2012 y P75 MINSAL 0,4 0 año 2011 0 0 0 0 1er Trim 2012 2do Trim 2012 3er Trim 2012 4to Trim 2012 0 año 2012 Indicador Ministerial Sin casos de END/PPC con TP en este año. Hubo 192 cesáreas con trabajo de parto en el año 2012. Tasa x 100 procedimiento GRAFICO Nº10: ENDOMETRITIS POST PARTO VAGINAL - 2012 Endometritis post parto vaginal (END/PPV) Obstetricia y Ginecología año 2011, 1er Trim, 2do Trim, 3er Trim, 4to Trim, año 2012 y P75 MINSAL 0,7 0 año 2011 0 1er Trim 2012 0 2do Trim 2012 0 0 3er Trim 2012 4to Trim 2012 0 año 2012 Indicador Ministerial Sin casos de END/PPV en el año. Hubo 287 partos vaginales en el año 2012. GRAFICO Nº 11: INFECCIONES DE LA HERIDA OPERATORIA DE LAS CESAREAS - 2012 148 Memoria Anual Clínica Las Lilas 2012 Tasa x 100 procedimiento Enfección de herida operatoria de cesárea (IHO/CES) Obstetricia y Ginecología año 2011, 1er Trim, 2do Trim, 3er Trim, 4to Trim, año 2012 y P75 MINSAL 1 0,5 0,2 año 2011 0 0 1er Trim 2012 2do Trim 2012 3er Trim 2012 0,1 0 4to Trim 2012 año 2012 Indicador Ministerial Un caso de IHO/CES en el segundo trimestre del año. Hubo 879 partos cesáreas en el año 2012. Plan de intervención efectuado por jefaturas del servicio y el Comité resultó efectivo ya que no se presentaron casos posteriormente. GRAFICO Nº 12: INFECCIONES DE LA HERIDA OPERATORIA DE LAS HISTERECTOMIAS - 2012 Tasa x 100 procedimiento Enfección de herida operatoria de histerectomía (IHO/HTM) Obstetricia y Ginecología año 2011, 1er Trim, 2do Trim, 3er Trim, 4to Trim, año 2012 y P75 MINSAL 0 año 2011 0 1er Trim 2012 0 2do Trim 2012 0 3er Trim 2012 0 4to Trim 2012 0 año 2012 Sin casos de IHO/HTM en el año. Hubo 117 histerectomías en el año 2012. Sin casos de ITS/CVC no hubo pacientes expuestos a CVC, sin casos de ITS/CVP durante el año 2012. 5.2.3.- INDICADORES SERVICIO MEDICO QUIRURGICO En este servicio se realizó vigilancia de los siguientes indicadores de IAAS: • • • • • Bacteriemia asociada a catéter venoso central (BAC/CVC) Bacteriemia asociada a nutrición parenteral (BAC/NUT) Bacteriemia asociada a catéter venoso central para Quimioterapia (BAC/CVCQ) Infección urinaria asociada a catéter urinario permanente (ITU/CUP) Neumonía no asociada a ventilación mecánica (NNVM) GRAFICO Nº13: INFECCIONES DEL TORRENTE SANGUINEO ASOCIADAS A CATETER VENOSO CENTRAL - 2012 149 Tasa x 1000 días uso CVC Memoria Anual Clínica Las Lilas 2012 Bacteremia asociada a cateter venoso central (BAC/CVC) Médico Quirúrgico año 2011, 1er Trim, 2do Trim, 3er Trim, 4to Trim y año 2012 y P75 MINSAL 2,9 0 año 2011 0 1er Trim 2012 0 2do Trim 2012 0 0 3er Trim 2012 0 4to Trim 2012 año 2012 Indicador Ministerial Sin casos de BAC/CVC en este año al igual que el año 2011. Hubo 79 pacientes con CVC y 382 días de exposición. Tasa x 1000 días uso CVCQ GRAFICO Nº14: INFECCIONES DEL TORRENTE SANGUINEO ASOCIADAS A CATETER VENOSO CENTRAL PARA QUIMIOTERAPIA - 2012 Bacteremia asociada a cateter venoso central Quimimioterapia (BAC/CVCQ) Médico Quirúrgico año 2011, 1er Trim, 2do Trim, 3er Trim, 4to Trim y año 2012 y P75 MINSAL 2,9 1,1 0 año 2011 1er Trim 2012 0 2do Trim 2012 0 0 3er Trim 2012 0 4to Trim 2012 año 2012 Indicador Ministerial Sin casos en este año a diferencia del año 2011 donde hubo un caso de BAC/CVCQ. Hubo 31 pacientes y 266 días de exposición al CVCQ. En el último período la mayoría de las quimioterapias se administraron por vía venosa periférica. GRAFICO Nº15: INFECCIONES DEL TORRENTE SANGUINEO ASOCIADAS A NUTRICION PARENTERAL TOTAL - 2012 Tasa x 1000 días uso NUT Bacteremia asociada a nutrición parenteral (BAC/NUT) Médico Quirúrgico año 2011, 1er Trim, 2do Trim, 3er Trim, 4to Trim y año 2012 y P75 MINSAL 2,2 0 año 2011 0 1er Trim 2012 0 2do Trim 2012 0 3er Trim 2012 0 4to Trim 2012 Sin casos de BAC/NUT en este período en 150 días de exposición a NUT 150 0 año 2012 Indicador Ministerial Memoria Anual Clínica Las Lilas 2012 GRAFICO Nº16: INFECCION URINARIA ASOCIADA A CATETER URINARIO PERMANENTE - 2012 Tasa x 1000 días uso CUP Infecciones urinarias asociada a cateter urinario permanente (ITU/CUP) Médico Quirúrgico año 2011, 1er Trim, 2do Trim, 3er Trim, 4to Trim y año 2012 y P75 MINSAL 5,5 0 0 año 2011 0 1er Trim 2012 2do Trim 2012 0 0 3er Trim 2012 0 4to Trim 2012 año 2012 Indicador Ministerial Sin casos de ITU/CUP en el período, 780 días de exposición al CUP y un promedio de días uso cup por paciente de 3,2 cifra inferior a lo observado en el país y al año 2011 de la clínica. Tasa x 1000 días cama ocupada GRAFICO Nº17: NEUMONIA NO ASOCIADA A VENTILACION MECANICA - 2012 Neumonia no asociada a ventilación mecánica (NIH) Médico Quirúrgico año 2011, 1er Trim, 2do Trim, 3er Trim, 4to Trim y año 2012 0,8 0,5 0 año 2011 1er Trim 2012 0 2do Trim 2012 0 3er Trim 2012 4to Trim 2012 0,2 año 2012 2 casos en el 3er trimestre. Los agentes etiológicos fueron Pseudomona aeruginosa y Klebsiella pneumoniae. El año 2011 hubo 5 casos. Sin indicador nacional para comparación, este indicador se mide en forma optativa. 5.2.4.- INDICADORES UNIDAD DE NEONATOLOGIA En esta Unidad se realizó vigilancia de los siguientes indicadores de IAAS: • • • • • • • Bacteriemia asociada a catéter venoso central (BAC/CVC) Bacteriemia asociada a nutrición parenteral (BAC/NUT) Bacteriemia asociada a catéter umbilical (BAC/CUMB) Infección urinaria asociada a catéter urinario permanente (ITU/CUP) Neumonía asociada a ventilación mecánica (NAVM) Síndrome Diarreico Agudo (SDA/DCO) Bacteriemia asociada a catéter venoso periférico (BAC/CVP) 151 Memoria Anual Clínica Las Lilas 2012 CUADRO Nº1: RESUMEN INDICADORES NEONATOLOGIA- AÑO 2012 IIH/PI NAVM ITS/CVC ITS/NUT ITS/CUMB ITS/CVP ITU/CUP N° IIH N° Pctes. PI PI 0 21 130 0 0 10,1 - 0 9 59 0 0 2,8 - 0 12 0 116 0 3 CONJ/EGRES 0 OS SDA/DCO Día 50 10 0 N° 58 658 7 Tasa Tasa Indicad Microor IIH x 100 IIH x or ga pctes. 1000 días nacional nismos 0 0 0 3,5 0 0 5 0 0 SIN 0 SIN - 0 SIN 0 Sin casos de infecciones asociadas a la atención de salud en el año 2012. 0,1 - 5.2.5.- INDICADORES UNIDAD DE UPC PEDIATRICA Y PEDIATRIA En estas Unidades se realizó vigilancia de los siguientes indicadores de IAAS: • • • • • • Bacteriemia asociada a catéter venoso central (BAC/CVC) Bacteriemia asociada a nutrición parenteral (BAC/NUT) Bacteriemia asociada a catéter venoso periférico (BAC/CVP) Infección urinaria asociada a catéter urinario permanente (ITU/CUP) Neumonía asociada a ventilación mecánica (NAVM) Síndrome Diarreico Agudo (SDA/DCO) CUADRO Nº2: RESUMEN INDICADORES - UPC PEDIATRICA Y PEDIATRIA AÑO 2012 IIH/PI N° IIH ITS/CVC 0 152 N° Pctes. PI 0 PI N° Día 0 Tasa Tasa Indicad Microor IIH x 100 IIH x or ga pctes. 1000 días nacional nismos - 0 3,5 - ITS/NUT ITS/CVP ITU/CUP NIH/DCO SDA/DCO IHO/H. Inguinal IHO/ESCOLIO SIS 0 0 0 30 0 0 0 502 Memoria Anual Clínica Las Lilas 2012 0 - 0 2,8 - 63 - 0 sin - 1095 - 0 13 0 1 25 4 0 0 0 SIN sin 0,1 0 sin - Sin=1 Sin casos de infecciones en el año salvo una infección de herida operatoria de escoliosis que ocurrió en el segundo trimestre del año y que ameritó un plan de intervención (supervisión estricta de la preparación preoperatoria de la piel y estudio sobre uso de antiobioprofilaxis quirúrgica en esta intervención) por las jefaturas del servicio y el Comité de IAAS de la Clínica. 5.2.6.- INDICADORES DE INTERVENCIONES QUIRURGICAS TRAZADORAS En esta categoría se vigilan los siguientes indicadores de IAAS: • • • • Infección de la herida operatoria de colecistectomía por laparoscopía (IHO/Cole LPC) Infección la herida operatoria de colecistectomía por laparotomía (IHO/Cole LPT), sin pacientes expuestos año 2012 Infección la herida operatoria de herniorrafia inguinal (IHO/Hing) Infección la herida operatoria de hernia núcleo pulposo (IHO/HNP) A continuación se describe el comportamiento de estos indicadores durante el año 2010. Para las colecistectomías y hernias contamos con indicador nacional, para el resto no hay referencia nacional de comparación. 153 Memoria Anual Clínica Las Lilas 2012 Tasa x 100 procedimientos GRAFICO Nº18: INFECCION DE LA HERIDA OPERATORIA DE COLECISTECTOMIA POR LAPAROSCOPIA - 2012 Infección herida operatoria colecistectomia por laparoscopía (IHO/CLP) Médico Quirúrgico año 2011, 1er Trim, 2do Trim, 3er Trim, 4to Trim y año 2012 y P75 MINSAL 0,3 0 año 2011 0 1er Trim 2012 0 0 2do Trim 2012 0 3er Trim 2012 0 4to Trim 2012 año 2012 Indicador Ministerial Sin casos de IHO/Colecistectomía por laparoscopía en el período en 434 pacientes intervenidos. Tasa x 100 procedimientos GRAFICO Nº19: INFECCION DE LA HERIDA OPERATORIA DE HERNIORRAFIAS INGUINALES 2012 Infección de herida operatoria Herniorrafia inguinal (IHO/HING) Médico Quirúrgico año 2011, 1er Trim, 2do Trim, 3er Trim, 4to Trim y año 2012 y P75 MINSAL 0,4 0 año 2011 0 1er Trim 2012 0 0 2do Trim 2012 3er Trim 2012 0 4to Trim 2012 0 año 2012 Indicador Ministerial Sin casos de IHO/Herniorrafias inguinales en el período en 15 pacientes intervenidos (adultos y pediátricos). Tasa x 100 procedimientos GRAFICO Nº20: INFECCION DE LA HERIDA OPERATORIA DE HERNIAS DEL NUCLEO PULPOSO 2012 Infección de herida operatoria hernia del nucleo pulposo (IHO/HNP) Médico Quirúrgico año 2011, 1er Trim, 2do Trim, 3er Trim, 4to Trim y año 2012 7,6 4,7 1,8 año 2011 154 2,7 0 1er Trim 2012 0 2do Trim 2012 3er Trim 2012 4to Trim 2012 año 2012 Memoria Anual Clínica Las Lilas 2012 2 de IHO/HNP en 74 pacientes intervenidos en este año. Año 2011 hubo también 2 casos en 108 pacientes intervenidos por lo que la tasa fue menor. No hay indicador nacional de comparación, este indicador se mide en forma optativa. Se efectuó estudio sobre uso de antibioprofilaxis en pacientes intervenidos de HNP, cuyos resultados se dieron a conocer al comité de la Clínica en reunión de Noviembre del 2012. 5.3.- ANÁLISIS DE LA MORTALIDAD POR IAAS: Se realiza análisis de mortalidad de las IAAS que se conoce presentan esta complicación en forma más frecuente: la neumonía asociada a ventilación mecánica y la bacteriemia asociada a catéter venoso central en unidades de cuidados intensivos adulto, pediátrica y neonatal. El procedimiento consiste en revisión de las fichas en que el paciente fallecido presentó una de las IAAS mencionadas durante la hospitalización con el fin de clasificarlas en una de las siguientes categorías: Categorías: 1.- La IAAS fue la causa de la muerte 2.- La IAAS contribuyó a la muerte sin ser la causa directa de ésta 3.- No hubo relación entre la IAAS y la muerte 4.- Se desconoce el rol de la IAAS en la muerte Reglas especiales: En caso de dudas entre 1.- y 2.- se prefiere 2.En caso de dudas entre 2.- y 3.- se aplica 4.Se considera “letalidad atribuible” cuando la IAAS fue la causa directa de la muerte y “letalidad asociada” cuando la IAAS fue la causa directa o contribuyó a la muerte sin ser su causa directa (es decir, la suma de los casos en ambas categorías). Mortalidad por NAVM: hubo 1 caso de NAVM que fallece en categoría 3. País 12,1%. Mortalidad por ITS/CVC: no hubo, país 4,2. 5.3.1.- LETALIDAD DE LAS NEUMONÍAS ASOCIADAS A VENTILACION MECANICA EN LA CLINICA LAS LILAS AÑO 2012 y Nacional 2007. Letalidad atribuible Letalidad asociada Clínica Las Lilas País Clínica Las Lilas País 2012 2007 2012 2007 0,0 1.87 0,0 12.1 No hubo letalidad atribuible ni asociada de la neumonía en pacientes durante el año 2012. 5.3.2.- LETALIDAD DE LAS BACTERIEMIAS ASOCIADAS A CATETER VENOSO CENTRAL CLINICA LAS LILAS AÑO 2012 y Nacional 2007. Letalidad atribuible Letalidad asociada Clínica Las Lilas País Clínica Las Lilas País 2012 2007 2012 2007 155 0,0 4.2 Memoria Anual Clínica Las Lilas 2012 0,0 13.3 No hubo letalidad de las bacteriemias en pacientes durante el año 2012. 5.4.- BROTES EPIDÉMICOS Y/O ACUMULOS DE CASOS DE IAAS, OCURRIDOS EN LA CLINICA LAS LILAS AÑO 2012: Los brotes de IAAS aportan menos del 3% de las IAAS notificadas en el País. Constituyen una situación de emergencia en el manejo de las IAAS debido a que en corto tiempo se producen un número de casos no esperados que requiere intervenciones especiales, investigación y reasignación de recursos humanos y materiales. Durante el año 2012 no hubo brotes epidémicos en la Clínica, solo hubo casos de pacientes colonizados por Enterococcus spp. Resistente a vancomicina trasladados de otros centros y que no causaron infecciones cruzadas en otros pacientes debido a la implementación de precauciones de contacto oportunamente. También hubo un estudio de casos por Klebsiella pneumoniae Blee positiva cuyas cepas se enviaron al Instituto de Salud Pública para el estudio de cepas productoras de carbapenemasa obteniéndose resultados negativos que descartaron la existencia de brote por este tipo de Klebsiella. Hubo 2 casos de SDA por Clostridium difficile en UPC adulto y Médico Quirúrgico en el segundo y cuarto trimestre del 2012. 6.- SALUD DEL PERSONAL: En relación a este tema el CIAAS coordinó y manejó las coberturas de: Inmunizaciones para Influenza y Hepatitis B, manejo de los accidentes cortopunzantes y salpicaduras con fluidos corporales de los pacientes. 6.1.- PROTECCIÓN DEL PERSONAL A TRAVÉS DE LA VACUNACIÓN PARA INFLUENZA Y HEPATITIS B. La cobertura de vacuna Hepatitis B en el personal objetivo de dicha vacuna fue de 95%, hubo una cohorte de personal de 306 personas con indicación de recibir inmunización con vacuna anti HB. A continuación se describe en la tabla Nº 1 el personal objetivo, personal vacunado, personal con vacuna pendiente para este año y coberturas por Servicio. Durante el primer trimestre de este año se completaron las terceras dosis de cohorte que venía del año 2010 y quedan pendientes las primeras dosis de personal ingresado últimamente como por ejemplo urgencia pediatría y otros. Tabla Nº 1.- 156 MQ OBSTETRICIA PABELLÓN NEONATOLOGIA LABORATORIO ESTERILIZACION IMAGENOLOGIA BANCO DE SANGRE URGENCIA QUIMIOTERAPIA PEDIATRIA (UUHP) COBERTURA % 376 1 97,3% 28 31 3 90,3% 37 51 27 11 25 14 8 14 4 ENDOSCOPIA COBERTURA TOTAL 281 7 PERSONAL OBJETIVO 297 COBERTURA 95,1% PERSONAL VACUNADO Nº PERSONAL PENDIENTE 36 19 TOTAL Nº PERSONAL OBJETIVO UPC Nº PERSONAL VACUNADO Memoria Anual Clínica Las Lilas 2012 38 51 28 11 25 14 8 17 4 25 7 297 1 - 1 - 3 - 6 - 15 97,4% 100% 97% 100% 100% 100% 100% 82% 100% 76% 100% 95,1% 281 Existe un total de 297 personas objetivo y de ellas 281 están vacunadas para HB con una cobertura de 95%. Hay en estos momentos un total de 15 personas con vacuna pendiente que iniciarán su proceso de vacunación en Enero 2013. Los servicios que se encuentran bajo la cobertura general de la Clínica son Obstetricia, Urgencia adulto y Pediatría. Las coberturas por servicio se observan en la tabla nº1 157 Memoria Anual Clínica Las Lilas 2012 En el siguiente gráfico se observa la cobertura de vacunación HB general de la Clínica. Gráfico Nº 20.- COBERTURA INMUNIZACION DEL PERSONAL CLINICO, VACUNA HEPATITIS B, CLINICA LAS LILAS – 2012 Personal vacunado y no vacunado HB Clínica Las Lilas año 2012 n=281 100% 95% 5% 0% vacunado no vacunado La cobertura de vacunación de Influenza se observa en el siguiente gráfico. GRAFICO N°21: COBERTURA INMUNIZACION DEL PERSONAL CLINICO, CLINICA LAS LILAS – 2012 N=350/400 PESONAL VACUNADO 2011/TOTAL VACUNA INFLUENZA, no vacunado 13% vacunado 87% Buena cobertura en relación a inmunización del personal para influenza estacional 6.2.- ACCIDENTES CORTOPUNZANTES, EN EL PERSONAL, CON MATERIAL CONTAMINADO CON SANGRE Y FLUIDOS CORPORALES En relación a la vigilancia de accidentes cortopunzantes en el personal, este programa se lleva por el CIAAS en conjunto con Prevencionista de Riesgos en su primera etapa para luego derivar a Servicio de urgencia y la mutualidad (ACHS), si corresponde. A continuación se exponen los resultados del año 2012. Resultados de la vigilancia de accidentes con material contaminado en el personal - año 2012 158 Memoria Anual Clínica Las Lilas 2012 Un total de 6 accidentes de este tipo fue reportado al CIAAS durante el año 2012, cifra inferior al año 2011 donde hubo 8 accidentes. En los siguientes gráficos se muestran los resultados de esta vigilancia. Tasa accidentes por 100 funcionarios expuestos año 2012= 2% (año 2009=5%, año 2010= 3,9%, año 2011=2,7%) GRAFICO Nº 22: DISTRIBUCION ACCIDENTES POR SERVICIO- AÑO 2012 Numero accidentes cortopunzantes en el personal año 2012- según servicio 2 1 1 IMAGENOLOGIA ESTERILIZACION 1 MEDICO QUIRURGICO 1 OBSTETRICIA PABELLON Esterilización fue el servicio que reportó el mayor número (2). GRAFICO Nº 23: DISTRIBUCION ACCIDENTES POR ESTAMENTO- AÑO 2012 Numero accidentes cortopunzantes en el personal año 2012- según estamento 2 2 1 MEDICOS ENFERMERAS 1 MATRONAS TPM Los médicos fue el estamento que presentó mayor número de accidentes (4). La tasa general fue de 2% (8/400), inferior al año 2010 y año 2009. La de los médicos de 2,7% (4/146) GRAFICO Nº 24: DISTRIBUCION ACCIDENTES SEGÚN ELEMENTO PARTICIPANTE- AÑO 2012 159 Memoria Anual Clínica Las Lilas 2012 Distribución accidentes según elemento participante año 2012 17% AGUJA HUECA ELEMENTO SOLIDO 83% La mayoría corresponde a pinchazo con aguja hueca (5 accidentes y 1 con aguja sólida). 6.3.- ACCIDENTES EN EL PERSONAL DERIVADOS DEL MANEJO DE MEDICAMENTOS ANTINEOPLÁSICOS: En el año 2012, no se presentan accidentes laborales relacionados con el manejo de medicamentos antineoplásicos 7.- NORMATIVA Una de las principales actividades del CIAAS es la elaboración, actualización, capacitación y supervisión de normas de prevención y control de IAAS. Cada tres años se deben actualizar, y antes si experimentan cambios. Existe en la Clínica un Manual de Normas de IAAS en cada servicio el que corresponde actualizar el año 2013. Se actualizaron todas las normas de IAAS que están relacionadas con calidad y se encuentran en las carpetas de calidad de cada servicio y unidad. 8.- CAPACITACION La capacitación continua del equipo de salud es considerada una de las actividades claves en la modificación de prácticas habituales hacia prácticas de atención más seguras y eficientes. Durante el año 2012 no se realizó capacitación programada. Para el año 2013 se solicitó curso 80 horas para supervisoras y de menor cantidad de horas para médicos, TPM y otros profesionales. En cuanto a la Inducción de personal nuevo en la Institución, el CIAAS participó en todas las charlas organizadas para ello cuyas coberturas se encuentran en RRHH. La Orientación en IAAS es realizada por cada servicio y las coberturas se encuentran en cada uno de ellos. 9.- SUPERVISIÓN La supervisión es una herramienta fundamental como parte del proceso continuo de aprendizaje y su objetivo es observar las prácticas y procedimientos a través de métodos directos e indirectos con el fin de mejorar la calidad de la atención. Tanto el CIAAS como los servicios clínicos efectuaron supervisión. La evaluación de las pautas de supervisión aplicadas se encuentra en carpetas de 160 Memoria Anual Clínica Las Lilas 2012 Calidad, con los correspondientes porcentajes de cumplimientos. Los procedimientos principalmente evaluados fueron: higiene de manos, precauciones estándar, específicas, instalación y mantención de catéter urinario permanente, de catéter venoso central, administración de medicamentos, etc. 10.- OTROS Estudio de portación de materia orgánica a través de bioluminiscencia en manos del personal y equipos de la unidad del paciente cuyos resultados se dieron a conocer a cada supervisora y que ameritó una intervención principalmente en el aseo y desinfección de equipos de uso en la atención de los pacientes Estudio de uso de antibioprofilaxis en cirugías escoliosis y HNP entre marzo y diciembre del 2012, cuyos resultados se muestran en los gráficos 25 y 26. GRAFICO Nº 25: USO ANTIBIOPROFILAXIS EN CIRUGIAS ESCOLIOSIS Y HNP- AÑO 2012 % de Cumplimiento Antibioprofilaxis en cirugía HNP, Escoliosis N = 58 cirugías (Marzo a Septiembre 2012) 100 100 72 12 5,5 Uso ATB ATB "Cefazolina" Dosis correcta según peso Duración Oportunidad 18 repetición ATB intrahoperatorio en dos horas Bajos cumplimientos en ambas cirugías: 12% cumplimiento en la oportunidad de ATBP dado por administración muy posterior a los intervenciones sobre 2 horas. 30 minutos antes incisión , 18% cumplimiento de dosis de refuerzo en Duración 5,5% cumplimiento dado por uso excesivo (3 y mas dosis) 161 Memoria Anual Clínica Las Lilas 2012 % de Cumplimiento GRAFICO Nº 26: USO ANTIBIOPROFILAXIS SEGÚN TIPO DE CIRUGIA- AÑO 2012 Profilaxis Antibiótica en HNP y Escoliosis n = 54 (marzo a septiembre 2012) Escoliosis HNP 71 18 26 Dosis de refuerzo cirugías >a 2 horas 70 Dosis /Kg peso 6 19 Oportunidad Bajo cumplimiento en dosis refuerzo CX > 2 horas en ambas cirugías, el bajo cumplimiento de la oportunidad se debe a administración posterior a los 30 minutos antes incisión 11.- CONCLUSIONES ACTIVIDADES AÑO 2012 COMITÉ INFECCIONES ASOCIADAS A LA ATENCION DE LA CLINICA LAS LILAS El Programa de Prevención y Control de IAAS de la Clínica se cumplió en el año 2012. Los indicadores son muy buenos y en aquellas IAAS por sobre lo esperado se efectuaron planes de intervención que demostraron ser efectivos. En relación a capacitación queda pendiente realizar cursos durante este año ya que se hicieron 2 el año 2010 y 2011, por motivos de la acreditación del 2012 no se efectuaron. El estudio de prevalencia demostró que la sensibilidad del Sistema de Vigilancia de la Clínica es excelente lo que permite tranquilidad de pesquisa de todas las IAAS (incluso después del alta). El CIAAS tuvo gran participación en lo relacionado con modificaciones de la planta física para evitar IAAS debido a ellas. 12.- METAS PARA EL AÑO 2013 1.- Capacitación del personal (curso 80 horas supervisoras servicios clínicos y de apoyo clínico, curso 20 horas anestesistas, curso 20 horas médicos y otros profesionales, curso 20 horas TPM) 2.- Lograr que todos los indicadores se encuentren bajo el estándar nacional 3.- Buscar mecanismos para capacitación en prevención IAAS a los pacientes y familiares 4.- Redactar un nuevo Manual de Prevención y Control de IAAS 5.- Actualizar la normativa que no se encuentre vigente o que haya experimentado cambios según la nueva evidencia científica 6.- Implementar el Programa de Prevención y Control de IAAS con los requerimientos del Ministerio de Salud del año 2012 7.- Implementar el Programa de Prevención y Control de IAAS para preparar la Clínica hacia la Acreditación Internacional por la Joint Commission 162 Memoria Anual Clínica Las Lilas 2012 Sección 4.16 Unidad Gestión Eventos Adversos (EA) Autora: Dra. Genoveva Silva (a) Introducción La vigilancia de EA, como parte del Programa de Seguridad de Seguridad del paciente, se rige de acuerdo a las normas establecidas en el GCL 2.3, con un protocolo de notificaciones de acuerdo al siguiente esquema: (a) Resultados Durante el año 2012 se realizaron 263 notificaciones, las que luego de evaluadas por el Comité de EA, correspondieron a 148 EA y 115 incidentes, con un 56% y 48% respectivamente. Distribución Eventos notificados CLL 2012 (263 notificaciones) INCIDENTE 115 44% 163 EVENTO ADVERSO 148 56% Memoria Anual Clínica Las Lilas 2012 Del total de notificaciones no hubo EA Centinelas, definido para el año 2012, como la muerte inesperada. El 100% de los incidentes fueron considerados leves, 110 evitables y 5 de ellos inevitables. De los 148 EA, 74% fueron evitables (110 de 148), 65% leves (96), 32% graves (48) y un 3% (4) moderados. La distribución por gravedad y evitabilidad se aprecia en el siguiente gráfico: Eventos Notificados 2012 (263 notificaciones) Inevitable Evitable 71 36 110 3 25 12 grave 5 1 leve moderado leve EVENTO ADVERSO 148 INCIDENTE 115 La distribución mensual y la tendencia de notificación de EA se aprecian en el siguiente gráfico: Distribución mensual EA CLL 2012 (148) 20 8 8 9 8 10 9 13 17 19 17 10 Durante el año 2012 CLL registró una tasa global de EA de un 1,8%, sin variaciones con respecto al año anterior, considerando un aumento del número total de EA, de 133, a 148 del año 2012, 164 Memoria Anual Clínica Las Lilas 2012 manteniendo la tasa dado el aumento del total de egresos hospitalarios por servicio, como se muestra en tabla y gráfico adjuntos: VARI/AÑO 2011 2012 Nº DE EVENTOS 133 148 TASA 1,80 EGRESOS 7386 8202 1,80 Total EA y Tasa por total egresos por servicio 20112012 N° Eventos Adversos Tasa Anual 1,8 1,8 148 133 Año 2011 Año 2012 Estas tasas son inferiores a las tasas publicadas por otras instituciones de salud, como Hospital Padre Alberto Hurtado (6,3%), el estudio ENEAS de España (9,3%), resultados de una Revisión sistemática Qual Saf Health Care, 2008, Vries EN, de 9,2% y otro estudio de EA en 5 países de Latinoamérica (México, Perú, Argentina, Costa Rica y Colombia), de un 11,85%. Esto se puede explicar por los tipos de EA considerados en cada estudio, que no permiten ser comparables estadísticamente. Para el 2013 se hizo una redefinición de acuerdo a la normativa del MINSAL, lo que hará más comparables las tasas, al menos a nivel nacional. Los EA presentaron una distribución por servicio de acuerdo al siguiente gráfico, separados por servicios clínicos, de apoyo y servicios de urgencia: 165 Memoria Anual Clínica Las Lilas 2012 5 3 1 1 SERVICIO DE APOYO 4 4 URGENCIA PEDIÁTRICA 2 URGENCIA ADULTO 1 KINESIOLOGÍA 2 IMAGENEOLOGIA NEONATOLOGÍA MÉDICO QUIRÚRGICO CONSULTA OBSTETRICA PABELLÓN UPC MATERNIDAD SERVICIO CLÍNICO 4 ADMISIÓN 7 1 LABORATORIO 30 FARMACIA 31 ENDOSCOPIA 33 PEDIATRÍA 19 ONCOLOGÍA DSITRIBUCIÓN POR SERVICIO EVENTOS ADVERSOS CLL 2012 (148 EA) URGENCIA Según el tipo de EA, y categorizaciones utilizadas en el año 2012, la distribución corresponde a lo observado en el gráfico siguiente. COMPLICACIONES MÉDICAS (IAAS) 20 13% Distribución por tipo categoría EA – 2012 (148 EA) RELATIVO A LAS DIFICULTADES EN LOS PROCEDIMIENTOS MÉDICO QUIRURGICOS 26 18% OTROS 18 12% RELATIVO A LOS PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERIA 30 20% RELATIVOS AL INSTRUMENTAL Y EQUIPOS CLINICOS 1 1% RELATIVOS A LABORATORIO, APA, BANCO DE SANGRE 25 17% RELATIVOS A LA ADMINISTRACION DE MEDICAMENTOS 28 19% El mayor porcentaje de EA fue asociado a procedimientos de enfermería con un 20%, correspondiente a 30 EA. De estos la distribución por tipo evento corresponde a 10 caídas de pacientes, 8 UPP, 7 retiro de vías invasivas, 2 errores en relación a recolectores y/o conexiones de 166 Memoria Anual Clínica Las Lilas 2012 vías y/o drenajes, 2 fugas o pérdida de paciente y 1 error en identificación de paciente o falta de brazalete, según se aprecia en gráfico siguiente: Subcategoría de Eventos Adversos Relativo a los Procedimientos de Enfermería (30 EA) 10 Falta de prevención UPP Error en la identificación de pacientes y/o sin brazalete Retiro de vías invasivas 1 Caída de paciente Fuga o pérdida de paciente 8 7 2 Errores en relacion a recolectores y/o conexiones de vias y/o drenajes 2 RELATIVO A LOS PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERIA Le siguen los EA asociados a la administración de medicamentos, con un 19%, correspondiendo a 28 EA, distribuidos según el gráfico adjunto, destacando que 18 de ellos corresponde a la extravasación de vías invasivas. Subcategoría de Eventos Adversos Relativos a la administración de medicamentos (28 EA) 3 Via de administración medicamento errónea Error en dosis de medicamento 1 RELATIVOS A LA ADMINISTRACION DE MEDICAMENTOS 167 1 DESPACHO CON ATRASO DE MEDICAMENTO CRITICO 1 Medicamento mal rotulado o y/o con error en la identificación de paciente 1 Extravasación de vía invasiva 1 Medicamento no administrado Administración de medicamento fuera de horario 2 Administración de medicamento no indicado 18 Memoria Anual Clínica Las Lilas 2012 En relación a las complicaciones médico quirúrgicas, un 18% (26) corresponden a complicaciones de la cirugía y un 13% (20) a complicaciones médicas, referidas específicamente a las IAAS, con un total de 46 EA, distribuidos por tipo según se muestra en el siguiente gráfico: Subcategoría de Eventos Adversos Complicaciones Médicas y Relativos a las dificultades en los procedimientos médico quirúrgicos (46 EA) 20 17 1 IAAS COMPLICACIONES MÉDICAS Trauma o Complicaciones injuria neonatal de anestesia 2 Quemadura u otra lesión 1 4 1 Complicaciones Complicaciones Cuerpo extraño del parto y/ dificultades abandonado en de la cirugía y/o sitio quirúrgico procedimiento RELATIVO A LAS DIFICULTADES EN LOS PROCEDIMIENTOS MÉDICO QUIRURGICOS En cuanto a los EA de las otras categorías, correspondiendo a 44 EA, estos se distribuyen según tipo y categoría como se muestra en gráfico siguiente: 168 Memoria Anual Clínica Las Lilas 2012 Subcategoría de Eventos Adversos Relativos a Laboratorio, APA, Banco de Sangre, Intrumental y equipos clínicos y otros (44 EA) OTROS (a) 16 RELATIVOS A LABORATORIO, APA, BANCO DE SANGRE 1 Falta o falla en equipo y/o instrumental 3 Extravío de muestras (incluye BIOPSIAS) 1 Transfusión no cumple criterios y/o protocolo administración Errores de rotulacion de la muestra Transfusión de hemocomponente incorrecto 3 2 Error en la entrega de resultados a un paciente OTROS RE-INGRESO A PABELLON 7 11 INSTRUMENTAL Y EQUIPOS CLINICOS Proyecciones Clínica Las Lilas ha dispuesto la implementación y regularización de los procesos en relación a la seguridad del paciente y calidad de la atención, de acuerdo al análisis de los EA de los años 2010, 2011, 2012 y a las disposiciones reglamentarias de la nueva Ley 20.584, reguladas por la Resolución Exenta MINSAL N° 1031, del 17 de octubre de 2012, que aprueba protocolos y normas sobre seguridad del paciente y calidad de la atención de salud. Esto dice relación con la revisión y actualización de la normativa existente en cuanto a Eventos Adversos, formularios y acciones asociadas, implementadas para el año 2013. Nueva versión GCL 2.3. o Cambio proceso y nominación de profesional médico a cargo. o Eliminación de Comité de Eventos Adversos o Creación de Comité de Riesgo para estos efectos u otros Nueva clasificación y definición de Eventos Adversos a vigilar o Incorpora vigilancia ETE, sumando 26 tipos de EA a vigilar o Contempla 6 ámbitos, más la opción de otros Seguridad de la cirugía IAAS Atención obstétrica Seguridad de la medicina transfusional Atención y cuidados de los pacientes 169 Memoria Anual Clínica Las Lilas 2012 EA relacionados con la medicación Aumento de 1 a 20 Eventos Centinelas a vigilar Implementación Vigilancia Activa con estudios de prevalencia trimestral y vigilancia cumplimiento medidas de prevención Regularización obligatoria de reuniones de morbilidad ante reintervenciones quirúrgicas Nuevos formatos de pausa quirúrgica, reporte de caídas y UPP Reestructuración Sistema Informático de notificación y vigilancia Eventos Adversos Registro de notificación a pacientes de Evento Adverso en Ficha Clínica Análisis de tasas según tipo de EA Por otra parte, para un mejor control de las medidas a adoptar, el seguimiento de estas se hará a través del sistema ISO EASY. Se rediseñará el sistema de notificación on line de eventos adversos Se mantendrá una matriz con el personal responsable de cada evento adverso, para su seguimiento, capacitación, control y medidas administrativas si lo requiriera. 170 Memoria Anual Clínica Las Lilas 2012 Sección 4.17 Unidad Gestión de Reclamos Autor: Dra. Genoveva Silva C., médico auditor Rodrigo González C., Coordinador (a) Introducción La Gestión de los Reclamos forma parte de una de las prioridades de CLL, dado que estos se consideran un insumo para la Gestión. En resumen se puede decir que desde la gestión de los reclamos se han propuestos, definido y/o determinado mejoras en Infraestructura, revisión de cuentas en Finanzas, optimización de supervisión en diferentes áreas clínicas y/o administrativas, mejoras en información al usuario tanto en cuanto a costos, procedimientos o información clínica, capacitación personal, cambios en algunos servicios, como el Servicio de Urgencia. A partir del 2011 se han ido incorporando profesionales al Comité donde estos se resuelven, conformando un equipo multidisciplinario que no sólo resuelve el reclamo con el paciente o el usuario reclamante, sino que propone o determina medidas administrativas en pos de mejorar u optimizar los procesos de atención, ya sea en el área clínica como la administrativa. En el comité del año 2012, estaba conformado por los asesores jurídicos, el jefe de finanzas, el subdirector médico y coordinado por la médico auditor, con la colaboración de otro profesional psicólogo. Desde octubre de 2012 se adaptaron los formularios y respuestas al usuario a las disposiciones reglamentarias del MINSAL, dada la Ley N°20.584, que regula los derechos y deberes de las personas. A diferencia del año 2011, los reclamos fueron clasificados según el estamento reclamado, el lugar donde se genera el reclamo y el tipo de reclamo. Esto simplifica el tipo de reclamo, identificando claramente contra quien o quienes se reclama, dando sentido de que la Clínica somos un todo. Responde a la detección de las áreas prevalentes para determinar la satisfacción o insatisfacción usuaria según estudio de la SIS. Aseo va separado de infraestructura pues depende de gerencias distintas en CLL. En detalle: 171 Memoria Anual Clínica Las Lilas 2012 El reclamo es definido como la expresión de disconformidad o insatisfacción con respecto a la atención inadecuada, calidad del servicio recibido u omisión de la prestación, donde se espera una respuesta o resolución explícita o implícita. Cada tipo lo hemos definido de la siguiente manera: 172 (b) Gestión de Reclamos: resultados Memoria Anual Clínica Las Lilas 2012 Durante el 2012 hubo una tendencia a la baja de la tasa de reclamos con respecto al 2011, desde 0,36%, con 299 reclamos, a 0,24% con 286 reclamos en el 2012, considerando que hubo un total de 118.614 personas atendidas, tanto en forma ambulatoria como hospitalizados, susceptibles a hacer un reclamo. Esto lo consideramos dentro de los parámetros aceptables si lo comparamos con la tasa del MINSAL de 0,28% 2. La distribución por mes en los años 2011 y 2012 se observa en el siguiente gráfico: Los 286 reclamos del 2012, se distribuyeron se muestra en gráfico siguiente. En estos se destacan los reclamos por demora en atención, que representan un 24% del total con 68 reclamos, los reclamos por cobros o presupuestos siguen siendo fuente importante de reclamos, con 21% y 61 reclamos. Lo siguen la calidad de servicio con un 20% (57 reclamos), y los reclamos por información deficiente o lenguaje inapropiado con 48 reclamos y 17% del total. 2 Fuente: Informe de Gestión Departamento de Participación Social y Trato al Usuario, Subsecretaría de Redes Asistenciales, 2009 (MINSAL, 2009b) 173 Memoria Anual Clínica Las Lilas 2012 Del total de reclamos, 135 corresponden al área blanca (47%), y 151 al área administrativa (53%). Los tipos de reclamos por área se observan en los siguientes gráficos: 174 Memoria Anual Clínica Las Lilas 2012 Una vez resuelto el reclamo, el resultado se traduce en una resolución con respuesta al usuario. Es importante señalar que el 75% de los casos aceptan las excusas por su reclamo (86, 30%) o quedan conformes con la explicación que se les da como respuesta a su presentación (129, 45%). Del 25% restante, el 21% requirió la reliquidación de la cuenta, la devolución de dinero o el pago en compensación de su reclamo, lo que asciende a un monto de $10. 565.330. Por otra parte hay dos casos que no aceptaron la explicación recibida, tres casos que están en una etapa de premediación y 5 casos que fueron derivados al departamento jurídico, dado que hicieron o harán reclamos en la Superintendencia de Salud o en Tribunales. 175 Memoria Anual Clínica Las Lilas 2012 Del costo total de los reclamos, $ 7.695.055, correspondieron a reclamos por médicos, $891.168, al área blanca no médicos y $1.979.107 al área administrativa. La distribución por estamento de estas resoluciones se aprecia en los gráficos siguientes: La distribución por área y tipo de reclamos se observa en el siguiente gráfico: 176 Memoria Anual Clínica Las Lilas 2012 En cuanto a la oportunidad de respuesta, esta ha tenido un promedio de 14 días corridos, con un 85% de respuesta antes de 15 días hábiles. Los casos en que han sobrepasado estos plazos se refiere a casos que han requerido mayor información, entrevistas y otros, pero que de acuerdo a la legislación vigente se deberán ajustar a los plazos estipulados por ley, dando respuesta con los antecedentes que se tengan a la vista. (c) Proyecciones Para el próximo periodo está proyectada la puesta en marcha de un sistema informático para la gestión del reclamo y su seguimiento a través de la web. Este contempla la realización del reclamo a través de la página web y entre otras cosas un registro de los gastos incurridos por cada reclamo. Se revisará y adaptará el protocolo de gestión de reclamos a la nueva Ley N° 20.584, que regula los derechos y deberes de los pacientes. Se mantendrá una matriz con el personal responsable de cada evento adverso, para su seguimiento, capacitación, control y medidas administrativas si lo requiriera. 177 Memoria Anual Clínica Las Lilas 2012 Sección 4.18 Unidad Análisis y Comité Mortalidad Autor: Dr. José Mebold, médico contralor Tuvimos durante el año 2012 39 fallecidos, 38 adultos y un mortinato, se experimento una pequeña alza de los fallecidos en la Clínica, con caída porcentual de la mortalidad con respecto al 2011 en relación a nuestros Egresos, de 0, 49% a 0.48%, pese a continuar con la alta complejidad de los pacientes ingresados y de tener 8 muertes precoces, pacientes fallecidos en menos de 24 horas desde consulta o ingreso, que representan un 20.5 % de los fallecidos. Mortalidad CLL Tasa Mortalidad (*1.000) 2010 2011 2012 43 36 39 6,6 4,9 4,8 Tasa . Nº fallecidos CLINICA LAS LILAS EGRESOS FALLECIDOS TASA x 100 EGRESOS 2009 3663 39 1.06 2010 6466 43 0.66 2011 7386 36 0.49 2012 8202 39 0.48 TASA x 1000 EGRESOS 10.6 6.6 4.9 4.8 La tasa de Mortalidad cayó en tres años de 10.6 a 4.8 %, con control y estabilización en UPC y en M-Q, apareciendo muertes precoces en Urgencia, dado el incremento de atenciones y el ingreso de pacientes de mayor gravedad en esta Unidad. 178 Memoria Anual Clínica Las Lilas 2012 Distribución mortalidad CLL-2012 (39 fallecidos) muerte inevitable muerte precoz inevitable 4 21 8 Médico Quirúrgico UCI 2 1 3 UTI Maternidad Urgencia En M-Q se mantiene un predominio de Canceres en etapas avanzadas, en la mayoría de los cuales se aplico LET. MORTALIDAD DE DECLARACIÓN A MINSAL Mortalidad Materna y Fetal Tardía- Neonatología Mortalidad Materna Durante el año 2012 Clínica las Lilas no tuvo casos de Muerte Materna. Fetal Tardía- Neonatología Hemos tenido una muerte en Neonatología por malformaciones incompatibles con la vida, diagnosticadas durante el embarazo y ocurrida durante el mes de Agosto, un RN. con Trisomía 18 y malformaciones cráneo- encefálicas detectada durante el embarazo por Ecografía, padres fueron informados se realizó cariograma y se programó interrupción de la gestación sobre las 32 semanas, a las 31 presenta óbito fetal procediéndose a hospitalizar y realizar cesárea. Con feto muerto, masculino de 900gr, Apgar 00 y con malformaciones externas. Catalogada como: Muerte inevitable (ver diapositiva) por la Comisión de Mortalidad formada por los Jefes respectivos de Maternidad y Neonatología, el Subdirector médico de la Clínica, el Medico Auditor y el Contralor de CLL. Se efectuaron dos reuniones de Morbimortalidad materna Fetal tardía y Neonatal, en Junio y Octubre, analizando problemas perinatales ocurridos en embarazos sobre 31 semanas. Se levantaron Actas con los análisis de Auditoria. Los informes fueron despachados al SSMO y a través de ellos a la SEREMI, según formulario establecido por MINSAL-DEIS. 179 Memoria Anual Clínica Las Lilas 2012 La tasa de Mortalidad Neonatal de CLL es sensiblemente baja y es mucho mejor que los estándares nacionales. Cabe hacer notar que la unidad de Neonatología durante el año 2012 recibió Prematuros a partir de 28 semanas, de RN de la clínica y de traslados de otros Centros, lo cual aumento nuestra complejidad de atención. Los resultados están muy por sobre lo requerido por el estándar Nacional. Comparación Mortalidad Neonatal (*1.000 nacidos vivos) 5,4 2,4 Nacional 2009 Clínica Alemana 2010 1,56 CLL 2011 (2 fallecidos) 0,8 CLL 2012 MORTALIDAD DEL ADULTO La mortalidad del Adulto total del año 2012 fue de 38 pacientes, en las Unidades de la UPC: 27; Intermedio 2 y Crítico 25, en Médico- Quirúrgico 8 y en Urgencia 3. La mortalidad total experimento un alza discreta con caída porcentual, experimentando en MQ una disminución importante con respecto al 2011, casi todos los pacientes fallecidos en este servicio fueron por Cáncer en etapa terminal o muy comprometidos. Se observa una estabilización con respecto a años anteriores 2010 y 2011 que fue de 41 y 36 pacientes, con baja en M-Q de 18 a 8 y con alza en UPC de 16 a 27 fallecidos, a las cuales se agregan 3 muertes precoces de Urgencia. En UPC se produjeron 4 muertes precoces en pacientes ingresados por Urgencia trasladados de otros centros asistenciales a los cuales por el escaso periodo de hospitalizaciòn poco se pudo realizar en estudio y tratamiento, dos pacientes con HSA y edema cerebral estaban en Coma Carus al ingreso. En cuanto a mortalidad por sexo se nos produce este año una mayor mortalidad en hombres (22, 56%), con respecto a un 44% de mujeres (17). La edad promedio de los fallecido subio de 58 años el 2010, a 65 años el 2011 y permanece igual el 2012. La curva anual de mortalidad permanece sensiblemente igual con respecto a años anteriores, con un patrón de alza en Marzo y Septiembre-Octubre, al igual que años anteriores. 180 Memoria Anual Clínica Las Lilas 2012 Distribución mensual de mortalidad años 2010-2012 año 2010 año 2011 año 2012 8 3 2 1 6 5 4 5 4 1 3 2 2 1 6 5 4 8 7 6 4 2 4 2 1 3 2 1 4 1 0 CAUSAS Y MORTALIDAD PRECOZ 1 1 1 1 1 Infección - Sepsis Cardiovascular Metabólica Oncológico Oncológico muerte inevitable 1 1 2 1 1 Malformación 1 6 Cardiovascular 9 Infección - Sepsis 8 Hemorrágico-FOM 2 2 Hemorrágico-FOM Distribución causal de mortalidad CLL 2012 Urgencia Maternidad UTI UCI Médico Quirúrgico muerte precoz inevitable La mortalidad precoz durante el año 2012 ocurrió en 8 de nuestros fallecidos: 4 en UPC, 3 en Urgencia y 1 en Maternidad- Neonatología, siendo el 20,5% de la mortalidad total. 181 Memoria Anual Clínica Las Lilas 2012 UNIDAD DE PACIENTE CRITICO- UPC La mortalidad en la UPC y específicamente en la UCI, se debe a causas de Infecciones con sepsis asociadas a FOM con problemas cardiovasculares o cerebro vasculares. La causa cardiovascular fue más importante este año con respecto al 2011, dado que se reciben enfermos con patologías coronarias o cerebro vasculares avanzadas, algunos de estos últimos pacientes, tres, ingresaron en Glasgow 3, Coma Carus sin posibilidad de revertir el cuadro, trasladados de otros Centros, lo que aumentan nuestra mortalidad al igual, que algunos pacientes con IAM masivos, todas muertes precoces en total 4 en UPC. La gravedad de los pacientes de UPC-UCI, se ve corroborada por el Índice Apache que ellos presentaron que les daba un peor pronóstico de sobrevida, obteniendo una mejor respuesta a los tratamientos efectuados, si bien no tenemos pacientes de extrema gravedad. Se analizaron midiendo índice Apache a todos los conectados a VMI en UCI, y se midieron sus expectativas de sobrevida por este parámetro, teniendo un mejor pronóstico nuestros pacientes que el promedio general esperado. CAUSAS: La UPC experimentó un aumento de la cantidad de egresos de 772 a 828, con respecto al año 2011 en base a un aumento casi al doble de sus egresos en la UCI. También tuvo un aumento de sus fallecidos de 16 a 27, el porcentaje de mortalidad subió en un 1.19%, pese a un muy buen manejo de los pacientes en ambas Unidades; UCI y UTI, pues por el Índice APACHE de los pacientes UCI medido este año en aquellos sometidos a VMI, sería de esperar una mortalidad mayor, teniendo un índice corregido de solo 0.83% mayor con respecto al 2011, pero estamos muy por bajo la media Nacional de mortalidad para los pacientes de UPC. 182 Memoria Anual Clínica Las Lilas 2012 EGRESOS UPC 2009 444 2010 562 2011 772 2012 828 MORTALIDAD 32 25 16 27 TASA X 100 EGRESOS 7,2 4,45 2,07 3,26 5 2 1 4 6,08 4,09 1,94 2,77 MORTALIDAD HORAS PRECOZ< TASA CORREGIDA 24 Las causas de mortalidad: En UPC tenemos 27 fallecidos, La mortalidad de la UPC con 25 muertes en UCI y dos en UTI, da una tasa de mortalidad de la UPC de 3.26 por 100 egresos y corregida a 2.77 al restar cuatro muertes pos ingreso, muerte precoz: cardio vascular o cerebro vascular, broncopulmonar séptica y oncológica. Las causas son: Cardio- vasculares: cardiacas cinco, cerebro-vasculares cuatro y vasculares periféricas una, total diez. Infecciosas con Sepsis, de diferentes focos de origen: Broncopulmonares seis, urinario dos, cadera uno, total nueve. Asociada a FOM con insuficiencias hepática o renales y HDA masiva, dos y una Metabólica. Canceres terminales complicados tres en UCI y dos en UTI. Se mantiene como causa importante la asociada a cuadros Sépticos con diferentes focos de origen, en pacientes con otras comorbilidades. 183 Memoria Anual Clínica Las Lilas 2012 Mortalidad UPC 2012 27 fallecidos UCI 8 1 1 1 Oncológico Oncológico Metabólica muerte inevitable 1 Infección - Sepsis 2 1 Infección - Sepsis Hemorrágico-FOM Cardiovascular 1 Hemorrágico-FOM 2 Cardiovascular 9 UTI muerte precoz inevitable UCI La cantidad de egresos de la UCI fue casi el doble de la del año 2011, que fue de 66 pacientes pasando a 110 el 2012. Las tasas de mortalidad de la UCI por 100 egresos corresponden a un 22.7 y 19 corregida, dada por la mayor gravedad de los pacientes ingresados y derivados como centro de referencia, pero muy por debajo de la media Nacional de 33.9. MORTALIDAD UCI egresos mortalidad mortalidad precoz< 24 horas tasa por c/100egresos corregida 2011 66 10 1 15.1 13.3 2012 MEDIA MACIONAL 110 25 4 22,7 33.9 19 UNIDAD DE TRATAMIENTO INTERMEDIO UTI En la UTI la cantidad de egresos de los años 2011 y 2012 fue sensiblemente igual con una pequeña alza de 706 a 718 y la mortalidad fue de dos fallecidos, ambos por cáncer, con una tasa calculada por mil egresos de 2.78 184 Memoria Anual Clínica Las Lilas 2012 MORTALIDAD UTI egresos mortalidad tasa por 1000 egresos 2011 706 6 8.5 2012 718 2 2.7 LIMITACIÓN A ESFUERZO PROPORCIONAL LET Se efectuaron en conjunto con familiares e informe al comité de Ética nueve limitaciones de esfuerzo terapéuticos en UCI y dos en UTI, total 11 de 27 fallecidos. Distribución Causa Mortalidad Limitación al Esfuerzo Terapéutico (LET) 39 fallecidos NO LET LET 3 6 muerte inevitable 1 1 1 2 Infección - Sepsis Malformación Oncológico 3 Hemorrágico-FOM 1 Cardiovascular 1 Oncológico 3 9 Metabólica Hemorrágico-FOM Cardiovascular 1 Infección - Sepsis 7 muerte precoz inevitable MORTALIDAD EN MÉDICO-QUIRÚRGICO Durante el 2012 de Médico- Quirúrgico egresaron 4.651 pacientes de estos ocho fallecidos; seis por Canceres terminales y uno Cardio vascular u otro Infeccioso-séptico, FOM en casi todos los pacientes con múltiples comorbilidades y seniles, con Insuficiencia renal, hepática o respiratoria. La mayoría en cuidados paliativos, suman un 85% de todos los fallecidos en M-Q. Se determinaron siete LET en estos pacientes, en conjunto con familiares e informe al Comité de Ética y solo en uno no se determinó, paciente de 33 años con sepsis e Inmunodeficiencia. La tasa de mortalidad en Médico-Quirúrgico fue de 1,7 por cada mil pacientes. UNIDAD DE URGENCIA 185 Memoria Anual Clínica Las Lilas 2012 La Unidad de Emergencia tanto adulto como infantil presento durante el año 2012 un gran aumento de pacientes, se atendieron 12.298 adultos y 6.295 niños con un total de 18.593 urgencias atendidas. De los tres pacientes fallecidos en Urgencia adultos, dos IAM masivos con menos de una hora de atención y el tercero un cáncer terminal. Uno de los IAM se solicitó Autopsia en I. Médico legal, la que confirmo el diagnóstico. AUDITORIAS DE FALLECIDOS Se realizaron las Auditorias de todos los fallecidos en la CLL, tanto adulto como fetal, estas últimas, de declaración obligatoria Ministerial tuvimos una durante el año 2012. Todas son revisadas por Contraloría y Auditoria, solicitándose fotocopia del Certificado de Defunción e Informe con Epicrisis de tratantes, lo que no fue cumplido en su totalidad: una de UPC y en M-Q, los fallecidos en Urgencia solo tienen los registros de la atención en esta unidad y deberían cumplir con realizar registro y copia de Certificado si lo extienden. El cumplimiento de estas Auditorias fue de un 100% y se analizaron en Reuniones de Morbimortalidad todos los casos presentados, luego de lo cual y terminado su análisis se determinó que todas ellas eran inevitables. Tuvimos 38 fallecidos adultos y un mortinato de 31 + 1 semanas, portador de TRISOMIA 18, poli malformado que sufre un Óbito fetal ingresando en esta condición a la Clínica. Todos estos registros se guardan en un archivo de Contraloría médica con debido resguardo de privacidad. REUNIONES DE MORTALIDAD Analizados los casos en tres Reuniones de Morbimortalidad Junio, Diciembre y Enero 2013, con la concurrencia del médico Sub director e Infectologo Dr. Ricardo Morales, el Jefe de la UPC Dr. Vinko Tomicic, la Dra. Genoveva Silva Jefa de Auditoria y la concurrencia de algún especialista coordinador, según los casos presentados. Además se realizaron cuatro reuniones de Morbilidad para analizar casos en los cuales se presentaron E.A. o fueron sujetos a una auditoria a solicitud de la Dirección. Analizados los casos y presentados a Reuniones de mortalidad Adulto, de las 39 muertes auditadas las 39 se consideraron inevitables. No se consideró ningún caso como muerte evitable. El caso de mortalidad Fetal, Analizado en una Reunión de Mortalidad Fetal y Neonatal, con la presencia del Dr. Fernando Amor coordinador de Obstetricia y Dr. Iván Casas coordinador de Neonatología, por sus malformaciones incompatibles con la vida, cráneo-faciales, conocidas durante el embarazo y su cuadro de Asfixia perinatal. Llegó a nuestro Servicio en condición de Óbito, no se pudo realizar ninguna acción de salud, salvo la conserjería a los padres que se recomienda en estos casos. Analizada la mortalidad en Reuniones se consideraron todas inevitables. En varios casos, 11 pacientes un 41 % se determinó LET de acuerdo con familiares y comunicación al Comité de Ética. 186 Memoria Anual Clínica Las Lilas 2012 Sección 4.19 Unidad Contraloría y Acreditaciones Profesionales Autores: Dr. José Mebold P. Dr. Humberto Flisfisch Fernández, Contralor Médico Sra. Alejandra Atencio Osorio, Secretaria. AUDITORIAS A SOLICITUD DE LA DIRECCIÓN La Dirección ha solicitado auditorias de casos clínicos, se han pedido hasta el 30 de Diciembre diez auditorías de adultos todas terminadas. Se solicitaron en pacientes quirúrgicos de urología, neurocirugía y oncología dos de cada especialidad y uno de traumatología, uno de obstetricianeonatología y dos no quirúrgicos de endoscopia y de UPC. Según la causa que las originaron cinco fueron complicación operatoria y cinco del procedimiento realizado. Originaron un E.A. grave en seis de ellas, en otras tres menos grave a menor y un incidente. Según la materia y el Servicio donde se han originado: corresponden a Cirugía cinco; dos neuroquirúrgicas y una a urología, oncología y traumatología, además una a obstetricia-neonatología. Por procedimientos una a UPC-Urgencia una a endoscopia-anestesia y una a urología, a reclamos Administrativos y de cobranza una quirúrgica oncológica-reconstructiva. Las debidas a complicaciones quirúrgicas, son cinco, por complicación quirúrgica inmediata o tardía: neuro-quirúrgicas con complicación inmediata o a mediano plazo, catéter de quimio en arteria con complicaciones locales y del territorio vascular, obstrucción uretral e infección protésica en cadera. Las solicitadas por toma de decisiones terapéuticas o de procedimiento; alta precoz sin debido resguardo, aspiración vomito en endoscopia bajo anestesia o tardía TEV sin profilaxis extendida. Las administrativas, mixtas, asistenciales y de cobro; una, fundamentalmente por este último problema. En cada una de ellas se ha solicitado una recomendación a los problemas detectados. Todas enviadas a la Dirección. A SABER: • • • • Protocolos de manejo de complicaciones quirúrgicas, en las diferentes especialidades, para evaluar las conductas a seguir en estos casos y la formación de un comité de expertos, para el manejo de las complicaciones. Se deben controlar las re-operaciones y complicaciones. Revisión de la Profilaxis del trombo embolismo venoso y su control. Crear Comité de Trombo profilaxis. Revisión que se está realizando. Indicaciones y evoluciones, con plan, en Unidades de Alta complejidad con día, hora, nombre y firma. Claras, por tratante, formato digital. La indicación de un Plan de Tratamiento debe quedar desde ingreso y cada vez que se realice algún cambio. Con una adecuada confirmación de las hipótesis diagnosticas con los exámenes que amerite. 187 • • • • • • • PLAN Memoria Anual Clínica Las Lilas 2012 Control en las fichas de Urgencia de los tiempos de ingreso, controles médicos y de Enfermería como tratamientos A partir de la Categorización del grado de Urgencia. Revisar DAU. En altas solicitadas debe quedar escrito y firmado por familiar responsable en ficha, al igual que la gravedad del caso, las responsabilidades del control médico de la evolución futura del paciente y de los tratamientos a efectuar. Al igual que la decisión de realizar tratamiento proporcional al caso, LET. Consulta al Comité de Ética. Las indicaciones del Comité Oncológico deben quedar en ficha clínica, al igual que el tratamiento indicado. Se solicito pero no implementado. El pos operado debe quedar a cargo de su Médico tratante y anestesista, según protocolos que se decidan con Dirección. Se han realizado Protocolos Anestésicos. Los médicos tratantes son los indicados para dar información de sus pacientes a familiares, salvo casos especiales en que asuma el Residente o médico de Urgencia. Evaluar protocolos de control de DVA, de infusiones e/v, Quimioterapia como de líneas arteriales y catéteres EV. Con evaluación de posibles complicaciones. Epicrisis de traslado con todos los procedimientos efectuados, tratamientos, evolución, operaciones. Comunicación con el Centro que recibe y control por tratante o residencia al re ingreso a la Clínica. Control diario, semanal de los requerimientos de las Isapres y del Fondo Nacional de Salud sobre sus afiliados en solicitudes de información sobre antecedentes de las prestaciones efectuadas o de la ficha clínica. Esperamos contribuir a la mejora de los registros de la ficha clínica y realizar un control de fichas, con apoyo de los Departamentos clínicos. Mejorar calidad del registro. Control de la mortalidad del Adulto, Materna y Neonatal, con auditoria de muerte y análisis de los casos; no precisables y evitable en adulto y todos los materno fetales, con Reuniones de Morbi Mortalidad trimensuales, según el número de casos. Se implementaron junto al Comité de Reclamos Reuniones de Morbilidad. Auditorias de contingencia según solicitud de la Dirección y apoyo a Jurídica según requerimiento. Apoyo a la Dirección en la evaluación de protocolos desarrollados por los equipos clínicos, en mejora continua en conjunto con los jefes de equipo y a requerimiento de la Dirección. SOLICITUD DE ISAPRES, ASEGURADORAS, FONDO NACIONAL DE SALUD Y SUPERINTENDENCIA Como evaluación general, hemos aumentado la cantidad de requerimientos de 293 en 2011, a 461, también hemos aumentado la cantidad de Egresos, por lo tanto aumentamos el número y el porcentaje de solicitudes durante este año, con respecto a los egresos (5,6%) La solicitud de antecedentes desde estas Instituciones a través del envío de fotocopia de la ficha clínica es una demanda constante, requiriendo diversos aspectos de la atención: tratamientos, pre 188 Memoria Anual Clínica Las Lilas 2012 existencias, complicaciones y certificación diagnóstica. Si bien esto, nos permite en forma indirecta tener un control del cumplimiento de los Registros en las fichas clínicas, requisito de la calidad, en la cual hemos experimentado una mejora, subsistiendo aún en nuestro sistema de registros el llene incompleto y la letra ilegible. Como en años anteriores las solicitudes de revisión de fichas por objeciones de procedimientos efectuados, clínicos, diagnósticos, de pre existencias conforman la mayor parte de los requerimientos, con respecto a los códigos anotados en Protocolo operatorio, fue el otro procedimiento que presenta una mayor demanda, por su incidencia en los costos y a que en algunas ocasiones se modifica el procedimiento final realizado con respecto al solicitado y aprobado en el PAM previo. Hay una mayor tendencia a efectuar una valorización de los procedimientos efectuados con costos acordados previamente en determinadas patologías por equipos tratantes y la unidad de convenios de la Clínica con las Isapres. Hemos procurado con la ayuda de las Enfermeras de Pabellón que al realizar la Pausa de Seguridad le insistan a los Cirujanos a colocar la operación efectuada y deberíamos tener los códigos acordados con Isapres mediante convenios para evitar errores y tener una Codificación adecuada de lo realizado con respecto al cobro. Esto es fundamental de realizarlo en pabellones e incluso en forma previa para que en lo posible el paciente este informado de sus costos, lo que es requisito de la Ley de Derechos y Deberes de los pacientes. El manejo adecuado de estos convenios nos evitaría muchas solicitudes posteriores de las Isapres. Debemos reconocer que el Manual de Códigos Fonasa carece de muchos procedimientos actualmente en ejecución, lo que dificulta la correcta evaluación y registro. Esto nos lleva a que las Isapres manejan códigos propios mediante convenios de acuerdo. Deberíamos tener en Contraloría un registro de dichos convenios para conocerlos y aplicarlos cuando proceda, con lo cual disminuiríamos tiempo de consultas y de llegar a acuerdos en las codificaciones. A fines del año comenzamos a conocer los convenios de traumatología, pero debemos conocer los acordados con otras especialidades como Neurocirugía. En general se mantiene una relación fluida con las Contralorías de las Isapres usuarias nuestras y con una muy buena acogida con los respectivos contralores para solucionar las controversias que se presentan. Hemos continuado con la política de informar a los médicos tratantes previa comunicación telefónica y luego mediante Ordinarios enviados vía mail, con enfermo debidamente individualizado y especificando el problema, con lo cual se resuelve en un menor tiempo. Se deben poner al día los teléfonos y los mail de los médicos concurrentes a la Clínica con lo que se tendría un mejor contacto. Se nos produce una mayor demanda de fotocopia de antecedentes, para resolver problemas de tratamientos o requerimientos de la Superintendencia, Fonasa o Fiscalías lo que nos ocasiona retardos en la respuesta. El tiempo promedio de respuesta de Contraloría fue durante el año 2011 de siete días y se bajó a 3.2 días el 2012, se contestaron todas las solicitudes y cuando procede se informa a médico 189 Memoria Anual Clínica Las Lilas 2012 tratante de las resoluciones tomadas. Las respuestas en algunas ocasiones llegaron directamente a Pre facturación, lo que nos ocasiona la duda de si el problema se resolvió y en algunas ocasiones esto fue motivo de postergación en la resolución de la solicitud planteada. Debemos tener dentro de un plazo a determinar una confirmación desde esta unidad de la resolución definitiva del caso EVALUADO POR CONTRALORIA y si se resolvió de acuerdo a la resolución tomada. Las Isapres que más nos demandan son: Más Vida, Colmena, Cruz Blanca, Fundación, Banmédica, Consalud, lo que está de acuerdo al número de pacientes atendidos, Consalud se redujo ostensiblemente. Distribución según Solicitante CLL 2012 23 Superintendencia 2 Seguros Cardif Paciente 71 7 Isapre Vida Tres 187 Isapre Mas vida 20 Isapre Fundacion Isapre Cruz Blanca 1 43 Isapre Cruz Blanca Isapre Consalud 4 53 Isapre Colmena 6 Isapre Banmédica Intendencia de fondos y seguros… Fonasa Fiscalia zona centro norte Fiscalia Nuñoa 1 25 1 13 Consorcio Seguros 1 Colegio Médico 2 BBVA Seguros 1 La mejor relación con las Contralorías de las Isapres nos ha permitido un manejo más expedito, para resolver conflictos y acelerar las soluciones en los casos en que se debe acoger o rechazar lo solicitado, siempre informando al médico tratante. Hemos tenido reuniones con Contralor de MASVIDA y conversaciones y acuerdos con las otras Contralorías La acreditación nos mejoro los registros en cuanto al cumplimiento de la Pausa de Seguridad y evaluación pre-anestesia Hay mejora con respecto a evaluación pre anestésico, donde se debería realizar firma de esta evaluación por el Anestesista que da la anestesia cuando no es el mismo que realizo la evaluación. 190 Memoria Anual Clínica Las Lilas 2012 Las Isapres con más incidencia en la Clínica son; MASVIDA, Colmena, Cruz-Blanca, Fundación y Banmédica. Sería conveniente tener una copia de los convenios efectuados con estas Isapres y con FONASA. Con el Departamento jurídico hemos tenido una excelente relación y colaboración en los casos en que nos ha tocado comunicarnos, en especial esta relación se ha efectuado con Auditoría con un total de casos vistos por jurídica, a saber; 7 derivados de reclamos y 5 ingresados por otras vías como; Superintendencia, Sernac, Juzgados. Esperamos mantener expeditos estos contactos y dispuestos a responder a sus consultas, al igual que con otros Departamentos de la Clínica, Admisión, Pabellón, Urgencia, Pre facturación. Concurrencia a Reuniones según demanda. Nos han llegado 13 casos desde pre facturación o pabellón pues al efectuar cargos, estos no están de acuerdo con lo realizado, los cuales se han corregido directamente con informe a los tratantes y previniendo el rechazo por los aseguradores. Esto se está realizando a partir del año 2013 por una revisión de fichas durante su estadía en Clínica por Dr. Portalier. Se puede observar que según el mes hay una variación en la demanda de las diferentes solicitudes en el trascurso del año. AGRADECIMIENTOS Debemos agradecer la colaboración constante de los Médicos de Clínica las Lilas y el apoyo cuando se les ha solicitado de la Dirección y de los Coordinadores para la solución de las consultas realizadas y la solución de problemas. Hemos en general tenido una muy buena acogida de todo el personal de la Clínica y a todo el equipo de trabajo de la Unidad de Auditoria y Contraloría Médica. 191 Sección 4.20 Comité de Ética Memoria Anual Clínica Las Lilas 2012 Autor: EU Iris Valderrama Dr. Armando Ortiz, Presidente Comité (a) Introducción El Comité de Ética Asistencial de Clínica Las Lilas, es una instancia profesional de deliberación, con carácter consultivo e interdisciplinar, creado para el análisis y asesoramiento sobre las cuestiones de carácter ético que surjan en el ámbito asistencial, con el fin último de contribuir a la humanización de la asistencia sanitaria, promover la mejora de la calidad asistencial y fomentar la excelencia del ejercicio profesional. En cuanto a su organización y funcionamiento, se adecua a lo previsto en las disposiciones generales reguladoras del Ministerios de Salud y de la Asociación de Clínicas y Hospitales, y funciona bajo el Reglamento denominado DP 5.1, de Clínica Las Lilas Con fecha 01 de Junio año 2011, se actualiza resolución Nº 37 del año 2010, y se nombra a los integrantes del COMITÉ DE ÉTICA ASISTENCIAL DE CLINICA LAS LILAS, el cual estuvo vigente durante el 2012. Sus integrantes son: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Presidente Comité de Ética Director Médico Sub Director Médico Enfermera Jefe Abogado Asesor Secretaria Comité de Ética Médico Coordinador Centro Integral de Obesidad Médico Coordinador del Servicio UPC Médico Anatomo Patólogo : Dr. Armado Ortiz Pommier : Dr. Carlos Hermansen Truan : Dr. Ricardo Morales Inzunza : EU Marcela Torres : Mauricio Godoy : EU Iris Valderrama :Dr. William Awad :Dr. Vinko Tomicic : Dr. Bernardo Morales El funcionamiento de dicho Comité establece entre otras cosas las siguientes funciones: • • • • • • • • Promover un entorno de asistencia lo más humano posible. Velar por el respeto de la dignidad de las personas que intervienen en la relación asistencial. Asesorar en el proceso de toma de decisiones en aquéllas situaciones en que se planteen conflictos éticos. Asesorar desde una perspectiva ética. Proponer protocolos y orientaciones de actuación para aquellas situaciones en las que se presenten conflictos éticos. Elaborar los informes o análisis solicitados por la Dirección Médica Colaborar en la formación bioética de los profesionales de la institución Elegir a las personas que desempeñarán la Presidencia y la Secretaría. 192 • • • • Memoria Anual Clínica Las Lilas 2012 Elaborar y aprobar su propio reglamento de régimen interno. Elaborar una memoria anual de actividades. Cualquiera otra función prevista en el presente Reglamento o en la normativa que le sea de aplicación. Revisar los proyectos de investigación, presentados por los distintos profesionales de la institución y que se plantee efectuar en Clínica Las Lilas. Las funciones del Comité no comportarán en ningún caso: • Adoptar decisiones de carácter vinculante. • Subrogarse o reemplazar la decisión clínica de los profesionales o la responsabilidad de quien hubiere solicitado su asesoramiento. • Asesorar o emitir informe en los supuestos en que la persona interesada hubiese presentado por escrito queja, denuncia o reclamación judicial o administrativa. • Emitir juicios acerca de las eventuales responsabilidades de los profesionales implicados en los asuntos que se le sometan. • Proponer la imposición de sanciones. • Sustituir las responsabilidades que correspondan a las personas u órganos encargados de la gestión. Las funciones del Comité se entenderán sin perjuicio de las competencias que en materia de ética y deontología de los profesionales de la salud correspondan a sus respectivos Colegios Profesionales. Las situaciones que deben someterse a evaluación ética son: El respeto a la dignidad de los pacientes Aspectos concernientes a la relación médico-paciente Los problemas que se susciten en las relaciones interpersonales entre profesionales de la salud y familiares en relación con la atención de los pacientes; Decisiones sobre procedimientos diagnósticos y terapéuticos de excepción, de alto costo o controversiales Manejo y tratamiento de pacientes terminales y el derecho a la muerte digna; Los derechos espirituales de los pacientes y el respeto a la mantención de su interrelación familiar Recomendaciones éticas en situaciones conflictivas o riesgosas, tales como hemodiálisis, trasplantes, cirugía de muy alto riesgo y otras Problemas emergentes científicos o tecnológicos que involucren elementos bioéticos, como la fertilización asistida, transferencia de embriones, SIDA, donación de órganos, etc. El comité tiene tres actividades básicas que son: Formación e investigación. Discusión de casos clínicos con elaboración de informes. Elaboración de protocolos y recomendaciones de actuación 193 (b) Actividades Memoria Anual Clínica Las Lilas 2012 El Comité de Ética desarrolló actividades según lo propuesto y la demanda de consultorías, atendiendo un total de 7 consultorías, 6 de ellas se refieren a casos en que se requería asesoría o recomendaciones para limitar el esfuerzo terapéutico (LET) y un caso para determinar el alta con cuidados paliativos domiciliarios y apoyo de cuidadora. En el periodo se realizaron, seis sesiones ordinarias y dos sesiones extraordinarias para la aprobación de investigaciones científicas presentadas al comité. En esta se aprobaron 2 proyectos de investigación, que se suma a uno del año anterior, por tanto hay tres investigaciones en curso. Además se evaluó un cuarto proyecto del cual está pendiente su aprobación. Estos son: 1.- “Estudio de Observación, multicentrico prospectivo del uso del desflurano en pacientes sometidos a cirugía ambulatoria y en pacientes obesos sometidos a cirugía con hospitalización en América Latina: registro de desflurano para América Latina “ Investigador responsable: Dr. Christian Nilo jefe Pabellón Clínica Las Lilas Fecha de revisión: 25 de octubre 2011 2.- “Estudio de ventilación oscilatoria de alta frecuencia en fase precoz del Síndrome de Distrés respiratorio Agudo (SRDA) - Oscillate” Investigador responsable: Dr. Vinko Tomicic jefe UPC Clínica Las Lilas Fecha de revisión: 10 de enero 2012 3.- “Estudio de resultados clínicos para comparar el efecto de fluticasona fluorato/vilanterol polvo inhalado, 100/25 µg, con placebo sobre la supervivencia de sujetos con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) moderada y con antecedentes o alto riesgo de enfermedad cardiovascular” Investigador responsable: Patricia Schonffeldt G. – Clínica Las Lilas Fecha de revisión: 23 de enero 2012 Un proyecto en espera de aprobación: “Estudio de Bioequivalencia, multicéntrico, aleatorizado, controlado con placebo, simple ciego, de grupos paralelos, con variables clínicas comparando los supositorios genéricos de 1000 mg. de Mesalamina de Actavis Mid-Atlantic LLC con Canasa® (supositorios de 1000 mg. de Mesalamina, Axcan Pharma US, Inc.) y ambos tratamientos activos con un vehículo de control en pacientes con proctitis ulcerosa activa leve a moderada. Fase 3” Investigador responsable: Dr. Eduardo Maiza Fecha de revisión: 26 de diciembre 2012 En cuanto a los protocolos desarrollados, durante el año 2012 se sumó al protocolo para atención a la comunidad de testigos de Jehová en Clínica Las Lilas, realizado el 2011, el protocolo de resucitación cardiopulmonar materna. 194 (a) Proyecciones Memoria Anual Clínica Las Lilas 2012 Durante el año 2013 se propone revisar los siguientes temas o talleres a cargo de coordinadores: • Dr. Vinko Tomicic = Limite de esfuerzo terapéutico • Dr. Ariel Fariña = Sedación pacientes oncológicos • Dr. Cristian Rodríguez = muerte encefálica • Dr. Bernardo Morales = Rechazo a la terapia • Dr. Armando Ortiz = Muerte médicamente asistida Por otra parte se debe adaptar la normativa y el funcionamiento del comité de acuerdo a la nueva norma ministerial, de acuerdo a lo establecido en la Ley N° 20.584 sobre Derechos y Deberes de los pacientes. 195