pacdu - Sociedad Argentina de Urología

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PROGRAMA DE ACTUALIZACION CONTINUA
Y A DISTANCIA EN UROLOGIA
Módulo 9 - 2002
Urología Pediátrica
Coordinador: Dr. Miguel L. Podestá
Fascículo I
■ Diagnóstico prenatal de uropatías
Dr. Francisco De Badiola
■ Uropatías obstructivas del tracto urinario superior
Dr. Miguel L. Podestá
■ Reflujo vésico ureteral
Dr. Miguel L. Podestá
Director
Dr. Jorge H. Schiappapietra
Secretario
Dr. Carlos A. Acosta Güemes
Asesor
Dr. Elías J. Fayad
UROLOGÍA PEDIÁTRICA. FASCÍCULO I.
Coordinador: Dr. Miguel L. Podestá
Prof. Regular Adjunto de Urología, UBA.
Jefe del Servicio de Urología del Hospital de Niños R. Gutiérrez.
DIAGNÓSTICO PRENATAL DE UROPATÍAS
Dr. Francisco De Badiola
Servicio de Cirugía y Urología Pediátrica. Hospital Italiano de Buenos
Aires. Argentina.
Evaluación inicial entre las 14 y 16 semanas.
En los estudios ultrasonográficos se establecerá:
1) Riñones
Número, situación, tamaño, diámetro longitudinal máximo ecogenicidad.
2) Sistema pielo-calicial
Se medirá el diámetro de la pelvis renal en un corte transversal a
nivel de la emergencia del seno renal.
Se establecerá la relación DTR/DAP PR.
Se establecerán las variaciones que sufre con el lleno y vaciado
vesical.
En caso de dilatación ureteral se determinará diámetro, extensión y
se tratará de visualizar su desembocadura en vejiga (ureterocele).
Se determinará si tiene doble sistema excretor.
Se determinará uni o bilateralidad de la patología.
3) Vejiga
Grosor parietal, forma y volumen.
Ritmo evacuatorio en un examen promedio de 20 minutos. Si no
evacua se la Recita 1 hora más tarde y luego 1 hora después.
Diámetro máximo vesical.
4) Uretra
Medición del diámetro máximo del falo y dirección del mismo.
5) Líquido amniótico
Medición del índice de phelan y del bolsillo mayor máximo. Reseñar
si hay anomalías asociadas.
6) Determinar en qué casos se va a indicar el pedido del
cariotipo
3) Patológicos
Se consideran patológicas las pelvis renales que midan entre
10-15 mm en el segundo trimestre y más de 15 mm al término del
embarazo.
Igualmente a todos los demás hallazgos anormales (aumento en la
ecogenicidad renal, microquistes, oligoamnios, dilatación de cálices y/o
ureteres, ureterocele, megavejiga, etc.)
Se cotejarán aparte los que tengan hallazgos patológicos en otros
sistemas.
Seguimiento post natal de acuerdo a criterios urológicos.
CONSIDERACIÓN
En caso de imágenes patológicas, se sugiere consulta con el Urólogo
Pediatra para asesoramiento y selección de pacientes con posibilidad
de tratamiento intrauterino.
BIBLIOGRAFÍA
Bronshtein M., Yoffre N., Branes J.M. y col.: First and early second
trimester diagnosis of fetal urinary tract anomalies using transvaginal
sonography. Pre-Natal Diagn. 10: 653-666, 1990.
Thomas D.F.M., Irving H.C., Arthur R.S.: Pre-natal diagnosis. How
useful is it? Br. J. Urol 57: 748-787, 1985.
Nicolini U., Fisk N.M., Rodeck C.H.: Fetal urine biochemestry: An
index of renal naturation and dysfunction. Br. J. Obstet. Gynecol 99:
46-50, 1992
DATOS DE VALORACIÓN
1) Normales
El hallazgo de una pelvis renal con un diámetro de 5 mm o menor
que no evoluciona en el tercer trimestre será considerado normal
No se observan ureteres ni imágenes intravesicales y dinámica vesical
de vaciamiento completo c/ 30.
Se les harán controles post natales al mes y seis meses.
2) En el límite
Se consideran tres subgrupos:
1. Pelvis renal entre 5-10 mm. (en el segundo trimestre).
2. Pelvis renal entre 10-15 mm. (en el tercer trimestre).
3. Vejiga con trastornos en la evacuación.
Se hará seguimiento post natal al mes, seis meses y un año de
vida.
Módulo: Urología Pediátrica
UROPATÍAS OBSTRUCTIVAS DEL TRACTO
URINARIO SUPERIOR: DIAGNÓSTICO Y
TRATAMIENTO.
Dr. M. L. Podestá
INTRODUCCIÓN
Con el nombre de Uronefrosis o Hidronefrosis se designan a las
dilataciones pielocaliciales secundarias a la restricción del tránsito de
orina por la unión pieloureteral, que de no ser tratadas oportunamente,
evolucionan con un daño renal progresivo e irreversible. El término Ureterohidronefrosis indica un impedimento al flujo normal de orina a nivel
de la unión ureterovesical. Uroectasia, Pielectasia o Pielocaliectasia son
términos que describen modificaciones del calibre y/o volumen de la vía
excretora, por ensanchamiento o alargamiento de su luz.
La enseñanza tradicional urológica considera a las dilataciones de la
vía excretora un signo de obstrucción, que determinan una elevación de
la presión intrapélvica que si no se trata, conlleva a la atrofia renal. En
la actualidad, se admite que las dilataciones de la vía excretora por sí
solas no indican la existencia de una uropatía obstructiva. De hecho, la
pelvis renal, los cálices y/o el uréter pueden estar dilatados por diversas
causas: (1) dismorfismos congénitos del aparato urinario (ej.: síndrome
de Prune Belly), (2) poliuria, (3) reflujo vesicoureteral (RVU), (4)
una obstruccion congénita o adquirida de la vía excretora o (5) por
resabios de una uropatía obstructiva, corregida quirúrgicamente. De
todas las causas enumeradas que determinan una dilatación de la vía
excretora, la obstrucción es la más trascendente, por la repercusión que
genera sobre el parénquima renal. Si, la obstrucción afecta a ambos
riñones ó a uno solo, cuando el riñón opuesto está ausente, la evolucion
hacia la insuficiencia renal es iminente.
En este capítulo se analizarán conceptos generales acerca de la
metodología diagnóstica de las obstrucciones de la vía excretora alta y
el diagnóstico diferencial con las uroectasias en neonatos y lactantes.
A.
URONEFROSIS O HIDRONEFROSIS
1.
INCIDENCIA
La incidencia de dilataciones pielocaliciales durante la gestación
varía entre 1 cada 100 a 1 cada 500 embarazos, estimando una tasa
aproximada del 0.7% después del nacimiento. Arger y col. (1986)
después de revisar 4.800 estudios ultrasonográficos prenatales, comprobaron una incidencia de dilataciones pielo-renales del 0.85%. Este
último estudio consideró pielocaliectasias significativas a las dilataciones
de la pelvis renal de diámetro antero-porterior (A-P) > 5 mm. Al repetir los exámenes ecográficos, sólo 20% de estas uroectasias persistieron
después del nacimiento.
Otro parámetro para predecir la evolución postnatal de las dilataciones renales diagnosticadas intra-útero es determinar la edad gestacional de inicio de la Uroectasia. Podevin y col. (1996) hallaron una
disminución en la incidencia de falsos positivos postnatales de 80 % a
35 %, si el diagnóstico de la Uroectasia se realiza en el 2º trimestre de
la gestación en oposición a las dilataciones que se evidencian en el 3º
trimestre. Más aún, Corteville y col. (1991) señalaron que la mayoría
de las pieloectasias > 4 mm, a partir del 3º trimestre de gestación,
evolucionaron port-natalmente con alteraciones del funcionamiento renal
o necesitaron cirugías reconstructivas de la vía excretora.
2.
ETIOPATOGENIA
La progresión de la orina por las vías urinarias obedece a varios
factores: (1) al calibre de la luz de los conductos, (2) a un adecuado
peristaltismo de la vía excretora alta y (3) a un gradiente de presiones
2
a lo largo del tracto urinario. En pediatría las etiologías más frecuentes
que ocasionan dilataciones de la vía excretora alta son las hidronefrosis
(39-64%), el reflujo vesicoureteral (33%) y el megaureter (9-14%).
Las hidronefrosis pueden ser uni o bilaterales y originarse por causas
congénitas o adquiridas. En este período de la vida, las obstrucciones
adquiridas (ej.: litiasis) son raras en oposición a las de etiología congénita. Las obstrucciones congénitas obedecen a factores intrínsecos o
extrinsecos de la vía excretora. Como causa de obstrucción intrínseca
Murnagham (1959) afirma que la lesión primaria corresponde a la
interrupción de la continuidad de las fibras musculares circulares a
nivel de la unión de la pelvis con el uréter, mientras que Notley (1968)
sostiene que se trata de un exceso de fibras de colágeno entre los haces musculares que alteran el peristaltismo ureteral y condicionan un
obstáculo al flujo normal de la orina. Entre los factores extrínsecos se
deben mencionar las inserciones altas del uréter en la pelvis renal, las
bridas que fijan el uréter a la pelvis y los vasos anómalos o accesorios.
Una variedad rara de obstrucción congénita es la producida por válvula
mucosa, que obstruye la luz del uréter.
Las obstrucciones intrínsecas se inician durante la gestación y sus
efectos sobre el parénquima renal guardan relación con el momento
de comienzo, su severidad y su duración. En estas circunstancias, el
tránsito de orina a través de la unión pieloureteral está supeditado a la
elevación de la presión intrapélvica que genera la obstrucción. Contrariamente, las obstrucciones de etiología extrínseca se manifiestan en edades
más tardías y se agravan cuando la pelvis renal se distiende en forma
progresiva. Por lo tanto, la evolución de una hidronefrosis es variable
y está condicionada por varios factores: (1) la producción de orina,
(2) el origen y severidad de la obstrucción y (3) por las propiedades
viscosoelásticas de la pelvis renal.
3.
CLINICA.
La sintomatología de las obstrucciones de la unión pieloureteral varían según la edad de presentación. Hoy, la mayoría de las hidronefrosis
se diagnostican en los primeros meses de la gestación en base a los hallazgos ecográficos prenatales. Estas hidronefrosis son asintomáticas.
Por otra parte, las presentaciones clínicas de las hidronefrosis no
diagnosticadas intra-útero, son por la palpación de una masa abdominal
uni o bilateral, el estudio de una infección urinaria sintomática, una
hematuria asociada a un traumatismo abdominal, o dolores abdominales difusos. En ciertas circunstancias, la hidronefrosis se acompaña
de un cuadro de hipertensión arterial. Por último, en los niños con
antecedentes de dolores cólicos periódicos y vómitos se debe considerar la posibilidad de una hidronefrosis intermitente provocada por la
distensión aguda de la pelvis renal.
4.
ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS
a.
Ecografía
Ya se mencionó el uso de la ecografía antes del nacimiento. La Sociedad de Urología Fetal clasifica las pielocaliectasias de acuerdo al grado
de dilatación de la pelvis renal, los calices y el espesor del parénquima
renal (fig. 1). Es necesario aclarar que la ecografía no determina por sí
misma la existencia de una obstrucción. Tampoco aporta información
sobre los parámetros funcionales del riñón hidronefrótico, salvo durante
la gestación, en presencia de hidronefrosis bilaterales que cursan con
oligohidramnios progresivo.
Cuando la ecografía obstétrica revela una Uroectasia unilateral con
un diámetro A-P ≥ 7 - 10 mm, el primer paso de la metodología diagnóstica es repetir la ecografía entre el 3º y 7º día después del nacimiento.
Contrariamente, en presencia de uroectasias prenatales bilaterales la
ecografía postnatal se indica en el 1º día de vida.
Módulo: Urología Pediátrica
b.
Cistouretrografía miccional
Cuando la ecografía postnatal ratifica la Uroectasia observada durante el embarazo, se indica una cistouretrografía miccional (CUGM),
bajo protección antibiótica, con el propósito de excluir un reflujo vesicoureteral o válvulas de la uretra. Es interesante señalar la asociación
de hidronefrosis con un reflujo vesicoureteral hasta en un 14 %.
c.
Radiorrenograma diurético
Este estudio valora la capacidad funcional del riñón dilatado durante
el incremento del volumen urinario inducido por un diurético. Además,
aprecia la eliminación del trazador por el ureter y cuantifica el porcentaje
de la función renal de cada riñón por separado. Las sustancias radioactivas más usadas con este propósito son el Tc 99 m DTPA (ácido
dietilentriamino pentacético) y el MAG 3. Al analizar la velocidad
en que el radioisotopo llega al riñón, transcurre por el parénquima
renal y se excreta por la vía excretora permite reconocer 4 patrones de
eliminación: (1) normal, (2) obstructivo, (3) dilatación sin obstrucción
y (4) dudoso. Además, este método diagnóstico permite calcular el
tiempo que tarda el 50 % de la radioactividad del trazador acumulado
en la pelvis renal (tiempo 1⁄2 ), en pasar desde la pelvis al uréter. Si el
tiempo 1⁄2 es < 10 minutos indica ausencia de un factor obstructivo, si
es > 20 minutos establece la existencia de una obstrucción y, si oscila
entre 11 y 19 minutos el resultado es dudoso.
Para lograr una interpretación fidedigna de los resultados del radiorrenograma diurético se debe cotejar los hallazgos del riñón dilatado con
los del riñón contralateral normal. Otros factores que también influyen
para que el método tenga un grado aceptable de confiabilidad son: (1)
una adecuada función del riñón dilatado para depurar el radioisótopo y
responder al estímulo diurético, (2) evitar la repleción vesical durante
el estudio mediante la colocación de un catéter por vía uretral, (3)
conocer el grado de hidratación del paciente antes de iniciar el estudio,
(4) considerar el tamaño y la distensibilidad de la pelvis renal y (5)
solicitar el estudio radioisotópico después del 1º mes de vida, cuando
la maduración de la función renal se acerca a la normalidad.
d.
Centellograma renal
El porcentaje de función renal de cada riñón por separado también
puede calcularse midiendo la masa tubular renal con Tc 99 m - DMSA
(ácido dimercaptosuccínico).
e.
Tratamiento
1. Hidronefrosis asintomáticas
Si se confirma la dilatación prenatal después del nacimiento es
necesario excluir la existencia de una uropatía obstructiva. Por un lado,
se debe repetir con periodicidad los estudios ecográficos para detectar
cambios en el grado de dilatación de la vía excretora alta y por otro,
solicitar estudios radioisotópicos para detectar modificaciones de la
función renal . En las Uroectasias asintomáticas con diagnóstico certero
de obstrucción, en aquellas que durante el seguimiento experimentan
una caída del porcentaje de la función renal relativa (≥ al 10%) en
relación al riñón contralateral normal ó que aumentan el grado de dilatación pielo-renal se procede a la pieloplastía según técnica descripta
por Anderson y Hynes (fig. 2). Cuarenta por ciento es el porcentaje
de función renal diferencial requerido por el autor para observar una
uroectasia y no intervenirla quirúrgicamente en forma inmediata.
2. Hidronefrosis sintomáticas
Las hidronefrosis que cursan con infecciones urinarias sintomáticas,
masa abdominal palpable o hematuria tienen indicación formal de
pieloplastía. Finalmente, las hidronefrosis unilaterales que evolucionan
con un daño renal severo (≥ 10% de la función renal global) requieren
la nefrectomía.
Uropatías obstructivas del tracto urinario superior
B.
MEGAURETER
1.
DEFINICIÓN
Megaureter es un término utilizado en la literatura para describir una
dilatación ureteral de etiología congénita o adquirida. Es un hallazgo
común en pediatría y puede obedecer a distintos factores etiológicos.
Cussen (1971) determinó que el diámetro normal del uréter en los
niños, no debe superar los 5 mm de diámetro. No obstante, otros
autores cuando se refieren al megaureter le atribuyen un significado
específico: dilatación parcial o total del uréter, asociado a un segmento
adinámico de calibre reducido, sin una anomalía de implante ureterovesical y por lo general, sin reflujo vesicoureteral. Histológicamente el
segmento ureteral final del megaureter obstructivo primario está constituído por gran cantidad de tejido colágeno y escasas fibras musculares
con predominio de haces de orientación circular. En oposición, en el
segmento ureteral proximal dilatado se observa aumento de la masa
muscular y proliferación de tejido colágeno. Estos cambios estructurales
determinan una obstrucción funcional en el transporte de orina del
uréter hacia la vejiga.
2.
CLASIFICACIÓN
En base al grado de dilatación ureteral (Pfister y Hendren, 1978)
clasifican a los megaureteres en Grado I (dilatación ureteral), Gado II
(moderada ureterocaliectasia) y Grado III (severa uretero-caliectasia
con disminución del espesor del parénquima renal.
Por otra parte, según Weiss y Lytton (1974) y después King (1980)
clasificaron a los megaureteres en obstructivos, reflujantes (cuando se
asocian a reflujo vesico/ureteral), sin reflujo y sin obstrucción y megaureteres en los cuales coexisten, por un lado, una alteración intrínseca
obstructiva y por otro reflujo vesicoureteral. Los megaureteres, además,
se dividen en primarios cuando existe un defecto estructural de la pared
del uréter y secundarios cuando son el resultado de una alteración inicial
de la función de la vejiga (ej.: vejiga neurogénica) o de una obstrucción
en la uretra (ej.: válvulas de la uretra posterior).
3.
CLÍNICA
Las presentaciones más frecuentes de los megaureteres primarios
son por un cuadro clínico de infección urinaria febril, hematuria, masa
abdominal palpable, retardo del crecimiento pondoestatural y/o dolor
abdominal. No obstante, con el advenimiento de la ecografía obstétrica
el diagnóstico de megaureteres asintomáticos se incrementó desde un
8% a un 23% (Brown, T y col., 1987), desplazando los modos de
presentación arriba descriptos.
4.
EVALUACIÓN
a.
Ecografía
La ecografía de tiempo real no sólo es útil para el diagnóstico prenatal de las Uroectasias, sino para ratificar estas dilataciones después
del nacimiento, caracterizar la severidad de la dilatación y evaluar la
arquitectura del parénquima renal.
b.
Cistouretrografía miccional
Las cistouretrografía miccional se incluye en la metodología de
estudio de los megaureteres para diferenciar un megaureter reflujante
de un megaureter secundario a una obstrucción infravesical.
c.
Urograma excretor
Este estudio, con la prueba de diuresis forzada con fursemida fue
hace años el método complementario más destacado para estudiar las
dilataciones del tracto urinario superior. En la actualidad, el urograma
3
excretor ha sido reemplazado por la ecografía renal y la renografía
isotópica diurética.
d.
Renografía diurética
El radiorrenograma permite evaluar la función renal y la capacidad
del megauréter de responder al incremento de diuresis producido por
la administración endovenosa Fursemida. No obstante, como ya se
señaló, este método diagnóstico tiene limitaciones por lo cual debe ser
cuidadosamente interpretado.
e.
Tratamiento
Si el megaureter se asocia a reflujo vesicoureteral, el tratamiento
óptimo es la corrección quirúrgica. El megaureter con obstrucción y
reflujo (la CUGM revela un “atrapamiento” de la sustancia de contraste
reflujante en el uréter dilatado, una vez finalizada la micción) también
requiere la reparación quirúrgica.
Si el megaureter no es reflujante hay que considerar el diagnóstico de
un megaureter obstructivo y establecer el diagnóstico diferencial con el
megaureter primario no obstructivo. Este último grupo de megauréteres
primarios a pesar de la dilatación no son obstructivos y la mayoría mejora
espontáneamente sin necesidad de tratamiento quirúrgico.
Hay varias técnicas para la corrección quirúrgica del megaureter
obstructivo primario cuyo fundamento es favorecer el flujo normal de
orina a lo largo del uréter y su paso a la vejiga. Todos los procedimientos resecan el segmento terminal obstructivo, reducen el calibre
de los últimos centímetros del uréter (modelaje) y se asocian con una
ureteroneocistostomía, con técnica antirreflujo. Otras técnicas quirúrgicas realizan la plicatura del uréter (técnica de Kalicinski (1977) o
de Starr (1979)) sin necesidad de efectuar un modelaje del uréter
dilatado antes de la plástica antirreflujo.
BIBLIOGRAFIA
Koff, S. A. and Campbell, K.: Nonoperative management of unilateral
hydronephrosis. J. Urol., 148:525, 1992.
Ransley, P. G., Dhillon, H. K.., Gordon, I., Duffy, P. G., Dillon,
M. J. And Barrat, T. M.: Postnatal management of hydronephrosis
diagnosed by prenatal ultrasound. J. Urol., 144: 584, 1990.
Palmer, L. S., Maizels, M., Cartwright, P. C., Fernbach, S. K. And
Conway, J. J.: Surgery versus observation for managing obstructive
grade 3 to 4 unilateral hydronephrosis: A report from the society for
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Nguyen, H. T. And Kogan, B. A.: Upper urinary tract obstruction:
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1998.
Medel, R., Podestá, M. L. y Quesada, E. M.: Megaureter primario:
evaluación y tratamiento. Arch. Esp. Urol., 38, G: 573-577, 1985.
Baskin, L. S., Zderic, S. A., Snyder, H. M. And Duckett, J. W.:
Primary dilated megaureter: long-term follow-up. J. Urol. 152: 618621, 1994.
CONCLUSION
En la actualidad el Urólogo Pediatra debe diferenciar si el hallazgo
de una uroectasia asintomática es la consecuencia de una obstrucción
al flujo de orina por la vía excretora o simplemente una dilatación
sin obstrucción. El diagnóstico diferencial entre estas dos situaciones
clínicas es en ocasiones difícil. Por lo tanto, la decisión entre la corrección quirúrgica de una hidronefrosis asintomática en oposición a la
observación clínica, es motivo de controversias.
4
Uropatías obstructivas del tracto urinario superior
CONSIDERACIONES SOBRE EL REFLUJO
VÉSICO URETERAL
Dr. Miguel L. Podestá
Se define al Reflujo Vésico ureteral (RVU) como la regurgitación
de orina de la vejiga al uréter. El Reflujo se manifiesta como una entidad
aislada ó se asocia con otras anomalías congénitas, ej.: Válvulas de la
uretra posterior, Duplicaciones completas de la vía excretora, Vejiga
neurogénica, Síndrome de Agenesia de los Músculos Abdominales
(EAGLE-BARRETT) y la Extrofia vesical.
Aun hoy, el tratamiento del Reflujo genera controversias por su interrelación con otros procesos, como la infección urinaria, la displasia renal, el reflujo intrarrenal (RIR), la nefropatia por reflujo, la dilatación
ureteral y la detención de la curva de crecimiento pondo-estatural.
ETIOPATOGENIA
Se reconocen varios factores anatómicos que actúan a nivel de la
unión ureterovesical para evitar el Reflujo: 1) Una adecuada relación
entre la longitud y el diámetro del segmento intravesical del uréter, 2)
Un apropiado sostén del músculo detrusor para con el uréter intravesical
y 3) la continuidad de las fibras musculares del uréter con el músculo
trigonal. A los mecanismos antirreflujo ya descriptos se debe añadir
otro de carácter activo, el peritaltismo ureteral. Por lo tanto, anomalías
congénitas como el uréter intravesical corto ó el divertículo paraureteral
pueden ocasionar el pasaje retrógrado de orina de la vejiga al uréter.
Se denomina primario a este tipo de reflujo, en oposición, al que se
origina por una obstrucción infravesical ó por alteraciones congénitas
ó adquiridas que afectan la inervación del tracto urinario inferior. En
éstas últimas dos situaciones se designa al reflujo con el término de
secundario.
La infección urinaria es otra condición que favorece la presencia
transitoria del RVU por la reacción inflamatoria que genera la infección en el trigono y en la unión ureterovesical. En la práctica clínica,
30 a 50 % de los lactantes con infección urinaria sintomática, tienen
Reflujo. Por otro lado, hay estudios que documentaron una incidencia, de hasta un 25% de infecciones urinarias en niños, después de la
corrección quirúrgica satisfactoria de un reflujo primario. Estos datos,
avalan la hipótesis que el Reflujo y la Infección Urinaria son entidades
independientes, que en ciertas situaciones clínicas se asocian.
En los últimos años se ha fortalecido la hipótesis que la etiopatogenia del Reflujo primario no reside exclusivamente en la malformación
congénita de la unión ureterovesical, sino que en muchas ocasiones
es el resultado de la asociación entre la anomalía anatómica local y
disfunciones vesicales, de etiología no-neurogenica. En estas circunstancias el RVU primario ocurre por el efecto que causan las presiones
intravesicales elevadas sobre un moderado defecto anatómico de la
unión ureterovesical.
EPIDEMIOLOGÍA
El Reflujo en los primeros meses de vida predomina en el sexo
masculino. No obstante, después del primer año prevalece en el sexo
femenino en una proporción de 5 a 1.
Aproximadamente un 0,4 a un 1,8 % de la población asintomática
Pediátrica, es susceptible de tener Reflujo. De este pequeño grupo
de niños con Reflujo un grupo aún más reducido evoluciona hacia la
insuficiencia renal crónica (IRC). Estudios estadísticos destacan que
este subgrupo de pacientes representan cerca del 25% de las causas
de pérdida progresiva e irreversible de función renal. Sin embargo, esta
última cifra estadística está sobredimensionada por haber sido calculada
en Centros de Diálisis y Transplante y no a partir de la población general
Módulo: Urología Pediátrica
pediátrica. Por lo tanto, la tasa aproximada de pacientes con Reflujo
primario que evolucionan a la IRC es del 10%, aproximadamente.
Estudios Prospectivos realizados en hermanos asintomáticos de
pacientes con Reflujo primario revelaron una incidencia de Reflujo
del 34%. El diagnóstico de Reflujo, en esta población de niños, aconteció antes de una Infección Urinaria. Estos datos indujeron, a varios
urólogos, a investigar, en carácter preventivo, el RVU en los hermanos
de pacientes con esta anomalía.
CLASIFICACIÓN
Los Reflujos además de agruparse en primarios y secundarios se
clasifican de acuerdo al grado de máxima dilatación ureteral observada
durante la Cistouretrografia miccional. La clasificación más utilizada,
es la propuesta por el Grupo Internacional de Estudios del Reflujo
que los divide en 5 grados: I y II, sin dilatación de la vía excretora;
III, moderada dilatación ureteropielocalicial y IV – V, severa dilatación
con deformación de la papila renal. (Fig. 1). Esta clasificación permite
comparar los reflujos entre pacientes y predecir la tasa espontanea de
resolución, en seguimientos clínicos longitudinales.
FORMAS DE PRESENTACIÓN
El advenimiento, de la Ecografía Obstétrica posibilitó el diagnóstico
intrauterino de las dilataciones de la vía excretora (fig. 2). Estudios
ulteriores demostraron que un 10% de estas dilataciones prenatales son
consecuencia del Reflujo Vesicoureteral. Estos Reflujos se distinguen
por su severidad (grado III-V), bilateralidad y por afectar preferentemente, al sexo masculino. Un tercio de estas unidades reflujantes se
acompañan de daño renal, aun antes de haber sufrido infección urinaria
alguna. Los Reflujos de este grupo de lactante, a pesar de su severidad,
poseen una tendencia a la mejoría ó a la resolución (20 a 40 %), en
períodos de 2 a 3 años de seguimiento.
Por otro lado, la sospecha Clínica de un Reflujo surge siempre
después de una infección urinaria sintomática. De hecho 30 a 50 %
de los niños con Infecciones Urinarias Febriles, tienen Reflujo. En
el período neonatal y en los lactantes menores de 3 meses las manifestaciones clínicas de la Infección Urinaria son inespecíficas. No es
infrecuente que la Infección Urinaria se acompañe de un retardo en
la curva de crecimiento pondo-estatural, diarreas, vómitos, ictericia o
rechazo alimentario. En niños mayores la Infección Urinaria tiene la
peculiaridad de presentarse con síntomas más específicos: fiebre, dolor
lumbar, disuria, polaquiuria y a veces incontinencia de orina. La fiebre
es el síntoma cardinal para diferenciar clínicamente las Infecciones
Urinarias que comprometen al parénquima renal (Pielonefritis aguda)
de las que afectan únicamente al aparato urinario inferior.
Por último, como ya manifestamos, el Reflujo puede descubrirse al
estudiar a hermanos, de niños con Reflujo (Reflujo familiar) o al evaluar otras anomalías congénitas como las malformaciones anorectales.
EVALUACIONES POR IMÁGENES
1)
Ultrasonografía
La Ultrasonografía prenatal y postnatal orientan al diagnóstico del
Reflujo. Las lesiones renales asociadas al Reflujo se caracterizan ecográficamente por la disminución del tamaño del riñón y por retracciones
segmentarias del parénquima renal. Este tipo de lesión se conoce con
el nombre de cicatriz pielonefrítica. Otra lesión asociada al Reflujo
es el aumento de tamaño del riñón, adelgazamiento del parénquima y
dilatación de los cálices. Esta lesión se observa con mayor frecuencia
en las uropatías obstructivas.
5
2)
Cistouretrografía miccional (CUGM)
La CUGM radiológica y la cistografía nuclear directa son los dos
estudios que establecen el diagnóstico de existencia del Reflujo. Ambos
tipos de Cistografía requieren la cateterización aséptica, delicada y
retrógrada de la uretra para llenar la vejiga con sustancia de contraste
triiodada ó con material radiactivo (ácido dietilentriaminopentaacetico,
Tc 99mm DTPA). El llenado se hace por gravedad, hasta la capacidad funcional normal de la vejiga, evitando la distensión excesiva. La
capacidad de la vejiga se calcula según fórmulas, que contemplan la
edad del paciente y / o su peso ej. (30 x edad del pte. en años) + 30
= capacidad en ml.
La Cistografía Radiológica clásica permite clasificar los Reflujos,
posibilita el diagnóstico de Ureteroceles, Divertículos Vesicales y Válvulas de la uretra. Además, es útil para diagnosticar el reflujo intrarrenal
(RIR) es decir, el pasaje retrogrado de orina al interior del parénquima
renal (fig. 3). El RIR es más frecuente de observar en los lactantes
que en los niños mayores y se localiza, por lo general, en los polos del
riñón. La importancia clínica del RIR radica en la posibilidad que
este tipo de reflujo le ofrece a las bacterias de colonizar y multiplicarse
en el riñón. El resultado de la asociación de Reflujo vesicoureteral,
infección urinaria y RIR es la aparición de áreas inflamatorias en el
parénquima del riñón que conducen a lesiones renales irreversibles
(Nefropatia por reflujo).
Indicamos la cistografía nuclear únicamente en niños que ya han
logrado el control esfintérico y en el seguimiento longitudinal de pacientes con RVU (fig. 4). La Cistografía isotópica indirecta es otra
técnica para diagnosticar el Reflujo, requiere la administración intravenosa de Tc 99 mm DTPA evitando el sondaje uretral. Con este
método es posible observar el Reflujo, 60 a 120 minutos después de
la inyección del radiofármaco, cuando la vejiga esta llena y no queda
actividad isotópica en ambos riñones. Es un método menos específico
que la CUGM.
3)
Gammagrafía renal (tc 99mn dmsa)
Este método isotópico es el más sensible y específico para documentar lesiones renales asociadas al Reflujo y determinar el porcentaje de
función de cada riñón por separado (fig. 5).
TRATAMIENTO
El tratamiento del Reflujo se basa en el conocimiento de factores
que pueden ocasionar lesiones irreversibles al parénquima renal. El
daño renal que acompaña al Reflujo puede ocurrir, durante la gestación
(Displasia renal) ó en los primeros meses de vida, después de una
infección urinaria (Nefropatia por reflujo). Este último puede ser prevenido con un tratamiento idóneo. La tendencia del Reflujo primario a
mejorar o desaparecer espontáneamente con el crecimiento del paciente
es otro factor que posee implicancias en el tratamiento.
En base a éstas observaciones Clínico-Radiológicas el tratamiento
médico del Reflujo se inicia con quimioprofilaxis antibiótica continua,
ya sea con Cefalosporina de primera generación (25 mg/kg/día), en
los primeros días de vida, o con Trimetropina (2mg/kg/24hs.), Sulfametozasol (10 ms/kg/24 hs) y/o Nitrofuradantina (1-2 mg/kg/24 hs).
El Objetivo del tratamiento es conservar estéril la orina mientras se
espera la resolución espontánea del Reflujo. Asimismo, esta conducta
evita infecciones urinarias recurrentes que retardan la “maduración”
de la unión ureterovesical y por lo tanto, la resolución del Reflujo.
Por lo general, si a la edad de 5 años el Reflujo aun persiste, se suspenden los antibióticos. Esta conducta obedece a la baja probabilidad
que el RVU primario provoque, a partir de esa edad, alteraciones en
el crecimiento del riñón ó el desarrollo de nuevas cicatrices renales.
En pacientes mayores de 5 años de edad con Reflujo y síntomas de
hiperactividad vesical (frecuencia miccional aumentada, urgencia mic6
cional e inclusive incontinencia de orina) está indicado el tratamiento
con anticolinérgicos.
El seguimiento clínico incluye el pedido de urocultivos, controles
de la función renal y Ultrasonografías del riñón y de la vejiga anuales.
Asimismo, solicitamos un Centellograma renal inicial, que se repite 5
años más tarde. Por último, la evolución del Reflujo se controla cada
dos años con la Cistouretrografia miccional.
El tratamiento quirúrgico del Reflujo se indica en los pacientes que
sufren infecciones urinarias sintomáticas a pesar de la quimioprofilaxis
antibiótica continua, adecuadamente supervisada. También indicamos
la cirugía a pacientes con Reflujo persistente, después de 10 años de
seguimiento. Esta conducta se orienta en especial al sexo femenino
para prevenir complicaciones durante el embarazo. Es posible que las
mujeres embarazadas con Reflujo y daño renal sean más vulnerables a
sufrir complicaciones que aquellas con RVU y riñones normales.
Otra situación que también incide en la indicación del tratamiento
quirúrgico del RVU es la imposibilidad de cumplir las pautas del
seguimiento médico. En estas circunstancias, el riesgo que el paciente
sufra pielonefritis agudas, nuevas retracciones cicatriciales y/ó agravamiento de las ya existentes se eleva substancialmente.
Por último, todos los pacientes con daño renal uni o bilateral,
independientemente que el Reflujo se haya curado espontáneamente
o por la cirugía, se les debe controlar la Tensión Arterial hasta la
adolescencia.
CONCLUSIONES
En la actualidad el RVU se diagnostica con mayor frecuencia en
el periodo neonatal a partir de la investigación de una dilatación renal
prenatal. Otras veces, el Reflujo se diagnostica al estudiar las infecciones
urinarias sintomáticas. La incidencia de daño renal (congénito ó adquirido) en la primera investigación radiológica, es del 44%, aproximadamente. Aunque el primer recurso diagnóstico es la ultrasonografía renal
y vesical, la CUGM, bajo cobertura antibiótica, certifica el diagnóstico
de existencia de Reflujo. La evaluación del Reflujo se completa con
el Centellograma renal. El diagnóstico de Reflujo implica iniciar un
tratamiento antibiótico continuo y un seguimiento periódico del paciente.
Ante infecciones urinarias sintomáticas, a pesar de la quimioplrofilaxis
continua, perdida de la función renal ó dificultades para cumplir el
tratamiento médico se indica la corrección quirúrgica del Reflujo.
Consideraciones sobre el Reflujo Vésico Ureteral
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Módulo: Urología Pediátrica
7
UROPATÍAS OBSTRUCTIVAS DEL TRACTO URINARIO SUPERIOR
Fig. 1 Clasificación de las dilataciones de la vía excretora según la Sociedad Fetal de Urología
Fig. 2 Lactante de 8 meses de edad con hidronefrosis izquierda grado IV y radiorenograma diurético con curva
de eliminación obstructiva
Módulo: Urología Pediátrica
REFLUJO VÉSICO URETERAL
Fig. 1 Clasificación internacional del reflujo
Fig. 3 Cistouretrografía focalizada demostrando reflujo intrarenal en
el polo superior del riñón izquierdo
Fig. 2 Dilatación del tracto urinario superior en un feto de 30
semanas
Fig. 4 Cistografía nuclear con reflujo
vesicoureteral izquierdo
Fig. 5 Centellograma renal (Tc 99 – DMSA). La flecha indica daño renal
en el polo superior del riñón izquierdo
Módulo: Urología Pediátrica