16.00 Hs. Dolor abdominal funcional. Dr. Roberto Aranzamendi

16.00 Hs. Dolor abdominal funcional. Dr. Roberto Aranzamendi

CONSTIPACIÓN FUNCIONAL
GUÍAS M.B.E.
Dr. Roberto Aranzamendi
Unidad Gastroenterología
Htal. “Dr. Héctor Quintana”
S.S. de Jujuy
CONSTIPATION IN INFANTS AND CHILDREN:
EVALUATION AND TREATMENT
A medical position statement of the
North American Society for Pediatric Gastroenterology and
Nutrition
Algorithm for Evaluation and Treatment of Constipation
Susan S. Baker1, Gregory S. Liptak2, Richard B. Colletti3, Joseph M. Croffie
Carlo DiLorenzo5, Walton Ector1, and Samuel Nurko6
1999
Clinical Practice Guideline
Evaluation and Treatment of Constipation in Infants and
Children: Recommendations of the North American
Society for Pediatric Gastroenterology,
Hepatology and Nutrition
Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition
43:e1Ye13
September 2006 Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia
Evaluation and Treatment of Functional Constipation in
Infants and Children: Evidence-Based Recommendations
From ESPGHAN and NASPGHAN
M.M. Tabbers, C. DiLorenzo, M.Y. Berger, C. Faure, M.W. Langendam, S. Nurko,
A. Staiano, Y. Vandenplas, and M.A. Benninga
JPGN Volume 58, Number 2, February
2014
Guía Constipación ESPGHAN - NASPGHAN 2014
Resumen 9 Preguntas Clínicas
1. ¿Cuál es la definición de constipación Funcional?
2. ¿Cuales son los signos y síntomas de alarma que sugieren
la sospecha de patología
subyacente como causa de
constipación?
3. ¿Cuál de los siguientes métodos de estudio es útil para el
diagnóstico de Constipación Funcional:
A. Tacto Rectal.
B. Rx Abdomen.
C. Tiempo de Tránsito Colónico.
D. Ecografía Rectal Trans - Abdominal
4. ¿Cuales de los siguientes estudios deben realizarse en niños
con Constipación Funcional para descartar patología subyacente?:
A. Laboratorio para A.P.L.V. - Hipotiroidismo - Celíaca Hipercalcemia.
B. Manometría ano rectal ó Biopsia para descartar
Hirschsprung.
C. Enema de Bario para descartar Hirschsprung y otros.
Guía Constipación ESPGHAN - NASPGHAN 2014
Resumen 9 Preguntas Clínicas
5. ¿Cual de los siguientes exámenes debe realizarse en un niño
con Constipación Funcional refractaria al tratamiento para evaluar
fisiopatología y descartar patologías subyacentes?:
A. Manometría Colónica.
B. RMN de Columna lumbo - sacra.
C. Biopsia de Colon de espesor total pared.
D. Centellografía de Colon.
6. ¿Cuál es el efecto adicional de los siguientes tratamientos no
farmacológicos en niños con constipación funcional?:
A. Fibra.
B. Líquidos.
C. Actividad Física.
D. Prebióticos - Probióticos.
E. Terapia Conductual - Biofeedback.
F. Enfoque multidisciplinario: Pediatra - Gastro Pediatra Nutricionista - Psicóloga - Terapista Físico
G. Medicinas alternativas: Acupuntura - Yoga - Homeopatía etc
Guía Constipación ESPGHAN - NASPGHAN 2014
Resumen 9 Preguntas Clínicas
7. ¿Cuál es el tratamiento farmacológico más efectivo y seguro
para niños con constipación funcional?:
1. ¿ C u a l e s e l t r a t a m i e n t o d e e l e c c i ó n p a r a l a
“desimpactación”?
2. ¿Cuál es el tratamiento de elección para el “mantenimiento”?
3. ¿Cuáles son las dosis de las diferentes medicaciones
utilizables en tratamiento de Constipación Funcional?
4. ¿Cuánto tiempo debe mantenerse la medicación, en la etapa
de mantenimiento?
8. ¿Cuál es la eficacia y la seguridad de las nuevas terapias en niños
con Constipación refractaria?:
A. Lubiprostone - Linaclotide - Procalotride.
B. Cirugía.
C. Estimulación Nerviosa Transcutánea.
9. ¿Cuales son los factores pronósticos y cuál es el pronóstico en
los niños con constipación Funcional?
CRITERIOS DE ROMA III PARA EL DIAGNOSTICO DE CONSTIPACIÓN
FUNCIONAL
En ausencia de patología orgánica, se debe
incluir por lo menos dos de las siguientes:
Para un niño de edad de desarrollo de <4 años
de edad*:
1. 2 o menos defecaciones por semana.
2. Por lo menos 1 episodio de incontinencia por
semana después de haber controlado esfínter
rectal.
3. Historia de excesiva retención de materia
fecal.
4. Historia de evacuación intestinal dolorosa o
dura.
5. Presencia de materia fecal grande en el recto.
6. Antecedente de eliminación material fecal de
un diámetro grande que puede obstruir el
inodoro.
Presencia
de
síntomas
adicionales:
irritabilidad, apetito disminuido y/o saciedad
precoz; que puede resolverse inmediatamente
después de la evacuación de una gran cantidad
de materia fecal.
* Criterios cumplidos por lo menos por 1 mes.
(adaptado de Hyman P et al Gastroenterology
En la ausencia de patología orgánica, se debe
incluir por lo menos dos de las siguientes:
Para un niño de edad de desarrollo de ≥4 años de
edad, con criterios insuficientes para diagnóstico
de síndrome de intestino irritable**:
1. 2 o menos defecaciones en el inodoro por
semana
2. Por lo menos 1 episodio de incontinencia por
semana
3. Antecedentes de posturas retentivas o
retención voluntaria de materia fecal
4. Antecedentes de evacuación intestinal
dolorosa o eliminación de materia fecal dura
5. Presencia de materia fecal grande en el recto
6. Antecedentes de evacuación de materia fecal
de diámetro grande que puede obstruir el
inodoro.
**Criterios cumplidos por lo menos una vez por
semana por durante 2 meses o más previo al
diagnóstico.
(adaptado de Rasquin A et al Gastroenterology
2006;130:1527-37.).
DEFINICIONES
CONSTIPACIÓN INTRATABLE: Constipación que no responde al tratamiento
convencional cumplido en forma óptima durante 3 meses.
IMPACTACIÓN FECAL: Masa de Materia Fecal Dura en parte baja de
abdomen identificada por el examen físico ó recto dilatado ocupado por una
gran masa fecal al tacto rectal ó excesiva materia fecal en colon distal en la
Rx de abdomen
SOSPECHA “ORGANICIDAD”
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Pérdida de Peso significativa
Antecedentes de Cirugías Abdominales
Eliminación Meconio Tardía
Retraso del crecimiento
Distensión Abdominal
Ausencia Lordosis Lumbo - Sacra
Fosita Pilonidal con Pelos
Anomalías Pigmentaras Lumbo Sacras
Agenesia Sacra
Nalgas Planas
SOSPECHA “ORGANICIDAD”
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Desplazamiento del Ano (Ano Anterior)
Ano Abierto Recto Vacío y Masa Abdominal
Palpable
Eliminación de líquido y gases al retirar dedo pos
tacto rectal
Sangre oculta en materia fecal
Ausencia del “Reflejo de Parpadeo Anal”
Ausencia del “Reflejo Cremasteriano”
Disminución del Tono de de la Fuerza Muscular
en Miembros Inferiores
Reflejos Patelares o Aquilianos anormales
EJES CENTRALES DEL TRATAMIENTO
1. EXPLICACIÓN DETALLADA AL NIÑO Y A LOS PADRES DE LA
FISIOPATOLOGÍA, TRATAMIENTO Y PRONÓSTICO A MEDIANO
Y LARGO PLAZO.
2. TRATAMIENTO DE DESIMPACTACIÓN SI LA HUBIERA.
3. TRATAMIENTO DE MANTENIMIENTO.
4. SEGUIMIENTO A MEDIANO Y LARGO PLAZO.
MEDICACIÓN DESIMPACTACIÓN
• NO HAY ESTUDIOS CONTROLADOS CONTRA PLACEBO QUE EVALÚEN EL EFECTO DE LAXANTES
O ENEMAS PARA LA DESIMPACTACIÓN.
• POLIETILENGLICOL 3350 SIN ELECTROLITOS, POR VÍA ORAL A DOSIS DE 1 - 1.5
gr/Kg/día, DURANTE 3 a 6 DÍAS, ES RECOMENDADO COMO TRATAMIENTO DE
PRIMERA LÍNEA PARA LA DESIMPACTACIÓN. (OPINIÓN DE EXPERTOS).
• SI NO SE DISPONE DE POLIETILENGLICOL, COMO OPCIÓN DE 2º LÍNEA, RECOMIENDAN
UNA ENEMA POR DÍA, DURANTE 3 a 6 DÍAS.
• LA DESIMPACTACIÓN CON ENEMAS POR GOTEO, CON LECHE Y MIEL, ESTÁ
PLANTEADA AOMO ALTERNATIVA EN LAS GUIAS DE 1999 Y 2006.
• EN NUESTRA UNIDAD LAS CONSIDERAMOS
COMO PRIMER ALTERNATIVA ANTE
IMPACTACIONES MUY SEVERAS Y/O EN CASO QUE EL MEDIO SOCIAL DEL
PACIENTE NO ASEGURE UN ADECUADO CUMPLIMIENTO DE LAS INDICACIONES
PA R A D E S I M PA C TA C I Ó N E N F O R M A A M B U L ATO R I A . A D M I N I S T R A M O S
ANTIBIÓTICOS ENDOVENOSOS, DURANTE EL PASAJE DE LAS MISMAS PARA
PREVENIR LOS RIESGOS DE BACTERIEMIAS.
MEDICACIÓN MANTENIMIENTO
• POLIETILENGLICOL 3350 SIN ELECTROLITOS, POR VÍA ORAL, A DOSIS DE
0.2 - 0.8 gr./Kg/día ES LA RECOMENDACIÓN DE EXPERTOS, COMO OPCIÓN
DE PRIMERA LÍNEA, PARA TRATAMIENTO DE MANTENIMIENTO EN LA
CONSTIPACIÓN FUNCIONAL.
• LACTULOSA A DOSIS DE 1 - 2 gr/Kg, POR VÍA ORAL UNA O DOS VECES/DÍA ES LA
RECOMENDACIÓN COMO TRATAMIENTO DE 2º LÍNEA, EN CASO DE NO DISPONER
DE POLIETILENGLICOL.
• OTRAS OPCIONES DE 2ª LINEA SON: LECHE DE MAGNESIA (a partir de los 2 años
edad) y ACEITE MINERAL (a partir del año).
DURACIÓN TRATAMIENTO MANTENIMIENTO
• EL TRATAMIENTO DE MANTENIMIENTO CON MEDICACION DEBE
PROLONGARSE POR LO MENOS DURANTE 2 MESES.
• TODOS LOS SÍNTOMAS DE CONSTIPACIÓN
DEBEN ESTAR
RESUELTOS POR LO MENOS DURANTE UN MES ANTES DE
INICIAR LA DISCONTINUIDAD PROGRESIVA DE LA MEDICACIÓN.
• LA MEDICACIÓN DEBE RETIRARSE EN FORMA GRADUAL.
PRONÓSTICO A MEDIANO Y LARGO PLAZO
•
SE CONSIDERA QUE UN PACIENTE ESTÁ BIEN O RECUPERADO, CUANDO TIENE MÁS
DE 3 DEPOSICIONES POR SEMANA Y NO PRESENTA ENSUCIAMIENTO.
• UNA DEMORA MAYOR A DE TRES MESES, ENTRE EL INICIO DE LOS SÍNTOMAS Y EL
COMIENZO DEL TRATAMIENTO, SE CORRELACIONAN CON
SÍNTOMAS DURANTE MÁS TIEMPO.
PERSISTENCIA DE LOS
• EL 50 % DE LOS PACIENTES TRATADOS CORRECTAMENTE ESTARÁN SIN SÍNTOMAS
Y SIN TRATAMIENTO CON LAXANTES LUEGO DE 6 A 12 MESES DE TRATAMIENTO.
• DEL 50 % RESTANTE, 10 % ESTARÁN BIEN TOMANDO LAXANTES Y 40 % ESTARÁ AUN
SINTOMÁTICO PESE A TOMAR LAXANTES, LUEGO DE 6 A 12 MESES DE TRATAMIENTO.
• A LOS 5 AÑOS DE INICIADO EL TRATAMIENTO, 50 % ESTARÁ TOTALMENTE
RECUPERADO Y A LOS 10 AÑOS DE INICIADO EL TRATAMIENTO, EL 80 % ESTARÁ
RECUPERADO SIN LAXANTES
Desafíos Futuro Constipación Funcional
• DESARROLLO
CAMPAÑA SISTEMÁTICA DE EDUCACIÓN PARA EL LOGRO
DE HÁBITOS
DE VIDA SALUDABLES, A NIVEL DE LA COMUNIDAD,
EDUCADORES, SOCIEDADES CIENTÍFICAS, MÉDICOS DE ATENCIÓN
PRIMARIA, PEDIATRAS, NUTRICIONISTAS, EDUCADORES PARA LA SALUD.
• DIFUSIÓN DE LAS GUÍAS DE ESPGHAN - NASPGHAN ENTRE LOS MÉDICOS
D E AT E N C I Ó N P R I M A R I A , P E D I AT R A S , G A S T R O E N T E R Ó L O G O S
PEDIATRICOS.
• PROMOVER LA APLICACIÓN DE LAS GUÍAS ESPGHAN - NASPGHAN EN
TODOS LOS CENTROS DE ATENCIÓN A NIVEL PÚBLICO Y PRIVADO;
PROMOVIENDO LA CONFECCIÓN DE REGISTROS Y EVALUACIÓN PERIÓDICA
DE LOS RESULTADOS.
• AMPLIAR EL ENFOQUE DE LAS GUÍAS EN SUS ACTUALIZACIONES
FUTURAS, INCLUYENDO CRITERIOS DE PREVENCIÓN.
Desafíos Futuro Constipación Funcional
• ESTIMULAR LA INVESTIGACIÓN Y PUBLICACIÓN DE TRABAJOS
PROSPECTIVOS CON VERDADERO RIGOR CIENTÍFICO, SOBRE TODAS LA
CUESTIONES PENDIENTES QUE ACTUALMENTE ESTÁN SOLO RESPALDADAS
POR OPINIONES DE EXPERTOS.
• PROMOVER LA JERARQUIZACIÓN DE LA CONSULTA MÉDICA, COMO
HERRAMIENTA DIAGNÓSTICA Y TERAPÉUTICA FUNDAMENTAL.
• DESALENTAR EL USO INAPROPIADO DE LA TECNOLOGÍA.
• PROMOVER UTILIZACIÓN DE MEDICACIÓN ADECUADA EN DOSIS Y
PERÍODOS DE TIEMPO CORRECTOS.