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Revista CENIC Ciencias Biológicas, Vol. 33, No. 3, 2002.
Evaluación de las Anomalías Perceptuales en pacientes
esquizofrénicos y sus familiares de primer grado.
Raúl Mendoza Quiñones, Migdyrai Martín Reyes, Thais Díaz de Villalvila Ramón
Departamento de Cognitiva, Centro de Neurociencias de Cuba, Centro Nacional de Investigaciones Científica
Recibido: 1 de noviembre del 2002
Aceptado: 20 de diciembre del 2002
Palabras clave: Anomalías perceptuales, filtraje sensorial, esquizofrenia, SIAPA
Key words: Perceptual Anomalies, sensory gating, schizophrenia, SIAPA
RESUMEN: Dentro de las estrategias para el estudio genético de la
esquizofrenia, está la búsqueda de marcadores biológicos de rasgos, o
fenotipos cuantitativos. Estos podrían indicar la existencia de alteraciones en
los familiares de los probandos que no están enfermos, pero que comparten
la predisposición genética a la esquizofrenia. Entre los más conocidos
tenemos a la supresión de la onda P50 como marcador del filtraje sensorial
que se encuentra alterado en los enfermos y en sus familiares de primer
grado. Por otra parte, la disfunción en el proceso de filtraje sensorial es un
fenómeno real en la esquizofrenia que provoca en los pacientes dificultad
para la concentración ante los estímulos externos, un aumento en la
conciencia de los ruidos de fondo y un aumento en la percepción del color y
la luz. Bunney y colaboradores en 1999 desarrollaron una escala para medir
las anomalías perceptuales diferentes de las alucinaciones, “Structured
Interview for Assessing Perceptual Anomalies” (SIAPA), donde se exploran
síntomas de alteración sensoperceptual tales como la hipersensibilidad,
inundación y atención selectiva a estímulos externos “reales”. En el presente
trabajo, se les aplicó la escala a 31 pacientes esquizofrénicos, 57 familiares
de 1er grado y a 79 sujetos normales que no tuvieran antecedentes de
enfermedades psiquiátricas en sus familias para determinar la prevalencia de
las anomalías perceptuales. Para determinar la posible asociación de las
anomalías perceptuales con el funcionamiento clínico de los pacientes se
aplicó la escala PANSS (Positive and Negative Syndrome Scale) a los
pacientes esquizofrénicos y a los familiares de primer grado el grupo
preguntas que exploran la sintomatología negativa. Se encontró un mayor
porcentaje de alteraciones auditivas y visuales en los pacientes y en los
familiares de primer grado con respecto al grupo control. No hubo
diferencia significativa en la prevalencia de anomalías perceptuales en los
familiares con respecto a los probandos. Las alteraciones perceptuales en
pacientes y familiares pudiera servir como marcadores de rasgos para
futuros estudios genéticos de asociación y ligamientos de genes.
ABSTRACT: According to the strategy for the genetic studies of
Schizophrenia, there is the search of biological markers or quantitative
phenotypes. These phenotypes could indicate the existence of alterations in
probands´s relatives, which are not sick, but share the genetic predisposition
106
to the schizophrenia. The suppression
of wave P50 as a sensory gating
marker is among these well known
indicators which is altered in sick
people and in their first degree
relatives. The dysfunction in gating
and filtering sensory stimuli underlines
the abnormalities of perception,
striking increase in awareness of
background and a perceived increase
in the intensity of color and light.
Bunney et al. developed a scale in
order to measure the perceptual
anomalies as distinct from the
hallucinations: "Structured Interview
for Assessing Perceptual Anomalies
(SIAPA); where the symptoms of
disturbance like hypersensitivity,
flooding and selective attention to
external stimuli are explored. This
scale was applied to 31 schizophrenic
patients, 57 first-degree relatives of
schizophrenic people and 79 normal
controls with no history psychiatric
illness in their families in order to
determine the prevalence of perceptual
anomalies. To determine the possible
association
between
perceptual
anomalies and clinical symptoms the
PANSS scale (Positive and Negative
Syndrome Scale) was assessed in
patients and their relatives. A greater
percent of auditive and visual
disturbances was found in patients and
first degree relatives respect to control
Revista CENIC Ciencias Biológicas, Vol. 33, No. 3, 2002.
group. Schizophrenic patients and
their first-degree relatives groups
showed no difference in the
prevalence of auditory and visual
anomalies. The presence of perceptual anomalies in patients and
relatives could be used as biological
markers for future genetic studies.
INTRODUCCIÓN
La evidencia de la contribución
genética en la esquizofrenia parte de
los estudios de gemelos, de los
estudios de adopción y los estudios
de familias1. En este último tipo de
estudio se ha demostrado sistemáticamente un riesgo mórbido elevado
para la esquizofrenia en los parientes
de primer grado de los probandos,
en comparación con la población
general2. Sin embargo, en la
etiopatogenia de la esquizofrenia se
piensa que estén involucrados más
de un gen (herencia poligénica). La
tarea de buscar genes implicados es
complicada, por ser la esquizofrenia
una enfermedad “compleja”, ya que
no tiene un patrón de herencia
claramente delimitado, carece de
homogeneidad etiológica, y no
cuenta con fenotipos bien definidos
o estables3.
Dentro de las estrategias para el
estudio genético de la esquizofrenia,
está la búsqueda de marcadores
biológicos de rasgos, o fenotipos
cuantitativos. Estos podrían indicar
la existencia de alteraciones en los
familiares de los probandos que no
están enfermos, pero que comparten
la predisposición genética a la
esquizofrenia. Estos pueden ser de
dos tipos: los fenotipos clínicos y los
fenotipos subclínicos o endofenotipos2. Los primeros son los
clínicamente aparentes; de ellos
están elevados en los familiares de
los probandos esquizofrénicos los
siguientes: los síntomas negativos
tales como la alogia, abulia,
anhedonia y embotamiento afectivo4. La exploración de los síntomas positivos y negativos se realiza
mediante la escala PANSS (Positive
and Negative Syndrome Scale)5.
Los síntomas negativos se asocian a
una mala evolución de la
enfermedad y peor rendimiento en
las funciones cognitivas en los
enfermos. La presencia de estos en
los familiares sugiere una vulnerabilidad o predisposición genética a
desarrollar la enfermedad5.
Entre los fenotipos subclínicos o
endofenotipos que son frecuentes en
los familiares de los probandos están
los trastornos en el pensamiento
medidos con el Inventario multifásico de personalidad de Minessota6; alteración del seguimiento
ocular lento7 y trastornos de la
atención medidos con la tarea de
ejecución continua8. En la búsqueda
de nuevos marcadores biológicos
Waldo y colaboradores utilizaron
potenciales evocados auditivos de
latencia corta (P50) como marcador
de la filtración sensorial, es decir la
capacidad de eliminar los estímulos
irrelevantes. Este proceso fisiológico
se encuentra afectado en los
esquizofrénicos y explica en parte la
desorganización conductual que
encontramos en esta enfermedad.
Ellos encontraron alteración de la
P50 en los familiares no enfermos de
los pacientes esquizofrénicos con
respecto a la población normal y que
estos defectos son heredables9. Se
demostró también que este defecto
se encuentra ligado a un locus cerca
al cromosoma 15q13-14 en familias
con esquizofrenia, locus en el cual
se localiza el gen para la subunidad
α7 del receptor nicotínico.10
Aunque la alteración de la P50 en
familias de esquizofrénicos, así
como su heredabilidad, han sido
replicados en varios estudios hay
dudas
de que este indicador
neurofisiológico realmente refleje un
déficit en filtraje sensorial.11
Por otra parte, la disfunción en el
proceso de filtraje sensorial es un
fenómeno real en la esquizofrenia
que provoca en los pacientes
dificultad para la concentración ante
los estímulos externos, un aumento
en la conciencia de los ruidos de
fondo y un aumento en la percepción
del color y la luz.12 Bunney y
colaboradores desarrollaron una
escala para medir estas anomalías
perceptuales diferentes de las
alucinaciones, “Structured Interview
for Assessing Perceptual Anomalies” (SIAPA),13 donde se
exploran síntomas de alteración
sensoperceptual tales como la
hipersensibilidad,
inundación
(McGhie y Chapman conceptua-
lizaron la inundación como la
entrada no diferenciada de datos
sensoriales14 y la atención selectiva
a estímulos externos “reales”. Con
esta escala encontraron más
anomalías perceptuales fundamentalmente de tipo visual y auditivo en
los pacientes esquizofrénicos con
respecto a los sujetos normales13.
Precisamente usando la escala
SIAPA, Jin y colaboradores
demuestran que los déficits en el
filtraje sensorial medidos psicológicamente no coinciden con el defecto
de la P50 en los enfermos. Partiendo
de las evidencias anteriores, si la
P50 y el SIAPA miden procesos
distintos, entonces quizás cada uno
de ellos dependen de genes distintos.
Por
otra
parte,
Smith
y
colaboradores encontraron que los
niveles altos de nicotina en
esquizofrénicos fumadores no sólo
estabilizaban la P50 sino que
reducían los síntomas negativos por
lo que sugieren un posible
mecanismo común para ambos
hallazgos15.
No existen reportes en la
literatura de la aplicación de la
escala SIAPA en los familiares de
los pacientes esquizofrénicos. La
presencia de anomalías perceptuales
en los familiares nos indicaría la
existencia de una contribución
genética a estos síntomas, que
pudieran usarse como marcadores
biológicos en la esquizofrenia.
El objetivo del presente trabajo es
evaluar las alteraciones sensoriales
en familiares de primer grado de los
pacientes esquizofrénicos como
posibles fenotipos cuantitativos, a
partir de la aplicación de las escalas
SIAPA y PANSS para el abordaje
de los estudios genéticos de esta
enfermedad.
MATERIALES Y MÉTODOS
Se estudiaron 31 pacientes
esquizofrénicos y a 57 familiares de
1er grado (padres, hermanos e hijos
de los probandos). Como controles
negativos, se escogieron a 79 sujetos
normales que no tuvieran antecedentes de enfermedades psiquiátricas personales ni familiares. El
diagnóstico de Esquizofrenia se
confirmó según los criterios
diagnósticos del DSM-IV (Diag-
107
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nostic and Statistical Manual of
Mental Disorders) y la CIE-10
(Clasificación
Internacional
de
Enfermedades. 10°a edición). Los
síntomas recogidos en la entrevista
se registraron en forma de incisos en
un formato de registro del sistema
SCAN (Schedules for Clinical
Assesment in Neuropsychiatry).
Para el estudio de los familiares de
primer grado de los probandos, se
aplicó una entrevista llamada Family
Interviews for Genetic Studies
(FIGS)16. El FIGS es una guía para
reunir información diagnóstica sobre
familiares en estudios genéticos y
familiares en los trastornos mentales
esquizofrenia y trastornos bipolares.
La escala SIAPA es un instrumento que consta de 15 incisos
donde se exploran las anomalías
perceptuales en cada una de las
modalidades sensoriales. En nuestro
trabajo sólo se aplicaron los incisos
relacionados con las modalidades
visuales y auditivas por ser las
modalidades que más se afectan en
Para
la
la
esquizofrenia13.
evaluación, no se les asignaron
puntaje a las experiencias perceptuales normales y cotidianas que
pudieran resultar desagradables o
molestas a la gran mayoría de las
personas. No se tuvo en cuenta las
experiencias de alucinación, ni los
delirios en los pacientes en crisis
psicóticas y se delimitó la gravedad
(síntomas patológicos) en función
del grado de interferencia con las
funciones mentales, el rendimiento
social y ocupacional.
Para correlacionar la presencia de
alteraciones perceptuales con la
presencia de síntomas positivos y
negativos, se aplicaron a los
pacientes la escala PANSS. Para los
familiares de 1er grado se
exploraron el grupo de preguntas
sobre los síntomas negativos de la
escala PANSS.
Pacientes
N
Edad
31
48.38 (±13.16)
perceptuales se clasificaron, según
una escala de Likert 13 de cinco
puntos, de la siguiente manera: 1nunca; 2-Raras veces; 3-La mitad
del tiempo; 4-Con frecuencia y 5Siempre. Las comparaciones de las
variables entre los grupos de
estudios se realizaron mediante el
test Mann-Whitney de tipo no
paramétrico. Las diferencia de las
variables dentro de los grupos se
exploraron mediante el test de
rangos de parejas de Wilcoxon
(wilcoxon´ matched-pairs signed
ranks test). Para conocer las
diferencias entre los porcentajes de
las anomalías entre los pacientes,
familiares de primer grado y controles normales se realizó el test de
diferencia de proporciones de Chicuadrado. Las pruebas se calcularon
para un índice de significación del
95%.
% de casos con
anomalías reportadas
50
40
30
20
10
0
Anomalías
Auditivas
Pacientes(n=31)
Familiares(n=57)
Controles(n=79)
Fig. 1. Distribución de las Anomalías Perceptuales en Esquizofrénicos,
Familiares de 1er grado de los
pacientes y un grupo control de
sujetos sanos.
RESULTADOS
La Tabla 1 nos muestra la distribución de la muestra en los tres
grupos según el sexo y la edad.
Según el tipo de Esquizofrenia el
91% de los casos correspondieron a
la Esquizofrenia de tipo paranoide,
resultado que se corresponde con lo
reportado en otros estudios 17.
Los porcentajes de sujetos
esquizo-frénicos con alteraciones
auditivas y visuales fueron mayores
comparados con los obtenidos en el
grupo con-trol (χ2=32.34, p<0.001,
df=1 y χ2=26.23, p<0.001, df=1
respectiva-mente). Los familiares de
1er grado de los probandos en estudio también presentaron más anomalías perceptuales que los sujetos
normales (χ2=34.51, p<0.001, df=1
y χ2=24.06, p<0.001, df=1 respectivamente)
(Fig.1).
No
hubo
diferencia significativa entre los
familiares de primer grado y los
probandos según los porcentajes de
Familiares
1er grado
57
de
51.40 (±17.90)
Análisis Estadístico
Sexo
58 %
39%
Las variables que exploran la
(masculino)
frecuencia
de
las
anomalías
Tabla 1. Distribución de la muestra según edad y sexo
108
anomalías reportadas ((χ2=0.64,
p=0.80, df=1 y χ2=0.25, p=0.61,
df=1 respectivamente).
Sujetos
normales
79
41.43 (±13.14)
43 %
Con el test Mann-Whitney de
tipo no paramétrico, los pacientes
presentaron mayor puntaje en las
variables que median anomalías de
tipo auditivo y visual que los
controles (U= 657.5,p<0.01 y
U=773.0, p=0.02, respectivamente).
Los familiares de los probandos se
diferenciaron significativamente de
los controles según el puntaje de las
alteraciones auditivas y visuales
(U=1200.1, p<0.001 y U=4757.2,
p<0.001, respectivamente). No se
encontró diferencias significativas
en el puntaje de las alteraciones
auditivas y visuales al comparar el
grupo de los pacientes con el de los
familiares de primer grado (U= 845,
p=0.55
y
U=798.5,
p=0.32
respectivamente). En el grupo de
los familiares se registraron más
alteraciones de tipo auditivo que
visual según el test Wilcoxon de tipo
no paramétrico (T=43.50, p<0.004).
No se encontraron diferencias
significativas entre las modalidades
estudiadas en los pacientes y en los
controles (T=24.50, p=0.78 y T=5.0,
p=1.0 respectivamente). No se encontraron diferencias significativas
en los individuos sin alteraciones
perceptuales y aquellos que tuvieron
la escala patológica con respecto a la
edad en los tres grupos estudiados
(U=85.0, p=0.18 en los pacientes;
Revista CENIC Ciencias Biológicas, Vol. 33, No. 3, 2002.
U=363.0, p=0.30 en los familiares
de 1er grado y U=123.0, p=0.55 en
el grupo control).
No hubo diferencias en las
frecuencias de anomalías perceptuales entre hombres y mujeres en el
grupo de los pacientes (U=97.0,
p=0.36), resultado similar se obtiene
en el grupo de los familiares (U=
299.5, p=0.63).
En nuestro estudio, el 32.2% de
los casos de Esquizofrenia tenían un
patrón de herencia autosómico
dominante, el 13 % y el 54.8 %
correspondieron a los tipos de
herencia autosómica recesiva e indeterminada, respectivamente. Mediante el test no paramétrico de
Kruskal-Wallis, no se reportaron
diferencias en las modalidades
auditivas y visuales según el modo
de herencia (H=2.79, df=2, p=0.25 y
H=0.91, df=2, p=0.63 respectivamente). Se ha reportado una mayor
incidencia de casos con un patrón de
herencia autosómico dominante en
aquellos pacientes con alteración de
la onda P50 como resultado de un
déficit en el filtraje sensoperceptual.17
Pacientes
los familiares de primer grado de los
probandos
también
presentan
alteraciones sensoperceptuales que
difieren significativamente de la
población normal. La prevalencia
tan alta que observamos en los
familiares pudiera estar dada por el
hecho de que los sujetos escogidos
para el estudio provenían de familias
donde
existía
más
de
un
esquizofrénico18
La presencia de alteraciones
sensoriales en los pacientes y
familiares sugiere la existencia de
alteraciones en un gen o grupos de
genes y que se transmiten de
generación en generación. Sería
interesante en próximos estudios
comparar estos resultados con un
grupo de familiares de primer grado
donde sólo se reconozca como
esquizofrénico el probando, que
sugiriera la existencia de una gama
de endofenotipos o de una relación
interactiva entre los posibles genes y
los factores ambientales.
La falta de correlación entre la
escala SIAPA y la PANSS sugiere
la existencia de las anomalías
SIAPA Auditivo
Coef.
P
Spearman
0.316
0.09
SIAPA Visual
Coef.
p
Spearman
0.109
0.56
importancia para los estudios
genéticos
de
asociación
y
ligamientos de genes en la búsqueda
de los posibles genes implicados en
la Esquizofrenia.
BIBLIOGRAFÍA
1.
2.
3.
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5.
6.
Familiares de
0.086
0.61
0.042
primer grado
PANSS: Escala se síntomas positivos y negativos.
0.81
Tabla 2. Resultados de los coeficientes de correlación entre las escalas
SIAPA (auditivo y visual) y la escala PANSS aplicadas a los pacientes
esquizofrénicos y familiares de primer grado.
Según el test de Spearman, la
escala PANSS no correlacionó con
la presencia de alteraciones auditivas
o visuales tanto en los pacientes
como en los familiares de primer
grado. (Tabla 2).
DISCUSION
Este trabajo replica los resultados
de Bunney y colaboradores al
encontrar más alteraciones perceptuales en los pacientes esquizofrénicos comparados con los
controles negativos13. Como resultado novedoso, podemos señalar que
perceptuales independientemente de
la presencia síntomas negativos o
que responden a mecanismos
fisiopatológicos diferentes. Este
resultado junto a los hallazgos de
Smith y colaboradores pudieran
coincidir en parte con lo planteado
con Jin y colaboradores sobre la
falta de coincidencia entre la
disfunción de la onda P50 con las
alteraciones en la sensopercepción.
La posibilidad de utilizar la
presencia de alteraciones perceptuales en pacientes y familiares
como marcadores de rasgos biológicos sería una herramienta de
7.
8.
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