HISTORIA MÉDICA Yo identificado (a) con C.C de ______

HISTORIA MÉDICA Yo identificado (a) con C.C de ______

FORMULARIO INSCRIPCION ENCUENTRO
Nombre: ____________________________________________ Identidad: C.C | O T.I. ______________________________________
Edad: ________ Cel. __________________________ Teléfono fijo______________________________________________________
Dirección: ____________________________________ Barrio: _______________ E-mail: _____________________________________
REFERENCIAS FAMILIARES
Nombre del padre: ______________________________________________________ Tel: ____________________________________
Nombre de la madre: ____________________________________________________ Tel: ____________________________________
Amigo (a): _____________________________________________________________ Tel: ___________________________________
Otro: _________________________________________________________________ Tel: ___________________________________
DATOS GENERALES:
¿Porque desea asistir al Encuentro? _______________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
¿Asiste a Grupo de Conexión? ________ Nombre del Mentor: _____________________________________________________________
HISTORIA MÉDICA
Tipo de sangre___________ Enfermedades que sufre: _______________________________________________________
_____________________________________ Medicamentos que consume: ______________________
¿A que es alérgico?
________________________________ ¿A qué sistema de salud está afiliado? ________ ¿Dónde es su centro de consulta?
________________________________________________________________________________________
SI ES MENOR DE EDAD REQUIERE AUTORIZACIÓN DE LOS PADRES
Nosotros______________________________
Y
______________________________
padres
del
MENOR
_______________________________________________ en uso pleno de nuestras facultades, autorizamos la participación de nuestro
(a) hijo (a) al encuentro que realiza la Iglesia del Poblado; declarando que hemos tomado libremente la decisión, después de haber
recibido información suficiente y aclarado dudas. Para constancia firmamos a los _________ días del mes ___________ de
20_______________
SI ES MAYOR DE EDAD
Yo _________________________________________ identificado (a) con C.C ___________________________
de _________________ certifico que es mi deseo asistir voluntariamente al Encuentro bajo mi responsabilidad.
Firma ______________________________________
Afirmando mi fe cristiana |Iglesia del Poblado |estebanpulidoministries.com | Encuentro