Evaluación antes-después del “hospital sin dolor”

Evaluación antes-después del “hospital sin dolor”

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(Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 2007; 54: 608-611)
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ORIGINAL BREVE
Evaluación antes-después del “hospital sin dolor”
F. López Soriano*, B. Lajarín**, L. Bernal***, F. Rivas****
Unidad del Dolor Agudo. Servicio de Anestesiología y Reanimación. Hospital del Noroeste de Murcia. Caravaca de la Cruz. Murcia.
Resumen
OBJETIVOS: Evaluar la mejora obtenida tras la implementación de una Unidad del Dolor Agudo basada en la
enfermería (UDABE) en un Hospital de Área, utilizando
métodos de control estadístico de procesos.
MATERIAL Y MÉTODO: Medimos mensualmente 3 indicadores de la calidad de la UDABE (prevalencia de
dolor, alivio y satisfacción con su manejo). Monitorizamos los indicadores mediante gráficos P de control estadístico de procesos para conocer su ajuste a los estándares fijados, así como su variabilidad.
RESULTADOS: En un año hemos conseguido estabilizar
el dolor agudo en todo el hospital en una prevalencia del
30%, que el 85% de nuestros pacientes consigan alivio
adecuado, y que su satisfacción con el manejo del dolor
sea del 90%.
CONCLUSIONES: La implementación de una UDABE
diseñada y gestionada con herramientas procedentes del
Control de Calidad, produce mejoras significativas,
absoluta y relativa, en la prevalencia del dolor, en su alivio, y en la satisfacción de los pacientes (p<0,001), consiguiendo ahorrar en un año, más de 15.000 días de sufrimiento innecesario.
Palabras clave:
Unidad del Dolor Agudo. Gestión Clínica. Control Estadístico de
Procesos.
Introducción
Las Unidades de Dolor Agudo comenzaron tratando
el dolor postoperatorio, pero actualmente se asume universalmente que también deben de atender el proceso de
parto y cualquier otro dolor agudo intrahospitalario1,2.
Este trabajo se defendió como Ponencia en el V Congreso de a Sociedad
Murciana de Calidad Asistencial, celebrado en Murcia durante el mes de
Junio del 2005, mereciendo el Premio a la Mejor Experiencia en Gestión
de la Calidad. Posteriormente se defendió en el Congreso de la Sociedad
Española del Dolor celebrado en Las Palmas/05.
*Jefe de Sección. **Médico Adjunto. ***Directora de Enfermería.
****Jefe de Servicio
Correspondencia:
F. López Soriano
Unidad del Dolor Agudo.
Hospital del Noroeste de Murcia.
C/ Miguel Espinosa s/n.
30400 Caravaca de la Cruz. Murcia.
E-mail: [email protected]
Aceptado para su publicación en marzo de 2007.
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Pain-free hospital audit: a pre-post
assessment
Summary
OBJECTIVE: To evaluate improvement after implementation
of care through a nurse-managed acute pain unit in a
district hospital, using statistical process control (SPC)
methods.
MATERIAL AND METHODS: Each month we measured 3
acute pain unit quality indicators: pain prevalence, pain
relief, and satisfaction with pain management. The
indicators were monitored on P-charts according to SPC
procedures that determine their distribution within
control limits and track variability.
R ESULTS : The hospital prevalence of acute pain
stabilized at 30% after a year. Eight-five percent of
patients achieved adequate pain relief and 90% were
satisfied with pain management.
C ONCLUSIONS : A nurse-managed acute pain unit
designed and managed with tools for monitoring quality
assurance produces significant absolute and relative
improvements in the prevalence of pain, pain relief, and
patient satisfaction (P<.001), leading to a savings of 15
000 days of unnecessary suffering per year.
Key words:
Acute pain unit. Clinical management. Statistical process control.
Las posibilidades farmacológicas y técnicas actuales han demostrado ser eficaces contra el dolor, en
cambio la efectividad de estas herramientas (posibilidad de beneficio en condiciones de uso rutinario) es
enormemente baja3. La realidad actual es que aún persiste una alta prevalencia de dolor en nuestros hospitales, necesitando hacer efectivo lo que ha demostrado
reiteradamente ser eficaz, la analgesia.
En nuestro centro habíamos detectado, antes de la
creación de la Unidad, una alta prevalencia de dolor,
falta de alivio tras la analgesia, y baja satisfacción de
nuestros pacientes con respecto a su manejo. Esta realidad es similar en gran parte de los hospitales españoles, en los que no sólo padecen dolor más de la mitad
de los pacientes ingresados, si no que además, los tratamientos analgésicos sólo fueron efectivos en la
mitad de las ocasiones4,5.
El objetivo de este trabajo es evaluar la mejora que
supone, en términos de prevalencia del dolor, de ali38
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TABLA 1
vio del mismo, y de satisfacción del paciente, la puesta en marcha de una Unidad de Dolor Agudo Basada
en la Enfermería (UDABE), tras un año de su implantación.
Material y método
Nuestra UDABE se fundamentó en 3 pilares: la
“Quinta Constante” de enfermería6 mediante la medición sistemática y rutinaria del dolor y de su alivio,
mediante una escala analógica visual (EVA), en todos
los pacientes ingresados en el hospital; el concepto de
“Hospital sin Dolor” como objetivo (conseguir que
todo paciente ingresado o en observación en Urgencias, no sufra niveles de dolor superiores a 4/10 de la
EVA). Si a pesar del tratamiento le doliese, debe conseguir alivio adecuado (EVA ≤ 4) en el menor tiempo
posible; y la implantación de técnicas de Control
Estadístico de la Calidad del Proceso mediante Gráficos P7.
Adoptó por consenso los 3 indicadores que permitieron medir objetivamente el proceso, viendo de forma gráfica la evolución (mediante cortes de prevalencia mensuales).
Indicadores del proceso: Porcentaje de pacientes
con EVA > 4 en las 24 h antes de la encuesta, Porcentaje de pacientes que consiguen alivio tras la administración analgésica, Porcentaje de pacientes muy o
totalmente satisfechos (escala Likert insatisfecho,
poco, bastante, mucho, totalmente). Periodicidad de la
medición: Mensual.
Evaluación: estimación del nivel de calidad (relación
entre el nivel de cumplimientos y el tamaño muestral
con su intervalo de confianza del 95%), estimación de
la mejora: absoluta (diferencia entre el nivel de calidad
basal y postimplementación, equivale al aumento absoluto del beneficio), y la mejora relativa (relación entre
la mejora absoluta y el espacio posible de mejora, equivale a aumento relativo del beneficio). Comparación
antes –después de datos cuantitativos mediante la T de
Student para muestras independientes, y de los datos
cualitativos mediante la Chi cuadrado. Significación
estadística de la mejora mediante el test del valor de Z
para una cola.
Resultados
En la evaluación antes-después de la UDABE no
encontramos diferencias significativas en edad, sexo,
operados o no, o pacientes en observación en las
camas de Urgencias (Tabla 1).
Tras un año postimplementación de la UDABE
39
Características de los grupos
Basal Postimplementación Significación
(n=127) UDABE (n=270)
Edad (años)
Sexo hombre
Pacientes ingresados
operados
Pacientes ingresados
no operados
Pacientes en Urgencias
55,6 ± 15,3
55 (43,3%)
59,7 ± 12,8
121 (44,8%)
p = 0,06
p = 0,77
57 (44,9%)
108 (40,0%)
p = 0,35
49 (38,6%)
21 (16,5%)
126 (46,7%)
36 (13,3%)
p = 0,13
p = 0,39
n: tamaño de la muestra. UDABE: Unidad de Dolor Agudo Basado
en la Enfermería. t de Student para muestras independientes. Chi cuadrado de Pearson
hemos incrementado el porcentaje de pacientes con
EVA ≤ 4 en un 41%, los pacientes que consiguen alivio en un 23%, y los pacientes con satisfacción altamuy alta en un 48%, consiguiendo una mejora relativa
del 54%, 92% y 66% respectivamente (Tabla 2).
Durante el año 2004 hemos conseguido estabilizar
la prevalencia de dolor EVA ≤ 4 en el 70% (Figura 1),
que el 85% de los pacientes obtuvieran alivio adecuado a su dolor (Figura 2), y que la satisfacción de nuestros pacientes con el manejo de su dolor fuera altamuy alta en el 90% de los mismos.
Discusión
Los altos niveles de prevalencia de dolor agudo en
los hospitales son un problema mundialmente reconocido1, oscilando entre el 30%-40% en el Reino Unido,
entre el 40%-60% en Italia, o entre el 35%-50% en
España8-10. Siendo hoy en día, paradójicamente más
prevalente en pacientes no quirúrgicos que en los postoperados, y resultando inadecuado el tratamiento en
casi la mitad de los pacientes que tienen tratamiento
analgésico prescrito5. Esta triste realidad se denunció
en el 2002, en un editorial10 de la Revista Española de
Anestesiología y Reanimación, donde se preguntaba:
¿de que nos sirven los estándares tan altos en la calidad de la anestesia, si seguimos teniendo dolor en el
postoperatorio?
Una correcta gestión del dolor, permite reducir la
incidencia y severidad del dolor, así como mejorar la
satisfacción de los pacientes11.
Nuestra UDABE se diseñó ajustándose a los principios de calidad con enfoque al cliente8,11,12, siguiendo
las recomendaciones de Rawal y Donabedian 11,12.
Incorporamos 3 de los mayores avances reconocidos
en la gestión del dolor agudo (EVA, medir alivio,
número necesario a tratar para evitar un evento, número necesario para dañar y 5ª constante)2, y nos apoya609
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TABLA 2
Evaluación antes-después de la implementación de la UDABE
EVA ⱕ 4
Consiguió alivio
Satisfacción
Basal
Tras UDABE
Mejora absoluta
Mejora relativa
P1
(IC 95%)
0,24 (0,07)
0,47 (0,13)
0,64 (0,11)
P2
(IC 95%)
0,65 (0,05)
0,96 (0,02)
0,88 (0,03)
P2-P1
(P2-P1)/(1-P1)
0,41
0,48
0,23
0,54
0,92
0,66
Significación
p < 0,001
p < 0,001
p < 0,001
P1: proporción basal. P2: proporción postimplementación. IC: Intervalo de confianza. EVA: Escala Analógica Visual. UDABE: Unidad de Dolor
Agudo Basada en la Enfermería. Test del valor de Z.
mos en la primera norma de la American Pain Society
Quality of Care Comitte: reconocer y tratar el dolor lo
mas rápidamente posible, midiendo el dolor inicial y a
intervalos regulares (5ª constante), así como el alivio
tras la analgesia12.
La solución al problema del manejo inadecuado del
dolor agudo, no está en el desarrollo de nuevas técnicas o fármacos, sino en establecer una correcta organización de las Unidades del Dolor14, puesto que otras
medidas aisladas como las educativas no son válidas,
mientras que las proactivas son útiles15, para hacer descender la prevalencia del dolor agudo intrahospitalario.
La gestión por procesos, evaluando los resultados,
se enmarca en la conocida estrategia de la calidad
total13, y forma parte de todos los modelos de gestión
de la calidad (Normas ISO, EFQM, etc.).
El control de procesos implica la medición (siste-
mática y periódica), y el análisis de la variación de los
indicadores seleccionados, para aceptar o rechazar si
hay que intervenir o investigar una variabilidad inesperada. Los gráficos de control estadístico son el paradigma de la optimización sucesiva de los procesos,
informándonos de la tendencia del indicador; mantener estos procesos bajo control, permite garantizar que
todos los pacientes con el mismo proceso reciben el
mismo trato, asegurando la equidad.
Una Unidad del Dolor Agudo consigue disminuir
los niveles de dolor, descender la morbilidad y las
reacciones adversas a los analgésicos, y elevar los
niveles de satisfacción de los pacientes9. Estos datos
concuerdan con nuestros resultados.
En los últimos 20 años, la evolución natural de la
prevalencia de dolor hospitalario ha ido descendiendo
alrededor de un 2% anual9. En nuestro caso, dejando el
Fig. 1.
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Fig. 2.
proceso a su evolución, para pasar de una prevalencia
de dolor del 70% al 30% hubiesen sido necesarios 20
años. Esta técnica de gestión también permite marcarnos objetivos alcanzables para los años venideros, ya
que exceder reiteradamente el Límite de Control que
refleja la mejoría permite aspirar de forma realista a
mayores porcentajes de pacientes sin dolor, o descender el límite de la EVA por debajo de 4. Hoy somos
capaces de tener un “Mapa del Dolor” de nuestro hospital, identificando qué diagnósticos asocian dolor,
cuánto duelen, y qué Servicios Médicos o Quirúrgicos
son susceptibles de mejora.
Incorporar técnicas de control de procesos asegura a
nuestros pacientes que tenemos “bajo control” una de
sus mayores preocupaciones al ingreso en los hospitales.
Permitir inaceptables niveles de dolor, es por maleficente, injusto y negligente, inaceptable desde una
perspectiva ético-jurídica, pero sobre todo es un problema de gestión, en cuanto que es un problema de
calidad asistencial3. La estandarización del tratamiento
del dolor, la estabilización de la práctica clínica (no
variabilidad), y el control periódico (regular audit.)
son esenciales para una asistencia de calidad.
3.
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