ASTEPBEYOND

A STEP BEYOND
OCTOBER 25, 2014
Audition #
Student’s Name:
Male
Female
Parent’s/Guardian’s Name:
Street Address:
City:
Zip Code:
Home Phone:
Date of Birth:
Age:
Grade:
School:
Did you participate in Fall Into Dance at your school this year?
Yes
No
Ethnicity / Race (Please check all that apply)
Latino / Hispanic
American Indian
African-American / Black
Asian-American
White
Native Hawaiian or Pacific Islander
How did you hear about A Step Beyond? (Please check all that apply)
Fall Into Dance
Relative / Friend
School
Community Center / Organization
Newspaper / Television
Banner
Other
How many people live in your household?
What is your approximate annual household income?
Under $20,000
$20,000 - $35,000
$35,001 - $50,000
Above $50,000
What language do you prefer us to use for phone calls? English _____________
Spanish____________
A Step Beyond is not linked to any government agency and we don’t report to any city, state or federal government.
A STEP BEYOND
25 DE OCTUBRE, 2014
Audition #
Nombre del estudiante:
Niño
Niña
Nombre del Padre/Madre/Guardian:
Domicilio:
Ciudad:
Código Postal:
Numero de teléfono (casa):
Fecha de Nacimiento:
Edad:
Grado Escolar:
Escuela:
¿Participó su niño/a en el programa de “Fall Into Dance” en su escuela este año?
Si
No
Etnicidad/ Raza (Indique todo lo que se aplica)
Latino / Hispano
Indígena Americano
Africano-Americano / Negro
Asiatico-Americano
Anglo
Isla Del Pacifico
¿Cómo se entero acerca de A Step Beyond? (Indique todo lo que se aplica)
Fall Into Dance
Familiar/Amigo
Centro de la comunidad/Organizacion
Escuela
Periodico/Television
Anuncio
Otro
$35,001 - $50,000
Mas de $50,000
¿Cuantas personas viven en su casa?
¿Aproximadamente cual es su ingreso anual?
Menos de $20,000
$20,000 - $35,000
Que idioma prefiere al momento de nosotros contactarlos por medio de llamadas telefónicas? Ingles_____ Español____
A Step Beyond no esta ligado a ninguna organización política o de gobierno asi omo también no compartimos ninguna
información con el gobierno local, estatal o federal.