CASO CLINICO. MANEJO DE LA DISFAGIA EN EL PACIENTE

CASO CLINICO. MANEJO DE LA DISFAGIA EN EL PACIENTE

 CASO CLINICO. MANEJO DE LA DISFAGIA EN EL PACIENTE ONCOLÓGICO: A PROPOSITO DE UN CASO ƒ José María López Campos, Médico de Atención Primaria. S.A.P Ribeira. INTRODUCCIÓN: La disfagia se define como la sensación de dificultad, asociada o no a dolor, para desplazar el alimento desde la boca al estómago y/o detención de la ingesta. Es un síntoma frecuente, de intensidad y gravedad variable y cambiante a lo largo de la evolución del proceso al que se asocia. El caso que se presenta viene a corresponder a una disfagia mecánica u orgánica, progresiva, en relación con la estenosis luminal que resulta de un adenocarcinoma esofagogástrico. CASO CLÍNICO. Varón, 62 años Antecedentes médico‐quirúrgicos. − Obesidad. − Hipertensión arterial. − Hiperuricemia. − Politraumatismo laboral complejo en extremidad superior derecha por aplastamiento, con secuela de deformidad de mano en garra postraumática – postquirúrgica (múltiples injertos cutáneos) − Fumador de 40 cigarrillos / día hasta 12/1990 (Consumo acumulado, 42 paquetes/año) 12/1990 − Infarto de perfil aterotrombótico en territorio de la arteria cerebral media derecha, residuando, como secuelas, paresia facial central derecha, hemiparesia espástica (con hipertonía moderada ‐2/5 en la escala de Ashworth‐) de predominio braquial, epilepsia generalizada y labilidad emocional. Un TC cerebral realizado en 02/12 se informa de extensa área encefalomalácica fronto‐témporo‐parietal derecha con focos de calcio y dilatación del asta ventricular adyacente. Dependiente para las actividades básicas de la vida diaria por incapacidad física severa (Escala Barthel‐Granger, 25 puntos), desde 05/2011, aunque come por su propia mano, con dificultad, su movilidad está limitada a cama‐sillón. 03/2004 − Carcinoma papilar urotelial, grado II de Broders, estadio A de Jewett, diagnosticado tras hematuria franca, y tratado mediante resección transuretral y quimioterapia intravesical. 03/2012 ‐ Esplenomegalia con abundante circulación colateral esplenoportal y dilatación aneurismática de + 3 cm de la aorta abdominal infrarenal (Hallazgos TC abdominal) 03/2012 − Colecistitis aguda por coledocolitiasis tratada mediante CPRE (esfinterectomía endoscópica), complicada el 07/12 con colecistitis aguda litiásica perforada con peritonitis purulenta localizada tratada mediante colecistectomía laparoscópica reconvertida a abierta. Tratamiento farmacológico (en la fecha del diagnóstico actual). − Clopidogrel (0 ‐ 75 ‐0 mg) − Valproato sódico (700 – 500 – 700 mg) − Topiramato (50 – 0 – 50 mg) − Telmisartan / Hidroclorotiazida (80/12,5 – 0 – 0 mg) − Atenolol (100 – 0 – 100 mg) − Pentoxifilina (400 – 400 – 400 mg) − Paracetamol (1000 – 1000 – 1000 mg) − Metamizol (550 mg, a demanda) − Alopurinol (0 – 300 – 0 mg) Enfermedad actual. Asistencia en atención primaria. 12/12 Asistencia domiciliaria (de urgencia) por sensación nauseosa. Tratamiento: Metoclopramida 1mg intramuscular y Domperidona 10 mg (ml)/8 horas. 12/12 (48 horas después de la asistencia inicial) Derivación a Servicio de urgencias por disfagia para sólidos de una semana de evolución asociada a vómitos sin nauseas. 01/14 Visita domiciliaria (post‐hsopitalización). − Inclusión en el programa de paliativos (CIAP‐2 A99.01). NECPAL + (Barthel = 25 por patologías previas) − Valoración área de despitelización, sin signos inflamatorios, en el maléolo externo de tobillo izquierdo. Se programa asistencia domiciliaria por DUE, quien a las dos semanas, verifica la epitelización. 01/14 Asistencia domiciliaria por dolor orofaríngeo. Diagnóstico: Candidiasis orofaringea. Tratamiento: Nistatina, 500.000 UI (5 ml)/8 horas. 01/14 Se realizan diversas gestiones administrativas en relación con consultas en especializada y transporte sanitario no urgente. 04/14 Visita domiciliaria (urgente) por dificultad respiratoria que, tras exploración clínica, se estima secundaria a obstrucción nasal, para cuyo tratamiento se prescriben medidas físicas (solución salina hipertónica). Se verifica la mejoría y resolución del cuadro, mediante contactos telefónicos, a las 24 y 48 horas de la asistencia. 05/14 Come de todo. No sintomatología asociada. 10/14 No come sólido. Alimentación a base de purés. 01/15 Visita domiciliaria para verificar la ingesta del paciente y su composición nutricional. Se explora el grado de conocimiento que tiene el paciente y cuidadora (esposa) de su enfermedad y pronóstico. El paciente comenta haber sido informado que presenta una lesión gástrica que dificulta el paso de los alimentos, pero desconoce tanto la naturaleza de la misma como el pronóstico inherente a su estadio evolutivo. La esposa rechaza abordar la cuestión. 03/15 Visita domiciliaria (post‐hospitalización) para valoración de lesión ulcerativa en maléolo externo tobillo derecho. Se programa asistencia domiciliaria por DUE. 03/15 Asistencia domiciliaria (de urgencia, a las 18 horas de la visita previa) por “adormilamiento y empeoramiento” progresivo. Se verifica que el paciente ha reducido la ingesta alimentaria (solo realiza el desayuno y cena), incluidos líquidos, sin que aparentemente existan signos / síntomas de intolerancia (nauseas, vómitos, regurgitación). Se gestiona con especializada la prescripción de suplementos dietéticos y por DUE se proponen modificaciones en la preparación de los alimentos. Se informa de signos / síntomas de alarma. En este visita, realizada tras la hospitalización por vómitos hemáticos, se re explora el grado de conocimiento que tiene el paciente de su enfermedad y pronóstico. El paciente manifiesta no querer conocer y delega en la cuidadora (esposa) la gestión de la información. Esta impide el abordaje. Ante la observación de que la esposa ni está preparada ni dispuesta para el rol de cuidador y son evidentes signos de claudicación, se le propone, ante la ausencia informada de familiares que puedan colaborar en la asistencia y la negativa del paciente y su esposa para la asistencia en un centro institucionalizado, que valore la posibilidad del concurso de su único hijo, residente en Barcelona, como cuidador. En el transcurso de la entrevista se detecta un excesivo consumo de bebidas alcohólicas y tabaco por parte de aquella que, reconociendo esta circunstancia, no acepta que se intervenga, tanto a nivel diagnóstico / evaluación de repercusiones orgánicas como asistencial – terapéutico. 03/15 Visita domiciliaria (post‐hospitalización) para valoración de lesión ulcerativa en maléolo externo tobillo derecho. Se programa asistencia domiciliaria por DUE, quien, a las tres semanas, verifica la epitelización. Se verifica la correcta administración de los suplementos dietéticos. La esposa informa que, además, ingiere, a demanda, yogures, natillas y gelatinas. 04/15 Visita domiciliara (de urgencia) a los cinco días del alta hospitalaria, por disfagia progresiva, intolerancia alimentaria y deterioro progresivo del estado general. Se deriva a hospital de referencia. 04/15 Visita domiciliaria (de urgencia), a los tres días del alta hospitalaria, atendiendo a la solicitud de su hijo por edema en mano derecha. No se objetivan datos de patología a ese nivel. Pulso radial presente, con repleción vascular distal normal. 05/15 Visita domiciliaria (de urgencia) agravamiento, en las últimas 48 horas, de la disfagia con imposibilidad para la ingesta por intolerancia. Se deriva a hospital de referencia. 05/15 Visita domiciliaria (post alta hospitalaria) en la que el hijo, que asume el rol de cuidador principal, informa a DUE y MAP que la asistencia médica y de enfermería domiciliaria va a ser asumida, en exclusiva, por hospitalización a domicilio. A lo largo del proceso asistencial desde atención primaria fue necesario realizar gestiones administrativas tendentes a garantizar: − Transporte sanitario no urgente para asistir a las consultas programas en especializada. − Conciliación terapéutica en cuanto a explicar a la cuidadora (esposa) las pautas prescritas y activar estas, cuando este proceso no se realizó por el médico prescriptor. − Gestionar la dispensación de los suplementos dietéticos prescritos por especializada el 03/15 ante la negativa del servicio de farmacia del hospital de referencia a atender la prescripción. − Proceder a la extracción domiciliaria de muestras para pruebas analíticas solicitadas desde especializada (y que obligarían al paciente al desplazamiento al laboratorio del hospital de referencia). Asimismo, y durante este periodo, por parte de la enfermera de atención primaria, adicionalmente a la atención a los requerimientos de la cuidadora, se programaron visitas domiciliarias quincenales, en las que se determinaban las constantes vitales y el grado de cumplimiento de las recomendaciones higiénico‐dietéticas, alternadas con consultas telefónicas, asimismo quincenales, para verificar la evolución del paciente. Por parte del médico de atención primaria, se realizaron, visitas mensuales programadas. Asistencia hospitalaria. 12/13 Motivo de hospitalización: Disfagia para sólidos de una semana de evolución. La ingesta de sólidos se asocia a vómitos sin nauseas. Dudosa pérdida ponderal. Exploración física. No datos de patología abdominal. Pruebas complementarias: − Anemia normocítica (con ferritina y PCR elevada). CEA 1,2. − EDA. Neoformación ulcerada en unión esófago gástrica sobre datos endoscópicos de gastritis crónica. − Anatomía patológica. Adenocarcinoma pobremente diferenciado con células en anillo de sello. − TC abdominal. Moderada prominencia parietal a nivel de la porción superior gástrica a la altura del hiato diafragmático, sin que se demuestren alteraciones de la grasa circundante a estos niveles, a excepción de dos pequeñas adenopatías, la mayor de 9 mm, justo inferior. Pequeño ganglio retrocrural derecho de 9 mm en la unión gastroesofágica. Hospitalizado, tolera dieta semilíquida desde el ingreso sin problemas. Diagnóstico al alta: Adenocarcinoma de cardias T3N0M0. Tratamiento al alta: Dieta blanda que tolere + Ensure® Plus complemento dietético (500 ml/día). 02/15 Motivo de hospitalización: Vómitos hemáticos. Exploración física: Abdomen blando, depresible, doloroso a la palpación profunda. Pruebas complementarias: Diagnóstico: Hematemesis secundaria a adenocarcinoma esofagogástrico − Anemia normocítica. irresecable. Indicaciones durante hospitalización: No RCP. Tratamiento: − Sueroterapia + IBP intravenoso (HOSP) − Transfusión de concentrados de hematíes (3, en total) (HOSP). − Dieta por túrmix, sopas y gelatinas. − Sulfato ferroso (80 – 80 – 0 mg, 1 mes. Continuar con 0 – 80 – 0 mg) 03/15 Motivo de hospitalización: Fiebre y pérdida de fuerza. Exploración física: Tª 37,7ºC. AP. Roncus dispersos. Abdomen blando, depresible, doloroso a la palpación en epigastrio sin defensa abdominal. Pruebas complementarias: − Anemia normocítica. − Abundantes leucocitos, con positividad para cuerpos cetónicos y urobilinógeno. − Radiografía de tórax: Dudoso aumento de densidad basal derecho, sin poder descartar consolidación incipiente. Diagnóstico: Neumonía por broncoaspiración en paciente con adenocarcinoma de cardias en progresión clínica. Tratamiento: − Antibioterapia (HOSP) − Dieta que tolere, fundamentalmente líquidos y yogures / natillas. − Ensure® Plus NH (750 – 1000 ml/día). − Metilprednisolona (24 mg/día. A partir del 7 día, reducir 8 mg cada 3 días, hasta suspender) − Valproato sódico solución oral (750 – 500 – 750 mg). − Se suspende: Valproato sódico comprimidos, Atenolol 100, Alopurinol 300, Pentoxifilina 400, Telmisartan / Hidroclorotiazida 80/12,5. 04/15 Motivo de hospitalización: Secreciones respiratorias e imposibilidad para la alimentación (a los 5 días del alta hospitalaria). Exploración física: Tª 37,5ºC. RESP. Taquipnea en reposos, sin trabajo respiratorio. AP. Roncus dispersos. Abdomen blando, depresible, no doloroso a la palpación, sin defensa. Pruebas complementarias: − Radiografía de tórax: Aumento de densidad en base izquierda (no existente en radiografía previa). Diagnóstico: Neumonía asociada a cuidados sanitarios. Tratamiento: − Antibioterapia (HOSP). − Moxifloxacino (400 – 0 – 0 mg) − Prednisona (20 mg/día, 5 días; reduciendo 5 mg cada 3 días, hasta suspender) − Seguimiento por Hospitalización a domicilio. 05/15 Motivo de hospitalización: Dificultad para la ingesta. Consideraciones asistenciales. Esposa no preparada ni dispuesta para los cuidados. Apoyo asistencial en el hijo (desplazado desde otra comunidad) que asume el rol del cuidador principal, si bien “tiene claro que ante cualquier complicación o empeoramiento del paciente quieren venirse al hospital y no seguir en casa”. No quieren sedación en domicilio. Exploración física: AP. Roncus dispersos. Abdomen blando, doloroso a la palpación epigástrica. Pruebas complementarias: − Analítica. Agravamiento anemia normocítica (de brusco deterioro: Hg 10,2 g/dL a 6,9 g/dL en 24 horas). Tratamiento: − Nebulizaciones. − Morfina de liberación controlada (10‐0‐10 mg), que se suspende a los 3 días por cambio a Fentanilo (12 ug/h). − Alprazolam (0,5 – 0,5 – 0,5 mg) Al alta, hospitalización a domicilio asume la asistencia del paciente. 05/15 Motivo de hospitalización: Disminución del nivel de conciencia y claudicación familiar a los 4 días de hospitalización a domicilio. Exploración física: TA 101/490 mmHg. FC 137 lpm. E.N. Bradipsiquia y bradilalia. GCS 15. AP. Roncus aislados. Abdomen blando, depresible, no doloroso a la palpación. Pruebas complementarias: − Radiografía de tórax: Aumento de densidad basal bilateral compatible con consolidación incipiente (probable broncoaspiración). − Electrocardiograma: Taquicardia sinusal. − Analítica. Urea 92 mg/dL; Creatinina, 1,3 mg/dL; Sodio 152 meq/L Diagnóstico: Broncoaspiración. Disminución del nivel de conciencia en probable relación con benzodiazepinas. Tratamiento: − Antibioterapia (HOSP). − Broncodilatación (HOSP). − Sedación (el mismo día del ingreso) Evolución. Éxitus al cuarto día de hospitalización. Asistencia extrahospitalaria especializada. 01/14 Se considera inoperable debido a la situación basal del enfermo y tampoco subsidiario de tratamiento con quimioterapia. Escala Perfomance Status: Nivel 3‐4 02/14 Pruebas complementarias: − Ecoendoscopia: Adenopatía en ligamento gastrohepático, redonda, de aproximadamente 1 cm, sugestiva de origen tumoral (N1). Abundante circulación colateral perilesional. Neoformación ulcerada, polilobulada, ulcerada, que abarca aproximadamente el 50% de la circunferencia, y que alcanza vertiente gástrica de cardias, afectando todas las capas (T3) sin aparente infiltración de órganos vecinos. Diagnóstico: Adenocarcinoma de cardias estadio IIIA (T3N+M0) Tratamiento: Radioterapia externa paliativa citoreductora, 10 sesiones. 06/14 Pruebas complementarias: 07/14 Pruebas complementarias: − Anemia normocítica. CEA 5,9. − TC abdominal. Progresión local, con mayor engrosamiento mucoso, así como aparición de nódulo pulmonar que previamente no se observaba. 11/14 Se informa a la familia de la evolución y pronóstico. 01/15 Asistencia en urgencias hospitalarias (gestión directa de la cuidadora a través del 061) por dolor en cadera izquierda. Diagnóstico: Trocanteritis izquierda. Anemia normocítica. 04/15 Se valora para flash hemostático, que es imposible realizar. Se propone asistencia por Hospitalización a domicilio / Cuidados paliativos. COMENTARIOS AL CASO: En el presente caso, cabe considerar, por su interés, tres hechos: ƒ
Paciente que, con carácter previo al diagnóstico, ya era dependiente para las actividades de la vida diaria. ƒ
El diagnóstico de una enfermedad oncológica que, en el momento de su diagnóstico, se considera no subsidiaria de tratamiento con intención curativa y en quien, el tratamiento paliativo, se limitó a radioterapia. La anterior circunstancia determina que la disfagia mecánica que presenta el paciente, irresoluble, sea el determinante del proceso asistencial / cuidados paliativos. ƒ
Cuidador único (esposa) que asumió, casi en exclusiva y durante veintidós años, el cuidado de un paciente dependiente para las actividades básicas de la vida diaria y que, ante el nuevo y fatal diagnóstico, no asume la enfermedad, y pronóstico vital asociado, del paciente. Disfagia. La disfagia, consecuencia de la reducción del calibre de la luz esofágica, fue el síntoma inicial de enfermedad en ese paciente y síntoma cardinal determinante del proceso asistencial. En relación con la disfagia, conocida su etiología mecánica, previsiblemente progresiva, salvo que ocurra el fallecimiento del paciente por patología intercurrente, es de prever, como así ha sido en el presente caso, que se produzca un deterioro de la capacidad de nutrición e hidratación sin descartar que, por un deterioro en la capacidad de protección de la vía respiratoria, se produzca la aspiración de secreciones y de alimentos, sólidos y/o líquidos, con el consiguiente riesgo de neumonía. Una y otra situación se ha observado en el caso que nos ocupa. En relación con lo anterior, hemos de anotar que en el presente caso, fue posible mantener, conscientes de que con ella no prolongábamos la vida del paciente y, previsiblemente, incrementábamos el riesgo de aspiración, la nutrición enteral durante el periodo asistencial, si exceptuamos breves periodos durante las hospitalizaciones de 2015 en los que el paciente requirió soporte parenteral. El mantenimiento de la nutrición enteral determinó que el equipo de atención primaria, DUE y MAP, estableciese, adecuándose a las características del cuidador y el estado que el paciente presentaba en cada momento, muy condicionado por el estado previo, particularmente la labilidad emocional, a plantear diversas estrategias, adaptadas a la situación clínico‐funcional. Estas estrategias pueden resumirse en: •
Intensificación de los cuidados e higiene oral. Siendo el paciente dependiente para estos cuidados, se instruyó a la cuidadora para que, reduciendo las molestias que este proceso pudiese inferir en el paciente, se mantuviese una adecuada salud bucal. •
Progresivo incremento del número de ingestas para, con un menor esfuerzo deglutorio, mantener el aporte calórico y reducir la astenia. Cuando la ingesta no garantizaba el aporte calórico y ni las necesidades nutricionales, se complementó la misma con suplementos dietéticos. •
Independientemente de lo anterior, se propusieron modificaciones en la presentación de los alimentos tendentes a evitar / limitar el rechazo del paciente a la ingesta. Ante la prematura dificultad que el paciente presentó para la ingesta hídrica, con el consiguiente riesgo de deshidratación, se procedió a la progresiva sustitución por papillas, consomés, yogurts / natillas y gelatinas que, con los suplementos dietéticos, fueron la base alimentaria durante los seis últimos meses. Incompetencia del cuidador. En el presente caso nos encontramos ante una cuidadora que, desde hacía veintidós años, por cuanto hasta mediados de 2012 no contó con ayuda externa (4 horas al día, 5 días a la semana), había asumido en exclusiva el cuidado de una persona dependiente para la mayor parte de las actividades básicas de la vida diaria. El diagnóstico oncológico supuso para la esposa del paciente, un incremento en las exigentes y arduas tareas que venía desempeñando hasta la fecha y, al tiempo, conllevó, quizás por cuanto supuso la quiebra de un modelo familiar sustentado en el cuidado del miembro enfermo – dependiente, y el consiguiente apego / dependencia psíquica, la negativa a asumir el infausto pronóstico vital. Si bien por el equipo de atención primaria no se detectó, en ningún momento, el rechazo de la esposa a asumir la progresiva e incremental carga asistencial que deriva del deterioro del, ya de por sí, mermado estado psico‐físico del paciente, si pudimos detectar, ciertamente con retraso y en una fase final de la enfermedad, el desarrollo de conductas evasivo‐adictivas a las que no pudimos dar respuesta. Cabe señalar que, aun cuando se ofertó a la cuidadora, tras el fallecimiento del paciente, por parte del personal de atención primaria el abordaje de la detectada problemática, esta rechazó todo tipo de intervención. Es decir, en el presente caso fue evidente que se superó la capacidad de afrontamiento por parte de la cuidadora toda vez que se quebró la capacidad de dominio y competencia que había desarrollado a lo largo de tan dilatado proceso de cuidado. Es, entendemos, esta la causa de la negativa de la cuidadora para aceptar la enfermedad terminal de su esposo y expresar su incompetencia en los cuidados que, hemos de anotar, permitieron, hasta etapas finales de la enfermedad, un adecuado cuidado (informal) del paciente. Ello obligó al equipo de atención primaria una mayor presencia, a través de visitas e intervenciones telefónicas programadas, en el entorno familiar tendentes a facilitar información tendente a minimizar la carga física y psicológica que resultaba de la necesidad de cuidados del paciente en el entorno familiar. No ha sido posible, sin embargo, ante la negativa de los familiares a que el equipo de atención primaria participase en el periodo final del proceso asistencial, que asumió en exclusiva Hospitalización a domicilio, facilitar ayuda emocional y espiritual, y con el duelo.