Formulario de documentación del evento especial

Kaiser Permanente para Individuos y Familias
Formulario de documentación del evento especial
¿Quién debe
utilizar este
formulario?
Cómo utilizar
este formulario
Si tuvo un evento especial, debe llenar este formulario, elegir su evento especial y entregar
los documentos (solo copias) que respalden su evento especial. Usted debe presentar este
formulario y los documentos de respaldo junto con su Formulario de solicitud de cobertura
médica de Kaiser Permanente para Individuos y Familias y el Formulario de elegibilidad para
subsidios de Kaiser Permanente.
Llene el reverso de este formulario con la información correspondiente y preséntelo junto con
su documentación, el Formulario de solicitud de cobertura médica de Kaiser Permanente para
Individuos y Familias y el Formulario de elegibilidad para subsidios de Kaiser Permanente.
•Puede enviar sus documentos por fax o por correo.
Por fax
1-866-876-3211
Por correo
Charitable Health Coverage Operations
P.O. Box 12904
Oakland, CA 94604
•En el caso de los solicitantes nuevos, si no recibimos este formulario y los documentos de
respaldo junto con el Formulario de solicitud de cobertura médica de Kaiser Permanente para
Individuos y Familias y el Formulario de elegibilidad para subsidios de Kaiser Permanente,
la solicitud se considerará incompleta y podría cancelarse. Puede volver a hacer la solicitud y
enviar el formulario y los documentos de respaldo, pero debe hacerlo dentro de su periodo
de inscripción especial.
•En el caso de los miembros actuales de Kaiser Permanente, si van a hacer un cambio de
cuenta debido a un evento especial, deben presentar el Formulario de solicitud de cobertura
médica de Kaiser Permanente para Individuos y Familias, el Formulario de elegibilidad para
subsidios de Kaiser Permanente, este formulario y los documentos de respaldo dentro del
periodo de inscripción especial.
•Si usted envía su solicitud cerca del fin del periodo de inscripción especial, debe asegurarse
con especial cuidado de que recibamos el Formulario de solicitud de cobertura médica de
Kaiser Permanente para Individuos y Familias, el Formulario de elegibilidad para subsidios
de Kaiser Permanente, este formulario y los documentos de respaldo antes de que termine el
periodo de inscripción especial.
•Asegúrese de anotar la siguiente información del solicitante principal en la primera página
de sus documentos de respaldo:
1. nombre y apellido como se anotaron en el Formulario de solicitud de cobertura médica
2. número de historia clínica de Kaiser Permanente (si lo sabe)
3. dirección de su casa
4. fecha de nacimiento
¿Necesita ayuda?
Para obtener más detalles acerca de la inscripción durante un periodo de inscripción especial,
consulte en su guía “Cómo inscribirse durante un periodo de inscripción especial”.
Si desea recibir ayuda para llenar este formulario, llame al 1-800-255-5053.
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Kaiser Permanente para Individuos y Familias
Paso 1: Información del solicitante
Nombre
Sexo
™ M
™ F
Segundo nombre
Número de seguro social (opcional)
Apellido
Fecha de nacimiento (mm/dd/aaaa)
Dirección
Ciudad
Estado
Teléfono
Código postal
Padre, madre o tutor (si corresponde)
Nombre del corredor de seguros
(si corresponde)
Paso 2: Información del evento especial
Anote su evento especial y la fecha de este.
Evento especial
Fecha del evento especial (mm/dd/aaaa):
Paso 3: Documentos de respaldo del evento especial
Consulte la lista a continuación para averiguar qué documentos tiene que enviar para respaldar su evento especial. Solo se requiere un documento a
menos que se indique otra cosa.
Marque las casillas para 1) su evento especial y 2) los documentos que entregará para respaldarlo.
Eventos especiales
Pérdida de la cobertura de atención médica
Si debe agregar un dependiente o se convirtió en uno
Traslado permanente
Orden judicial
Cambios en la elegibilidad para recibir asistencia
financiera federal por medio de Covered California
Cambios en la cobertura médica del empleador
Cambio de estado migratorio
Cobertura para indios americanos o nativos de Alaska
Determinación de Covered California
Información errónea acerca de la cobertura
Cambios en la red de proveedores
Documentos requeridos (solo copias)
Carta que indique por qué perdió su cobertura
Acta de nacimiento o
Carta del centro médico en la que se compruebe el nacimiento
Documentos de adopción o
Prueba de asignación de adopción
Evidencia de prueba de un tribunal, Departamento de Servicios Sociales (Department
of Social Services) u otra agencia de que usted tiene el derecho legal a tomar decisiones
médicas por un niño en cuidado de crianza
Acta de matrimonio o
Comprobante de sociedad doméstica
Recibo de pago de servicios o
Copia de contrato de arrendamiento o
Comprobante de liberación de prisión
Una copia de la orden judicial
Copia de la determinación de elegibilidad más reciente de Covered California
Carta del empleador en la que se explique el cambio en la cobertura médica
Determinación de Covered California para adquirir cobertura del plan de salud
Aviso de Covered California en el que se explique que usted es elegible para un periodo
mensual de inscripción especial
Aviso de Covered California en el que se explique que usted es elegible para un periodo
de inscripción especial
Aviso de Covered California en el que se explique que usted es elegible para un periodo
de inscripción especial
Aviso del proveedor en el que se explique que usted es elegible para un periodo de
inscripción especial
Al enviar el Formulario de solicitud de cobertura médica firmado y los documentos de respaldo junto con este formulario, usted confirma
que ocurrió un evento especial. Es importante que recibamos este formulario y sus documentos porque nos basaremos en ellos para
determinar si usted es elegible para inscribirse durante un periodo de inscripción especial. Si determinamos que el evento especial no
sucedió, es posible que tomemos medidas legales, como la cancelación de su cobertura, entre otras.
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