Los retos de Naciones Unidas para alcanzar los objetivos del 2030

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V Encuentro de Salud Publica Madrid 8 Octubre, 2015 Los retos de Naciones Unidas para alcanzar los objetivos del 2030 ¿Son estos posibles ? Txema Garcia Calleja OMS/WHO Contenido • 
Algunos conceptos básicos • 
Tendencias actuales de la epidemia y su respuesta • 
El nuevo marco conceptual • 
Resultados del modelaje de las intervenciones • 
¿Se pueden alcanzar los obje=vos ? • 
Conclusiones 2 Contenido • 
Se pueden alcanzar los objeIvos ? • 
Conclusiones 3 Las nuevas, viejas, aspiraciones y tendencias actuales • 
35 años de la Erradicación de la Viruela 1964-‐1980 • 
“Global Polio EradicaIon IniIaIve” (GPEI) 1988, La incidencia se ha reducido en 99%. Solo 4 países son endémicos: Afganistán, India, Nigeria, y Pakistán • 
Erradicación de la Drancuculosis, la Trypanosiomasis, Oncocercosis…. • 
La Asamblea Mundial de la Salud (2014): Estrategia para terminar la la epidemia TB en 2035: disminuir en 90% la incidencia y el 95% de muertes 2035 • 
UNAIDS y asociados: terminar con el sida en el 2030 “Fast Track Targets” 4 Como dicen los ingleses: “ el diablo esta en los detalles”: algunos conceptos básicos en salud publica • 
CONTROL: la reducción de incidencia, prevalencia, morbididad y mortalidad de las enfermedades infecciosas a un nivel local aceptable • 
ELIMINACION: reducción a cero la incidencia de enfermedad o infección en una zona geográfica determinada • 
ERRADICACION VIRTUAL: reducción de una enfermedad a un nivel tan bajo que no supone ya una amenaza de salud pública • 
ERRADICACION: la reducción permanente a cero en todo el mundo de la incidencia de la infección 5 Contenido • 
Conclusiones 6 Adults and children estimated to be living with HIV | 2014
Eastern Europe & Central Asia North America and Western and Central Europe 2.4 million [1.5 million – 3.5 million]
Caribbean 280 000 [210 000 – 340 000]
La=n America 1.7 million [1.4 million – 2.0 million]
1.5 million [1.3 million – 1.8 million]
Middle East & North Africa 240 000 [150 000 – 320 000]
Asia and the Pacific 5.0 million Sub-‐Saharan Africa [4.5 million – 5.6 million]
25.8 million [24.0 million – 28.7 million]
Total: 36.9 million [34.3 million – 41.4 million] Regional HIV and AIDS statistics and features | 2014
Adults and children living with HIV Sub-‐Saharan Africa Middle East and North Africa 25.8 million [24.0 million – 28.7 million] 240 000 [150 000 – 320 000] 5.0 million Asia and the Pacific [4.5 million – 5.6 million] La=n America [1.4 million – 2.0 million] Caribbean 1.7 million 280 000 [210 000 – 340 000] 1.5 million Eastern Europe and Central Asia [1.3 million – 1.8 million] Western and Central Europe and North America [1.5 million – 3.5 million] TOTAL Adults and children newly infected with HIV 2.4 million 36.9 million [34.3 million – 41.4 million] The ranges around the esImates in this table define the boundaries within which the actual numbers lie, based on the best available informaIon. 1.4 million [1.2 million – 1.5 million] 22 000 [13 000 – 33 000] 340 000 [240 000 – 480 000] 87 000 Adult prevalence (15‒49) [%] 4.8% [4.5% – 5.1%] 0.1% [<0.1% – 0.1%] 0.2% [0.2% – 0.2%] 0.4% [70 000 – 100 000] [0.4% – 0.5%] 13 000 1.1% [0.9% – 1.3%] [9600 – 17 000] 140 000 [110 000 – 160 000] 85 000 [48 000 – 130 000] 2.0 million [1.9 million – 2.2 million] 0.9% [0.7% – 1.0%] 0.3% [0.2% – 0.5%] 0.8% [0.7% -‐ 0.9%] Adult & child deaths due to AIDS 790 000 [670 000 – 990 000] 12 000 [5300 – 24 000] 240 000 [140 000 – 570 000] 41 000 [30 000 – 82 000] 8800 [5700 – 13 000] 62 000 [34 000 – 140 000] 26 000 [11 000 – 86 000] 1.2 million [980 000 – 1.6 million] Descenso de la Incidencia y Mortalidad en la ultima decada
4 000 000
3 500 000
3 000 000
2 500 000
2 000 000
1 500 000
People dying from AIDS-related causes globally
1 000 000
People newly infected with HIV/AIDS globally
500 000
0
2001
Type date
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2014
Descenso desigual en las nuevas infecciones Percent Change in Number of New HIV Infec=ons, Select Countries, 2005 -‐ 2013 0.60 0.40 Angola Uganda Lesotho Kenya DRC Mozambique Cameroon Swaziland Namibia Nigeria Zimbabwe South Africa Botswana Zambia Hai= Tanzania Rwanda Ethiopia Cote d'Ivoire (0.40) Ghana (0.20) Malawi -‐ Burundi 0.20 (0.60) (0.80) Source, UNAIDS 2014 10 El impacto del tratamiento Antiretroviral 14000000 5 000 000 People receiving ART in low-‐ and middle-‐income countries 12000000 4 500 000 People dying from AIDS-‐related causes globally 4 000 000 10000000 3 500 000 3 000 000 8000000 2 500 000 6000000 2 000 000 1 500 000 4000000 1 000 000 2000000 500 000 0 0 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 Incidencia HIV vs. cobertura ART en 51
paises, estandarizado a la talla de la
epidemica (2012 data)
Tasas de Mortalidad vs. cobertura ART
en 51 paises, estandarizado a la talla de
la epidemica (2012 data)
Source: Hill, Pozniak, Raymond, Heath and Ford, AIDS 2014, 2014. 12 Progreso en el acceso en TAR 2003–2014
16 000 000 15 000 000 High income
14 000 000 African Region
Number of people receiving ART
13 000 000 Region of the Americas
12 000 000 South-East Asia Region
11 000 000 European Region
10 000 000 Eastern Mediterranean Region
9 000 000 Western Pacific Region
8 000 000 Projected Projected trend trend 7 000 000 6 000 000 5 000 000 4 000 000 3 000 000 2 000 000 1 000 000 0 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 Source: UNAIDS / WHO / UNICEF
14 Dramatic Impact on Life Expectancy In Countries Significantly Impacted by HIV/AIDS Life Expectancy at Birth (in years), 1960-‐2012; Select Countries 75 HIV/AIDS Epidemic 70 Botswana Kenya 65 Lesotho 60 Swaziland Uganda 55 World South Africa 50 Zimbabwe Source: World Bank, 2014 2010 2000 1990 1980 1970 40 1960 45 15 Progresso en la respuesta global HIV ultimos 15 años
2014 2000-‐2014 HIV related deaths: 1.2 million
▼ 24%
[980 000 – 1.6 million] HIV infections: 2.0 million
34% in AFR ▼ 35%
[1.9 – 2.2 million] HIV infections in children: 220 000
[190 000 – 260 000] Type date
41% in AFR ▼ 58%
60% in AFR Numero es=mado de personas infectadas con HIV > 50 años por region 1995-‐2013 17 Alta Incidencia del HIV entre las poblaciones clave de mayor riesgo en las diferentes =pos de epidemia (concentradas y generalizadas ) New HIV infecIons atributable to key populaIons worldwide, 2012-‐2013 Invigorate HIV Preven=on Key populations are disproportionally affected by HIV, and disturbing news on outbreaks across all regions
23.00% 23.00% 25.00% 19.00% 20.00% 16.00% 15.00% 10.00% Sex worker Men who have sex with men Transgender people People who inject drugs General populaIon prevalence Key populaIon prevalence Average HIV prevalence in key popula=on surveys and general popula=on 5.00% 1.00% 1.20% 0.60% 0.70% 0.00% SW MSM TG Source: Unpublished literature review based on 88 country studies, 2007-‐2013 PWID 20 Condom use 2007-2014 Mujeres
Type date
Condom use 2007-2014 Hombres
Type date
!
Contenido de la presentacion • 
Conclusiones 23 24 WHEN TO START – EVIDENCE IAS Conference Vancouver 2015 Severe HIV morbidity on TEMPRANO & START studies CI confidence interval; IV, inverse variance; RCT, randomised controlled trial IAS Vancouver 2015: When to Start in Adults: Evidence Summary WHEN TO START – EVIDENCE Severe HIV morbidity A systema=c review comparing ART ini=a=on at CD4 <500 CD4 vs ≥500 CD4 cells/µL 1 RCT* (TEMPRANO) and 17 cohorts or meta-‐analyses of cohorts repor=ng on 8 separate outcomes HIV disease progression Less severe HIV morbidity, HIV disease progression and HIV transmission, without increase in grade III/IV lab adverse events. HIV Transmission * Interim results of START study were also reviewed by GDG as a complementary assessment Vision on treatment eligibility: Evolving scenarios 11 M EsImated millions of people eligible for ART in LMIC in 2014 15 M 17.6 M 30M 1 2 CD4 ≤ 200 CD4 ≤ 350 Recommended Recommended Since 2003 since 2010 3 4 CD4 ≤ 350 + TB/HIV HBV/HIV CD4 ≤ 500 +
TB/HIV HBV/HIV 36.9M 5 All H
IV+ “Test all ” ART regardless of CD4 count for: •  Serodiscordant couples •  Pregnant women •  Children < 5 years 27 28 Global treatment targets The new treatment paradigm 90% 81% 73% Single target → Cascade target Death → Death and transmission Number → Equity Incremental funding→ Frontload Investments 30 2014 Annual new infections
among adults in LMIC
million HIV-related deaths
among adults in LMIC
million Number of people
receiving ART
2020 2030 1.7 500k 200k 1.0 493k 357k 15 million 30 million 35 million Treatment cascade -‐ starts with tes=ng Source: UNAIDS, Gap report 2014
Perdidas de la cascada , pero en las diferentes partes Hill et al. CROI 2015 [abstr 1118]
Contenido • 
Conclusiones 34 ART as Prevention: Granich RM et al, Lancet 2009; 373: 48–57 2000 2020 2040 35 Avennir Institute Reference Scenario: Investment Framework Enhanced Investment Framework Minimum Coverage Goals Achieved by 2015 •  High risk populaIons: 60% •  PMTCT: 90% •  Drug subsItuIon: 40% in IDU-‐driven epidemics •  ART by CD4 count level (cells/µl) • 
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<200: 80% 200-‐250: 70% 250-‐350: 45% 350-‐500: 5% Children: 80% of 2010 guidelines Enhanced Treatment Goals Incorpora=ng 2013 Treatment Guidelines Coverage Coverage CD4 Cell Count (cells/µl) 2015 2020 <200 80% 90% 200-‐250 70% 90% 250-‐350 70% 90% 350-‐500 30% 80% Pregnant women > 500 80% (2017) 80% Serodiscordant couples 30% 80% Adults co-‐infected with TB or 30% HBV 80% Children (2013 guidelines) 80% 80% 36 Numero personas en ART 30,000,000 Investment Framework Enhanced 25,000,000 20,000,000 Constant Coverage 15,000,000 10,000,000 5,000,000 0 2015 2020 2025 2030 2035 2040 2045 2050 37 Nuevas infecciones HIV 3,500,000 Increasing number of new infecIons due constant incidence plus populaIon growth 3,000,000 2,500,000 2,000,000 1,500,000 Investment Framework Enhanced reduces new infecIons in 2050 by 83% 1,000,000 500,000 0 2010 2015 2020 2025 Constant Coverage 2030 2035 2040 2045 2050 Investment Framework Enhanced (IFE) 38 Nuevas Infecciones : Diferentes escenarios de alto impacto 1,400,000 1,200,000 1,000,000 800,000 600,000 IFE IFE + T&T IFE + PrEP IFE + Vaccine Combined 400,000 200,000 0 2015 2020 2025 2030 2035 2040 2045 2050 39 Mortalidad HIV : Diferentes escenarios de alto impacto 1,200,000 1,000,000 800,000 600,000 IFE IFE + T&T IFE + PrEP IFE + Vaccine Combined 400,000 200,000 0 2015 2020 2025 2030 2035 2040 2045 2050 40 Cumulative Cost and Impact, 2013-‐2050 Costs and QALYs are discounted at 3% per year. High-‐low bars denote range for High and Low scenarios. 50 $980-‐$1060/QALY $3500-‐$3800/QALY $1200-‐$11,000/QALY $2400-‐$4200/QALY 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 Test and Treat PrEP AddiIonal Cost (US$ Billions) Vaccine Combined QALYs Gained (Millions) 41 Conclusiones del modelaje • 
La plena aplicación de los enfoques de prevención actuales son necesarios • 
Puede proporcionar una reducción significaIva en las nuevas infecciones y muertes • 
La prueba y tratamiento requiere de una mejor detección de casos y la retención de personas en ARV • 
PrEP requiere mecanismos de entrega para asegurar una alta adherencia • 
Las vacunas necesitan un mayor desarrollo para alcanzar una eficacia saIsfactoria • 
Combinación de todas las nuevas tecnologías podría reducir las nuevas infecciones en 2050 a 80.000 -‐ 270.000 por año 42 Results Implementa=on CD4 < 500 in 104 LMIC 52% -‐ country wide implementa=on Retention in care by region ( IeDEA datos preliminares) 44 Prices and number tablets needed to administer preferred first line treatment regimen of TDF + FTC or 3TC + EFV 4198 EFV 3TC TDF 1011 Russian FederaIon Brazil [TDF+FTC+EFV] 412 China 170 132 India South Africa Sources: Russia: NaIonal Registry of Medicines of the Russian FederaIon htp://grls.rosminzdrav.ru/PriceLims.aspx; Brazil: Federal MOH; China: MOH; India: GPRM; South Africa: 2012 tender for ARVs. Notes: [TDF] is not used by the government program in Russia, but is available and regulated in the private sector; [TDF+FTC] was recently registered in the Russian FederaIon, but a price was not known yet in April 2013. Its registraIon is pending in China. South Africa also has access to [TDF+3TC+EFV] at an even lower price of 111 USD/year. Contenido • 
¿Se pueden alcanzar los obje=vos ? • 
Conclusiones 46 DEPENDE ( Jarabe de Palo) ¿de qué depende? de según como se mire, todo depende ………. 47 Resources available in 2013 and resources required 2015–2030, by level of
income in low- and middle-income countries
Asegurarse de que se centran las intervenciones correctas , en el lugar adecuado y en el tiempo preciso • 
• 
Intervenciones esenciales y apropiadas al contexto y =po de epidemia y poblaciones No se puede olvidar la prevención con todas las intervenciones incluyendo las estructurales • 
En el lugar ADECUADO • 
• 
Focalizar en las zonas geográficas apropiadas Alcanzar los mas vulnerables • 
El =empo preciso • 
• 
Prevenir las nuevas infecciones entre las poblaciones y zonas con prevalencias mas altas Asegurar que las recomendaciones sobre prevención y tratamiento son las mas recientes 49 Condiciones necesarias: Proveer los servicios esenciales al tiempo correcto • 
Iniciación del tratamiento en adultos y niños mas temprano • 
Inicio del tratamiento inmediato para las personas mas vulnerables y a riesgo de infección del VIH , coinfectados con tuberculosis y parejas serodiscordantes • 
Testeo temprano para los niños expuestos a la infección del VIH con una referencia rápida a los servicios de tratamiento de los niños infectados. • 
Prevención de las nuevas infecciones en mujeres jóvenes y grupos mas vulnerables asegurar que todas estas personas impactadas por la epidemia del VIH sean atendidas por los programas de ART 50 “ Progress in the new public health, based on awareness that societal factors determine, more than anything else, who lives and who dies, of what and when, requires further development of human rights analysis and methods of acIon. Similarly, contemporary human rights, seeking to understand how to advance human well-‐being in diverse real-‐life seLngs, needs to draws upon a more sophisIcated understanding of health, health status and health realiIes...” “El progreso en la nueva salud pública, esta basado en la conciencia de que los factores sociales determinan, más que cualquier otra cosa, quién vive y quién muere, de qué y cuándo, requiere un mayor desarrollo del análisis de los derechos humanos y los métodos de acción. Del mismo modo, los derechos humanos contemporáneos, buscan comprender cómo avanzar en el bienestar humano en diversos escenarios de la vida real, Iene que estar basados en una comprensión más sofisIcada del estado de salud y sus realidades ….” J Mann 51

Los retos de Naciones Unidas para alcanzar los objetivos del 2030

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