Planilla Termalismo

INFORME MÉDICO
Emitido por el Dr.
Matricula Nº
¿Se vale por sí mismo para las actividades de la vida
diaria? SI NO
¿Presenta trastornos psíquicos graves que puedan
producir alteraciones en la convivencia?
SI
¿Utiliza sillas de ruedas para desplazarse? SI
¿Padece alguna enfermedad infectocontagiosa?
SI
NO
NO
En caso afirmativo, indicar cuál
NO
Indique SOLO en caso de presentar PATOLOGÍA
Cardiovascular
Digestiva y/o hepática
Renal
Endócrina
Neurológica
Respiratoria
En el caso de presentar alguno/s de los siguientes
procesos, por favor indíquelo:
Caquexia o estado general muy deteriorado.
I.A.M. o accidentes cerebro-vascular RECIENTE.
T.B.C. RECIENTE
Procesos neoplásticos
Ulceras varicosas
Cirugía RECIENTE
DIAGNÓSTICO ORIENTATIVO DE TODAS LAS ENFERMEDADES QUE PADECE:
Es muy importante indicar tiempo de evolución y estado
actual, al menos de las patologías señaladas en los
apartados previos.
TRATAMIENTOS ACTUALES:
Indicar tipo de tratamiento/s termal/es adecuado/s:
Reumatológico
Respiratorio
Dermatológico
ORL
En caso de haber marcado la opción Reumatológico complete el siguiente diagnóstico:
Número de articulaciones
Caderas o rodilla
afectadas y lateralidad
Columna
Nº:
Hombro
Unilateral
Muñeca o mano
Bilateral
Codo
Tobillo o pie
Indicar cual o cuales:
Importancia funcional
Dolor
Deformidad
Rigidez
En caso de haber marcado la opción Respiratorio complete el siguiente diagnóstico:
Padece enfermedad de:
Clínica llamativa
Vías respiratorias altas y/o
Auscultación bronco pulmonar severa
Vías respiratorias bajas
Alteraciones radiológicas importantes
En caso de haber marcado la opción Dermatológica
complete el siguiente diagnóstico:
Número de procesos agudos en el último año:
N°
En caso de haber marcado la opción ORL complete el
siguiente diagnóstico:
Número de procesos agudos en el último año:
N°
Si existen secuelas neurológicas, indique cuáles:
¿Qué resultados espera usted del tratamiento termal?
Curación
Mejoría total
Mejoría parcial
Fecha:
/
/
Ninguno
Firma y sello del profesional:
Auditoría Médica (Tachar lo que no corresponda)
Justifico
SI NO
Acompañante SI NO
Observaciones:
Firma y sello del Auditor Médico ISSN