Paracetamol y AAS.key

paracetamol, aas y aines
Dra. Isabel Velasco
Marzo 2012
abuelita 78 años
• DM, AR, HTA
• MC: 2d dificultad respiratoria, somnolienta
hoy
• 110/78 - 104x´- FR 29 - Sat 88% - 37,8º
• HGT 136
toma
• B bloqueo
• IECA
• HGO
• AAS
• hipolipemiante
¿¿CONOCIDO??
al examen
• somnolienta sin focalidad
• polipnea sin retraccion, crepitos escasos
• taquicardica no congestiva
• bien perfundida
• abdomen no doloroso
lab
• pH 7,27 - CO2 18 - HCO3 13 - lact 1,3
• Na 132 - K 3,9 - Cl 96
• BUN 58 - Crea 2,3 - BNP 149
• RxTx edema pulmonar moderado
ácido acetil salicílico
sal salicílica
hidrólisis
ácido salicílico + Alb
HIGADO
RIÑON
ex
conjugados de ac glucurónico y glicina
peak hasta 12 horas
T 1/2 15 - 30 horas
30 mg/dL
()
centro respiratorio
↑Respuesta a pH y CO2
- hiperventilación
alcalosis resp +/- acidosis metab
- tardíamente lo deprime
centro quimioreceptor
vómitos
celular
↑metab anaeróbico = ↑ac láctico
↑metab lípidos = cetonas
producción ineficiente de ATP = hipertermia
↑CO2 tisular, ↑consumo de O2
riñón
1. ↑excreción
de Na, K y HCO3
2. ↑permeabilidad tubular= ↑excreción K
3. falla renal no oligúrica (baja flujo, nefrotoxicidad)
cerebro
edema cerebral mecanismo desconocido
pulmon
1. aumenta permeabilidad membrana alveolar
Edema pulmonar
2. peor si >30 años, fumador, acid metab, niveles> 40
mg/dL
adulto mayor
• menos flujo hepático
más salicilato libre
• menos flujo renal
• uso crónico baja unión a Alb
• mayor toxicidad a niveles menores
niños
• accidental = no se sospecha
• parece infección
• otras fuentes:
•
leche materna, geles dentición, ungüentos
con metilsalicilato (bálsamos analgésicos)
general
• dosis tóxica: 200 mg/kg
• dosis letal: 500 mg/kg
• niveles tóxicos: > 30 mg/dL
• medición de niveles a las 6 horas de ingesta
• tratamiento se basa en clínica, no en niveles
salicilismo
• Agudo:
•
•
hiperventilación + tinitus + GI síntomas
•
•
insuficiencia respiratoria
comp conciencia variable y asociado a
acidemia → coma, convulsiones
fiebre (hipertermia)
salicilismo
• Crónico:
•
•
•
más sutil, básicamente lo mismo
generalmente viejitos
dgn diferenciales varios:
•
sepsis, SCA, AVE, ICC, hipertiroidismo
manejo
• Volumen = obvio. Deshidratación (vómitos,
hiperventiación, hipertermia), acidosis
metabólica, eliminación renal
• Alcalinizar orina = HCO3 (+)
• Dar también K y Mg (-)
• Diálisis = indicaciones
HCO3
•
ácidos entran a la célula en estado no iónico y
salen por la orina en estado iónico
•
los ácidos débiles se ionizan en ambiente
alcalino (ac salicílico)
•
mantener orina en pH 7,5-8 disminuye
significativamente vida media de AAS
•
pH sérico 7,5 promueve difusión desde tejidos
y cerebro
carbon activado
• puede disminuir absorción
• no hay mejores outcome demostrados
• QUIZAS en primeras 4 horas
dialisis
• NO según niveles
• Indicaciones:
• coma, convulsiones
• edema pulmonar
• falla hepática, falla renal
• intoxicación crónica (mucho en SNC,
poco circulante)
AINES
• Gastritis
• HDA
• Falla renal
• no sirve medir niveles
• gran mayoría es leve o asintomático
• manejo es soporte, no hay tratamiento
específico
caso
Paracetamol
Solo o asociado con AINES, tramadol, AAS, codeina,
clorfenamina, ergotamina, relajantes musculares,
cafeina.............
85%
5-10%
HIGADO
RIÑON
conjugación
excreción
C P450
oxidación
glutatión
NAPQI
tóxico
NO
tóxico
cuanto es mucho?
• 150 mg/kg (70 kg = 21 comp)
• nivel a las 4 horas = 200 ng/ml
• 60% hepatotoxicidad
• 5% mortalidad
• nivel seguro a las 4 horas = 150 ng/ml
• 1% hepatotoxicidad
• 0% mortalidad
Normograma de
Rumack
Stage Time (post-ingestion)
Characteristics
I
30min - 24 h
Anorexia, nausea, vomiting
Pt. may appear normal
II
24 - 48 h
Stage I symptoms decrease
Abdominal pain, RUQ tenderness
↑ LFTs
III
72 - 96 h
Peak LFTs, ↑bili, ↑PT
IV
4 days-2 weeks
Resolution of hepatotoxicity or
progressive hepatic failure
laboratorio
APAP LEVEL
1
2
AST / ALT
3
4
INR / T Bili
5
6
8
Normograma de
Rumack
• Tardío
•
Rumack no sirve:
niveles a la baja, enzimas en alza
• Crónico
• no ha tiempo 0
• Daly (2004) = P < 10 ng/ml + GOT < 50
• 0% hepatotoxicidad
Ann Emerg Med. 2004 Oct;44(4):393-8.
Prospective evaluation of repeated supratherapeutic acetaminophen
(paracetamol) ingestion.
250 pts > 12 años
N acetil cisteína
• segura y efectiva
• en primeras 8 horas = 100% prevención
• (Smilkstein NEJM 1988)
• < 8H = Rumack
• 8 - 24H = dosis inicial y después Rumack
• > 24H o crónico = dosis inicial y después
según Daly
•  How do you take your N-AC?
PO
140mg/kg initial
70 mg/kg Q 4h x 17 doses !!!
IV
1 PO formulation as above (through filter)
or
2 NEW IV formulation (FDA approved)
150 mg/kg over 30 minutes
50 mg/kg over next 4 hours
100 mg/kg over next 16 hours
carbón activado
• 1 g/kg si se presenta antes de 4H
trasplante hepático
NAC disminuye
mortalidad, edema
cerebral e hipotensión
incluso en hepatitis
fulminante