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NEUMOSUR: REVISTA DE LA ASOCIACIÓN DE NEUMÓLOGOS DEL SUR VOL.9, NUMERO 4, 1997
RENTABILIDAD DE LA BRONCOSCOPIA FLEXIBLE EN EL
DIAGNOSTICO Y ESTADIFICACION DEL CARCINOMA
BRONCOGÉNICO
C. Disdier, J. Sánchez de Cos, J.E Masa.
Unidad de Neumología. Hospital San Pedro de Alcántara. Complejo Hospitalario de Cáceres.
Dado que los recursos sanitarios son limitados, nos vemos obligados a buscar la mayor rentabilidad de las
técnicas diagnósticas con el menor coste posible. En el presente artículo se analizan algunas indicaciones de la
broncoscopia consideradas de baja rentabilidad ante la sospecha de una neoplasia broncogénica. En el estudio de
una hemoptisis con radiografía de tórax normal, la rentabilidad de esta exploración endoscópica se sitúa en torno
al 5%. Las características individuales de edad, sexo y el grado de exposición al humo del tabaco, pueden ayudar
a la selección de los pacientes con mayor probabilidad de cáncer. En el diagnóstico de neoplasias periféricas no
visibles endoscópicamente, el tamaño del tumor y su relación con la vía aérea son los factores que más van a
influir en el resultado; la utilización de radioscopia junto con una adecuada selección y combinación de las técnicas
accesorias pueden mejorar la capacidad diagnóstica de la broncoscopia en neoplasias distales. Finalmente, se
analiza el papel de la punción transbronquial en la detección de metástasis ganglionares mediastínicas evitando
en ocasiones técnicas quirúrgicas de mayor riesgo como la mediastinoscopia.
Palabras clave:
•
Fibrobroncoscopía.
•
Cáncer pulmonar.
•
Diagnóstico.
•
Estadificación.
YIELD OF FIBERBRONCHOSCOPY IN THE DIAGNOSIS AND STAGING FOR BRONCHOGENIC
CARCINOMA.
As the sanitary resources are limited, we must try to obtain the highest yield in the diagnostic techniques with
the lowest cost. Some controversial indications of fiberoptic bronchoscopy in lung cancer due to potential low yield
are analyzed in this paper. In hemoptysis with normal chest x-ray, endoscopic exploration yield for lung cancer was
about 5%. The characteristics of age, sex and degree of exposure to smoke can help to select patients with high
risk of cancer. In the diagnosis of peripheral neoplasm, beyond the view of bronchoscopic field, the tumor size and
its relationship with the airway are the most important factors in the results. The use of radioscopy together with a
suitable selection and combination of ancillary techniques can improve the diagnostic yield of fiberoptic
bronchoscopy in distal neoplasm. Finally, the role of transbronchial needle aspiration to detect lymph mediastinal
nodes is analyzed avoiding risk surgical techniques as mediastinocopy.
Key Words:
•
Fiberoptic bronchoscopy.
•
Lung cancer.
•
Diagnosis.
•
Staging.
26
INTRODUCCIÓN
La broncoscopia flexible es la técnica que más ha contribuido al desarrollo de la neumología(1) y está
considerada como la exploración invasiva de mayor utilidad en el diagnóstico del carcinoma broncogénico(2) . La
facilidad con que se realiza esta técnica, en comparación con la broncoscopia rígida, la mejor tolerancia por parte
del paciente y la escasa morbimortalidad que presenta, han permitido que sea utilizada como un procedirrúento
diagnóstico casi rutinario en neumología(3). Una encuesta sobre la práctica de la endoscopia en Gran Bretaña(4)
registró un aumento en el número de broncoscopias desde 15.000 en 1974 hasta 40.000 en 1983; en nuestro
hospital el número actual de broncoscopias se ha multiplicado por 2,7 con respecto a las cifras de hace 10 años.
El desarrollo de mejores broncoscopios e instrumental accesorio, así como la experiencia acumulada en los 25
años transcurridos desde su introducción en la práctica clínica, nos permiten reevaluar las indicaciones iniciales,
conocer las limitaciones y plantear nuevas perspectivas para su uso.
El coste directo de una broncoscopia realizada en el Hospital San Pedro de Alcántara en el año 1995,
considerando los honorarios del personal médico, enfermería y personal auxiliar, los costes de amortización de
instrumental, suministros de material desechable, farmacia, esterilización y gastos derivados del mantenimiento de
las instalaciones hospitalarias, se cifra en 40.000 pts. Otros costes añadidos no contabilizados que incluyen las
exploraciones radiológicas, análisis previos, traslado en ambulancia de pacientes desde otros centros y muestras
microbiológicas y cito-histológicas, pueden duplicar o triplicar el coste por procedimiento. Los costes indirectos son
escasos al ser una técnica que no requiere hospitalización y presenta una escasa morbimortalidad. En los Estados
Unidos el coste medio de una broncoscopia en 1990 se cifraba en $333 USA(5).
INDICACIONES DE LA BRONCOSCOPIA
Las cuatro indicaciones que Ikeda en 1970 consideraba para la realización de la broncoscopia eran:
hemoptisis, tos persistente, sibilantes y sombras radiológicas sospechosas de neoplasia. Stradling(6) en 1976
consideraba esta técnica infrautilizada y la recomendaba en cualquier problema respiratorio complejo. Sackner(7)
en un "Estado del Arte" repetía las palabras de Jackson y aconsejaba que en caso de duda sobre su realización,
ésta se realizase siempre. En las guías para la práctica de la fibrobroncoscopia en adultos publicadas por la
Sociedad Torácica Americana en 1987, se aconsejaba no indicar rutinariamente la fibrobroncoscopia en el estudio
de la tos persistente o para la aspiración de secreciones y este organismo hacía una llamada de atención para
(8)
emplear la experiencia personal y la sensatez en el juicio clínico en cada paciente . En los últimos años, algunos
autores han reflexionado sobre un posible abuso en la utilización de esta técnica(9-10). El conocimiento real de si
esta exploración se utiliza o no en exceso presenta dificultades al existir múltiples indicaciones y gran
(11)
heterogeneidad de pacientes
. En un estudio en distintos estados americanos sobre la realización de
gastroscopia se consideró que un 28% de las indicaciones eran incorrectas o inapropiadas, y es posible que algo
semejante se pueda aplicar a la broncoscopia(5).
Dado que los recursos sanitarios son limitados, es necesario identificar a aquellos pacientes que obtendrán
mayor beneficio con la utilización de la broncoscopia y optar por otras alternativas de igual eficacia y menor coste
cuando la técnica sea considerada menos rentable. Debemos hacer más eficaces los recursos disponibles y lograr
el máximo beneficio para el paciente con el mínimo coste económico para la sociedad. Los análisis económicos
27
aplicados a la medicina intentan analizar el coste de un procedimiento, que se define como el consumo de un
recurso que no ha podido ser utilizado para otro propósito(12), y las consecuencias o resultados de una o más
intervenciones valoradas en dinero o medidas naturales como años de vida ganados.
Un posible recorte de los gastos originados por la broncoscopia podría obtenerse con una selección de las
pruebas prebroncoscopia. La historia clínica, exploración física y radiografía torácica en dos proyecciones son los
únicos requisitos imprescindibles.
Los estudios de coagulación no son necesarios de forma rutinaria antes de una biopsia, ya que no predicen
el riesgo de sangrado(13) y sólo deberían indicarse en los casos de sangrado activo, coagulopatías, tratamientos
anticoagulantes, insuficiencia renal, hepatopatía, malabsorción, malnutrición y en pacientes con infección por el
VIH o inmumodeprimidos(14). Con estos criterios se podría reducir esta analítica en el 85% de los casos(15).
La indicación más frecuente para la realización de una broncoscopia es en el diagnóstico y estadificación
del cáncer de pulmón. En la presente revisión se analizarán ciertas situaciones en las que la broncoscopia puede
tener una rentabilidad más controvertida como serían: la sospecha de cáncer por hemoptisis con radiografía de
tórax normal, el estudio del nódulo pulmonar solitario o masas periféricas y la utilidad de la broncoscopia en la
estadificación
ganglionar
del
carcinoma
broncogénico.
Hemoptisis con radiografía de tórax normal
La hemoptisis es una de las indicaciones más
frecuentes de broncoscopia(5). Su aparición supone
un motivo de alarma tanto para el paciente como para
el médico ya que puede ser la manifestación inicial de
un carcinoma broncogénico. Cuando se observan
alteraciones radiológicas focales o se trata de un
sangrado abundante, la indicación y utilidad de la
broncoscopia está claramente establecida. Aunque
puede existir neoplasia visible endoscópicamente con
radiografía
torácica
normal(16),
la
utilización
sistemática de broncoscopia en hemoptisis con
radiografía normal demuestra signos de bronquitis
crónica
o
normalidad
(17)
y tan sólo se detecta neoplasia en el
pacientes
(18)
5%
en
la
mayoría
de
los
(Tabla 1).
(19)
Estos pacientes suelen ser varones, mayores de 50 años (40 años para otros autores
) y con historia de
(20)
tabaquismo de más de 40 paquetes/año
. Utilizando dos o más de estos criterios para indicar la broncoscopia,
podría evitarse su realización en el 28% de los pacientes que no los reunen y optar en estos por un seguimiento
clínico-radiológico con análisis citológico y microbiológico del esputo.
28
Otros criterios adicionales para la indicación de
broncoscopia en hemoptisis con radiografía torácica
inespecífica o normal se recogen en la Tabla 2.
En una encuesta americana, un 40% de los
neumólogos participantes contestaron que el miedo a
litigios era un condicionante para indicar en sus
pacientes esta exploración (21).
Diagnóstico broncoscópico en nódulos y
masas periféricas
Con frecuencia el carcinoma broncogénico se
presenta en forma de masas periféricas visibles
radiológicamente pero no endoscópicamente(22). En
estos pacientes, la rentabilidad de la broncoscopia es
muy inferior a la que se obtiene en tumores
endobronquiales
y
dependerá
del
tamaño
y
localización de la lesión, de la relación del tumor con la vía aérea, de la posibilidad de realizar la broncoscopia con
guía fluoroscópica y de la combinación de las técnicas empleadas.
Con respecto al tamaño, se ha observado a partir de muestras quirúrgicas, que el acceso a tumores
menores de tres centímetros de diámetro sólo es posible a través de un único bronquio en el 60% de los casos,
mientras que en un porcentaje similar tres o más bronquios confluyen en aquellas neoplasias con diámetros
mayores de tres centímetros(23). Esto podría explicar la menor rentabilidad que se obtiene con la biopsia
transbronquial, cepillado y broncoaspirado cuando
los nódulos son menores de dos centímetros, con un
rendimiento medio del 11 %, en comparación con
nódulos mayores, cuyo promedio alcanza el 55%(24).
En lesiones nodulares, la relación anatómica
entre el bronquio y el tumor fue analizada por Tsuboi
et al.(23) que la clasificaron en 4 tipos (Figura 1): 1) la
luz bronquial conduce directamente al tumor sin
reducir su calibre, 2) el bronquio se ve envuelto por el
crecimiento tumoral y su extremo distal resulta
infiltrado por el tejido neoplásico, 3) el tumor
comprime y desplaza al bronquio sin infiltrarlo,
continuando su luz más allá de la compresión y 4) el
bronquio
está
proximalmente
comprimido
por
adenopatías o infiltrado por crecimiento peribronquial
del tumor, reduciendo la luz bronquial y limitando el acceso a la lesión.
29
La tomografía axial computarizada (TAC) torácica
puede visualizar la entrada del bronquio en el nódulo, lo que
ha sido denominado radiológicamente como el "signo del
bronquio" (Figura 2). En un estudio(25), se observó que el
60% de los pacientes que presentaron este signo se
diagnosticaban por broncoscopia, mientras que tan sólo se
lograba el diagnóstico por esta técnica en el 30% de los que
no lo presentaban. En otro trabajo que clasificaba el signo
del bronquio según la clasificación de Tsuboi, se observó
una rentabilidad diagnóstica de la broncoscopia (sin utilizar
punción transbronquial) del 81% (13 de 16) en los tipos 1 y
2, frente al 45% (5 de 11) en los tipos 3 y 4. Posiblemente el
estudio previo de un nódulo por TAC de alta resolución para
Fig. 2.Nódulo pulmonar en lingula con visualización en
imagen CT de bronquio de acceso a la lesión. (“Signo
del bronquio”)
visualizar el signo del bronquio no esté económicamente
justificado, pero cuando se realiza para estadificar el
mediastino o para buscar otros nódulos, la visualización del
signo del bronquio con las lesiones del tipo 1 y 2 de Tsuboi, y sobre todo si se encuentra en bronquios de 4º
orden, podría indicar que la utilización de biopsia y cepillado bronquial serían adecuadas y suficientes. En los tipos
3 y 4, la punción transbronquial debe utilizarse para aumentar la rentabilidad de la broncoscopia.
La utilización de fluoroscopia ayuda a localizar la lesión, asegura la toma de muestras correctas y reduce la
incidencia de neumotórax cuando se toman biopsias transbronquiales. En una encuesta nacional llevada a cabo
en 10 hospitales con más de 500 camas, sólo el 50% de los centros disponía de fluoroscopia para realizar biopsias
transbronquiales(26).
Entre las técnicas broncoscópicas tradicionalmente empleadas (ver Tabla 3), la biopsia transbronquial (BTB)
obtiene la mayor rentabilidad, con una sensibilidad del 50%(27) para masas periféricas y del 37% para nódulos
pulmonares
(24)
. El número de biopsias influye en la capacidad diagnóstica, habiéndose demostrado que con la
primera biopsia se alcanza el diagnóstico en el 45% de los pacientes, con cuatro biopsias en el 50%, con seis en
(28)
el 70%, y la máxima rentabilidad teórica se alcanzaría con 10 BTB
. El cepillado bronquial puede incrementar la
rentabilidad con una sensibilidad entre el 4 y 43%, y en menor medida pueden ser útiles el broncoaspirado (BAS) y
el esputo postbroncoscopia.
Dos técnicas endoscópicas han sido introducidas recientemente en el estudio de masas periféricas: el
lavado broncoalveolar (LBA) y la punción transbronquial (PTB). Con la primera de ellas, Pirozynski(29) obtuvo una
sensibilidad del 65%, semejante a la obtenida por punción transbronquial y superior a la biopsia y cepillado
bronquial. Su rentabilidad aumentaba con el tamaño de la lesión y dependía de la estirpe celular (mayor en
adenocarcinoma y carcinoma bronquioloalveolar). De Gracia et al.
(30)
, sin la utilización de fluoroscopia, obtuvieron
con el LBA una sensibilidad del 33% (18 de 35 pacientes), y en combinación con broncoaspirado pre y postlavado
y esputo postbroncoscopia, la rentabilidad global de la broncoscopia fue del 56%. En neoplasias con presentación
radiológica de infiltrados se consiguió una rentabilidad del 76% y del 46% cuando se presentaban como nódulos
pulmonares.
30
Parece razonable utilizar con preferencia esta técnica cuando no se puede disponer de fluoroscopia o existe
la sospecha de patología infecciosa(31). En la Tabla 4 se resumen las experiencias publicadas con el LBA en
neoplasias periféricas.
La punción transbronquial es una técnica de gran utilidad al poder penetrar a través de bronquios
estenosados o comprimidos extrínsecamente que no permiten el paso de pinzas o cepillos (Tipos 3 y 4 de
Tsuboi)(32). La sensibilidad de la PTB en lesiones
malignas utilizando fluoroscopia varía desde el 40%
hasta el 73%, con una sensibilidad media del 65% en
las 572 neoplasias periféricas estudiadas con esta
técnica(29-32-39); en el 25% de los casos es la única
técnica que aporta el diagnóstico y en combinación
con otras técnicas consigue que la rentabilidad global
de la broncoscopia en el diagnóstico de lesiones
malignas periféricas alcance el 74% (Tabla 5). El
mayor inconveniente es su baja sensibilidad para
diagnosticar
lesiones
de
naturaleza
benigna
(39)
(17,4%)
, probablemente debido al empleo habitual
de agujas citológicas (20 a 23G) y que podría
mejorar con agujas histológicas (19G) o combinando
esta técnica con la biopsia transbronquial. Asociando
la PTB con la BTB, Gasparini et al.(39) obtuvieron una
capacidad diagnóstica cercana al 50% en 86 lesiones
benignas. Un tamaño de la lesión menor de dos
centímetros se considera el parámetro que más
reduce la rentabilidad(32-33) lo que podría aconsejar el
estudio de la lesión por punción transtorácica
(PTT)(24). Nosotros(37), en una experiencia limitada en
neoplasias
centímetros,
con
un
hemos
tamaño
menor
encontrado
una
de
dos
buena
rentabilidad demostrando por PTB malignidad en 4
de 5 nódulos (80%) sin complicaciones (Figura 3). En
estos pacientes con nódulos pequeños, aunque la
rentabilidad de la punción transtorácica por TAC es
(40)
superior, la frecuencia de neumotórax es del 37%
.
En nódulos pulmonares periféricos nuestra opinión,
al igual que la de otros autores, es la de considerar a
la PTB y PTT técnicas complementarias para el
diagnóstico
de
nódulos
supuestamente
(35-39)
malignos
. La preferencia por una u otra técnica debe realizarse de forma individualizada con preferencia para
la PTB en masas periféricas con afectación mediastínica (susceptibles de punción en el mismo acto endoscópico)
y en pacientes con mala función pulmonar por su menor tasa de complicaciones. La PTT podría indicarse con
preferencia cuando no se visualiza el nódulo en radiología posteroanterior (no visible por fluoroscopia) y en
lesiones en contacto con la pared o con claras metástasis a distancia que contraindiquen cirugía. Nuestra
31
preferencia por el estudio endoscópico inicial se basa en: la alta rentabilidad en el diagnóstico de malignidad (76%)
independientemente del tamaño cuando se utiliza PTB, la posibilidad de encontrar lesión endobronquial en la vía
aérea superior, la capacidad para estadificar por punción el mediastino y, la menor incidencia de complicaciones
de la broncoscopia en comparación con la PTT. En el caso de un resultado negativo en la broncoscopia
realizaríamos PTT con ayuda de radioscopia en lesiones mayores o dirigida por TAC en nódulos periféricos
menores de 2 cm o no visibles en proyección posteroanterior.
Recientemente, dos estudios retrospectivos(41-42) han recomendado no practicar broncoscopia preoperatoria
de estadificación en pacientes asintomáticos con nódulos pulmonares indeterminados al no influir sus resultados
en la actitud quirúrgica. En ambos trabajos, la rentabilidad diagnóstica de la broncoscopia fue baja, un número
significativo de nódulos no pudo ser evaluado por tratarse de estudios retrospectivos y la mayoría de los nódulos
resecados fueron de naturaleza neoplásica. Contrariamente a estos argumentos, en la serie de Gasparini et al.(39),
la broncoscopia ayudó a la estadificación en 72 (12,6%) pacientes neoplásicos, evitando cirugía en 12 enfermos y
modificando la estrategia quirúrgica en otros 23. Otras experiencias han demostrado resultados similares(43).
Finalmente, y como argumento a favor de la realización de broncoscopia en el nódulos indeterminados, no
debemos olvidar que en las zonas con alta incidencia de enfermedades infecciosas granulomatosas, un porcentaje
significativo de pacientes podrían sufrir intervenciones quirúrgicas innecesarias y que la toracotomía diagnóstica o
terapéutica tiene una morbimortalidad que algunos pacientes no aceptarán hasta no estar seguros de la naturaleza
maligna de su enfermedad, sobre todo si se encuentran asintomáticos o sufren enfermedades cardiorrespiratorias.
Estadificación mediastínica del carcinoma broncogénico
La cirugía es el tratamiento curativo más efectivo del carcinoma broncogénico no microcítico. El pronóstico
de supervivencia y la posibilidad de resección quirúrgica completa dependen en parte de la afección metastásica
de los ganglios mediastínicos. Del 80 al 90% de los pacientes con ganglios mediastínicos metastásicos (presentes
(44)
en el 65 al 85% de los pacientes con ganglios aumentados de tamaño) tendrán una enfermedad irresecable
.
Las técnicas de imagen como la TAC son poco específicas para detectar malignidad en los ganglios
aumentados de tamaño. Comparando la TAC con métodos quirúrgicos, se ha obtenido una sensibilidad y
especificidad del 64 y 62% respectivamente, disminuyendo la sensibilidad al 44% cuando se compara ganglio a
32
ganglio(45). En un metaanálisis que evaluó 42 estudio! sobre la utilidad de la TAC en la estadificación ganglionar,
Dales et al.(46) obtuvieron una sensibilidad y una especificidad del 80%.
La mediastinoscopia, mediastinotomía anterior o toracoscopia, son las técnicas más adecuadas para la
confirmación de metástasis ganglionares mediastínicas, pero presentan los siguientes inconvenientes: 1) son
invasivas, 2) requieren hospitalización, 3) deben realizarse en Unidades de Cirugía Torácica no disponibles en
todos los hospitales, 4) se realizan bajo anestesia general, 5) pueden retrasar la realización de cirugía definitiva y
6) incrementan el coste por paciente.
La punción aspiración transbronquial fue descrita por Schieppatil en 1949 y adaptada por Wang(48) a la
fibrobroncoscopia en 1983. Desde entonces, empleando esta técnica en más de mil enfermos con neoplasia,
distintos autores(49-58) han demostrado enfermedad mediastínica en el 26% de sus pacientes (Tabla 6). Para una
mejor localización de los ganglios patológicos es recomendable la realización de una TAC previa, habiéndose
(58)
descrito una frecuencia de positividad del 66% en adenopatías mayores de dos centímetros de diámetro
. Con
esta técnica es posible analizar las adenopatías presentes en las regiones: paratraqueal, retrotraqueal, subcarinal,
ventana aorto-pulmonar medial al ligamento arterioso e hiliar, algunas de ellas no accesibles al mediastinoscopio.
La estadificación de los ganglios subcarinales es más fácil y rentable, en comparación con otras localizaciones
mediastínicas(59). Shure y Fedullo(50), en 110 pacientes consecutivos con carcinoma broncogénico en los que
realizaron punción transcarinal, observaron que las variables con mayor probabilidad de un aspirado positivo eran
la visión de una carina morfológicamente anormal (38% positividad) y la existencia de masa endobronquial en
cualquier localización (24% positividad). Es de destacar en este trabajo que-en el 69% de los 16 pacientes con un
resultado positivo en la punción carinal, éste fue el único criterio de irresecabilidad.
Malenka et al.(60), realizaron un análisis de decisiones comparando distintas estrategias que combinaban
TAC, broncoscopia con PTB y mediastinoscopia. Evaluando los resultados en expectativa de vida y coste de los
procedimientos, llegaron a la conclusión de que los distintos métodos de estadificación citohistológica lograban
una expectativa de vida semejante y que la opción de realizar broncoscopia con PTB seguida de toracotornía en
punciones negativas era la mejor al suponer un menor coste. En un análisis de sensibilidad para distintas
prevalencias de enfermedad metastásica, cuando ésta era mayor del 0,43 la TAC previa no añadía ventajas, pero
33
sí se debía considerar su realización si la prevalencia era menor para dirigir mejor la punción. La segunda mejor
estrategia fue la de realizar una TAC inicial, seguida de broncoscopia con PTB y en caso de que la punción fuera
negativa realizar una mediastinoscopia. La TAC torácica como única técnica para contraindicar cirugía cuando se
observan ganglios mediastínicos aumentados de tamaño resultó una opción no aconsejable por su baja
especificidad(61).
Schenk et al.(56), utilizando agujas citológicas de 22G y con TAC previo, compararon los resultados de la
PTB con los obtenidos por estadificación quirúrgica en 88 pacientes con carcinoma broncogénico. Con la PTB
lograron una sensibilidad del 50% (38% si no se incluían carcinomas microcíticos) y una especificidad del 96%.
Los mismos autores, utilizando agujas de mayor grosor y capaces de obtener muestras histológicas obtuvieron
una sensibilidad del 85,5% en 64 pacientes (55 con enfermedad mediastínica) y concluyen que la sensibilidad de
esta técnica en manos expertas puede ser comparable a la de la mediastinoscopia/mediastinotomía y que debería
ser la exploración inicial a realizar en los pacientes con carcinoma broncogénico con adenopatías visibles en
TAC(62).
El impacto económico que puede representar la utilización de esta técnica de forma generalizada, aún con
agujas citológicas (más fáciles de utilizar), puede ser considerable. En una revisión de 130 pacientes considerados
operables en nuestra región en los últimos dos años, la prevalencia de enfermedad mediastínica fue de 0,45
(datos no publicados). En 71 pacientes (55%) se realizó estadificación quirúrgica del mediastino, siendo
considerados inoperables 43 pacientes (60% de las mediastinoscopias/mediastinotomías N2 ó N3). Aplicando el
coste por procedimiento en dólares ($50 por punción y $2.000 por mediastinoscopia), si asurnimos para la PTB
una sensibilidad del 40%, el coste total en agujas utilizadas en los 71 pacientes seda de $3.550 (443.750 pts). Con
esta técnica se podría haber evitado la mediastinoscopia en 17 pacientes ($34.000 = 4.250.000 pts). El ahorro
económico neto sería de $30.450 (3.806.250 pts). Aún realizando el cálculo con el precio real de las agujas que en
España es dos a tres veces superior al de EE.UU. y con las dificultades para conocer el coste real de las
intervenciones quirurgicas en nuestros hospitales públicos, el ahorro potencial y las molestias que pueden ser
evitadas hacen que la técnica de la punción transbronquial merezca una mayor consideración.
REFLEXIONES
En la presente revisión se han analizado tres indicaciones en las que la broncoscopia, bien se realiza con
frecuencia (hemoptisis, masas periféricas), o bien podría evitar otras intervenciones más agresivas (estadificación
(63)
ganglionar del mediastino). Existen otras circunstancias (tos persistente
, derrame pleural no masivo sin otras
(64-65)
alteraciones radiológicas
, reevaluación de pacientes con neoplasias tratadas(66), etc), en las que la
broncoscopia, aunque útil en pacientes seleccionados, no debe sustituir a otros procedimientos menos invasivos.
Es escaso el conocimiento sobre la práctica de la broncoscopia en nuestro país y es posible que la
combinación de técnicas en situaciones concretas, el instrumental empleado, los medios disponibles (fluoroscopia)
y la experiencia de los laboratorios que analizan las muestras, puedan influir en su rentabilidad. La financiación
pública, el desconocimiento de los costes, la necesidad de realizar un diagnóstico definitivo con rapidez y las
indicaciones realizadas por médicos no expertos o en período de formación, pueden dar lugar a un uso excesivo
de este procedimiento. Sería aconsejable conocer la variación en indicaciones y resultados entre los distintos
centros y diseñar estudios prospectivos multicéntricos para publicar normativas basadas en la prevalencia de las
enfermedades de nuestra población. No debemos olvidar que la fibrobroncoscopia es una técnica invasiva,
frecuentemente realizada sólo con fines diagnósticos, que a pesar de ser considerada como una prueba bien
34
tolerada por quienes la practicamos, es experimentada por el 60% de los pacientes como una técnica muy molesta
o intolerable cuando no se utiliza sedación
(67)
.
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Agradecimientos:
38
A Lourdes Gómez y al Dr. Carlos Badiola por la revisión de este artículo y a los Dres. Jorge Freixenet y Francisco
Rodríguez Panadero por el interés y ánimo para su publicación.
39

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