Grupo Ars XXI de Comunicación - Neurologia - 08/2007

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Originales
Valor diagnóstico y correlaciones
funcionales de la escala ADAS-Cog
en la enfermedad de Alzheimer:
datos del proyecto NORMACODEM
1 Unidad de Investigación en Servicios Sanitarios
Hospital del Mar
Barcelona
Instituto Municipal de Investigación Médica
3 Servicio de Neurología
Barcelona
2 Sección de Neurología de la Conducta y Demencias
Hospital de la Santa Creu i Sant Pau
Barcelona
Instituto Municipal de Asistencia Sanitaria
Introducción. El objetivo es estudiar la validez de criterio de la Alzheimer's Disease Assessment Scale (ADAS) y de
su subescala cognitiva ADAS-Cog para el diagnóstico de la
enfermedad de Alzheimer (EA) y determinar diferentes puntos de corte obteniendo la sensibilidad y especificidad diagnósticas respectivas. Además se pretenden estudiar las correlaciones de las puntuaciones de la escala ADAS con medidas
funcionales.
Métodos. Se estudiaron 451 sujetos (254 controles sanos, 86 casos con deterioro cognitivo sin demencia y 111 sujetos afectos de EA). Se obtuvieron las puntuaciones de la
escala ADAS-total. La puntuación global es la resultante de
la suma de dos subtests: la subescala cognitiva (ADAS-Cog) y
la subescala no cognitiva (ADAS-Nocog). Se aplicaron ajustes
por edad y escolaridad correspondientes para cada sujeto. A
fin de poder establecer la correlación con medidas funcionales se administraron la Rapid Disability Rating Scale-2
(RDRS-2), la Blessed Dementia Rating Scale (BDRS) y la escala Interview for Detererioration of Daily Living in Dementia
(IDDD). El estudio estadístico se realizó mediante las curvas
ROC y el coeficiente de correlación de Pearson.
Resultados. El punto de corte más equilibrado para la
ADAS-total ajustado por edad y escolaridad fue de ≥ 17
(sensibilidad: 90,09 %, y especificidad: 85,88 %). El punto de
corte más equilibrado del ADAS-Cog ajustado por edad y
escolaridad fue de ≥ 12 (sensibilidad: 89,19 %, y especificidad: 88,53%). El área bajo la curva ROC fue, respectivamente, 0,95 y 0,94. La escala ADAS-total y ADAS-Cog presentan
buenas correlaciones con las escalas funcionales estudiadas.
Conclusiones. Tanto la ADAS-total como la ADAS-Cog
presentan una buena validez discriminativa en términos de sen-
Grupo NORMACODEM: Hospital del Mar (IMAS): R. M. Manero, G. Espel, A. M. Martí y
M. Meza (coordinación: I. Bertrán-Serra). Hospital Clínic i Provincial: T. Soler, C. Zabay,
M. Riera, M. Castellvi, A. I. Rivero, M. J. Santiago y E. Toiran (coordinación: P. Santacruz).
Hospital Mútua de Terrasa: M. C. Crespo (coordinación: M. Garolera).
19
Correspondencia:
Jordi Peña-Casanova
Sección de Neurología de la Conducta y Demencias
Instituto Municipal de Asistencia Sanitaria
Hospital del Mar
Passeig Marítim, 25-29
08003 Barcelona
Correo electrónico: [email protected]
Recibido 13-7-06
Aceptado 8-1-07
4 Servicio
de Neurología
Hospital Mútua de Terrassa
Terrassa
5 Medical and Scientific Affaires, i3 Research,
Barcelona
6 Pfizer, SA
Madrid
sibilidad, especificidad y valor predictivo. Asimismo existe una
buena correlación entre el deterioro funcional estudiado en los
pacientes con EA y la puntuación obtenida en ambas escalas.
Palabras clave:
Enfermedad de Alzheimer. Escala ADAS-total. Escala ADAS-Cog.
Neurología 2007;22(8):493-501
Diagnostic value and functional correlations
of the ADAS-Cog scale in Alzheimer's disease:
data on NORMACODEM project
Introduction. The aims of this study were to assess
the criterion validity of Alzheimer's Disease Assessment
Scale (ADAS) and its cognitive subscale (ADAS-Cog) for
the diagnosis of Alzheimer’s disease (AD), and to determine their different cut-off scores and sensitivity and
specificity values. In addition, we also attempted to
study the possible correlations between cognitive scores
(ADAS) and functional measures.
Methods. 451 subjects were studied (254 controls, 86
subjects with mild cognitive impairment and 111 patients
with AD). ADAS total score was obtained by adding the
cognitive (ADAS-Cog) and non-cognitive (ADAS-Nocog)
scales. Scores were adjusted for age and formal education. For assessing the possible correlation between cognitive and functional measures, the following instruments were administered: Rapid Disability Rating Scale-2
(RDRS-2), Blessed Dementia Rating Scale (BDRS) and the
Interview for the Deterioration of Daily Living in Dementia (IDDD). Statistical analysis: ROC curves and Pearson
correlation coefficient.
Results. ADAS best cut-off score for dementia was
≥17 providing sensitivity and specificity values of 90.09%
and 85.88 % respectively, while for the ADAS-Cog best
cut-off score was ≥ 12 with sensitivity and specificity values of 89.19 % and 88.53 % respectively. In both cases
scores were adjusted for age and formal education. The
area under the ROC curve was 0.95 and 0.94 respectively.
Highly significant correlations were found for ADAS and
ADAS-Cog with the functional scales studied.
Neurología 2007;22(8):493-501
A. Monllau1
J. Peña-Casanova1,2
R. Blesa3
M. Aguilar4
P. Böhm1,2,5
J. M. Sol6
G. Hernández6
y grupo NORMACODEM
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A. Monllau, et al.
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Valor diagnóstico y correlaciones funcionales de la escala ADAS-Cog en la enfermedad de Alzheimer:
Conclusions. Both, ADAS and ADAS-Cog report
good validity in terms of sensitivity, specificity and as
predictive value for AD. Moreover, significant correlations were found between the functional impairment observed in patients with AD and the overall scores achieved in the ADAS and ADAS-Cog.
Key words:
Alzheimer's disease. Total ADAS-scale. ADAS-Cog scale.
INTRODUCCIÓN
La demencia es un síndrome adquirido caracterizado por
un déficit cognoscitivo múltiple suficientemente importante
como para interferir en la actividad cotidiana del individuo1,2.
En la práctica clínica para determinar el déficit cognitivo se
utilizan diversos tests neuropsicológicos. Existen pruebas de
cribado como el Mini-Mental State Examination (MMSE)3, el
Memory Impairment Screen (MIS)4 o el 7-Minute Screen5 y
baterías intermedias como el Examen Cognitivo de la Cambridge Mental Disorders of the Elderly Examination CAMCOG6,
la Alzheimer's Disease Assessment Scale (ADAS)7-9 o el Test
Barcelona Abreviado (TBA)10-15. Asimismo, para establecer el
diagnóstico es necesaria la valoración del deterioro funcional del paciente. Gran parte de los instrumentos cognitivos
y funcionales disponibles fueron desarrollados en medios
culturales distintos a los del ámbito español. El proyecto
NORMACODEM16 se diseñó con la finalidad de adaptar, normalizar y validar instrumentos neuropsicológicos y escalas
funcionales útiles en la enfermedad de Alzheimer (EA)17-23.
En un artículo previo se presentó la adaptación y la normalización de la escala ADAS para una muestra española.
Asimismo se observó que la edad y la escolaridad influían en
los rendimientos del ADAS-Cog, proponiéndose, consecuentemente, un ajuste de las puntuaciones. Dicha versión presentaba una gran consistencia interna y reproducibilidad18.
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El objetivo del presente estudio es establecer la validez
de criterio del ADAS para el diagnóstico de EA, estableciendo
diferentes puntos de corte y obteniendo la sensibilidad y especificidad respectivas. Además se pretenden estudiar las correlaciones entre la puntuación obtenida en la ADAS y algunas de las principales escalas funcionales incluidas en el
proyecto NORMACODEM.
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MÉTODOS
exclusión que se especifican a continuación. Criterios de inclusión: sujetos de ambos sexos de edad
superior a 40 años. Criterios de exclusión: antecedentes de enfermedad del sistema nervioso central con
posibilidad de afectación neurológica (accidente vascular cerebral, epilepsia, meningitis, traumatismo craneoencefálico grave, etc.). Antecedentes de abuso de
alcohol y drogas. Escala de isquemia de Hachinski24
igual o superior a 7. Antecedentes de enfermedad
psiquiátrica grave. Trastornos perceptivos visuales o
auditivos que limitaran la realización de las pruebas.
Todos los sujetos firmaron un consentimiento informado aprobado por el Comité de Ética y Ensayos Clínicos del Instituto Municipal de Asistencia Sanitaria
(IMAS) de Barcelona.
— Grupo B: 111 pacientes diagnosticados de EA. Procedían de las consultas externas de los hospitales participantes en el estudio, refiriendo trastornos de memoria u otros trastornos cognitivos. Tras realizar una
historia clínica, exploración médica, exploración neuropsicológica y las exploraciones complementarias pertinentes se diagnosticó EA probable según los criterios DSM-IV1 y NINCDS-ADRDA25.
— Grupo C: 86 casos de deterioro cognitivo sin demencia (DSD). Estos pacientes procedían de las consultas
externas, refiriendo olvidos u otros trastornos cognitivos menores. Tras realizar una historia clínica, exploración médica completa, neuropsicológica y funcional, los déficit que referían no tenían la suficiente
intensidad para establecer el diagnóstico de demencia según los criterios establecidos en el DSM-IV1. Los
pacientes fueron catalogados, por investigadores independientes, en el criterio 0,5 de la escala Clinical
Dementia Rating (CDR)26.
Los pacientes quedaban distribuidos en función de la
gravedad del deterioro según los criterios de la CDR26: CDR: 0
(n=254); CDR: 0,5 (n=86); CDR: 1 (n= 61); CDR: 2 (n = 25), y
CDR: 3 (n = 25).
Instrumentos
Se adaptó la escala ADAS al castellano18 y se aplicó a los
pacientes o controles sanos en el contexto de los procedimientos del proyecto NORMACODEM. Las puntuaciones de la
escala ADAS no eran conocidas por los clínicos que establecieron el diagnóstico y la catalogación de los pacientes en
escalas de gravedad.
Sujetos
Se estudiaron 451 individuos (189 hombres y 262 mujeres) del proyecto NORMACODEM16. La muestra consistió en
tres grupos de sujetos:
— Grupo A: 254 sujetos control. Para la selección de
estos sujetos se definieron los criterios de inclusión y
La ADAS se puede administrar en un período de tiempo
relativamente corto (entre 30 y 45 min)27,28. Consta de dos
subescalas. La ADAS-Cog valora la gravedad del déficit cognitivo. La ADAS-Nocog valora algunas de las alteraciones psicológicas y conductuales propias de la EA. Esta escala mide el
grado de alteración mediante la suma de puntos (a mayor
puntuación más alteración). En la mayor parte de los ítems se
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utiliza una escala que abarca desde 0 (ausencia de afectación)
hasta 5 (compromiso máximo). Las puntuaciones máximas
posibles son 70 para la ADAS-Cog y 50 para la ADAS-Nocog y
120 para la ADAS-total.
global del ADAS se calcularon las curvas ROC (receiver operating curves). La precisión o valoración global del rendimiento del instrumento estudiado viene dada por el valor del
área bajo la curva.
Tal y como se mostró en un trabajo previo18 la edad y la
escolaridad influyen en el rendimiento de la escala ADAS-Cog,
mientras que no tienen relevancia en la ADAS-Nocog. Consecuentemente se ajustó la puntuación final del ADAS-Cog
en relación con la edad y la escolaridad siguiendo las normas
de ajuste definidas previamente (tabla 1). La puntuación del
ADAS-Cog corregida se obtiene restando a la puntuación
«bruta» un punto por cada 10 años de edad y aumentando
un punto por cada 5 años de escolaridad. Las puntuaciones
ajustadas del ADAS-Cog y las del ADAS-total serán denominadas en este trabajo ADAS-Cog-Aj y ADAS-total-Aj, respectivamente.
A fin de evaluar el grado de correlación entre la ADAS
con el grado de deterioro funcional cuantificado por las diferentes escalas funcionales (RDRS-2, BDRS y IDDD) se calcularon los coeficientes de correlación de Pearson.
De los instrumentos incluidos en el proyecto NORMACODEM
se consideraron en el presente estudio las siguientes escalas
funcionales: Rapid Disability Rating Scale-2 (RDRS-2)29,30,
Blessed Dementia Rating Scale (BDRS)31 e Interview for Detererioration of Daily Living in Dementia (IDDD)32. En el artículo de descripción del proyecto NORMACODEM16 se exponen unas tablas con las características de cada una de ellas.
Análisis estadístico
Se realizó un análisis descriptivo determinándose la media y la desviación estándar (DE) en las variables cuantitativas. Basándose en los criterios diagnósticos establecidos en
NINCDS-ADRDA25 los sujetos de los grupos A y C se consideraron sin demencia. El resto de los sujetos (grupo B) se catalogaron como pacientes con EA probable y se analizó su relación con los valores de la escala ADAS-total y la subescala
ADAS-Cog. Se obtuvo la sensibilidad y especificidad de los
diferentes puntos de corte tanto para las puntuaciones brutas como para las ajustadas. Para estudiar el rendimiento
Tabla 1
Tabla de corrección (ajuste) de las
puntuaciones del ADAS-Cog según
edad y escolaridad
≤6
6-10
11-15
≤ 50
51-60
61-70
71-80
> 80
0
–1
–2
–3
–4
+1
0
–1
–2
–3
+2
+1
0
–1
–2
> 15
+3
+2
+1
0
–1
Bonificaciones (–) y penalizaciones (+). ADAS: Alzheimer’s Disease Assessment Scale.
21
RESULTADOS
La estadística descriptiva sociodemográfica general de la
muestra se presenta en la tabla 2.
Los resultados de la estadística descriptiva básica (media, DE)
de las puntuaciones del ADAS-total-Aj y ADAS-Cog-Aj se
presentan en la tabla 3.
La tabla 4 muestra la sensibilidad y especificidad calculadas para el diagnóstico de EA utilizando la puntuación del
ADAS-Cog y ADAS-Cog-Aj. Se han eliminado aquellos puntos de corte cuya sensibilidad y especificidad son inferiores a
un 75%. Obsérvese la diferencia obtenida entre las puntuaciones antes y después de su ajuste.
Los resultados relativos al ADAS-total y ADAS-total-Aj
se muestran en la tabla 5.
En la figura 1 se presenta la gráfica que muestra el punto de corte más equilibrado para el diagnóstico de EA utili-
Tabla 2
Parámetro
Número
Sexo
Hombres (%)
Mujeres (%)
Escolaridad (años)
Edad
(años)
Los análisis se realizaron con el paquete estadístico SPSS
para PC versión 11.5.
Descripción general de la muestra
respecto a sexo, edad y escolaridad
Control
DSD
EA
254
86
111
99 (39 %)
155 (61 %)
42 (48,8 %)
44 (51,2 %)
48 (43,2 %)
63 (56,8 %)
64,6 (10,9)
43-92
65,8 (8,7)
43-84
68,3 (8,0)
49-85
9,1 (4,9)
0-20
8,4 (4,4)
0-20
6,2 (4,3)
0-20
Edad
Media años (DE)
Rango (mín-máx)
Escolaridad
Media años (DE)
Rango (mín-máx)
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DE: desviación estándar; Mín: mínimo; Máx: máximo; DSD: deterioro sin
demencia; EA: enfermedad de Alzheimer.
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Tabla 3
Estadística descriptiva (media y DE)
de la puntuación de la escala
ADAS-Cog y ADAS-total de los
pacientes distribuidos por grupos:
controles, deterioro sin demencia
(DSD) y enfermedad de Alzheimer
n
ADAS-Cog
ADAS-Cog-Aj ADAS-total
ADAS-total-Aj
Control 254 8,03 (3,47)1 7,401(2,95) 10,98 (4,67)1 10,35 (4,25)1
DSD
86 11,37 (5,11)1 10,37 (4,75)1 16,27 (7,07)1 15,27 (7,03)1
Alzheimer 111 31,89 (16,85) 30,25 (16,92) 42,20 (20,74) 40,56 (20,85)
DE: desviación estándar; ADAS: Alzheimer’s Disease Assessment Scale.
zando la ADAS-cog y la ADAS-cog-Aj resultante de la intersección de la sensibilidad y especificidad. Para la ADAS-Cog
el punto de corte es ≥ 13 (sensibilidad: 85,59 %; especificidad: 87,35%). Para la ADAS-Cog-Aj el punto de corte es ≥12
(sensibilidad: 89,19 %; especificidad: 88,53 %). El ajuste de la
puntuación por edad y escolaridad mejora tanto la sensibilidad como la especificidad.
En la figura 2 se presenta la gráfica que muestra el punto de corte más equilibrado para el diagnóstico de EA utilizando ADAS-total y ADAS-total-Aj resultante de la intersección de la sensibilidad y especificidad. Para la ADAS-total el
Tabla 4
punto de corte es ≥ 18 (sensibilidad: 92,79 %; especificidad:
85,88 %). Para la ADAS-total-Aj el punto de corte es ≥ 17
(sensibilidad: 90,09 %; especificidad: 85,88 %).
El área bajo la curva ROC para la ADAS-Cog fue de
0,9467 y para la ADAS-Cog-Aj fue de 0,9410. Con respecto
al ADAS-total fue de 0,9601 y para la ADAS-total-Aj fue de
0,9558.
El resultado del estudio de correlación entre la escala
ADAS-Cog-Aj y las escalas funcionales estudiadas es el siguiente: con la escala de discapacidad RDRS-2 se obtiene
una correlación de r=0,7625 (p<0,0001), con la escala BDRS
se obtiene una correlación de r = 0,7293 (p < 0,0001) y con la
escala IDDD la correlación es de r = 0,8028 (p < 0,0001). Por
su parte, la ADAS-total-Aj también se correlaciona significativamente con la escala RDRS-2 (r = 0,8004; p < 0,0001), con
la escala BDRS (r = 0,7856; p < 0,0001) y con la escala IDDD
(r = 0,8238; p < 0,0001).
DISCUSIÓN
La escala ADAS fue diseñada en la década de 19807,8 para
valorar específicamente el deterioro cognitivo y conductual de
los pacientes con EA. La subescala cognitiva ADAS-Cog consta
de 11 ítems que exploran las siguientes áreas: lenguaje (denominación, repetición, comprensión y expresión), memoria,
orientación y praxis (constructiva e ideatoria). En 1997 se realizó una versión ampliada que incluía la valoración de la fun-
Puntos de corte con sus correspondientes sensibilidades y especificidades para ADAS-Cog
y ADAS-Cog-Aj, así como las correspondientes probabilidades postest para
las diferentes prevalencias basales
Prevalencias estimadas
Neurología 2007;22(8):493-501
Punto corte
ADAS-Cog
ADAS-Cog-Aj
ADAS-Cog
ADAS-Cog-Aj
ADAS-Cog
ADAS-Cog-Aj
ADAS-Cog
ADAS-Cog-Aj
ADAS-Cog
ADAS-Cog-Aj
ADAS-Cog
ADAS-Cog-Aj
ADAS-Cog
ADAS-Cog-Aj
10
10
11
11
12
12
13
13
14
14
15
15
16
16
Sens
95,5
90,09
92,79
90,09
91,89
89,19
85,59
84,68
83,78
83,78
82,88
78,38
82,88
73,87
Esp
72,94
80,88
77,94
84,71
82,06
88,53
87,35
91,18
89,41
93,53
92,06
94,12
94,12
95,00
LR (+)
3,52
4,71
4,20
5,89
5,12
7,77
6,76
9,59
7,91
12,94
10,43
13,32
14,09
14,77
5%
10 %
15 %
20 %
15
19
18
23
21
29
26
33
29
40
35
41
42
43
28
34
31
39
36
46
42
51
46
58
53
59
61
62
38
45
42
50
47
57
54
62
58
69
64
70
71
72
46
54
51
59
56
66
62
70
66
76
72
76
77
78
Sens: sensibilidad; Esp: especificidad; LR (+): razón de probabilidad positiva; ADAS: Alzheimer’s Disease Assessment Scale.
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A. Monllau, et al.
Tabla 5
Puntos de corte con sus correspondientes sensibilidades y especificidades para ADAS-total
y ADAS-total-Aj, así como las correspondientes probabilidades postest para
las diferentes prevalencias basales
Prevalencias estimadas
Punto corte
ADAS-total
ADAS-total-Aj
ADAS-total
ADAS-total-Aj
ADAS-total
ADAS-total-Aj
ADAS-total
ADAS-total-Aj
ADAS-total
ADAS-total-Aj
16
16
17
17
18
18
19
19
20
20
Sens
94,59
92,79
93,69
90,09
92,79
85,58
88,28
84,68
84,68
82,88
Esp
79,11
81,17
82,64
85,88
85,88
88,23
89,11
91,47
90,58
92,64
LR (+)
4,52
4,92
5,39
6,38
6,57
7,27
8,11
9,92
8,99
11,1
5%
10 %
19
20
22
25
25
27
29
34
32
37
33
35
37
41
42
44
47
52
49
55
15 %
20 %
44
46
48
52
53
56
58
63
61
66
53
55
57
61
62
64
66
71
69
73
Sens: sensibilidad; Esp: especificidad; LR (+): razón de probabilidad positiva; ADAS: Alzheimer’s Disease Assessment Scale.
A
100
80
60
La escala ADAS ha sido validada en múltiples lenguas33-40.
En ocasiones la adaptación ha consistido en una traducción
prácticamente literal. En otras se han realizado modificaciones, como en el caso de la versión alemana33, en que se han
sustituido los objetos a denominar por dibujos.
En España existen tres adaptaciones al castellano de la
prueba (Manzano et al.41, Peña-Casanova et al.18 y Pascual et
al.42) entre las que se aprecian diferencias, básicamente en el
número de ítems y en la forma de puntuación. Para el presente trabajo se ha utilizado la versión adaptada por PeñaCasanova en 199718 (que no incluye, lógicamente, los ítems propuestos ulteriormente por Mohs en la ampliación de 19979)
y que fue también usada por el grupo EURO-HARPID43. La finalidad del proyecto EURO-HARPID era comparar, adaptar y
armonizar las versiones existentes en ocho países de la Unión
Europea (Bélgica, Francia, Alemania, Italia, Holanda, Suiza,
Reino Unido y España).
ADAS-Cog
120
40
220
0
0
B
23
10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75
Puntuación
Sensibilidad
ADAS-Cog-Aj
120
100
80
60
40
220
0
0
En anteriores artículos del grupo NORMACODEM se analizaron algunas propiedades psicométricas de esta versión. Presenta una buena fiabilidad temporal (coeficiente de correlación interclase: 0,93), así como una buena consistencia interna
(coeficiente alfa de Cronbach de 0,93)18. La validez concurrente, es decir, la correlación entre la puntuación total y las puntuaciones de otros tests cognitivos con un propósito y contenidos similares es excelente. Esta correlación se observa tanto
con baterías intermedias (TBA: r = –0,87; p < 0,0001)12 como
en tests de cribado (MMSE: r = –0,92; p< 0,0001)17. Estos resultados son similares a los encontrados por otros autores41.
5
5
10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75
Puntuación
Sensibilidad
Figura 1
A) ADAS-Cog (puntuación bruta): intersección de la sensibilidad y la especificidad que muestra el punto
de corte más equilibrado para el diagnóstico de enfermedad de
Alzheimer: ≥ 13 (sensibilidad: 85,59 %; especificidad: 87,35 %).
B) ADAS-Cog-Aj (puntuación ajustada por edad y escolaridad):
intersección de la sensibilidad y la especificidad que muestra el
punto de corte para el diagnóstico de enfermedad de Alzheimer: ≥ 12 (sensibilidad: 89,19 %; especificidad: 88,53 %). ADAS:
Alzheimer’s Disease Assessment Scale.
Neurología 2007;22(8):493-501
ción ejecutiva, atención y concentración9. La subescala conductual ADAS-Nocog incluye ítems referentes a aspectos como contenido del pensamiento, estado de ánimo, alteración
de la función motora o cambios en las funciones vegetativas.
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A. Monllau, et al.
A
En los pacientes con EA se produce un incremento alrededor de 8 puntos por año46. No obstante, la progresión del deterioro no es uniforme a lo largo de la EA. En fases intermedias
de la EA la progresión del deterioro es más rápida que en fases
iniciales y avanzadas. Así, en fases intermedias la ADAS-Cog
aumenta unos 12 puntos por año frente a los 5 puntos por
año que aumenta en fases iniciales y avanzadas de la EA47.
ADAS-total
120
100
80
60
40
220
0
0
5
10 15
20 25 30
B
35 40 45 50 55
Puntuación
Sensibilidad
Especificidad
60 65 70 75
ADAS-total-Aj
120
100
80
60
40
220
0
0
5
10 15 20
25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75
Puntuación
Sensibilidad
Especificidad
Neurología 2007;22(8):493-501
Figura 2
A) ADAS-total (puntuación bruta): intersección de la sensibilidad y la especificidad que muestra el
punto de corte más equilibrado para el diagnóstico de enfermedad de Alzheimer: ≥ 18 (sensibilidad: 92,79 %; especificidad: 85,88 %). B) ADAS-total-Aj (ajuste por edad y escolaridad de la porción cognitiva): intersección de la sensibilidad y
la especificidad que muestra el punto de corte más equilibrado para el diagnóstico de enfermedad de Alzheimer: ≥ 17
(sensibilidad: 90,09 %, especificidad: 85,88 %). ADAS: Alzheimer’s Disease Assessment Scale.
498
Al igual que otras escalas es posible establecer en la
ADAS-total y en sus diversas subescalas una puntuación global que permite cuantificar los cambios evolutivos tanto
cognitivos (ADAS-Cog) como conductuales (ADAS-Nocog)
observados en la EA. Asimismo permite predecir el impacto
que el déficit cognitivo tendrá en las actividades de la vida
diaria del sujeto44. El deterioro funcional de la EA sigue un
patrón jerárquico. En primer lugar se afectan las actividades
más complejas para finalizar afectándose las actividades más
básicas. Las excelentes correlaciones encontradas entre la
ADAS-Cog-Aj y ADAS-total-Aj con las escalas funcionales
(RDRS-2, BDRS y IDDD) son un reflejo de esta evolución.
En individuos normales la puntuación esperable del
ADAS-Cog se sitúa entre 0 y 10. En nuestra muestra la media
de la puntuación del ADAS-Cog de los pacientes sanos (control) se sitúa alrededor de 8,03 + 3,47. Esta puntuación es discretamente superior a la presentada por Graham et al.45 en su
trabajo de normalización del ADAS-Cog en lengua inglesa:
4,98 + 2,25. Las diferencias observadas pueden atribuirse al tipo de muestra analizada y a factores socioculturales.
Aunque la ADAS-Cog no fue diseñado como una prueba
diagnóstica, pronto se puso de manifiesto que podría ser útil
para diferenciar los pacientes con EA de los sujetos sin demencia27.
En el presente estudio, con un punto de corte ≥ 12 para
la ADAS-Cog-Aj, se obtiene una sensibilidad del 89,19 % y
una especificidad del 88,53% para el diagnóstico de EA. Con
respecto al ADAS-total-Aj, utilizando un punto de corte≥17
se obtiene una sensibilidad del 90,09 % y una especificidad
del 85,88%. Estos puntos de corte son similares a los descritos por otros autores tanto para la ADAS-Cog36,39,48 como
para la ADAS-total40.
Sin embargo hay que tener en cuenta que la ADAS-Cog
no evalúa algunas de las capacidades cognitivas alteradas en
la EA. El objetivo básico de la exploración neuropsicológica
en la demencia es definir el patrón cognitivo del paciente
estableciendo el perfil de las capacidades alteradas y preservadas. A diferencia de otros tests intermedios (como por
ejemplo, el TBA10-12 o el CAMCOG6) no se evalúan ni el pensamiento abstracto ni las gnosias, ni se incluyen tests para
estudiar algunos aspectos de la memoria no verbal o la memoria remota. Tampoco incluye la atención, la concentración
o las funciones ejecutivas que en cambio sí son valoradas en
la versión ampliada del ADAS-Cog9.
Por otro lado, la ADAS-Cog es considerado una batería
de duración intermedia que precisa unos 30-45 min para su
administración. Cuando se comparan los datos obtenidos
con la ADAS-Cog con otras escalas de duración más corta
como es el caso del MMSE (datos obtenidos también en el
contexto del proyecto NORMACODEM17) se observa que la
sensibilidad y especificidad son similares, siendo superior la
probabilidad postest del MMSE-Aj (tabla 6).
La principal utilidad del ADAS-Cog radica en su sensibilidad al cambio, es decir, su capacidad para distinguir cambios
en las distintas fases de la enfermedad49. Por ello ha sido recomendada por la Food and Drug Administration50 como medida
de eficacia primaria en los ensayos clínicos en la EA y utilizada
para valorar los beneficios de múltiples fármacos (inhibidores
de la actilcolinesterasa51-54, memantina55,56, ginkgo biloba57,
antiinflamatorios no esteroideos58, inmunoglobulinas59). Su
utilización generalizada en la investigación farmacológica de
la EA facilita a priori comparar la eficacia de los diversos medicamentos. Así, en líneas generales los inhibidores de la acetilcolinesterasa60 o la memantina56 en fases leves y moderadas
de la EA mejoran entre dos y tres puntos la ADAS-Cog en relación con placebo durante un período de 6 meses. A pesar de
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Tabla 6
ADAS-cog-Aj
MMSE (Aj)
Sensibilidades, especificidades y probabilidad de enfermedad de Alzheimer en función del punto
de corte del ADAS-Cog (Aj) y del MMSE (Aj) así como las correspondientes probabilidades postest
para las diferentes prevalencias basales
Punto de corte
Sens
Esp
5%
10 %
15 %
20 %
12
24
89,19
85,6
88,53
92,4
29
37
46
55
57
66
66
74
todo deberá tenerse en cuenta que, aunque se usa la misma
escala para valorar el deterioro cognitivo, los resultados de los
ensayos clínicos pueden no ser directamente comparables61.
De entrada, los grupos de pacientes estudiados no tienen las
mismas características sociodemográficas. Por otro lado no es
infrecuente que la versión utilizada en un ensayo clínico sea
una adaptación diseñada para ese estudio concreto. Todo ello
dificulta la comparación de los resultados entre los ensayos62.
En este contexto de problemas se planteó armonizar en Europa las diferentes versiones existentes de los instrumentos cognitivos (proyecto EURO-HARPID)43.
En conclusión: la escala ADAS-Cog es un test psicométrico adecuadamente estudiado. Su sensibilidad para detectar el progresivo empeoramiento cognitivo de los pacientes
con EA en el tiempo la ha convertido en una de las baterías
cognitivas más utilizada en los ensayos clínicos. En cuanto a
su utilidad diagnóstica, si bien la ADAS-Cog presenta una
buena sensibilidad y especificidad en el diagnóstico de EA, la
incompleta evaluación de las capacidades cognitivas del sujeto, el entrenamiento necesario para administrarlo y el hecho de que a pesar del tiempo empleado para administrarlo
su rendimiento diagnóstico sea similar a un test de cribado
justifica que no sea una escala habitual en la práctica clínica
diaria63. Futuros estudios deberán determinar si la versión
ampliada del ADAS-Cog presenta una mayor utilidad.
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Grupo Ars XXI de Comunicación - Neurologia - 08/2007

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