Haemate - CSL Behring

Nome e indirizzo del medico
Ärztliches Attest
Medical certificate
Attestation médicale
Certificado médico
Certificato medico
Nom et adresse du médecin
Name und Anschrift des Arztes
Name and address of doctor
Für (for, pour,per, para):
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Name (name, nom, nome, nombre)
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Anschrift (address, adresse, Indirizzo, directión)
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Geburtsdatum (date of birth, date de naissance, fecha de nacimiento
Data di nascita)
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Medikament (Drug, produit, preparato, preparado)
Zollbescheinigung
Hiermit wird der vorgenannten Person bescheinigt, dass sie an einer von Willebrand Krankheit leidet.
Entsprechend diesem Krankheitsbild kommt es zu häufigen Spontanblutungen, besonders in die Gelenke,
die einer sofortigen Therapie mit Faktor VIII / von Willebrand Faktor-Konzentraten (wie z.B. Haemate® P
von CSL Behring) bedürfen. Da vorgenannte Person an unserem Heimselbstbehandlungsprogramm
teilgenommen hat und somit in der Lage ist, sich den ihr fehlenden Gerinnungsfaktor selbst zu injizieren,
ist es unbedingt erforderlich, dass sie das Konzentrat und entsprechendes Injektionsmaterial ständig mit
sich führt.
Customs Document
This is to certify that the above-named person suffers from von Willebrand disease. Due to the symptoms of this
disease, there are rather often spontaneous bleedings, especially into the joints, which demand immediate
treatment with a factor VIII / von Willebrand Factor concentrate (e.g. Haemate® P from CSL Behring). The above
mentioned person has attended our hometransfusion programm and is able to inject himself the concentrate. For
this reason it is vitally important that the person carries this concentrate and injection equipment on his or her
person at all times.
Certificat de douane
Nous certifions que la personne mentionnée ci-dessus souffre d’un syndrome de von Willebrand. Selon le cours
de cette maladie, de soudains saignements se produisent de facon répétée, en particulier au niveau des
articulations et nécessitent une thérapie immédiate au moyen des concentrés du facteur VIII / facteur von
Willebrand (comme par exemple Haemate® P de CSL Behring). Comme la personne concernée a participé à
notre programme d’autotraitement, elle est ainsi capable de s’injecter elle-même le produit de coagulation qui lui
manque. Pour cette raison, il est absolument nécessaire que la personne porte constamment sur elle le produit et
le matériel d’injection approprié.
Certificado de aduana
Por la presente se certifica que la persona arriba mencionada sufre de un síndrome de von Willebrand.
En el curso de esta enfermedad, se presentan con frecuencia hemorragias de forma espontánea, sobre
todo entre las articulaciones, que requieren tratamiento inmediato con concentrados de factor VIII / factor
von Willebrand (por ej. Haemate® P de la CSL Behring). Esta persona ha participado en nuestro
programma de autotransfusión y es ahora capaz de injectarse a sí mismo el factor de coagulation que
falta. Por lo tanto es imprescindible que lleve siempre consigo el preparado y el correspondiente material
de inyección.
Certificazione doganale
Con la presente si certifica che la persona sopra indicata soffre di una sindrome von Willebrand in cui spesso si
verificano emorragie spontanee, specie a livello delle articolazioni, che richiedono l’immediata terapia con
concentrati di fattore VIII / fattore von Willebrand (come p.e. Haemate® P della CSL Behring). Dato che la
persona suddetta partecipa al nostro programma di automedicazione al proprio domicilio ed è pertanto in
condizione di auto-iniettarsi il fattore di coagulazione. Per tale motivo è assolutamente necessario che la persona
porti sempre con sé il preparato e il materiale per le relative iniezioni.
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Ort, Datum (place, date; lieu, date; lugar, fecha; luogo, data)
Unterschrift (signature, signature, firma)