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Revista Iberoamericana de Arritmología – ria
Reporte de Caso
DOI: 10.5031/v4i1.RIA10218
SENSADO DE MIOPOTENCIALES EN PACIENTE
PORTADOR DE DAI: ¿CUÁL ES LA CAUSA?
1
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2
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V. Exposito , S. Gonzalez Enriquez , N. Hevia , F. Rodriguez Entem , B. Arnaez , JJ. Olalla .
1: Unidad de Arritmias, Servicio de Cardiología, Hospital Universitario Marqués de Valdecilla.
Santander, Cantabria –España.
2: Consultor Técnico CRM; Boston-Scientific Ibérica S. A.
Resumen:
El sensado inadecuado de miopotenciales
pectorales es una causa reconocida de
inhibición de estimulación en marcapasos con
sensado unipolar. Describimos el caso de un
paciente portador de DAI, en el que se
registraron múltiples episodios similares de
sensado inadecuado de miopotenciales, con
detección de eventos en la ventana de
fibrilación ventricular (FV).
Palabras clave: desfibrilador
(DAI); miopotenciales;
15 años, con implantación de DAI
monocameral (CPI VITALITY 2 EL VR,
Guidant, Bélgica) con electrodo bipolar
integrado (doble coil) por síndrome de QT
largo congénito diagnosticado a raíz de
muerte súbita reanimada (QTc 480 ms) sobre
corazón estructuralmente normal.
En el momento del implante el umbral de
estimulación era 0,4 V @ 0,5 ms, impedancia
de descarga 35 Ω, impedancia de
estimulación 1100 Ω, y amplitud intrínseca
(onda R) de 15 mV. El dispositivo se
programó con ventana única de desfibrilación
>190 lpm, y choques a máxima energía. El
umbral de desfibrilación en el momento del
implante fue 21 J. El curso postimplantación
transcurrió sin incidencias. Las revisiones
posteriores del dispositivo se realizaron en la
Clínica de Dispositivos de Estimulación
Cardíaca, a intervalos 3-6 meses. El paciente
permaneció asintomático, bajo tratamiento
beta-bloqueante, con detección ocasional de
episodios nocturnos de TV polimórfica
autolimitada, y con parámetros de voltaje de
batería, impedancias, sensado y umbral de
estimulación estables.
A partir de los 2 años tras su implantación, se
registraron en la interrogación rutinaria del
dispositivo múltiples episodios detectados en
la ventana de FV, varios de los cuales
llevaron a desviar terapia (figura 1), con un
único episodio de choque inapropiado por
este motivo. Inicialmente fueron atribuidos a
interferencias electromagnéticas, al iniciar el
paciente trabajos con motores de alto
amperaje, y se controlaron mediante el
aumento de la duración del proceso de
detección de las arritmias. A los 5 años del
implante, se procedió a recambio del
implantable
Abstract:
Inappropriate
sensing
of
pectoral
myopotentials by pacemakers programmed in
the unipolar mode is a well-known cause of
pacing inhibition. We describe a case where a
similar myopotential oversensing in an ICD
recipient lead to detection in the ventricular
fibrillation (VF) zone.
Key words: cardioverter/defibrillator (ICD);
myopotentials;
CASO CLÍNICO
Presentamos el caso de un paciente varón de
Autor para correspondencia:
Victor Expósito, MD.
Unidad de Arritmias, Servicio de Cardiología,
Hospital Universitario Marqués de Valdecilla.
Santander, Cantabria –España.
Teléfono: (0034) 942202520
Fax: (0034) 942202509
Email: [email protected]
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dispositivo al alcanzar el estado de ERI (2.73
V), con prolongación del tiempo de carga
desde 8” a 18.7” en los últimos 6 meses. Los
hallazgos en el campo quirúrgico permitieron
explicar las
dispositivo.
anomalías
de sensado
del
Figura 1
DISCUSIÓN.
defecto del aislamiento del electrodo puede
provocar oversensing de miopotenciales,
debería acompañarse de disminución de la
impedancia de estimulación (bipolar), que en
nuestro paciente permaneció estable en todo
momento. ¿Cuál es el mecanismo que
permite
explicar
la
detección
de
miopotenciales en este caso?. En el recambio
de generador se objetivó que se habían
invertido inadvertidamente las conexiones de
los pines de desfibrilación en el bloque
conector. El hecho de invertir las bobinas al
atornillar los pines en el bloque conector
puede tener varias repercusiones, tanto en
relación
al
sensado
como
con
la
2,3,4
desfibrilación:
Este paciente presentaba episodios de
frecuencia ventricular rápida en ventana de
FV, con gran carga de “ruido” en los EGM
guardados, donde pueden identificarse
eventos “intrínsecos” con seguridad (flechas
en figura 1). Se interpretaron inicialmente, de
forma
errónea,
como
interferencias
electromagnéticas, al coincidir con períodos
de actividad laboral del paciente. La evolución
posterior confirmó que se trataba de
miopotenciales pectorales, causa reconocida
de inhibición de estimulación en marcapasos
con sensado unipolar, pero no posible en DAI
1
normofuncionantes bipolares . Si bien un
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1) Desde el punto de vista del sensado es
conveniente diferenciar si el paciente
lleva implantado un electrodo de
desfibrilación dedicado (verdadero) o
integrado.
Un
electrodo
dedicado
presenta partes diferenciadas para el
sensado y la desfibrilación. El sensado se
establece desde la punta del electrodo al
anillo VD y la desfibrilación entre las
bobinas y la carcasa. Un electrodo
integrado (como el del presente caso)
presenta un diseño más sencillo al
presentar un conductor menos. La bobina
VD se encuentra físicamente conectada
en el bloque en “Y” del cable con el anillo
de sensado del conector IS-1, siendo ésta
polo (+) para el sensado y polo (–) para la
desfibrilación. El hecho de invertir los
terminales de desfibrilación cuando se
utiliza un electrodo de desfibrilación
integrado implica que la carcasa pase a
formar parte del circuito de detección
estableciéndose un vector adicional de
sensado entre la punta del electrodo y la
misma. Podría equipararse a un sensado
monopolar cuando esto sería imposible
en un desfibrilador. El mayor dipolo de
sensado que implica el sensado
monopolar hace que el generador sea
más proclive a la detección de
miopotenciales
musculares,
con
detección de eventos en ventana de
arritmias ventriculares, con repercusiones
en forma de choques inapropiados o
agotamiento precoz de la batería como
consecuencia
de
la
carga
de
condensadores
aún
en
episodios
desviados, como en nuestro paciente, así
como inhibición de la estimulación en
pacientes
con
dependencia
del
marcapasos. Un electrodo dedicado no
utiliza la bobina VD como parte del
sistema del vector de sensado por lo que
una inversión de los terminales de
desfibrilación en el bloque conector no
implica una alteración del vector de
sensado. La estimulación ventricular, del
mismo modo, será monopolar. Si bien
nuestro paciente estaba programado con
back-up pacing VVI 35 lpm, la revisión
posterior de la estimulación durante la
inducción sugería esta posibilidad (figura
2).
Figura 2
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2) A pesar de que ajustes en la
programación, alargando tiempos de
detección, como inicialmente se manejó
este paciente, podría minimizar este
riesgo, el problema principal de la
inversión de bobinas en el bloque
conector se produce en la desfibrilación,
al establecerse un vector subóptimo que
puede ser ineficaz para la correcta
conversión de cualquier arritmia clínica.
En los dispositivos de la familia VITALITY
fabricados por Boston Scientific, el vector
de desfibrilación “TRIAD” se establece
desde la bobina VD a la bobina de vena
cava superior (VCS) y carcasa. La
carcasa siempre es polo (+) para la
desfibrilación y no puede excluirse por
programación. El vector “TRIAD” se
establece conectando eléctricamente en
el bloque conector la bobina VCS
(propiamente dicho, lo que se conecte a
ese puerto) y la carcasa. El hecho de
invertir las bobinas en bloque conector
implica que el vector de desfibrilación se
vea modificado estableciéndose desde la
bobina VCS a la bobina VD y la carcasa.
Debido a la proximidad de la bobina VCS
al generador y la mayor superficie de
ésta, gran parte de la energía de
desfibrilación es entregada por el borde
superior del corazón, sin desfibrilar masa
crítica cardiaca izquierda y septo, con
posible elevación de los umbrales de
desfibrilación
o
incluso
terapias
inefectivas (figura 3). Esto debe
distinguirse de la posibilidad de realizar
una inversión de polaridad mediante
programación en caso de altos umbrales
de desfibrilación. En este caso, la energía
fluye desde el coil proximal y la carcasa
hasta el VD (coil distal), afectando
5
fundamentalmente a masa ventricular .
En las nuevas generaciones de
dispositivos
Cognis™,
Teligen™,
Punctua™, Energen™, e Incepta™, el
vector de sensado no se ve alterado al
invertir los terminales de desfibrilación en
el bloque conector”.
Figura 3
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CONCLUSIÓN
La inversión de conexión de los pines de las
bobinas en el conector es una causa rara de
sensado – estimulación monopolar de DAI,
que resulta en oversensing de miopotenciales
pectorales e incluso choques inefectivos del
dispositivo.
Nuestro
caso
resalta
la
importancia de mantener un alto grado de
sospecha todo paciente portador de DAI con
oversensing de miopotenciales. Indicios en el
mismo sentido resultan la presencia de ondas
P negativas en el EGM de descarga y
visualización de espículas de estimulación
monopolares en un ECG de 12 derivaciones.
REFERENCIAS
1. Ellenbogen KA, Wood MA, Friedman PL.
Implantable cardiac defibrillators lead
failure or myopotential oversensing? An
approach to diagnosis on lead
electrogram. Europace 2008; 10: 914-917
2. Pavri B, Ho R, Patel V, Callans D, Foley
S, Kocovic D. Unipolar Defibrillator?
PACE 2001; 24:244–246
3. Karanam S, John R. Inappropriate
Sensing of Pectoral Myopotentials by an
Implantable Cardioverter Defibrillator
System. PACE 2004; 27:688–689.
4. Maagh P, Trappe HJ, Meissner A. Nondeterminable defibrillation threshold and
inefficacy
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implantable
cardioverter/defibrillator shocks due to
defective connections of the defibrillator
lead terminals in the device header port.
Europace. 2007;9(12):1161-2.
5. Boston Scientific Product Education. A
Closer Look: proper insertion and
configuration of defibrillation (shocking)
leads.
2009;
disponible
en:
http://www.bostonscientificinternational.co
m/templatedata/imports/HTML/CRM/pprc
_intl/acl/sp/pdfs/ImplantExplant/ES_ACL_
PROPER_INSERT_CONFIG_OF_DEFIB
_LEADS_031809.PDF (17/03/2013).
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