Utilidad de la ecografía en ni˜nos con dolor en la fosa ilíaca derecha

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Radiología. 2012;54(2):137---148
www.elsevier.es/rx
ACTUALIZACIÓN
Utilidad de la ecografía en niños con dolor en la fosa ilíaca derecha
L. Raposo Rodríguez a,∗ , G. Anes González a , J.B. García Hernández a
y S. Torga Sánchez b
a
b
Servicio de Radiodiagnóstico, Hospital Universitario Central de Asturias, Oviedo, Asturias, España
Servicio de Radiodiagnóstico, Hospital El Bierzo, Ponferrada, León, España
Recibido el 14 de febrero de 2011; aceptado el 23 de mayo de 2011
Disponible en Internet el 22 de diciembre de 2011
PALABRAS CLAVE
Ecografía abdominal;
Fosa ilíaca derecha;
Pediatría;
Abdomen agudo;
Apendicitis;
Enfermedad de Crohn
Resumen El dolor agudo en la fosa ilíaca derecha es un cuadro frecuente en la infancia. Su
origen puede ser secundario a un amplio abanico de procesos gastrointestinales y genitourinarios
que constituyen el diagnóstico diferencial de la apendicitis aguda. En el presente artículo se
describen los hallazgos ecográficos más representativos de tales procesos, insistiendo en las
características que permiten diferenciarlos de la apendicitis aguda.
© 2011 SERAM. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
KEYWORDS
Usefulness of ultrasonography in children with right iliac fossa pain
Abdominal
ultrasonography;
Right iliac fossa;
Pediatrics;
Acute abdomen;
Appendicitis;
Crohn’s disease
Abstract Acute pain in the right iliac fossa is common in children. It can arise from a wide
variety of gastrointestinal and genitourinary processes that make up the differential diagnosis
with acute appendicitis. In this article, we describe the most representative findings of these
processes on ultrasonography. We emphasize the characteristics that enable these processes to
be differentiated from acute appendicitis.
© 2011 SERAM. Published by Elsevier España, S.L. All rights reserved.
Introducción
El dolor agudo en la fosa ilíaca derecha (FID) es muy
frecuente en el paciente pediátrico. Si bien la apendicitis aguda (AA) y la invaginación intestinal constituyen su
causa clásicamente, también puede ser originado por múltiples afecciones gastrointestinales y genitourinarias que
∗
Autor para correspondencia.
Correo electrónico: [email protected]
(L. Raposo Rodríguez).
representan los principales diagnósticos diferenciales de
la AA.
La ecografía se presenta como la técnica diagnóstica idónea para realizar en niños con dolor abdominal. Su excelente
resolución anatómica en la población infantil ha permitido
reducir la tasa de apendicetomías negativas1 . Los avances
tecnológicos en el campo de la ecografía posibilitan el estudio de las capas intestinales y del mesenterio circundante
con una alta resolución espacial, permitiendo nuevas aplicaciones clínicas, como son: la valoración de la actividad
inflamatoria aguda, de la respuesta al tratamiento y las complicaciones en la enfermedad de Crohn, el control ecográfico
0033-8338/$ – see front matter © 2011 SERAM. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
doi:10.1016/j.rx.2011.05.016
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L. Raposo Rodríguez et al
Figura 1 A) Imagen ecográfica de la fosa ilíaca derecha normal, en la que se observa el psoas y los vasos ilíacos. B) Corte ecográfico
axial del apéndice que muestra la correlación del patrón pentaestratificado normal con sus correspondientes capas histológicas. Las
capas hiperecogénicas se corresponden a la superficie mucosa (m), submucosa (sb) y adventicia (a), mientras que las hipoecoicas
representan la mucosa (mm) y la muscularis propia (mc).
en las apendicitis agudas recurrentes, el seguimiento de la
afectación intestinal en la púrpura de Scholein-Henöch, la
valoración de la viabilidad prequirúrgica en los casos de torsión ovárica o el apoyo a la decisión de tomar una biopsia
en la enfermedad celíaca.
El objetivo de este trabajo es describir los hallazgos
ecográficos y los hallazgos diagnósticos claves de las afecciones que pueden cursar con dolor agudo en la FID en la
población pediátrica, haciendo hincapié en la AA, ya que es
la afección quirúrgica más frecuente en el niño2,3 y la que
más errores diagnósticos origina.
Técnica
La técnica de compresión gradual, introducida en 1986 por
Puylaert, se basa en que una compresión progresiva sobre la
pared anterior del abdomen elimina el gas y el líquido intraluminal de las asas intestinales, reduce la distancia entre
transductor y el apéndice y desplaza al intestino fuera de la
FID4 . Esta compresión permite visualizar los vasos ilíacos y
el músculo psoas, a las que el apéndice es anterior (fig. 1A).
La compresión rápida, además de ser ineficaz y dolorosa,
puede romper un apéndice con riesgo de perforación2 .
El estudio se realiza en los planos longitudinal y transversal. La imagen muestra el colon ascendente como una
estructura sin peristalsis, con líquido y gas en su interior.
Inferiormente se identifica el íleon terminal, compresible
y con peristalsis. Entre 2 y 3 cm por debajo, se encuentra
la base del ciego, donde se origina el apéndice. Aunque la
base es relativamente fija, la punta del apéndice se mueve
libremente, por lo que su localización es muy variable, sin
que esto se traduzca en una diferencia estadísticamente
significativa en la tasa de apendicitis5,6 .
La topografía de los vasos mesentéricos superiores y su
relación con la aorta y la vena cava inferior debe ser identificada sistemáticamente.
FID normal
El tubo digestivo está constituido por cuatro capas concéntricas histológicamente diferenciadas. Estas capas son, de
dentro hacia fuera: la mucosa ---compuesta de un epitelio con
lámina propia y muscularis mucosa---, la submucosa, la muscular propia y la adventicia. La ecografía muestra un patrón
ecográfico pentaestratificado, en el que las capas primera
(superficie mucosa), tercera (submucosa) y quinta (adventicia) son hiperecogénicas y la segunda (mucosa) y la cuarta
(muscular propia) son hipoecoicas6---8 (fig. 1B).
En adultos, el grosor de la pared de cualquier segmento
del tubo digestivo es igual o inferior a 3 mm. En niños oscila
entre 1,5-3 mm en el íleon terminal y menos de 2 o 3 mm
en el colon, según la edad8 . Las válvulas conniventes tienen menos de 2 mm de ancho y miden entre 2 y 5 mm de
largo; su número es mayor en el yeyuno (dos o tres por cm)
que en el íleon (dos por cm). Debido a su origen intestinal,
el apéndice presenta las mismas características que el tubo
digestivo, por lo que en un plano transversal no debe medir
más de 6 mm de diámetro y su pared no debe superar los
3 mm3,4,6,9 . No obstante, es posible encontrar apéndices histológicamente normales mayores de 6 mm, por acumulación
de secreciones en su luz, hiperplasia o impactación fecal10 .
El apéndice normal es de forma ovoidea en el plano axial
y se comprime con la presión. En las apendicitis, en cambio, sus paredes están inflamadas y rígidas, y no pueden
comprimirse. Su luz puede contener aire o líquido, o estar
colapsada, con las capas de mucosa adheridas, creando una
línea central ecogénica.
Por último, el mesenterio es ligeramente ecogénico.
Apendicitis aguda
La AA es la afección quirúrgica más frecuente en el niño
y la que más errores diagnósticos origina. Clásicamente se
139
Figura 2 Apendicitis: A) Corte ecográfico transversal de apéndice inflamado con aumento de calibre y de grosor de sus paredes,
e hiperecogenicidad de la grasa periapendicular. B) Imagen longitudinal ecográfica de un apéndice inflamado en modo Doppler color
que muestra una hiperemia de su pared.
ha descrito que la AA resulta de la obstrucción de la luz
apendicular por material fecal o apendicolitos, seguida habitualmente de infección. Hoy se sabe que la AA no siempre es
secundaria a una obstrucción, y sus causas pueden ser varias:
obstrucción de la comunicación cecoapendicular por hiperplasia de folículos linfoides, inflamación de estos folículos
en los cuadros infecciosos, presencia de cuerpos extraños, o
traumatismos. Estos factores desencadenan una inflamación
con el consiguiente aumento de la presión intraluminal, por
lo que el apéndice se agranda produciendo cambios inflamatorios en los tejidos circundantes, como la grasa pericecal y
el peritoneo2 . Finalmente se produce isquemia y, eventualmente, una perforación.
La sensibilidad y la especificidad de la ecografía para
el diagnóstico de AA son muy variables según las series
(hasta del 100 y el 98%, respectivamente)2---12 . El diámetro
apendicular se considera el criterio morfológico de mayor
importancia (sensibilidad > 98%) y tradicionalmente ha permitido hacer el diagnóstico de apendicitis cuando excede de
6 mm. En las imágenes transversales, el apéndice aparece
fijo, no comprensible y redondo. Con frecuencia se advierte
hiperecogenicidad de la grasa pericecal, que puede aumentar de volumen y rodear al apéndice, lo que representa al
epiplón inflamado que migra hacia la zona ante la posibilidad de perforación (fig. 2A). El líquido libre y las adenopatías
mesentéricas son frecuentes pero inespecíficas. Hasta en el
30% de los casos se describe la existencia de un apendicolito
en la luz apendicular2 .
La señal Doppler varía en función del estadio evolutivo
de la enfermedad. Aunque puede aumentar en fase aguda
(fig. 2B), puede disminuir cuando el apéndice se perfora2---4,9 ,
por lo que, aisladamente, no es un dato fiable para distinguir
un apéndice normal de otro patológico. Se sospechará la perforación ante la presencia de irregularidades del contorno
del apéndice, líquido o colecciones y asas dilatadas con
paredes engrosadas2---4,7,10,13 (fig. 1E). Cuando la perforación
tiene lugar, es frecuente que el apéndice se descomprima.
En estos casos solo se visualiza en el 30-60% de los casos4,9,13 .
El dolor intenso, la presencia de gas o una obesidad extrema
pueden también imposibilitar la visualización del apéndice.
Por tanto, no ver el apéndice no permite descartar la apendicitis aguda, aunque en las primeras etapas de los estudios
ecográficos fuera interpretado como criterio de exclusión5 .
Cuando no se ve, el valor predictivo negativo de su ausencia de visualización por un ecografista experimentado es del
90%2,10 . Únicamente la objetivación de un apéndice normal y
hasta su extremo distal, permite descartar con seguridad AA,
ya que algunas son focales, limitadas a la punta2,4,5 . El rango
de detección de un apéndice sin alteraciones varía entre el
40 y el 82% de las exploraciones, según la experiencia del
operador y las características del paciente5,6,10 .
Apendicitis aguda recurrente
En un 10% de los pacientes con AA, los síntomas y signos
remiten espontáneamente tras un periodo de entre 12 y
48 horas para reaparecer posteriormente10,14 . Se cree que
tal fenómeno, etiquetado como «apendicitis de resolución
espontánea», se debe al cese de la causa de la obstrucción. En estos casos las ecografías de seguimiento muestran
una disminución gradual del diámetro apendicular10,14 . El
control ecográfico en casos de AA, realizado entre 6 y 36
horas después del primer examen, constituye una herramienta diagnóstica útil que complementa el control clínico
y permite disminuir el número de exámenes de TC en niños.
La tasa de recurrencia está relacionada con la existencia
o inexistencia de adenomegalias mesentéricas. En un estudio de 60 pacientes realizado por Cobben et al., el subgrupo
de pacientes masculinos sin adenopatías tuvo una tasa de
recurrencia del 60%, lo que parece ser una indicación justificada de cirugía. Al contrario, la presencia de ganglios
mesentéricos aumentados fue asociada a una menor tasa de
recurrencia14 .
La denominación de esta entidad patológica también
genera controversia. Algunos autores utilizan el término
«enfermedad apendicular» en pacientes con clínica de larga
140
evolución, aunque se trata de una entidad que no ha sido
descrita satisfactoriamente hasta la fecha.
Fibrosis quística
En los pacientes con fibrosis quística (FQ) suelen identificarse apéndices marcadamente distendidos por la presencia
de secreciones espesas y esta distensión se relaciona con
el dolor15 . Estos casos no deben confundirse con una AA,
ya que los apéndices están distendidos pero no inflamados.
Presentan una pared de grosor normal y su estructura en
capas intacta, sin inflamación de la grasa mesentérica16,17
(fig. 2E). Se ha sugerido que estas secreciones protegen de
la AA, ya que su incidencia en pacientes con FQ (1-2%) es
menor que en la población general (7-8%)14,16 . Sin embargo,
en estos pacientes la tasa de perforaciones y de formación
de abscesos es mayor, probablemente debido al retraso en
el diagnóstico, ya que los síntomas están a menudo enmascarados por el uso de antibióticos16,17 .
Mucocele apendicular
El mucocele apendicular consiste en una dilatación del
apéndice producida por acumulación intraluminal de moco.
Hasta la fecha se han descrito cuatro procesos patológicos
que pueden ocasionarlo: la obturación de la comunicación
cecoapendicular, la hiperplasia mucosa, el cistoadenoma
mucinoso y el cistoadenocarcinoma mucinoso. Ecográficamente se identifica un apéndice distendido cuya pared
no está engrosada, sin signos inflamatorios regionales,
con abundante contenido ecogénico en su interior y con
estructura en «capas de cebolla»18---20 . Éste es un dato característico que representa al material mucoide y que permite
el diagnóstico diferencial con los abscesos apendiculares21
(fig. 3).
Hiperplasia linfoide viral
La hiperplasia folicular linfoide es un hallazgo anatomopatológico, basado en el agrandamiento de los folículos linfoides
de la lámina propia de la mucosa apendicular, sin infiltración de polimorfonucleares. Es habitual en la infancia, y
según algunos autores puede ser responsable de dolores
agudos en la FID en el niño7 . También se relaciona con invaginación intestinal.
Solo en contadas ocasiones la ecografía posibilita diagnosticar esta afección. En estos casos, los hallazgos
característicos son: dilatación del apéndice y engrosamiento
de su mucosa y de la válvula ileocecal, por la presencia de
nódulos hipoecogénicos. Las adenopatías mesentéricas son
una constante. El ciego, la ecogenicidad del mesenterio y la
movilidad del íleon distal son normales7 .
Adenitis mesentérica
La adenitis mesentérica (AM) es una entidad cuestionada,
a cuyo diagnóstico se recurre con frecuencia cuando se ha
extirpado un apéndice normal. Se emplea para referirse
al aumento de volumen de algunos ganglios mesentéricos, acompañado o no de ileítis9,10 . Sin embargo, existen
Figura 3 Mucocele. Masa hipoecoica dependiente del ciego,
con una estructura interna en capas de cebolla (*), de paredes
finas, sin cambios inflamatorios asociados.
publicaciones que describen la presencia de adenomegalias mesentéricas (> 10 mm de eje corto) en niños
asintomáticos22 . Puede observarse un aumento de la señal
Doppler en los vasos mesentéricos y mínima cantidad de
líquido libre (fig. 3E). La no visualización del apéndice inflamado es más indicativa de AM que de AA9 .
Gastroenteritis aguda
La gastroenteritis aguda (GEA) es la enfermedad inflamatoria más común en niños. Generalmente es de origen vírico,
y la región ileocecal es la más frecuentemente afectada.
En su presentación clásica no precisa pruebas de imagen.
La ecografía muestra asas dilatadas, de paredes finas, rellenas de líquido, con episodios de hiperperistaltismo, en los
que no es infrecuente observar invaginaciones transitorias9
(fig. 4E).
Ileítis o cecoileítis infecciosa
Algunos gérmenes ---como la Salmonella, el Campylobacter jejuni, la Yersinia y, más raramente, la micobacteria
tuberculosa---, tienen gran afinidad por el tejido linfático
del íleon terminal, y dan lugar a enteritis que clínicamente puede simular una AA. Los hallazgos ecográficos son:
pared intestinal engrosada e hipoecogénica ---generalmente
con indemnidad de la estratificación---, la hipervascularización transmural o de la mucosa y las adenopatías
mesentéricas9,10 . A diferencia de lo que ocurre en la AA,
el mesenterio es normal y las asas engrosadas no forman un
conglomerado inflamatorio alrededor del apéndice.
La ileítis tuberculosa es rara en los países desarrollados. Se manifiesta como engrosamiento asimétrico, no
141
Figura 4 A y B) Paciente con enfermedad tuberculosa y dolor en fosa ilíaca derecha. A) La radiografía de tórax muestra lesiones
parcheadas, de características alveolares, de distribución bilateral, y difusa en relación con bronconeumonía tuberculosa. B) Los
cortes ecográficos del vacío derecho muestran engrosamiento difuso e hipoecoico, con pérdida de la estratificación normal, en
relación con una ileítis tuberculosa. Nótese la semejanza con el engrosamiento que aparece en la enfermedad de Crohn (imágenes
5A y B).
estratificado, de las paredes de la región ileocecal23---25
(fig. 4A, B). Cursa clínicamente como una enfermedad
crónica. Las imágenes son similares a las de la enfermedad de Crohn, pero el compromiso cecal es siempre muy
importante9 . El bacilo desencadena un proceso de inflamación que termina ulcerando y luego cicatrizando la mucosa,
así como una infiltración extensa del peritoneo, el epiplón
y el mesenterio coexistiendo con adenopatías con centro
hipodenso24---26 . No existe ningún hallazgo patognomónico.
La colonoscopia con toma de biopsias y cultivo de las lesiones es la técnica diagnóstica de elección, si bien la falta de
confirmación histológica no excluye la tuberculosis26 .
Enfermedad de Crohn
En el 25% de los casos la enfermedad de Crohn (EC) se presenta en la infancia, y en el 55% de ellos compromete la
región ileocecal8 . Su presentación como cuadro abdominal
agudo que simula AA no es excepcional. La EC produce una
inflamación transmural del intestino, que se extiende hasta
el mesenterio circundante. Ecográficamente se traduce en
un engrosamiento circunferencial de la pared intestinal,
segmentario o multifocal, y finalmente, en una pérdida
de su estratificación8---10,27,28 . La pared se muestra hipoecoica, con una línea central ecogénica que representa la
superficie mucosa (fig. 5A y B). El mesenterio es hiperecogénico y las asas no se movilizan al presionarlas con el
transductor10 . Existen adenopatías en aproximadamente el
15% de los pacientes29 .
La EC se asocia con neovascularización intestinal. En
la fase activa, a diferencia de lo que ocurre con las
zonas fibrosas cicatriciales, se observa hipervascularización
mesentérica y el «signo del peine», indicativo de un incremento del flujo sanguíneo de los vasos rectos (fig. 5B).
Este dato puede ayudar a diferenciarla de ileítis infecciosa,
eosinofílica, o la asociada a la púrpura de Scholein-Henöch
(PSH), en las que la proliferación de la vascularización no
es tan prominente. La densidad de los vasos, valorada con
el Doppler en las asas afectadas, se correlaciona con la
actividad de la enfermedad y se utiliza como una prueba
no invasiva para monitorizar su curso y la respuesta al
tratamiento8,28,30 . Se clasifica en baja, moderada y alta,
según se detecten de 0 a 2, de 3 a 5, o más de 5 señales
Doppler por cm2 respectivamente30 .
El 23% de los casos de EC presentan afectación del apéndice e hiperemia apendicular similar a la que aparece en la
AA. Sin embargo, en la EC se asocia a engrosamiento mural
mayor de 5 mm e hiperemia del íleon. Los hallazgos ecográficos del ciego y del apéndice son similares en ambas
entidades, por lo que no son útiles para su diferenciación28 .
Púrpura de Schonlein-Henöch
La PSH es una vasculitis de pequeño vaso que puede afectar
al tubo digestivo. En algunos pacientes (10-30%) la afectación intestinal puede preceder a las lesiones cutáneas
simulando una AA. Los episodios de dolor paroxístico son
debidos al edema de la subserosa y submucosa y a la infiltración hemorrágica8,31 .
Lo característico en la ecografía es el engrosamiento
difuso y circunferencial de la pared intestinal, con hematomas focales intramurales que aparecen como áreas
hiperecogénicas, y que le confieren al engrosamiento un
aspecto irregular2,8,31 . A menudo se asocia con adenopatías
142
Figura 5 Enfermedad de Crohn. A) Corte ecográfico en modo Doppler color que muestra un marcado engrosamiento de las paredes
del íleon terminal a expensas fundamentalmente de la submucosa hiperecogénica, hallazgo característico de la enfermedad de Crohn
y una hipervascularización mural. B) Se observa la presencia de múltiples adenopatías mesentéricas de aspecto inflamatorio (*)
e hiperecogenicidad e hipervascularización del mesenterio.
mesentéricas y líquido libre. El duodeno y el yeyuno son los
lugares preferentes de compromiso inicial pero, con cada
crisis, la afectación va extendiéndose hacia el íleon.
Enfermedad celíaca
Hasta el 25% de los niños con enfermedad celíaca (EC)
debuta con un cuadro de abdomen agudo, y la ecografía
puede aportar los primeros datos que orienten al diagnóstico
y a la instauración temprana de un tratamiento adecuado.
Característicamente las asas están anormalmente dilatadas,
llenas de líquido y se invierte el patrón de pliegues yeyunoileal. El 82% de los casos presenta hiperperistaltismo y
mínima ascitis32,33 .
La invaginación intestinal es una complicación frecuente,
por lo que su recurrencia debe incitar a investigar una posible EC subyacente. En pacientes adultos con EC y abdomen
agudo se debe sospechar además yeyunoileítis ulcerativa34 .
Los datos obtenidos con la ecografía pueden confirmar la
necesidad de biopsia35 .
(mayor de 3 mm) preferentemente hiperecogénico y heterogéneo con áreas de distinta ecogenicidad por necrosis o
hemorragia, y mucosa redundante (fig. 6). En la mayoría de
los casos el Doppler muestra hipervascularización y cambios
inflamatorios circundantes, así como líquido libre36---38 .
En ocasiones, junto a los hallazgos compatibles con
la tiflitis, puede encontrarse engrosamiento del apéndice,
posiblemente debido a las mismas causas que la tiflitis, por
lo que la cirugía podría no estar justificada. Este hecho,
unido a que los pacientes oncológicos pediátricos, no son,
generalmente, buenos candidatos a la cirugía, hace que el
manejo de estos niños, con engrosamiento del apéndice y
dolor en FID, sea controvertido39 .
Tiflitis
La tiflitis es una alteración típica de pacientes hematológicos que padecen neutropenia grave secundaria a la
quimioterapia. En pediatría, se ve con mayor frecuencia
en la preadolescencia, en leucemias agudas de estirpe
mieloide. Las porciones más afectadas son el ciego y el
colon ascendente ---de ahí el término tiflitis--- pero puede
encontrarse afectación de cualquier segmento del tracto
digestivo, por lo que existe consenso en que el término más
correcto es el de enterocolitis neutropénica. Histológicamente lo característico es la necrosis y hemorragia de la
pared, sin infiltrado inflamatorio o tumoral. Se manifiesta
como un engrosamiento asimétrico de las paredes del ciego
Figura 6 Tiflitis en niño de 8 años tratado por leucemia, con
dolor en FID y fiebre. Imagen ecográfica axial de la FID en la
que se observa engrosamiento anormal de la pared del ciego
(flechas gruesas), con pérdida de la estratificación, y en menor
medida, del íleon terminal (i). El apéndice es de calibre normal
(flecha).
143
Diverticulitis de Meckel
El divertículo de Meckel, relacionado con la persistencia del
conducto onfalomesentérico, se sitúa en el borde antimesentérico del íleon. Es un divertículo verdadero que contiene
todas las capas del intestino. Se debe sospechar en niños con
sintomatología inflamatoria en la FID, en los que se visualiza
el apéndice normal y una lesión conectada al íleon terminal
de apariencia similar a la de una AA2,5,10,45 .
Diverticulitis derecha
Figura 7 Imagen axial ecográfica de una invaginación ileocólica. Se identifican tres paredes de asas y el mesenterio. El asa
receptora o intussuscipiens es la pared más externa. Contiene
el segmento del intussusceptum que entra (i) localizado en el
centro junto al mesenterio (M) arrastrado con algunas adenopatías (*). El asa receptora contiene además al asa que regresa,
de mayor grosor y juntas componen el anillo hipoecoico externo
del donut (flechas).
Invaginación
Es la introducción de una parte del intestino hacia la
luz de un segmento intestinal inmediatamente distal. La
mayoría de las invaginaciones son idiopáticas, relacionadas
con hipertrofia de tejido linfoide, secundaria a infección
vírica. El 90% de los pacientes es menor de dos años3 . Los
hallazgos en la radiografía de abdomen pueden ser inespecíficos y el uso del enema convencional como método
diagnóstico actualmente ya no está justificado3 . La ecografía es la prueba más adecuada, ya que tiene una exactitud
diagnóstica del 97-100%, permite detectar causas, factores
predictivos de irreductibilidad, y es útil en el seguimiento y
tratamiento40 .
El 90% de las invaginaciones son ileocólicas. La imagen
diagnóstica de la invaginación se sitúa donde está el asa
receptora, lo que explica que la lesión no se detecte habitualmente en la FID, sino en la región subhepática (fig. 5E).
El signo del «donut» hace referencia a la sección transversal
de la invaginación, en la que se identifica un anillo grueso
hipoecoico y un centro ecogénico9,41 . El signo de la diana
consiste en múltiples anillos concéntricos hipo e hiperecogénicos, cuyo número varía según la extensión del edema
(fig. 7). El signo del pseudorriñón hace referencia a la la
apariencia reniforme de un asa dentro de otra, en un corte
longitudinal (fig. 5E), que suele superar los 5 cm de largo42 .
Entre los signos ecográficos predictivos de irreductibilidad
e isquemia destacan: presencia de líquido atrapado en la
invaginación43 , falta de flujo en ultrasonografía Doppler,
adenopatías, mayor grosor del anillo externo del donut y
presencia de gas en el intussuceptum3,44 .
La diverticulitis derecha es una entidad inflamatoria infrecuente que puede simular una AA. Debe considerarse en
pacientes jóvenes con dolor en FID y apéndice normal. Los
divertículos de colon derecho son verdaderos divertículos,
con todas las capas de intestino, frecuentemente congénitos y solitarios. El diagnóstico ecográfico de diverticulitis
derecha incluye la visualización directa del divertículo en la
pared derecha del colon, engrosamiento focal de la pared
del colon a nivel del divertículo e inflamación de la grasa
adyacente10,25,46,47 . Usualmente estos procesos son autolimitados, y no precisan cirugía48 .
Quistes de duplicación entéricos
Los quistes de duplicación son una anomalía del desarrollo
embrionario debida a la duplicación del asa entérica normal.
Normalmente se localizan a lo largo del borde mesentérico
del intestino, más frecuentemente en el íleon. Su pared
contiene todas las capas normales y la mayor parte no se
comunican con la luz del tubo digestivo. Pueden contener
mucosa gástrica ectópica o tejido linfático. La ecografía
muestra una masa tubular o esférica, bien definida, rellena
de líquido con una capa interna ecogénica, correspondiente
a la mucosa49 (fig. 8). En ocasiones el contenido es heterogéneo, como consecuencia de una hemorragia o de la presencia
de material espeso en su interior.
Linfoma de Burkitt
El linfoma de Burkitt es el tumor intraabdominal más frecuente entre los 5 y 12 años. La localización más común
es el íleon terminal. Consiste en engrosamiento localizado
de la pared intestinal, transmural, muy hipoecogénico, con
pérdida de la estratificación normal50 . La ascitis y las adenopatías mesentéricas son frecuentes.
Apendicitis epiploica
La apendicitis epiploica (AE) es una causa rara de abdomen agudo en la edad pediátrica. Es una afección benigna
y autolimitada, secundaria a la torsión o trombosis espontánea de las venas de drenaje de los apéndices epiploicos.
Como consecuencia, se produce una necrosis isquémica de
la grasa, con irritación peritoneal. La ecografía muestra una
masa ovalada hiperecogénica de 1,5 a 5 cm. de diámetro,
no compresible, rodeada de un fino halo hipoecogénico,
en contacto con el colon (fig. 6E)11,51---53 . El estudio con
144
y no presenta halo53 . Tanto la AE como el infarto omental
son procesos autolimitados que generalmente no requieren
cirugía11,53 .
Linfangioma
El linfangioma es un tumor quístico benigno, generalmente
multiloculado, que se origina en el endotelio de los vasos
linfáticos y contiene líquido seroso o quiloso49,54 . Los linfangiomas mesentéricos son raros y generalmente constituyen
un hallazgo incidental. Si sufren ruptura, torsión, infección o
hemorragia (fig. 7E), pueden tener una presentación aguda.
Torsión de ovario
Figura 8 Quiste de duplicación de íleon. Visión transversal de
la FID que muestra una masa hipoecoica con una capa interna
ecogénica que representa la mucosa, rodeada de una capa
externa hipoecoica que representa la pared muscular.
Doppler color muestra ausencia de flujo central; a diferencia
del aumento de flujo que suele revelar en la apendicitis.
Infarto omental
Es una causa poco frecuente de dolor abdominal en niños.
Puede ser primario o secundario a torsión del omento,
traumatismo, vasculitis o hipercoagulabilidad. La apariencia
ecográfica típica es la de una masa ovoidea hiperecogénica y no compresible, en el flanco derecho inmediatamente
posterior a los rectos anteriores. Esta masa es de mayor
tamaño que las visualizadas en AE, no depende del colon
En niñas con dolor en FID la torsión ovárica es el diagnóstico alternativo al de la AA, que se plantea más
frecuentemente5 . Generalmente es unilateral, con predilección por el lado derecho. Aunque se relaciona con una
excesiva movilidad del ovario, se puede asociar con tumores
o quistes de ovario (en niñas, teratomas benignos)54---56 .
La ecografía, TC y RM muestran hallazgos comunes e
inespecíficos, que varían según la duración de la torsión y
la presencia o no de masa subyacente (fig. 9A, B y C). El
hallazgo más constante es el de un ovario aumentado de
tamaño, heterogéneo por el edema y la hemorragia55,57 .
En el 74% de los casos la ecografía muestra múltiples
pequeños quistes en la periferia del ovario55,56 . Este dato,
aisladamente, no es diagnóstico de torsión, ya que puede
observarse en los ovarios poliquísticos o incluso en ovarios
normales de mujeres fértiles; pero sí lo es en un contexto
de dolor con agrandamiento unilateral del ovario. La presencia de nivel líquido-sangre ha sido descrita como específica
de torsión55,56,58 . Otros hallazgos son: engrosamiento de la
trompa, líquido en el fondo de saco de Douglas, desviación
uterina hacia el lado torsionado y engrosamiento mural de
la masa, si coexiste55,56,59 .
El Doppler color no siempre es una herramienta útil para
establecer el diagnóstico56 . Aunque puede mostrar ausencia
Figura 9 A, B y C) Torsión de ovario. A) Imagen ecográfica axial de FID de recién nacida en la que se aprecia una estructura
quística con nivel líquido-líquido (flechas), muy sugestiva de torsión de ovario secundaria a la presencia de un quiste complicado.
Vejiga (V). B) En la RM realizada al día siguiente obteniendo secuencias ponderadas en T2, sin y con supresión grasa, no se logra
identificar el ovario derecho y se observa que la tumoración quística se encuentra en el vacío izquierdo. La movilidad de la lesión es
un dato que va a favor de su origen ovárico y que fue confirmado en la cirugía. C) El ovario izquierdo era de morfología y localización
normal en pelvis (flecha).
145
Figura 10 Persistencia del uraco. Niño con dolor abdominal, fiebre y síndrome miccional. Estructura tubular ecogénica conectada
al ombligo (*) en contacto con la cúpula vesical (v).
de flujo arterial, hasta el 60% de los ovarios torsionados
presentan ondas arteriales normales55 , debido a que la
trombosis venosa produce síntomas antes de que ocurra la
obstrucción arterial. Por otra parte, el flujo arterial persiste debido al aporte arterial doble del ovario desde la
arteria ovárica y desde las ramas de la arteria uterina60 .
El hallazgo más frecuente es la disminución o ausencia del
flujo venoso56 . La principal utilidad del Doppler color radica
en la determinación de la viabilidad preoperatoria del ovario, que se asocia a la presencia de un flujo venoso central
mientras que la ausencia del mismo se asocia con ovarios no
viables56,61 . El signo del remolino es la imagen en Doppler
color de los vasos del pedículo torsionado. No es visible en
todos los casos, pero cuando está presente sugiere que el
ovario es aún viable56,62 .
Quiste ovárico hemorrágico
Los quistes ováricos pueden causar dolor debido a hemorragia o rotura9 . El aspecto típico es el de una lesión avascular,
compleja y quística, con patrón reticular fino, niveles
líquido-detritus y/o áreas hiperecogénicas en relación con
sangre coagulada (fig. 8E)9 . La ausencia de afectación de la
grasa adyacente facilita la diferenciación con un absceso.
Frecuentemente se observa líquido libre intraperitoneal.
Tumores ováricos
La mayoría de tumores ováricos en niñas son benignos e indoloros, aunque en ocasiones provocan dolor, por compresión
de estructuras adyacentes o por incremento en su tamaño.
El tumor más frecuente es el teratoma quístico. Su apariencia ecográfica es la de una masa compleja sólido-quística,
con componentes variables ecogénicos e hipoecogénicos,
dependiendo de la cantidad de grasa, líquido o calcio
(fig. 9E)55,63 . El resto de los tumores ováricos benignos son
normalmente cistoadenomas. La mayoría son grandes lesiones quísticas uniloculares, con finos tabiques, que pueden
presentar polos sólidos.
Pielonefritis aguda
En la mayoría de los casos de pielonefritis aguda la ecografía es normal, aunque puede producirse un agrandamiento
focal o generalizado del riñón, áreas de ecogenicidad
disminuida o incrementada (fig. 10E), pérdida de la diferenciación córtico-medular, engrosamiento del urotelio de
la pelvis, y/o de los uréteres y/o cambios inflamatorios
perirrenales9,64 . Los hallazgos en Doppler color de una pielonefritis aguda son un descenso del flujo sanguíneo cortical65 .
Anomalías del uraco
Se deben a la obliteración incompleta de su luz. El sinus uracal hace referencia a la persistencia del uraco en su extremo
umbilical. Al igual que la persistencia del uraco, se trata
de una estructura tubular de pequeño calibre, que se ve
como un tubo alargado relleno de líquido o como un cordón ecogénico (fig. 10). El divertículo y el quiste son masas
líquidas cerradas, en comunicación o no con la vejiga respectivamente. Si están infectados, se pueden distinguir ecos
internos66 .
Además de la pielonefritis aguda y las anomalías del
uraco, otras afecciones urinarias como la ureterohidronefrosis (fig. 11E) y el reflujo, también son causa de dolor
abdominal agudo e intermitente9 . Por eso el aparato urinario
debe evaluarse al realizar la ecografía.
146
Diagnóstico diferencial del dolor agudo en fosa iliaca derecha en la edad pediátrica
PATOLOGÍA UROLÓGICA
Pielonefritis aguda dcha
Quiste de uraco infectado
Ureterohidronefrosis
Reflujo vesicoureteral
PATOLOGÍA ILEOCECAL
Enfermedad de Crohn
Ileitis infecciosa
Tiflitis
Linfoma de Burkitt
Invaginación
Quiste de duplicación
PATOLOGÍA DE ASAS
Schonlein-Henoch
Gastroenteritis aguda enfer
enfermedad celiaca
Diverticulitis dcha
PATOLOGÍA MESENTERIO/OMENTO
Adenitis mesentérica
Linfangioma
Infarto omental
Apendangitis
Divertículo de Meckel
PATOLOGÍA APENDICULAR
Apendicitis aguda
Mucocele
Dilatación
por fibrosis quística Hiperplasia linfoide
Figura 11
PATOLOGÍA GINECOLÓGI
GINECOLÓGICA
Torsión de ovario
Quiste hemorrágico
Tumores ovárico
Esquema de la anatomía de la FID y de las posibles afecciones derivadas de sus estructuras.
Conclusión
Bibliografía
La ecografía es una técnica muy útil para evaluar el dolor
agudo en la FID en la población infantil. Este dolor puede ser
ocasionado por múltiples afecciones (fig. 11). La alta resolución espacial de la ecografía en niños, superior incluso
a la de la TC, permite obtener datos relevantes propios
de cada una de ellas y realizar un diagnóstico de confirmación o de exclusión de apendicitis aguda, o bien
un diagnóstico alternativo, sin necesidad de estudios más
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Autoría
1. Responsable de la integridad del estudio (idea original
del estudio): GAG
2. Concepción del estudio: GAG, LRR
3. Diseño del estudio: LRR
4. Obtención de los datos: GAG, JBGH
5. Análisis e interpretación de los datos: LRR, GAG, JBGH
6. Tratamiento estadístico: no procede
7. Búsqueda bibliográfica: LRR
8. Redacción del trabajo: LRR, STS
9. Revisión crítica del manuscrito con aportaciones intelectualmente relevantes: GAG, JBGH y STS
10. Aprobación de la versión final: LRR, GAG, JBGH, STS
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
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