Revisiones Anorexia nerviosa: ¿Síndrome confuso o confuso

Revisiones Anorexia nerviosa: ¿Síndrome confuso o confuso

a n á l i s i s a c t u a l e s . Gull ya d e j ó c l a r o
q u e la e n f e r m e d a d « a f e c t a a h o m b r e s
y m u j e r e s » y s e ñ a l ó la p r e s e n c i a d o m i nante de anorexia, caquexia, a m e n o rrea y e s t r e ñ i m i e n t o , a c o m p a ñ a d o s
de bradicardia, hipotermia y gran activ i d a d m o t o r a . Gull r e c o m e n d a b a el s i guiente tratamiento, verdadero c o m pendio de sentido c o m ú n : «tranquil a d , calor, c o m i d a s frugales y regular e s , así c o m o una e n f e r m e r a e n é r g i c a » .
Se h a c í a n e n el s i g l o X I X m ú l t i p l e s
observaciones adicionales, a veces
simplemente curiosas, cuya i m p o r t a n cia n o ha s i d o e s t u d i a d a d e s d e e n t o n ces de f o r m a sistemática: características fenotípicas del individuo y de sus
progenitores, ausencia de apatía, inter é s d e l p a c i e n t e p o r la e l a b o r a c i ó n d e
recetas culinarias, etc.
Una segunda etapa viene d o m i n a d a
p o r las c o n c e p c i o n e s p s i c o a n a l í t i c a s
(Freud, 1 8 9 5 , 1 9 0 5 , 1 9 2 7 ; S o u r s ,
1 9 7 4 , p a r a una r e v i s i ó n d e las a p o r t a c i o n e s c l á s i c a s d e l p s i c o a n á l i s i s al
t e m a ) . La a n o r e x i a e s i n t e r p r e t a d a
c o n f u s a m e n t e c o m o una n e u r o s i s ,
pero los p r o p i o s t e x t o s psicoanalític o s refieren franca c o n t a m i n a c i ó n de
s í n t o m a s a n o r é x i c o s en múltiples cuad r o s h i s t é r i c o s , m e l a n c ó l i c o s , e t c . La
p o s i b l e v i n c u l a c i ó n c o n la h i s t e r i a llevará tan p r o n t o a plantearlo c o m o sínd r o m e de conversión en algunos
c a o s , c o m o m a n i f e s t a c i ó n del b i n o m i o a n o r e x i a - f r i g i d e z e n o t r o s . En
c o n j u n t o , una p l a g a d e a b r u m a d o r a s
c o n t r a d i c c i o n e s , h a b i t u a l e n la m e t o d o l o g í a p s i c o a n a l í t i c a , s i n la p o s i b i l i d a d m e n o r d e f a l s a c i ó n e n el s e n o d e
una p s i c o p a t o l o g í a c i e n t í f i c a . S o u r s ,
e n el t e x t o c i t a d o , r e s u m e a s í las
constelaciones psicodinámicas sobre
la a n o r e x i a : d e s e o s d e m u e r t e c o n t r a
la m a d r e o s e n t i m i e n t o s d e c u l p a a
raíz d e la a g r e s i ó n c o n t r a la m a d r e e n
r e l a c i ó n c o n el c o n f l i c t o e d í p i c o ; r e l a ción seductora e hiperdependiente
c o n el p a d r e ; r e c h a z o d e l d e s e o d e
estar embarazada; identificación femenina con sujetos varones...
C a p í t u l o a p a r t e m e r e c e n las c o n s i d e -
Revisiones
Anorexia nerviosa:
¿Síndrome confuso
o confuso
síntoma?
N. L l a n e r a s M a n r e s a
M . Roca Bennasar
A p e s a r d e la f r e c u e n c i a y g r a v e d a d
d e l c u a d r o , la a n o r e x i a n e r v i o s a s i g u e
s i e n d o u n a d e las e n t i d a d e s c l í n i c a s
m á s d i s c u t i b l e s y d i s c u t i d a s e n el
c a m p o d e la p s i c o p a t o l o g í a . E x i s t e n
e v i d e n c i a s c r e c i e n t e s e n f a v o r d e una
etiopatogenia múltiple, con participación no s ó l o del s i s t e m a n e r v i o s o sino
t a m b i é n d e l s i s t e m a e n d o c r i n o . La r e levancia de los f a c t o r e s ambientales
sigue produciendo gran cantidad de
l i t e r a t u r a e s p e c i a l i z a d a . El D S M - l l l , la
m á s utilizada n o s o l o g í a psiquiátrica
a c t u a l , lo c o n s i d e r a c o m o u n t r a s t o r n o
e s p e c í f i c o , r e c a l c a n d o la s i n t o m a t o l o gía d e l « m i e d o a e n g o r d a r » y la « a l t e r a c i ó n d e la i m a g e n c o r p o r a l » . C r e e m o s
que n u m e r o s o s c a s o s se apartan de
estos criterios diagnósticos y obligan
a r e p l a n t e a r la a n o r e x i a c o m o e n t i d a d
clínica. T r a s t o r n o s a f e c t i v o s , trastornos obsesivo-compulsivos y psicosis
incipientes serían los c u a d r o s clínicos
s u s c e p t i b l e s d e e n g l o b a r a la a n o r e x i a
nerviosa.
Resulta fácil distinguir varias etapas
e n el e s t u d i o d e la p r o b l e m á t i c a p l a n t e a d a p o r la a n o r e x i a n e r v i o s a . La d e s c r i p c i ó n inicial d e l c u a d r o , c o m p a r t i d a
p o r el i n t e r n i s t a i n g l é s Gull c o n o t r o s
d o s clínicos, M o r t o n y Lasegue, se
r e m o n t a a m e d i a d o s d e l s i g l o X I X . Se
trata de un c o n j u n t o de d e s c r i p c i o n e s
s u m a m e n t e c u i d a d o s o (Gull, 1 8 7 4 ;
Lasegue, 1 8 7 3 ) , c o m o es habitual en
la é p o c a , c o n p o c o q u e e n v i d i a r a l o s
Unitat de Psiquiatría
Hospital Creu Roja
Palma de Mallorca
29
t r e el 8 y el 15 p o r c i e n t o ( S c h u t z e ,
1 9 8 3 ) . El r e s t o e s p u r a c o n t r o v e r s i a .
S i n ir m á s l e j o s , la c l a s i f i c a c i ó n m á s
utilizada a c t u a l m e n t e e n p s i q u i a t r í a , el
D S M - l l l , c o n s i d e r a una s e r i e d e r a s g o s
e s e n c i a l e s e n una d e f i n i c i ó n m u y p o c o
operativa s e g ú n buena parte de clínic o s (ver t a b l a ) .
raciones de Binswanger (1958) aunque se ciñan p r á c t i c a m e n t e a un s o l o
c a s o , el f a m o s o « c a s o Ellen W e s t » .
Para B i n s w a n g e r s e t r a t a b a d e u n a e s q u i z o f r e n i a , el c u a d r o c l í n i c o d e una
j o v e n c o n larguísima historia de síntomas -predominantemente
anoréxic o s - y de terapeutas - p r e d o m i n a n t e mente psicoanalistas-. Un examen a
la luz d e l o s c o n o c i m i e n t o s a c t u a l e s
n o p e r m i t e c o m p a r t i r el c r i t e r i o d i a g n ó s t i c o ni las m e d i d a s t e r a p é u t i c a s
e m p r e n d i d a s , p e r o s e t r a t a d e la p r i m e r a v i n c u l a c i ó n d e l c u a d r o c o n las
p s i c o s i s , c o n la e s q u i z o f r e n i a e n d e f i n i t i v a , a u n q u e s e p r o d u z c a e n el i n t e rior d e u n o s p l a n t e a m i e n t o s d o t a d o s
d e c o n f u s a n o s o l o g í a al r e s p e c t o .
Podría hablarse d e una cierta e t a p a ,
muy escueta, estrictamente «neurológ i c a » d e la e n f e r m e d a d . En c u a l q u i e r
c a s o , la i n c o r p o r a c i ó n d e f a c t o r e s e n docrinológicos, conductuales, va a
d a r d e f i n i t i v a m e n t e e n t r a d a a una c o n cepción etiopatogénica múltiple. Dom i n a r á la e v i d e n c i a d e q u e s i s t e m a
nervioso y sistema endocrino funcion a n al u n í s o n o y q u e , al f o r m a r el s u s t r a t o biológico de cualquier c o n d u c t a
c o m p l e j a c o m o la a l i m e n t a r i a , el p r o b l e m a p r e c i s a r á d e d i c h o e n f o q u e : el
eje h i p o t á l a m o - h i p o f i s a r i o c o m o m e diador central de gran parte de acciones h u m a n a s . Múltiples evidencias en
este s e n t i d o se han ido a c u m u l a n d o
h a s t a llegar a las m á s r e c i e n t e s e n
t o r n o al p a p e l d e l zinc e n el c u a d r o
(Bakan, 1 9 7 9 , 1 9 8 4 ; Bryce-Smith y
Simpson, 1984).
DSM-lll
Trastornos de la conducta alimenticia
Anorexia nerviosa
1 . - Miedo intenso a engordar, que no
disminuye a medida que se pierde peso.
2 . - Alteración de la imagen corporal (por
ejemplo, queja de «sentirse gordo»).
3 . - Pérdida de peso de ai menos un 25 por
ciento del peso original.
4 . - Negativa a mantener el peso corporal por
encima del mínimo normal según la edad
y talla.
5 . - Ausencia de enfermedades somáticas que
justifiquen la pérdida de peso.
N o s p a r e c e r e l e v a n t e q u e el a c e n t o
n o s e c o l o q u e e n la a n o r e x i a p r o p i a m e n t e dicha, c o s a que constituiría un
e r r o r d e g r u e s o c a l i b r e . Es m á s d i s c u tible, en c a m b i o , que se c o n d i d e r e rel e v a n t e la p e r c e p c i ó n d e u n a a u t o i m a g e n c o r p o r a l d i s t o r s i o n a d a . En n u e s tra experiencia, los varones prácticam e n t e nunca se ajustarían a estas d e f i n i c i o n e s , c o m o si el D S M - l l l h u b i e r a
edificado sus criterios n o s o l ó g i c o s
p e n s a n d o s ó l o en anorexias m e n t a l e s
f e m e n i n a s . En n u e s t r a r e c i e n t e c a s u í s t i c a f i g u r a el c a s o d e una niña d e 11
a ñ o s - u n a d e las m á s t e m p r a n a s e n
inicio, hasta d o n d e s a b e m o s - c o n una
elaboración de «síndrome de Peter
Pan» d e s d e s u p e r s p e c t i v a d e j u s t i f i c a c i ó n a la n e g a t i v a d e i n g e s t a . En
e s t a niña f a l t a r í a n a b s o l u t a m e n t e t o d o s los requisitos, e x c e p t o de enferm e d a d n o p s i q u i á t r i c a y la p é r d i d a d e
p e s o , por citar un e j e m p l o reciente.
Igualmente, i n v o c a c i o n e s a una f o r m a
de presión cultural en f a v o r de una
e s t é t i c a d e la d e l g a d e z , e s t á n a u s e n t e s en los d o s c a s o s r e s e ñ a d o s .
U n a r e v i s i ó n d e las p u b l i c a c i o n e s ú l t i m a s e n la l i t e r a t u r a p s i q u i á t r i c a , a s í
En p s i c o p a t o l o g í a , c o n t i n ú a la p r á c t i c a
inexistencia de pruebas biológicas fiab l e s d e c a r a a una p e r s p e c t i v a d i a g n ó s t i c a y , p o r o t r o l a d o , la p s i c o m e t r í a
s i g u e s i e n d o d e e s c a s a u t i l i d a d al r e s p e c t o . La n o s o l o g í a s e m u e v e e n t o r n o al eje c e n t r a l d e las d e s c r i p c i o n e s
c l í n i c a s . P o r l o q u e s e r e f i e r e a la a n o rexia, estas descripciones s o n p o c o
uniformes, con escasos denominadores c o m u n e s . La m a y o r p a r t e d e a u t o res c o i n c i d e e n a f i r m a r q u e el p r o n ó s t i c o fatal tiene un elevado riesgo, e n 30
c o m o nuestras observaciones, permit e n t r a z a r el s i g u i e n t e p a n o r a m a :
A ) El c u a d r o e s S I E M P R E m á s c o m p l e j o q u e la t r í a d a c l á s i c a d e a m e n o r r e a , a n o r e x i a , a d e l g a z a m i e n t o («diada» en varones).
B) El t r a s t o r n o d e l p a t r ó n a l i m e n t a r i o
v a d e s d e el r e c h a z o a c t i v o a i n g e r i r la
c o m i d a suficiente hasta los e s f u e r z o s
p o r la n o a b s o r c i ó n ( e m é t i c o s , v ó m i t o s a u t o p r o v o c a d o s , u s o de laxantes)
(Daily, 1 9 7 9 ) . D i e t a s h i p o c a l ó r i c a s f é rreas.
p e r s o n a l i d a d p r e m ó r b i d a t í p i c a . Recientes trabajos hablan en f a v o r de
q u e las a l t e r a c i o n e s d e l a p e t i t o y el
e x c e s i v o s e n t i m i e n t o de culpa en familiares de d e p r e s i v o s llevan a un número de depresiones dos veces superior. La s u g e r e n c i a e s q u e l o s t r a s t o r n o s del a p e t i t o actuarían c o m o i m p o r tantes predictores de riesgo, sugiriénd o s e q u e l o s m e c a n i s m o s d e las
f o r m a s depresivas y los m e c a n i s m o s
r e g u l a d o r e s d e l a p e t i t o t e n d r í a n una
vinculación
cierta
(Berger,
1980;
Leckman, 1984).
C) La e d a d d e c o m i e n z o e s m u y v a r i a b l e . S e h a n d e s c r i t o c a s o s e n t r e 11
y 3 5 a ñ o s . En las m u j e r e s , el 8 7 p o r
ciento estaría c o m p r e n d i d o en los cinc o a ñ o s p o s t e r i o r e s a la m e n a r q u i a
(Hsu, 1 9 8 0 ) .
H) U n a « p r e d i s p o s i c i ó n g e n é t i c a c o m ú n » para e s t o s d o s c u a d r o s , a n o r e xia y d e p r e s i ó n , v e n d r í a s e ñ a l a d a c o n
l o s t r a b a j o s e n t o r n o a la alta i n c i d e n cia d e H L A e n la a n o r e x i a . C o m o s e
s a b e , los a n t í g e n o s d e h i s t o c o m p a t i bilidad leucocitaria (HLA) han sido involucrados c o n los t r a s t o r n o s afectiv o s . El r e s u l t a d o d e l o s t r a b a j o s ha
s i d o una m a y o r p r e s e n c i a d e H L A e n
pacientes con anorexia (Biederman,
1 9 8 4 ) . En el f o n d o d e la c u e s t i ó n , r e a p a r e c í a la h i p ó t e s i s i n m u n o l ó g i c a e n
determinados trastornos psicoapatológicos.
D) La s i n t o m a t o l o g í a p r e s e n t e e n a m bos sexos es m u y parecida, aunque
la p r e s e n c i a d e f a c t o r e s d e p r e s i ó n
social sea m u c h o m á s f r e c u e n t e en
m u j e r e s . El c u a d r o d e l v a r ó n e s , e n el
r e s t o , m u y s i m i l a r al f e m e n i n o . Igual
o c u r r e e n t o r n o al p r o n ó s t i c o . ( V a n d e reycken y Van der Brouke, 1 9 8 4 ) .
E) L o s d a t o s d e las v a r i a b l e s e n d o c r i nológicas no tienen gran especificid a d . En g e n e r a l , s e g ú n l o s a u t o r e s ,
parecen c o r r e s p o n d e r m á s a una c o n s e c u e n c i a d e las a l t e r a c i o n e s n u t r i c i o nales y p o n d e r a l e s ( W e i n e r , 1 9 8 1 ;
Fichter, 1 9 8 1 ) .
C o m o p u e d e o b s e r v a r s e e x i s t e una
cierta diseminación de d a t o s , a los
que podría precisamente achacarse su
escasa vinculación c o n los p r o b l e m a s
clínicos y aun n o s o l ó g i c o s . C r e e m o s
que estos resultados obligan primero
a c o n s i d e r a r la a n o r e x i a c o m o u n c o n j u n t o de alteraciones que en o c a s i o nes p u e d e n no constituir un t r a s t o r n o
específico, sino formar parte de otra
entidad clínica; y , en s e g u n d o lugar,
localizar c u á l d e e s t a s e n t i d a d e s c l í n i c a s s e c o n t a m i n a o s e inicia c o n la
s i n t o m a t o l o g í a a n o r é x i c a . El c u a d r o
es e x c e s i v a m e n t e c o m p l e j o
como
p a r a e n m a r c a r l o e n una p u r a f o b i a a
la c o m i d a o a e n g o r d a r . En c a m b i o ,
componentes obsesivos premórbidos
se encuentran en n u m e r o s a s o c a s i o nes y se echa en falta un s e g u i m i e n t o
a largo plazo de e s t o s pacientes para
v e r si u n a s i n t o m a t o l o g í a o b s e s i v a
clara y d o m i n a n t e a c a b a c o n s o l i d á n -
F) La d i s m o r f o f o b i a e s f r e c u e n t e e n
personas con tres tipos de personalidad bien definidas: los esquizoides,
los narcisistas y los o b s e s i v o s . Esta
dismorfofobia tendría graves c o m p o nentes de influencia cultural y podría
e n c o n t r a r s e en c o n d u c t a s anoréxicas
por un lado o bulímicas por o t r o . ( T o u ya, 1 9 8 2 ; T h o m a s , 1 9 8 4 ; Szmukler,
1984).
G) La c o n f u s i ó n d o m i n a n t e n o e s m e n o r p o r lo q u e r e s p e c t a a d a t o s p s i c o génicos. Dependencia materna, actitudes agresivas, t o n o depresivo premórbido, personalidad anancástica,
dificultad en relaciones duales y sociales, s o n los p a r á m e t r o s m á s recalcad o s . P o c o s d a t o s hay en f a v o r de una
31
Bibliograffa
d o s e . El m i s m o d e f e c t o e n c o n t r a m o s
e n la h i p ó t e s i s d e u n a p s i c o s i s t i p o
esquizofrénico cuyos pródromos pu­
dieran ser los de pacientes anoréxic o s , c o s a m u y c o m p a t i l b e c o n la e d a d
y las f o r m a s d e i n i c i o d e e s t e t i p o d e
psicosis. Finalmente, c o m o hipótesis
m á s probable según los d a t o s actua­
l e s , e n f o c a r la a n o r e x i a c o m o u n t r a s ­
t o r n o afectivo tipo depresivo obliga a
un e s t u d i o preliminar m á s a c u s a d o , a
una v a l o r a c i ó n de p o s i b l e c u a d r o cícli­
co c o n esta primera fase temprana o
a una f o r m a pura de t i p o d e p r e s i v o .
Cuadros afectivos, obsesivos y psico­
s i s e s q u i z o f r é n i c a p u e d e n c o n s t i t u i r la
t r i a d a d e e l e c c i ó n d e c a r a a la c o n s i d e ­
r a c i ó n d e la a n o r e x i a n o c o m o u n a
e n t i d a d clínica e s p e c í f i c a s i n o c o m o
f o r m a n d o parte de cuadros más c o m ­
p l e j o s . La l a r g u í s i m a c o n t r o v e r s i a d e
las l l a m a d a s p s i c o s i s e s q u i z o a f e c t i v a s
podría f o r m a r parte del litigio, s o b r e
t o d o si t e n e m o s e n c u e n t a c ó m o e s ­
t o s c a s o s c o n s t i t u y e n un t u r b i o líqui­
d o psicopatológico que se va c a m ­
b i a n d o d e v a s o , c o m o si ello f u e r a a
a c l a r a r la c u e s t i ó n .
E s t o s pacientes han s i d o t r a t a d o s de
t o d a s las f o r m a s i m a g i n a b l e s y t o d o s
los t r a t a m i e n t o s suelen apuntarse al­
gún éxito y sin duda m u c h o s fracasos.
Probablemente d e b e n intentarse los
p s i c o f á r m a c o s a n t i d e p r e s i v o s , el a i s ­
l a m i e n t o e n c l í n i c a , la a l i m e n t a c i ó n
f o r z a d a , las t é c n i c a s d e r e f u e z o c o n d u c t i s t a y las p s i c o t e r a p i a s d e l p e l a j e
que s e a n . N o existe un t r a t a m i e n t o
e s p e c í f i c o ni e s t u d i o s e x p e r i m e n t a l e s
s u f i c i e n t e s q u e a p o y e n de f o r m a clara
una c o n d u c t a terapéutica.
A l g u n o s p a c i e n t e s s e ha r e u p e r a d o
« d e s p u é s d e la c o n v e r s i ó n al c a t o l i c i s ­
m o , m a n o f i r m e e n el h o g a r , d e s a r r o ­
llo d e i n t e r e s e s m u s i c a l e s o p o s t l a p a ratomía»
(Me
Cullogh
y
Tupper,
1 9 4 0 ) . La c i t a e x p r e s a el g a l i m a t í a s
c o n c e p t u a l en que se m u e v e esta clíni­
ca m i s t e r i o s a .
1. Bakan, R. 1979. The role of zinc in anorexia
nerviosa: aetiology and treatment. Med.
Hypoth, 5: 731-736.
2. Bakan, R. 1984. Anorexia and zinc. The
Lancet, (ed. esp. 6,5: 150).
3. Berger, M. 1980. Neuroendocrinological and
neurophysiological studies in major depresive
disorders. Biol. Psychiatry, 17: 1217-1242.
4. Biederman, J. 1984. High frequency of HLABw16 in patients with anorexia nervosa. Am.
J. Psychiatry, 141: 1.109-1.110.
5. Binswanger, L. 1958. The case of Ellen
West. Nyork, Basic Books.
6. Bryce Smith, D; Simpson, R. 1984. Anorexia
nervosa and zinc. The Lancet, (ed. esp.), vol.5,
6: 441-442.
7. Dally, P. 1979. Anorexia nervosa. W.
Heineman. London.
8. Ficther, M.M. 1982. Behavioral, attitude,
nutrition, and endocrinology in anorexia
nervosa. Acta Psychiatrica Scan, 66: 429444.
9. Freud, S. (1905, 1927). «Obra compléta».
Ed. castellana, Bibl. Nueva, Madrid, 1968.
10. Gull, W. (1874). Anorexia nerviosa.
Transaction of the Clinical Society of London,
22-28.
11. Hsu, H. U. 1980. Outcome of anorexia
nervosa. A review of the literature, 1945 to
1978. Arch. Gen. Psych. 37: 1041-1046.
12. Lasegue, Ch.
1873. De
l'anorexia
histerique. Archives Gen. Med, 2 1 : 385-403.
13. Leckman, JF. 1984. Appettite Disturbance
and excessive quilt in major depression. Arch.
Gen. Psych. 4 1 : 839-844.
14. Schutze, G. 1983. Anorexia nervosa.
Verlag Hans Huber, 1980. Se cita por la version
cast. Herder, Barcelona.
15. Sours, JA. 1974. The anorexia nervosa
syndrome. J. Psychoanal. 55: 567-579.
16. Szmukler, G. 1984. Body image dis­
turbance in anorexia nervosa. Brit. J. Psych.
144: 553.
17. Thomas, C.S. 1984. Dysmorphophobia: a
question of definition. Brit. J. Psych. 144: 513516.
18. Touyz, S.W. 1984. Body shape per­
ception and its disturbance in anorexia nervosa.
Brit. J. Psych. 144: 167-171.
19. Vandereycken, W. and Van der Brocke, S.
1984. Anorexia Nervosa in males. Acta Psych.
Scand. 70: 447-454.
20. Weiner, H. 1981. The aberrant repro­
ductive endocrinology of Anorexia Nervosa. En
Brain, behavior and bodily disease. Raven
Press. N. York.
32