Formato de estudio socieconómico para beca de

Formato de estudio socieconómico para beca de

DEPARTAMENTO DE BECAS
ESTUDIO SOCIOECONÓMICO
1.-DATOS PERSONALES:
Nombre:
________________________________________________________________________________
Domicilio:
________________________________________________________________________________
Colonia: _______________________ Edad: _______ Teléfono: ____________________________
Estado Civil: _______________ Ocupación: ______________________ Sexo: ________________
Lugar de Nacimiento: ______________________________
CURP:____________________________
Correo electrónico: _______________________________________________________________
2.- ESTRUCTURA FAMILIAR E INGRESOS FAMILARES:
NOMBRE
PARENTESCO EDAD ESTADO ESCOLARIDAD
CIVIL
INGRESO MENSUAL POR FAMILIA: _______________________
3.- EGRESOS MENSUALES.
CONCEPTOS
ALIMENTACIÓN
RENTA
LUZ
TRANSPORTE
MEDICAMENTO
OTROS
MONTOS
EGRESOS MENSUALES: _______________________________________
DEPARTAMENTO DE BECAS I.T.S.Z.O.
OCUPACION
APORTACION
4.- VIVIENDA.
TIPO DE VIVIENDA (PROPIA, EN RENTA O PRESTADA):_____________________________
MATERIAL DE CONSTRUCCION:
PAREDES: ____________________________ TECHO: __________________
PISO:__________________
SERVICIOS: AGUA: ___________ LUZ: _____________ DRENAJE: _______________
GAS: _______________ OTROS: ______
5- SALUD.-
ENFERMEDADES QUE PRESENTA:
________________________________________________________________________
SERVICIO MEDICO CON EL QUE CUENTA:
____________________________________________________________________
6. ACTUALMENTE TRABAJAS: SI__________NO___________
DONDE:
____________________________________________________________________
7. OBSERVACIONES:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
NOMBRE Y FIRMA DEL ENCUESTADOR:
NOMBRE DE LA INSTITUCIÓN Y SELLO:
DEPARTAMENTO DE BECAS I.T.S.Z.O.