Casos de Microbiología Clínica
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Casos de Microbiología Clínica
Con el patrocinio de la SEIMC ABRIL 2012 Casos de Microbiología Clínica Caso nº 537 Diarrea por Clostridium difficile ribotipo 027. Caso descrito y discutido por: Descripción Mujer 75 años de edad, natural de enviaron muestras de heces al Servicio de Portugal, que ingresa por un cuadro de náu- Microbiología para coprocultivo y estudio seas, vómitos y diarrea. Entre sus antece- parasitológico. Las muestras se sembraron dentes personales destacan diabetes melli- según los procedimientos habituales en los tus, hipertensión arterial y arritmia cardiaca medios de agar MacConkey, Salmonella-Shi- en tratamiento. Refiere ingreso hospitalario gella, Yersinia, Campylobacter y Aeromonas, hace 3 semanas en Portugal para exéresis de y en caldo de selenito como medio de enri- un cáncer lingual del que evoluciona favora- quecimiento, no aislándose ningún patóge- blemente. No presenta consumo actual de no. El examen parasitológico a su vez tampo- antibióticos pero sí de inhibidores de la co mostró evidencia de que estos agentes bomba de protones. En la analítica de ingre- estuviesen implicados. Ante la presencia de so destacaba una leucocitosis de 20.900/mm3 hemorragias ocultas se añadió la determina- con un recuento diferencial de neutrófilos del ción de Escherichia coli diarrogénicos 85% y la presencia de hemorragias ocultas mediante PCR que también resultó negativa. Carlos Toro Rueda y Patricia Trevisi Lannoó Servicio de Microbiología Hospital Carlos III Madrid Correo electrónico: [email protected] en las heces, aunque no se objetivó la presencia de melenas ni hematoquezia. Se 1. Atendiendo a las características del cuadro, ¿qué microorganismo podría estar implicado? La enfermedad asociada a Clostridium que se identifican antes de las 48 horas pero que difficile (ECD) es la principal causa de diarrea proceden de pacientes con alta hospitalaria en nosocomial. La infección nosocomial se define las 4 semanas previas se definen como comuni- como aquella adquirida en el hospital durante la tarios asociados a centros hospitalarios; si los estancia del paciente no estando presente, ni en casos se diagnosticaron antes de las 48 horas Dr. JUAN IGNACIO ALÓS periodo de incubación, en el momento del ingre- pero el alta hospitalaria se produjo antes de las Servicio de Microbiología. so. El periodo de incubación de C. difficile es 12 semanas previas, se clasifican como de ori- Hospital Universitario de Getafe desconocido aunque se estima que puede ir gen comunitario; por último, se consideran inde- Getafe - Madrid. desde alrededor de 7 días hasta varias sema- terminados los casos identificados antes de las nas. Este hecho dificulta la correcta clasificación 48 horas del ingreso y con antecedente de alta sobre el origen de la infección en la ECD, lo que entre las 4 y 12 semanas previas. Aunque de ha llevado a la necesidad de aplicar nuevas defi- momento hay pocos estudios en la ECD utilizan- niciones que permitan una mejor vigilancia epi- do esta clasificación, los realizados hasta ahora demiológica. De esta forma, los casos de ECD sugieren que los casos comunitarios asociados diagnosticados después de las 48 horas del a una reciente alta hospitalaria constituyen una ingreso se consideran como nosocomiales; los causa importante de enfermedad. Los antececontinúa ➤ CON LA COLABORACIÓN EDITORIAL DE: Editado por: Caramuel 38, 28011 Madrid Tel. 91 464 94 50 Fax. 91 464 62 58 http://www.f-soria.es Casos de Microbiología Clínica - Caso nº 537 Abril 2012 pag 2 dentes de nuestro caso hacen considerar por tanto la posibilidad de ECD la bacteria, aunque todavía no hay estudios concluyentes al respecto. de origen comunitario asociada a centro hospitalario. En el caso presentado, la paciente presentaba varios de estos factores Los factores de riesgo más importantes para la aparición de de riesgo para la ECD. ECD son la edad avanzada (>64 años), la estancia hospitalaria prolon- La diarrea por C. difficile puede cursar con la presencia de gada y la exposición a antibióticos. Sin embargo, se han identificado moco y hemorragias ocultas en heces sin melenas ni hematoquezia. nuevos factores que probablemente hayan contribuido al incremento en Casi la mitad de los pacientes cursan con leucocitosis periférica con la incidencia de ECD como son la quimioterapia previa, la manipulación neutrofilia, reflejo probablemente de la inflamación intensa del colon. En agresiva del tracto gastrointestinal y el consumo de fármacos inhibido- el caso descrito, la paciente presentaba además una leucocitosis supe- res de la acidez gástrica como bloqueantes de histamina e inhibidores rior a 15.000 células/mm3, que es uno de los indicadores de mal pro- de la bomba de protones. Se especula que dichos fármacos al disminuir nóstico de la ECD. Fue diagnosticada de infección por C. difficile riboti- el pH gástrico permitirían la colonización por las formas vegetativas de po 027, cepa hipervirulenta asociada a una mayor morbimortalidad. 2. ¿Qué pruebas utilizaría para realizar el diagnóstico microbiológico? C. difficile es un bacilo grampositivo, anaerobio estricto y importante a nivel patogénico, la inclusión de ambas toxinas en las prue- esporulado, que puede formar parte de la flora normal. La producción de bas incrementa su sensibilidad, que en todo caso no es superior al 60%. clínica está relacionada con la presencia de cepas con capacidad de Esto hace que dichas pruebas no deban utilizarse para el cribado. Se producir toxinas lo que es clave para realizar un diagnóstico correcto. han comercializado pruebas rápidas destinadas a la detección de la pro- Las toxinas responsables de la clínica se denominan A y B, y la mayor teína glutamato deshidrogenasa (GDH). Dicha proteína se encuentra en parte de las cepas toxigénicas producen ambas. Las cepas de C. diffici- la pared celular de la bacteria y es mucho más abundante que las toxi- le ribotipo 027 producen además otra toxina denominada binaria, cuyo nas. Esto permite que las pruebas que incluyen su detección presenten significado clínico es incierto. una mejor sensibilidad y sean utilizados como pruebas de cribado. Sin La ECD requiere métodos de diagnóstico específicos. Se embargo, tienen el inconveniente de que la GDH es producida por cepas puede distinguir entre las técnicas de referencia tradicionales constitui- tanto toxigénicas como no toxigénicas, así como por otras especies de das por la citotoxicidad en cultivo celular y el cultivo microbiológico toxi- Clostridium de la flora intestinal, por lo que su positividad requiere la génico, los enzimoinmunoensayos y los métodos moleculares. El ensa- confirmación con otro ensayo que detecte toxinas. Otra desventaja de yo de citotoxicidad en cultivo celular ha sido considerado tradicional- las pruebas basadas en GDH es que su sensibilidad parece inferior en mente como el “patrón oro” para la confirmación de la ECD. Este méto- las infecciones por ribotipos distintos al 027. Por último, existen ensayos do se basa en la detección del efecto citopático en una línea celular que combinados que detectan GDH junto con las toxinas A y B, aunando en es neutralizado por la presencia de anticuerpos frente a las toxinas de una sola prueba las ventajas de sensibilidad y especificidad de ambas C. difficile. El cultivo toxigénico consiste en aislar la bacteria y demostrar determinaciones. la producción de toxinas. El cultivo de C. difficile requiere un agar selec- Las técnicas de biología molecular suelen ir dirigidas hacia la tivo (por ejemplo, medios que incluyan cicloserina, cefoxitina y fructosa) detección de uno o los dos genes de las toxinas A y B. La identificación con una incubación a 35ºC durante 48 horas en anaerobiosis. Las colo- se puede realizar mediante PCR (PCR con hibridación reversa o PCR a nias son de apariencia esmerilada y presentan un característico olor a tiempo real) o mediante LAMP (loop mediated isothermal amplification). establo debido a producción de p-cresol. La presencia de bacilos gram- Presentan una alta sensibilidad y especificidad, sin embargo su mayor positivos largos, sensibles a 5 µg de vancomicina permite una identifi- inconveniente es el alto coste. cación presuntiva de C. difficile. Dado que existen colonias de C. diffici- En el caso de C. difficile ribotipo 027, su diagnóstico requiere le que no producen toxinas, es necesario confirmar que las colonias sos- pruebas moleculares que se pueden realizar a partir de las heces o del pechosas producen toxinas mediante un ensayo de citotoxicidad. En aislamiento. Las técnicas de PCR permiten una identificación presuntiva general, tanto el ensayo de citotoxicidad como el cultivo toxigénico son basándose en la detección del gen que codifica la toxina binaria y en la técnicas laboriosas y que requieren varios días para llegar al diagnósti- deleción del gen regulador tcdD (ver más abajo). Sin embargo, el diag- co. Aun así, el cultivo toxigénico presenta la ventaja adicional de poder nóstico de certeza requiere emplear técnicas de epidemiología molecu- disponer de la cepa para conocer su sensibilidad antibiótica y realizar lar (ribotipia, electroforesis en campos pulsados o análisis por endonu- estudios epidemiológicos en caso de brotes. cleasas de restricción). En el caso descrito, el diagnóstico se realizó Las técnicas de enzimoinmunoanálisis permiten un diagnósti- mediante una inmunocromatografía combinada para GDH y toxinas, co más rápido y asequible, aunque no exento de inconvenientes. Exis- siendo positiva para ambas, y mediante PCR a tiempo real que permitió ten tanto ensayos de fase sólida como de inmunocromatografía destina- la identificación presuntiva del ribotipo 027. dos a detectar la presencia de toxinas. Aunque la toxina B es la más Casos de Microbiología Clínica - Caso nº 537 3. Abril 2012 pag 3 ¿Qué características microbiológicas presenta esta cepa? La cepa C. difficile ribotipo 027 ha adquirido características nas A y B, que se ha relacionado con su hipervirulencia. Además, C. dif- epidémicas extendiéndose desde Norteamérica al resto de continentes ficile ribotipo 027 presenta mayor capacidad de esporulación que se ha y es una de las causas del incremento de morbimortalidad detectado asociado con una mayor capacidad de diseminación. Otra característica recientemente en la ECD. En nuestro continente se han notificado bro- de esta cepa epidémica es la resistencia a las nuevas fluoroquinolonas tes nosocomiales en Francia, Reino Unido, Alemania y algunos países como moxifloxacino y gatifloxacino, que le confiere una ventaja selecti- nórdicos, aunque se han descrito casos esporádicos en casi toda Euro- va. De hecho se especula con que el aumento del consumo de estos fár- pa Occidental incluyendo España. macos facilitó la selección de la cepa 027 que ya se había descrito con C. difficile ribotipo 027, aparte de poseer los genes que codifi- anterioridad. Reseñar que aunque la resistencia a fluoroquinolonas es can para la toxina binaria, se caracteriza por presentar una deleción en característica de la cepa 027 epidémica, también es frecuente en otros un gen regulador de la producción de toxinas (tcdCΔ117). Este hecho se ribotipos, y por lo tanto no permite su correcta identificación. traduce en una sobreexpresión de los genes que codifican para las toxi- 4. ¿Cuál sería el tratamiento recomendado? Los dos fármacos de elección para el tratamiento de la ECD uso para evitar el surgimiento de cepas de enterococo resistente a van- son metronidazol y vancomicina por vía oral. El metronidazol está indi- comicina. En casos complicados puede requerirse la administración oral cado para los casos con un cuadro clínico leve o moderado. La vanco- de vancomicina (o rectal si existe íleo) junto con metronidazol por vía micina se suele reservar para los casos graves con objeto de limitar su intravenosa, y en casos límites, la realización de una colectomía. Bibliografía 1 2 Cohen SH, Gerding DN, Johnson S, et al. Infectious Diseases Society of America. 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