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Irving Campus
2616 N. MacArthur Blvd
Irving, TX 75062
Phone: 972-255-1800
Fax: 972-258-6563
www.universalacademy.com
Coppell Campus
1001 Sandy Lake Rd.
Coppell, TX 75019
Phone: 972-393-5834 Fax: 972-393-5657
REQUIRED DOCUMENTATION NEEDED FOR ENROLLMENT
DOCUMENTACIÓN REQUERIDA PARA COMPLETAR LA INSCRIPCIÓN
___ ADMISSION FORM
Formulario de Admision
___ ENROLLMENT FORM
Forma de inscripción
___ COPY OF BIRTH CERTIFICATE
Copia del acta de nacimiento
___ COPY OF SOCIAL SECURITY CARD OR VISA/PASSPORT
Copia del seguro social o de la visa/pasaporte
___ NAME OF LAST SCHOOL ATTENDED
Nombre de la última escuela que atendio
___ COPY OF CURRENT IMMUNIZATION RECORD
Copia de las vacunas
___ COPY OF CURRENT REPORT CARD
Copia de la mas reciente tarjeta de calificacioines
___ COPY OF CURRENT TAAS/TAKS or STANDARDIZED TEST RESULTS (3RD AND ABOVE)
Copia de los resultados de los examines TAAS/TAKS o standardize (De tercer grado en adelante)
___ HOME LANGUAGE SURVEY (SIGNATURE REQUIRED IN APPLICATION)
Encuesta del idioma hablado en casa (firma requerida en aplicacion)
___ COPY OF ANY LEGAL DOCUMENTATION THAT IS RELEVANT TO CHILD’S WELL BEING
Copia de caalguier documentación legal acerca del niño
___ COPY OF FREE/REDUCED SCHOOL MEALS APPLICATION
(30 DAYS BEFORE SCHOOL STARTS)
Formulano de la comida gratis o reducida (30 dias antes de que empiezen las clases)
___ PARENT/GUARDIAN AND STUDENT QUESTIONAIRE (3RD AND ABOVE)
Cuestionario del padre o estudiante (3 er año en edetante)
___ CAMPUS OF RESIDENCY (LIST NEIGHBORHOOD SCHOOL IN APPLICATION)
Escula que le pretence a su vecindad en aplicacion
___ PROOF OF RESIDENCY
(1ST & LAST PAGE OF SIGNED LEASE, GAS, WATER, LIGHT BILL OR DEED)
Pruebra de residencia (La primera y ultima pagina del contrato, luz o agua)
___ COPY OF PARENT/GUARDIAN ID
Copia de identificacion de los padres
___ ETHNICITY AND RACE DATA QUESTIONNAIRE
Cuestionario de Informacion de Datos Raciales y de Etnicidad
Revised 5/2010
2616 N. MacArthur Blvd.
Irving, TX 75062
Phone: (972) 255-1800
Fax: (972) 255-6122
Please Check one:
Irving: ________
Coppell________
1001 Sandy Lake Rd.
Coppell, TX 75019
Phone: (972) 393-5834
Fax: (972) 393-5657
Admission Form
School Year Applying for:______________
Grade Applying for: ___________________
Date Received:_______________________
Student Name:______________________________________Home Phone Number:__________________
Last (Legal)
First
MI
Address:_______________________________________________________________________________
City
State
Zip
Current School District:___________________________Age:__________________Current Grade:______
Father/Guardian:________________________________Work Phone:______________________________
Mother/Guardian:________________________________Work Phone:_____________________________
Parent/Guardian Signature:________________________________________________________________
Parent/Guardian Signature:________________________________________________________________
LTTS Charter School dba Universal Academy does not discriminate in admission based on gender, national origin, ethnicity, religion, disability,
academic, artistic, or athletic ability, or the district the child would otherwise attend.
LTTS Charter School Inc./dba/Universal Academy is a 501 (c)(3) non-profit organization
Texas Charter #1489849-01
Texas Sales Tax Certificate #3-20006-6183-8
2616 N. MacArthur Blvd.
Irving, TX 75062
Phone: (972) 255-1800
Fax: (972) 255-6122
Marque por favor uno:
Irving: ________
1001 Sandy Lake Rd.
Coppell, TX 75019
Phone: (972) 393-5834
Fax: (972) 393-5657
Formulario de Admision
Año Escolar que Aplicara:_______________
Coppell________
Grado que va aplicar:___________________
Fecha Recivida:_______________________
Nombre de
Numero de
Estudiante:____________________________________________ telefono de la casa:______________________
Apelido (Legal)
Nombre
Inicial
Direccion:___________________________________________________________________________________
Ciudad
Estado
Codigo postal
Districto Escolar Actual:________________________Edad:__________________Grado Actual:_____________
Padre/Guardian:_____________________________Numero de tel del trabajo:____________________________
Madre/Guardian:_____________________________ Numero de tel del trabajo:___________________________
Firma del padre o encargado:___________________________________________________________________
Firma del madre o encargado:___________________________________________________________________
La escuela de la comunidad (Charter) de LLTS no discrimina en la admission basada en el genero, en el origen nacional, raza,
en la religion, en la incapacidad, en la habilidad academica, artistic ni atletica, ni en el distrito que el niño de otro modo asistira.
LTTS Charter School Inc./dba/Universal Academy is a 501 (c)(3) non-profit organization
Texas Charter #1489849-01
Texas Sales Tax Certificate #3-20006-6183-8
SCHOOL YEAR CAMPUS IRVING 101 _______
FOR OFFICE USE ONLY STUDENT ENROLLMENT FORM UNIVERSAL ACADEMY 2616 N. MACARTHUR BLVD IRVING, Texas 75062 Phone: 972-­‐255-­‐1800x 2032 Fax: 972-­‐258-­‐6563 STUDENT INFORMATION PLEASE PRINT / USAR LETRA DE MOLDE GRADE / GRADO HOME PHONE / TELÉFONO YES / SÍ ETHNICITY / RAZA : STUDENT’S SSN/SEGURO SOCIAL DE ESTUDIANTE HOME PHONE / TELÉFONO DE CASA FIRST NAME / PRIMER NOMBRE WORK PHONE / TELÉFONO DE TRABAJO MOTHER / GUARDIAN NAME / EL NOMBRE DE MADRE O GUARDIÁN FIRST NAME / PRIMER NOMBRE RESIDENTIAL ADDRESS / LA DIRECCIÓN RESIDENCIAL PHONE / TELÉFONO DE CASA GENDER / EL GÉNERO PLACE OF BIRTH / CIUDAD Y ESTADO DE NACIMIENTO DOB / FECHA DE NACIMIENTO HISPANIC WHITE, NOT OF HISPANIC ORIGIN WORK PHONE / TELÉFONO DE TRABAJO YES / SÍ PLACE OF EMPLOYMENT / LUGAR DE EMPLEO RELEASE DIRECTORY DATA? / ¿PODEMOS DISPONSER INFORMACIÓN DEL DIRECTORIO? YES / SÍ NO NO ADDRESS OF EMPLOYMENT / LA DIRECCIÓN DEL EMPLEO CELL PHONE / EL NÚMERO DEL TELÉFONO CÉLULAR E-­‐MAIL ADDRESS / DIRECCIÓN DE ENVÍO ELECTRÓNICO DOES MOTHER WORK ON FEDERAL PROPERTY OR FOR FEDERAL GOVT? / ¿TRABAJA LA MADRE EN PROPIEDAD FEDERAL O PARA EL GOBIERNO FEDERAL? YES / SÍ PLACE OF EMPLOYMENT / LUGAR DE EMPLEO NO ADDRESS OF EMPLOYMENT / LA DIRECCIÓN DEL EMPLEO CELL PHONE / EL NÚMERO DEL TELÉFONO CÉLULAR E-­‐MAIL ADDRESS / DIRECCIÓN DE ENVÍO ELECTRÓNICO EMERGENCY CONTACT PERSON (OTHER THAN PARENT/GUARDIAN) / LA PERSONA DE CONTACTO DE EMERGENCIA (APARTE DE PADRE /GUARDIAN) Amended 10/2012 DOES FATHER WORK ON FEDERAL PROPERTY OR FOR FEDERAL GOVT? / ¿TRABAJA EL PADRE EN PROPIEDAD FEDERAL O PARA EL GOBIERNO FEDERAL? LAST NAME / APELLIDO AGE ON SEPT. 1ST / EDAD PARA EL DIA 1 DE SEPTIEMBRE RESIDENTIAL ADDRESS / LA DIRECCIÓN RESIDENCIAL AMERICAN INDIAN OR ALASKAN NATIVE ASIAN OR PACIFIC ISLANDER AFRICAN AMERICAN, NOT OF HISPANIC GENERATION / GENERACIÓN MAILING ADDRESS / LA DIRECCIÓN DE CORRESPONDENCIA MALE / MASCULINO FEMALE / FEMENINO NO ORIGIN INITIAL / INICIAL COMPLETE ONLY IF DIFFERENT FROM RESIDENTIAL ADDRESS / COMPLETE SOLO SI ES DIFERENTE DE LA DIRECCION RESIDENCIAL FATHER / GUARDIAN NAME / EL NOMBRE DE PADRE O GUARDIÁN LAST NAME / APELLIDO DATE RECEIVED ACCEPTANCE DATE ENROLLMENT DATE TEACHER ASSIGNMENT NEW ENROLLMENT RE-­‐ENROLLMENT FIRST / PRIMER NOMBRE PHONE NUMBER PUBLISHED? / ¿TELÉFONO PRIVADO? STUDENT NAME / NOMBRE DE ESTUDIANTE LAST / APELLIDO RESIDENTIAL ADDRESS / LA DIRECCIÓN RESIDENCIAL COPPELL 102_____ PHONE / TELÉFONO 100-­‐10505 PARENT / GUARDIAN INFORMATION BOTH PARENTS / AMBOS PADRES WITH WHOM DOES THE STUDENT LIVE? ¿CON QUIEN VIVE EL ESTUDIANTE? ARE THERE COURT ORDERS AFFECTING CUSTODY OF THIS STUDENT? ¿HAY ORDENES EN LA CORTE QUE AFECTE LA CUSTODIA DEL ESTUDIANTE? OTHER / OTRO •
NAME AND RELATIONSHIP WITH STUDENT •
EL NOMBRE Y LA RELACIÓN CON EL ESTUDIANTE __________________________________________________ FATHER / PADRE MOTHER / MADRE YES / SÍ NO LIST OTHER PEOPLE LIVING IN HOUSEHOLD / NOMBRE LAS PERSONAS QUE VIVEN EN SU RESIDENCIA NAME / NOMBRE AGE / EDAD GRADE / GRADO SCHOOL ATTENDING / ESCUELA INFORMATION OF PERSON ENROLLING STUDENT / INFORMACIÓN DE LA PERSONA MATRICULANDO AL ESTUDIANTE NAME OF PERSON ENROLLING THE STUDENT EL NOMBRE DE LA PERSONA MATRICULANDO AL ESTUDIANTE LAST NAME / APELLIDO RESIDENTIAL ADDRESS / LA DIRECCIÓN RESIDENCIAL FIRST NAME / PRIMER NOMBRE DATE OF BIRTH / FECHA DE NACIMIENTO HAS STUDENT EVER ATTENDED A TEXAS SCHOOL? ¿HA ASISTIDO EL ESTUDIANTE EN ESCUELA DE TEXAS? LIST LAST SCHOOLS ATTENDED / NOMBRE LAS ÚLTIMAS ESCUELAS ASISTIDAS SCHOOL / PROGRAM INFORMATION NO ENROLLEE’S SIGNATURE / FIRMA DE PERSONA QUE ESTA MATRICULANDO AL ESTUDIANTE RELATIONSHIP TO STUDENT / LA RELACIÓN AL ESTUDIANTE YES / SÍ HAS STUDENT EVER PARTICIPATED IN THE MIGRANT PROGRAM? / ¿TOMÓ PARTE EL ESTUDIANTE EN EL PROGRAMA MIGRATORIO? DATE FIRST ENROLLED IN U.S. SCHOOLS? ¿CUÁL ES LA FECHA ORIGINAL DE MATRICULACION EN LOS E.U.A.? YES / SÍ ADDRESS / LA DIRECCIÓN DE ESCUELA HAS STUDENT EVER PARTICIPATED IN THE IMMIGRANT PROGRAM? / ¿TOMÓ PARTE EL ESTUDIANTE EN EL PROGRAMA DE IMMIGRANTE? NO YES / SÍ CITY / CIUDAD YEAR / AÑO NO ZIP CODE / CÓDIGO POSTAL STATE / ESTADO NEIGHBORHOOD PUBLIC SCHOOL / NOMBRE DE LA ESCUELA QUE PERTENCE EN SU VECINDARIO Amended 10/2012 DISTRICT/ DISTRICTO ADDRESS / LA DIRECCIÓN DE ESCUELA CITY / CIUDAD ZIP CODE / CÓDIGO POSTAL STATE / ESTADO 100-­‐10505 WAS STUDENT EVER ENROLLED IN SPECIAL PROGRAMS? / ¿HA ASISTIDO EL ESTUDIANTE EN PROGRAMAS ESPECIALES? YES / SÍ YES / SÍ YES / SÍ YES / SÍ YES / SÍ YES / SÍ NO SPECIAL EDUCATION / LA EDUCACIÓN ESPECIAL NO BILINGUAL-­‐ ESL / BILINGÜE -­‐ ESL NO GIFTED AND TALENTED / PROGRAMA TALENTOSO NO 504 PROGRAM / PROGRAMA DE 504 NO SPEECH/PROBLEMA DE HABLA NO OTHER / OTRO ________________________________ Please read each statement below. INITIAL YOUR RESPONSE in the YES/NO box. Sign the bottom of this document indicating that you have read and understand each statement 1. PHOTOGRAPHS: Throughout the year, photographs or video tapes are taken of LTTS CHARTER SCHOOL, INC. (Universal Academy) School District students during various activities of the school day. These photographs or videotapes are used to enhance student learning. Sometimes, however, the photographs or taps are used in 2.
3.
4.
5.
presentations to various civic organizations or universities regarding educating children in general. Occasionally local newspapers also want photographs of students in learning situations. In order to protect the privacy Rights of Parents and Students and to observe al state and federal laws and regulations pertaining to the confidentiality of any personally identifiable information such as the use of photographs for presentations and publicity, we must have your permission to use your child’s photograph. I give permission for my child’s photograph or video tape to be used in presentations or articles on education. YES NO FIELD TRIP TRAVEL RELEASE: As the parent/guardian, I hereby grant consent for my child to participate in teacher and principal approved field trips during the current year. It is my understanding that the school will advise me by written or verbal notification of the nature, date, time of each trip or activity in sufficient time to enable me to communicate any withdrawal of consent for the specific trip or activity. I hereby release employees, and servants from any and all liability, damages, or claims resulting from such student being allowed to travel and/or participate in school approved field trips, and I agree to hold them harmless from any damages or claims which might arise from injuries out of any act or omission of a motor vehicle, or the use of excessive force in the administration of d iscipline, pursuant to Article 6552-­‐19 of the Texas Tort Claims Act and section 22.051 of the Texas Education Code, as a result of such trip or activity. In the event that this student should, for any reason require minor medical or surgical treatment while participating in approved field trip activities, I authorize the staff to take my child to an emergency room of the nearest hospital, and I further authorize the hospital and its medical staff to administer treatment as deemed necessary by them for the well being of my child. It is understood, however, that if hospitalization or treatment of a more serious nature is required, I will be contacted, if at all possible, for permission. I have read and understand the above and freely give my consent and permission of all things pertained herein. YES NO COUNSELING/GUIDANCE SERVICES: Universal Academy is committed to assisting your child toward a healthy balance of academic and social/emotional development. One of the services we offer is counseling and guidance opportunities as needed by your child. Group or individual counseling/guidance sessions at Universal Academy will include discussion of ideas, behaviors, feelings, attitudes and opinions. Example of subjects discussed may include: school performance, compliance, peer interaction, conflict resolution. We must have the parent/guardian’s permission to offer counseling/guidance services to a child as needed. I have read and understand the above and I freely give my consent and permission of all things contained herein regarding counseling and guidance opportunities (as needed) for my child. YES NO SOCIAL SECURITY NUMBER BLANK/DIRECTORIES: Completion of the social security number blank is authorized for use as part of the permanent record of the student and shall be used with discretion for school purposes only. Student name, address, and phone number may be made available in public school directories and other public listings unless the parent/guardian request confidentiality. I hereby approve the release of this information to the public. YES NO ACCIDENT/INJURY INSURANCE: The LTTS CHARTER SCHOOL, INC. School District does NOT have insurance coverage for any accident or injury that occurs. I understand that it is the parent’s responsibility to provide such insurance coverage either through their own coverage or the student insurance offered through the schools. YES NO Amended 10/2012 100-­‐10505 LIABILITY OF FALSE INFORMATION: In addition to the penalty provided by section 37.10, Penal Code, a person who knowingly falsifies information on a form required for enrollment of a student in the school district is liable to the district if the student is not eligible for enrollment in the district and is enrolled on the basis of false information. The person is liable, for the period during which the ineligible student is enrolled, for the greater of: (1) the maximum tuition fee the district may charge; or (2) the amount the district has budgeted for each student as maintenance and operation expenses. I hereby certify that all information is correct. YES NO ____________________________________________________________ _____/_____/_____ Signature of Parent or Guardian Date Amended 10/2012 100-­‐10505 Por favor de leer cada declaracion. FIRMAR CON SUS INICIALES SU CONTESTACION en la caja APROPIADA Si/No. Firmar al final de este documento indicando de que a leido y entendido cada declaracion. 1. FOTOGRAFIAS: Durante el año escoloar, fotos o videos son tomados del LTTS CHARTER SCHOOL, INC. ( Universal Academy) del estudiante durante varias actividades de la escuela. Estas fotografias o videos son usados para ayudar en la educacion del estudiante. A veces las fotografias o videos son usados en presentaciones de varios organizaciones o universidades sobre la educacion del estudiante en general. Ocasionalmente p eriodicos locales piden fotografias del estudiante en una situacion educativo. En orden para proteger privacidad del Derecho de padres y estudiantes y para observar el estado y las leyes federales o reglas de confidencia de cualquier identidad personal como fotos y videos de presentaciones y publicidad, nosotros debemos tener su permiso para usar las fotos de su nino. Yo do permiso para que las fotos o videos de mi nino sean usados en presentaciones o articulos de educacion. SÍ NO 2. EXCURSIONES: Como padre/guardian, yo doy permiso de que mi nino participle en excursions aprovado por el maestro y principal. Es mi entendimiento de que la escuela me va avisar por escrito o notificar verbalmente el lugar, fecha y horario de cada excursion, en suficiente tiempo para yo comunicar mi consentimiento de la actividad realizada. De acuerdo con el articulo 6552-­‐19 de Texas Claims Act Section 22.051 of Texas Education Code yo no hago responsible de ningun dano al empleado. Si por cualquier razon el estudiante require asistencia medica durante la participacion en una excursion aprovada, yo autorizo al empleado que lleve a mi hijo a la sala de emergencia del hospital mas cercano. Tambien autorizo que el hospital y los empleados del hospital asistan o administren atencion medica. Yo entiendo que si es necesario internar o adquerir mas serio asistencia medica se me va a comunicar. Yo e leido y entendido la declaracion y doy permiso. SÍ NO 3. CONSEJERIA: Universal Academy esta comprometido en asistir a su hijo a obtener un blance saludable academicamente y social/emocionalmente. Uno de los servicios que ofrecemos is guianzao consejena. G rupos o individualmente tienen sesiones con la conserjera. Incluyen discusiones de ideas, comportamiento, actitudes y opinions. Nosotros debemos obtener permiso del padre/guardian para ofrecer servicios de consejeria al esudiante. Yo e leido y entendido la declaracion y doy permiso de toda informacion contenida en lo de consejeria y oportunidad de guianza (si necesario) para mi hijo. SÍ NO 4. NUMERO DE SEGURO SOCIAL/DIRECTORIO: Completando el numero de seguro social es autorizado para usar lo como parte del record permanente del estudiante y sera usado con discresion para propositos escolar solamente. Nombre del estudiante direccion, y numero de telephone puede ser disponible en directories de las escuelas publicas solamente que el padre/guardian requiera confidencia. Yo autorizo a dar informacion al publico. SÍ NO 5. ACCIDENTE/SEGURO: EL LTTS CHARTER SCHOOL, INC. School District NO TIENE COVERTURA DE SEGURO MEDICO de cual quier accidente o daño que suceda. Yo entiendo de que es la responsabilidad del padre de proveer covertura de seguro al traves de su propia covertura o seguro para el estudiante ofrecido por los escuelas. SÍ NO 6. LIABILIDAD O INFORMACION FALSA: En adicion de la penalidad proveido de la seccion 37-­‐10 Penal Codigo, una persona que falsifica informacion en la forma de matricula del estudiante en el distrito escolar no puede ser elegible a la hora de matricular si da informacion falsa. Yo verififico que toda la informacion proveida es correcta. SÍ NO ____________________________________________________________ Firma o Padre o Guardian Amended 10/2012 _____/_____/_____ Fecha 100-­‐10505 Health and Emergency Information DATE/FECHA____/____/____ STUDENT NAME / NOMBRE DE ESTUDIANTE _________________________________________________________________ DOB /FECHA DE NACIMIENTO ____/____/____ GRADE / GRADO _____ HOME PHONE / TÉFONO DE CASA ___________________ ALLERGIES/ALERGIAS _________________________________________________ _________________________________________________ MEDICATION/ AMOUNT/ TIMES MEDICAMENTOS _______________________________________ CANTIDA _______________ CUANTAS VECES ____________________ MEDICATION/ AMOUNT/ TIMES MEDICAMENTOS _______________________________________ CANTIDA _______________ CUANTAS VECES ____________________ FATHER / GUARDIAN NAME / EL NOMBRE DE PADRE O GUARDIÁN _________________________________________________ PHONE /TELÉFONO__________________ MOTHER / GUARDIAN NAME / EL NOMBRE DE MADRE O GUARDIÁN _________________________________________________ PHONE /TELÉFONO___________________ EMERGENCY CONTACT PERSON / LA PERSONA DE CONTACTO DE EMERGENCIA __________________________________________ PHONE /TELÉFONO__________________ My signature below verifies my permission for Universal Academy to secure immediate medical attention for my child in the event of a medical emergency. Mi firma verifica mi permiso a Universal Academy para dar atencion medica inmediata a mi hijo(a) en casa de emergencia. ____________________________________________________________ _____/_____/_____ Signature of Parent or Guardian Date Specific Student Medical Information HEALTH PROBLEM #1/ PROBLEM DE SALUD #1 ____________________________________________________________________________________________________________________ CURRENT MEDICATIONS/TREATMENTS MEDICAMENTO ACTUAL/TRATAMIENTO_______________________________________________________________________________________________ INSTRUCTIONS FOR THE SCHOOL/ INSTRUCCIONES PARA LA ESCUELA____________________________________________________________________________________________________________ NAME OF DOCTOR/ NOMBRE DEL DOCTOR ___________________________________________OFFICE PHONE/ TELÉFONO DE OFICINA _________________ HEALTH PROBLEM #2/ PROBLEM DE SALUD #2 ____________________________________________________________________________________________________________________ CURRENT MEDICATIONS/TREATMENTS MEDICAMENTO ACTUAL/TRATAMIENTO______________________________________________________________________________________________ INSTRUCTIONS FOR THE SCHOOL/ INSTRUCCIONES PARA LA ESCUELA__________________________________________________________________________________________________________ NAME OF DOCTOR/ NOMBRE DEL DOCTOR ___________________________________________OFFICE PHONE/ TELÉFONO DE OFICINA _______________ Amended 10/2012 100-­‐10505 HOME LANGUAGE SURVEY STUDENT NAME / NOMBRE DE ESTUDIANTE _________________________________________________________________ STUDENT’S SSN/ SEGURO SOCIAL PARENT/ GUARDIAN NAME / DE ESTUDIANTE ________-­‐__________-­‐_________ GRADE / GRADO_____ AGE/EDAD _____ EL NOMBRE DE PADRES O GUARDIÁN __________________________________________________ DOB / FECHA DE NACIMIENTO____/____/____ DATE/FECHA ____/____/____ RESIDENTIAL ADDRESS / LA DIRECCIÓN RESIDENCIAL _________________________________________________________________________________ HOME PHONE / WORK PHONE / TELÉFONO DE CASA __________________________________________ TELÉFONO DE TRABAJO__________________________________ INSTRUCTIONS TO THE PARENT OR GUARDIAN: Federal and state education agencies require schools to determine the language(s) spoken in the home of each new student enrolling in the district in order for schools to provide meaningful instruction for all students. Please help us meet this important requirement by answering the following questions. (You are required to complete this form only one time while you child is a student at Universal Academy.) Your signature below is important. 1. What language is spoken in your home most of the time? _____________________________________ 2. What language does your child (do you) speak most of the time? ______________________________ 3. What is the first language your child learned to speak? _______________________________________ INSTRUCCIONES AL LOS PADRES GUARDIANES: Las agencias de education federales y estatales requirren que las escuelas determinen el idioma(s) que hablan en el hogar de cada estudiante Nuevo en el distrito para que las escuelas provean instruccion signifcante para todos los estudiantes. Favor de ayundarnos es este impratante requisite contestando las siguientes preguntas. (Se require complete esta forma solamenta una vez mientras nino/a es un estudiante en el distrito escolar de Universal Academy. Por favor frime y ponga la fecha en esta forma. 1. ¿Cual es el idioma que mas de habla en su hogar? ___________________________________________ 2. ¿ Cual es el idioma que su nino(a) habla mas? _______________________________________________ 3. ¿ Cual fue primer idioma que su nino(a) aprendio a hablar? ___________________________________ ________________________________________________________ Amended 10/2012 _____/_____/_____ Signature of Parent or Guardian Date 100-­‐10505 Universal Academy Statement of Parent Commitment Universal Academy recognizes the significant and vital impact parents have in the education and development of their child(ren) and the overall growth and integrity of our school. Because of each parent’s distinctive role at Universal Academy, the following statement of commitment is imperative in reflecting Universal Academy’s standards of exemplary leadership and conduct. As a Universal Academy parent, I understand that my responsibilities to the education of my child and the exemplary standards Universal Academy upholds, include (but is not limited to) the following terms. I further understand that violation of the terms listed below may lead to immediate expulsion of my child. I pledge my commitment to… Support and reinforce all student behavior policies regarding conduct at school, school events and bus conduct as outlined in the Student Handbook. • Support and reinforce the educational goals of the school (i.e., homework policy, acceleration policy) a s outlined in the Student Handbook. • Support and demonstrate polite and constructive disagreement, voicing concerns through appropriate administrative channels. • Support and demonstrate a positive, respectful attitude toward the school, staff and other parents. • Support and respect the programs, student body and leadership at both Universal Academy sites. • Support and adhere to the Universal Academy dress code as outlined in the Student Handbook. • Support and adhere to the Universal Academy attendance policy regarding absences, early release and late pick-­‐ups as outlined in the Student Handbook. I agree to the above Universal Academy Statement of Parent Commitment: ____________________________________________________________ _____/_____/_____ Signature of Parent or Guardian Date ____________________________________________________________ _____/_____/_____ Signature of Parent or Guardian Date Student Name ___________________________________________ Grade: ________ •
Amended 10/2012 100-­‐10505 Universal Academy Declaracion de Compromiso del Padre Universal Academy reconoce el impacto significante y vital que los padres tienen en la educacion y desarollo de sus ninos y la integridad de crecimiento total de nuestra escuela. Debido al papel distintivo de cada padre en Universal Academy, la declaracion siguente de compromiso es indispensable reflejando las normas de Universal Academy de direccion ejemplar y conducta. Como un padre de Universal Academy, entiendo que mis responsabilidades a la educacion de mi nino y las normas ejemplares de Universal Academy contiene, incluye (pero no es limtado) las condiciones siguientes. Entiendo que la violacion de las con diciones puede llevar a la expulsion inmediata de mi nino Empeño mi compromiso a… •
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Apoyar y reforzar todas las politicas de comportamiento del estudiante con respecto a la conducta a la escuela, eventos escolares y conducta en el autobus como perfilado en el manual del estudiante Apoyar y demostrar cortesa constructive mientras expresando las preocupaciones a traves de los administrativos apropiados. Apoyar y demostrar una actitud positiva respetuosa hacia la escuela, personal y otros padres. Apoyar y respetar los programas, grupos de estudiantes y direccion a ambos sitios de Universal Academy. Apoyar y adquerir al codigo de vestido de Universal Academy como perfilado en el manual del estudiante. Apoyar y adquerir a la politica de asistencia de Universal Academy con respectp a las ausencias, salida temprano y recoger tarde como perfilado en el manual del estudiante. Acepto de declaracion de Universal Academy anterior de compromiso del padre. ____________________________________________________________ Firma de Padres o Guardian ____________________________________________________________ Firma de Padres or Guardian _____/_____/_____ Fecha _____/_____/_____ Fecha Nombre de Estudiante___________________________________________ Amended 10/2012 Grado: ________ 100-­‐10505 2014-2015 PEIMS Data Standards
Appendix F: Ethnicity and Race Reporting Guidance
Exhibit 1A
Texas Education Agency
Texas Public School Student/Staff Ethnicity and Race Data Questionnaire
The United States Department of Education (USDE) requires all state and local education institutions to
collect data on ethnicity and race for students and staff. This information is used for state and federal
accountability reporting as well as for reporting to the Office of Civil Rights (OCR) and the Equal
Employment Opportunity Commission (EEOC).
School district staff and parents or guardians of students enrolling in school are requested to provide this
information. If you decline to provide this information, please be aware that the USDE requires school
districts to use observer identification as a last resort for collecting the data for federal reporting.
Please answer both parts of the following questions on the student’s or staff member’s ethnicity and race.
United States Federal Register (71 FR 44866)
Part 1. Ethnicity: Is the person Hispanic/Latino? (Choose only one)
Hispanic/Latino - A person of Cuban, Mexican, Puerto Rican, South or Central American, or other
Spanish culture or origin, regardless of race.
Not Hispanic/Latino
Part 2. Race: What is the person’s race? (Choose one or more)
American Indian or Alaska Native - A person having origins in any of the original peoples of North
and South America (including Central America), and who maintains a tribal affiliation or community
attachment.
Asian - A person having origins in any of the original peoples of the Far East, Southeast Asia, or the
Indian subcontinent including, for example, Cambodia, China, India, Japan, Korea, Malaysia,
Pakistan, the Philippine Islands, Thailand, and Vietnam.
Black or African American - A person having origins in any of the black racial groups of Africa.
Native Hawaiian or Other Pacific Islander - A person having origins in any of the original peoples of
Hawaii, Guam, Samoa, or other Pacific Islands.
White - A person having origins in any of the original peoples of Europe, the Middle East, or North
Africa.
________________________________
Student/Staff Name (please print)
________________________________
(Parent/Guardian)/(Staff) Signature
________________________________
________________________________
Date
Student/Staff Identification Number
This space reserved for Local school observer – upon completion and entering data in student software
system, file this form in student’s permanent folder.
Ethnicity – choose only one:
Race – choose one or more:
_____ American Indian or Alaska Native
_____ Hispanic / Latino
_____ Asian
_____ Black or African American
_____ Not Hispanic/Latino
_____ Native Hawaiian or Other Pacific Islander
_____ White
Observer signature:
Texas Education Agency – March 2010
Campus and Date:
2014-2015 PEIMS Data Standards
Appendix F: Ethnicity and Race Reporting Guidance
Exhibit 1B
Agencia de Educación de Texas
Cuestionario de Información de Datos Raciales y de Etnicidad de Estudiantes/Miembros de Personal de las
Escuelas Públicas de Texas
El Departamento de Educación de Estados Unidos (USDE) requiere que todas las instituciones estatales y
locales de educación, recopilen datos sobre etnicidad y raza de los estudiantes y de miembros de personal.
Esta información es utilizada para los reportes estatales y federales así como para reportar a la Oficina de
Derechos Civiles (OCR) y a la Comisión de Igualdad en el Empleo (EEOC).
Al personal del distrito escolar y los padres o representante legal de estudiantes que deseen matricularse
en la escuela, se le requiere proporcionar esta información. Si usted rehúsa proporcionarla, es importante
que sepa que el USDE requiere que los distritos escolares usen la observación para identificación como
último recurso para obtener estos datos utilizados para reportes federales.
Favor de contestar ambas partes de las siguientes preguntas sobre la etnicidad y raza del estudiante así
como del miembro de personal. Registro Federal de Estados Unidos (71 FR 44866).
Parte 1. Etnicidad: ¿Es la persona Hispana/Latina? (Escoja solo una respuesta)
Hispano/Latino – Una persona de origen cubano, mexicano, puertorriqueño, centro o sudamericano o de otra
cultura u origen español, sin importar la raza.
No Hispano/Latino
Parte 2. Raza. ¿Cuál es la raza de la persona? (Escoja uno o más de uno)
Indio Americano o Nativo de Alaska – Una persona con orígenes o de personas originarias de Norte y
Sudamérica (incluyendo América Central), y que mantiene lazos o apego comunitario con una afiliación
de alguna tribu.
Asiático – Una persona con orígenes o de personas originarias del Lejano Este, Sureste de Asia o el
subcontinente indio, incluyendo, por ejemplo a Cambodia, China, India, Japón, Corea, Malasia, Pakistán, las
Islas Filipinas, Tailandia y Vietnam.
Negro o Áfrico-Americano – Una persona con orígenes de cualquier grupo racial negro de África.
Nativo de Hawai u otras islas del pacífico – Una persona con orígenes o de personas originarias de
Hawai, Guam, Samoa u otras Islas del Pacífico.
Blanco – Una persona con orígenes de personas originarias de Europa, el Medio Este o el Norte de
África.
________________________________
Nombre del Estudiante/Miembro de Personal
(por favor use letra de imprenta)
________________________________
Número de Identificación del
Estudiante/Miembro del personal
________________________________
Firma (Padre/Representante legal)
/(Miembro de personal
________________________________
Fecha
This space reserved for Local school observer – upon completion and entering data in student software
system, file this form in student’s permanent folder.
Ethnicity – choose only one:
Race – choose one or more:
_____ Hispanic / Latino
_____ American Indian or Alaska Native
_____ Not Hispanic/Latino
_____ Asian
_____ Black or African American
_____ Native Hawaiian or Other Pacific Islander
_____ White
Observer signature:
Agencia de Educación de Texas – Marzo 2009
Campus and Date:
2616 N. MacArthur Blvd
Irving, TX 75062
Phone (972) 255-1800 Fax: (972) 258-6563
CONSENT FOR REQUEST OF STUDENT(S) EDUCATION RECORDS
PURSUANT TO THE FAMILY EDUCATIONAL RIGHTS AND PRIVACY ACT
(FERPA), 20 U.S.C. § 1232g; 34 C.F.R § 99.30
FROM: UNIVERSAL ACADEMY
2616 North MacArthur Blvd
Irving, TX 75062
(972) 255 - 1800
TO:___________________________________
Address:_______________________________
_______________________________
City
State
Zip
(_____)_________________________
Telephone
I authorize Universal Academy to REQUEST Student Record Information for the following student:
_______________________________________
Print Student Name
_______/_______/_____
Date of Birth
______________________
Social Security #
From the following entity:
Name
Address
City
State
Zip Code
Please state the purpose for this disclosure (required):
LTTS Charter School Inc./dba/Universal Academy is a 501 (c)(3) non-profit organization
Texas Charter #1489849-01
Texas Sales Tax Certificate #3-20006-6183-8

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