Diagnóstico de muerte neurológica - Colegio de Medicos Cirujanos

Diagnóstico de muerte neurológica - Colegio de Medicos Cirujanos

Diagnósticode
muerteencefálica
Dr.SixtoBogantesLedezma
NeurólogoHSJD-HNN
Agosto2016
Objetivos
“Entérminosde
muerte(…)‘las medias
tintas’ nodeben
existir”
Medicina Legal de Costa Rica, 26 (1), 2009.
§
Datoshistóricos (terminología)
§
LegalizaciónCostaRica
§
Terminología
§
Protocolo diagnóstico
§
Prerrequisitos paraeldiagnóstico
§
Estadosclínicosconfusores
§
Hallazgos clínicos
§
Pruebas confirmatorias
Datoshistóricos
•
1947:reversibilidad condesfribilador
– Avanceenterapiasdesoporte
•
Pacienteinconsciente “sinesperanza”
•
Coma dépassé –pronóstico nodiagnóstico
•
TriadadeSchwab
– InclusiónEEG
•
1968lanuevadefinición yelcomitéadhoc deHarvard
•
Transicióncorazónà cerebro
•
Comairreversible
Journal of Critical Care 29 (2014) 673–678.
Interrelación entremuertecerebral y
trasplante deórganos
•
Avancestecnológicos +inicio detrasplantedeórganos - DILEMAÉTICO
•
Joseph Murrayen una cartaaR.Beecherescribió:
“Primeroestá elpaciente moribundo,ydespués demanera
distinta ynorelacionada,está elquenecesita unórgano para
trasplante…Cuándo declarar lamuerte es unproblema por
resolverindependientemente si es seguido detrasplante de
órganos ono”.
Journal of Critical Care 29 (2014) 673–678.
Datoshistóricos
•
1970’s discrepanciacriterios entre:
– Neurólogos
– UKyUSA
– 2pacientes“cumpliendocriterios”estabanintoxicadosynollegarona
arrestocardiaco(sobrevivieron)
•
1979Comisión delPresidente
– Equivalenciaentremuertecardiovascularycerebral,peronodaba
criteriosneurológicos
•
1994AcademiaAmericana deNeurología
– Comaonorespuesta
– Ausenciadereflejosdeltallocerebral
– Apnea(protocolo)
Journal of Critical Care 29 (2014) 673–678.
Datoshistóricos
•
Discrepancias“muerte delcerebro”vsdetodo elserhumano
•
2007otraComisión delPresidente
– Definicióndemuerte:“cesedeltrabajovitalfundamentalenun
organismovivo(trabajodeautopreservación)”.
– Muertecerebralequivaleamuerteporqueelorganismoyanopuede
lograreltrabajoesencialquedefinealosseresvivientes.
•
2010AcademiaAmericana deNeurología
– Actualizaciónyaclaracióndecriterios
•
MientrastantoenCostaRica:
– “LeysobreAutorizaciónparaTrasplantarÓrganosyMateriales
AnatómicosHumanosysuReglamento”
– PublicadaenLaGacetaNº198del13deoctubrede1998.
Journal of Critical Care 29 (2014) 673–678.
Ley7409
Artículo 14.- Sialdonante selehanrealizadomedidas reanimatorias, para
laconservación artificialdelasfunciones desusórganos, eldictamen dela
muerte neurológica sebasaráenlaconstataciónyconcurrencia, por lo
menos durante treintaminutos, yenlapersistencia dealguno delos
siguientes signos:
a)Ausencia derespuestacerebral conpérdida absoluta delaconciencia
b)Ausencia derespiración espontánea
c)Ausencia dereflejos oculocefálicos, conhipotonía muscular ymidriasis
noreactiva
Entodo caso,deberádescartarselaexistenciadecondiciones comola
hipotermia, inducida artificialmente, odelaadministración defármacos
depresores delsistemanervioso central.(¿THE?)
Carazo K, Bonilla R. El Diagnóstico de Muerte Neurológica en Costa Rica: Análisis de los artículos 14 y 15 de la Ley Nº 7409.
Medicina Legal de Costa Rica, 26 (1), 2009.
Ley7409
Artículo 15.- Elcertificado dedefunción, enloscasosdeconservación
artificialdelasfunciones delosórganos, losuscribirán tresmédicos del
hospital endonde fallecióelpaciente,entrelos cualesdeberán,
necesariamente, figurar unneurólogo oun neurocirujano yeljefedel
servicio hospitalario osusustituto. Enlos casosmedicolegales, podrá
figurar, además, elmédico forense que designe elDepartamento de
Medicina LegaldelOrganismo deInvestigaciónJudicial.Ninguno deestos
facultativospodrá formar partedelequipo que vayaaextraerlosórganos o
materialesanatómicos oaefectuareltransplante.
Lahoradeladefunción seráelmomento apartir delcualseverifique la
concurrencia delossignos descritos enelartículo anterior. Asídeberá
constarenelexpediente clínico, conlasiguiente especificación: “Cadáveren
oxigenación paraobtenerórganos ymaterialesanatómicos para
transplante”.
Carazo K, Bonilla R. El Diagnóstico de Muerte Neurológica en Costa Rica: Análisis de los artículos 14 y 15 de la Ley Nº 7409.
Medicina Legal de Costa Rica, 26 (1), 2009.
Terminología
•
Muertecerebral
– ¿Sólo elhemisferios?
•
Muerteneocortical
– Pacientesenestadovegetativo…
•
Muertedeltallocerebral
– ¿Cesefunción únicamentedeltallo?
•
Muerteencefálica
– Másaceptadocomomuerte“global”
Escudero D.et al. Consideraciones generales sobre la muerte encefálica y recomendaciones sobre las decisiones clínicas tras su
diagnóstico. Med Intensiva.2009.
Protocolo
diagnóstico
2,3%muerteshospitalarias
12,4%muertesenunidadescríticos
Med Intensiva. 2015;39(6):337---344
Aquívael
protocolo
nacional
Diagnóstico prematuro
•
Neuroimagen normal
•
Normotensión sinsoporte
vasopresor
•
Ausenciadediabetesinsípida
•
VariacionesFCmarcadas
•
Fiebre
•
Acidosismetabólicamarcada
Crit Care Clin 30 (2014) 813–831
•
Hipotermia<32°C
•
Miosismarcada(toxicidad
opiáceosuorganofosforados)
•
Mioclonus (toxicidadlitioo
SSRI)
•
Exámenesdelaboratorio
anormales
•
Toxicologíaséricaourinaria
positivas
Diagnósticos mimetizadores
•
Lesióncervicalalta
•
SíndromeGuillain-Barréfulminante
•
Intoxicaciónpororganofosforados
•
Sobredosisdebaclofeno
•
Sobredosisdebarbitúricos
•
Toxicidadconlidocaína
•
Aclaramientoretrasadodevecuronium
Crit Care Clin 30 (2014) 813–831
Estados clínicos confusores
Intoxicación
• Sedantes(requiere 5vidasmediasconPFHy
PFRnormales)
• Desconocidososustancianocuantificableà
48hprevioexploración
Hipotermia
• Puedeserinducidapordrogas(opioides,BZD,
fenotiazinas, ATC,litio)
• Recalentamientopuedeimplicarrecuperación
Crit Care Clin 30 (2014) 813–831
Vidamediadedrogasdepresoras SNC
Crit Care Clin 30 (2014) 813–831
AAN2010- Prerrequisitos
T
O
D
O
S
•
Coma,irreversible ydecausaconocida
•
Neuroimagen queexplicaelcoma
•
Ausencia delefectodedrogasdepresoras del SNC(realizar
tamizajetoxicológico siindicado, sisedio barbitúricos los
niveles séricosdeben ser<10ug/mL)
•
Noevidenciadeparalizantes(usar estímulos eléctricos siseusa
paralizantes)
•
Ausencia detrastorno severo:ácido-base, THEoendocrino
•
Normotermia olevehipotermia (>36 °C)
•
PAS100mmHg omayor
•
Norespiraciones espontáneas
Neurology 2010;74:1917
AAN2010- Exploración
T
O
D
O
S
•
Pupilas noreactivasalaluz
•
Reflejo cornealausente
•
Reflejo oculocefálico ausente(examinarsólo sisepuede
asegurarlaintegridad delacolumna cervical)
•
Ausencia dereflejo oculovestibular
•
Nomovimientos facialesaestímulos dolorosos enelnervio
supraorbitario yATM
•
Ausencia dereflejo nauseoso
•
Ausencia dereflejo tusígeno alrealizarsuccióntraqueal
•
Ausencia derespuestamotora aestímulo doloroso enlas4
extremidades (los reflejos espinales son permisibles)
Neurology 2010;74:1917
Reflejos detallocerebral
SignodeLázaro
•
Dañohipóxico deneuronasespinales
•
Automatismosdesencadenables porestímulos
– Flexióndelcuello
– Estímulosdolorosos
– Testapnea
•
Dependientesdeltiempo
– Emergenoresuelvenendiferentespuntosdeltiempo
después delaME
•
Experienciadelevaluador
– Diferenciarmovimientosmediadospormédulaespinalde
movimientosderespuestaintencionales
•
Noexplicarafamiliaresgeneraconfusión
Crit Care Clin 30 (2014) 813–831
AAN2010– TestApnea
T
O
D
O
S
•
Pacientehemodinámicamente estable(inclusoconelusode
vasopresores)
•
Ajustedelventiladorparaproveernormocarbia (PaCO23545mmHg)
•
Pacientepreoxigenado conFiO2100%pormásde10minparaPaO2
>200mmHg
•
Pacientebienoxigenadoconunapresiónpositivaalfinaldela
espiraciónde5cmH2O
•
ProveerO2porcatéteraniveldelacarina a6L/minoadaptarun
tuboTconpresiónpositivacontinuade10cmH2O
•
Desconectar elventilador
•
Respiracionesespontáneasausentes
•
Sangrearterialporgasestomadaalos8y10min,paciente
reconectado alventilador
•
PaCO260mmHgomayor,o20mmHgsobreelvalorbasal
•
TestApneaabortado
Neurology 2010;74:1917
Testapnea
Muerteencefálica
Resultadoindeterminado
•
Movimientos respiratorios
ausentes
•
Movimientos respiratorios
presentes
•
PCO2arterial60mmHg (opción
deaumento 20mHg enPaCO2
sobre elbasalnormal de
PaCO2)
•
PaCO2<60mmHg oelaumento
dePaCO2es<20mmHg sobre
elbasalnormal dePaCO2
•
Resultado indeterminado y
debe considerarse untest
confirmatorio adicional
•
Testdeapneapositivo
Testapnea
•
Complicaciones
– Hipoxemia
– Hipotensión
– Arritmiascardiacas
•
Nosepuederealizar:
– Nivelestóxicosincorregibles
– Inestabilidadhemodinámica o
pulmonar
– Condiciones quecausan
retencióncrónicaCO2(apnea
obstructivadelsueñoo
enfermedad pulmonar severa)
Crit Care Clin 30 (2014) 813–831
•
Terminacióntemprana
– Falloparapreoxigenar
– PobreadministracióndeO2
duranteeltest
– Altoflujo deO2intratraqueal
(<10L/min) lavaCO2à fallo
enalcanzaraumentoPaCO2
– Gradientealveolo-arterial
alto(>300)
– Acidosisleve(pH<7.30)
– Sellosdetóraxpor
neumotórax
– Politrauma
– Pacientejoven
Pruebaconfirmatoria
•
Acortartiempodeobservación
•
Eliminarnecesidaddeunasegundavaloración
•
Traumafacialsevero
•
Anormalidadpupilarpreexistente
•
Sospechadetóxicos
•
Apneadesueñoy/oretencióncrónicadeCO2
Carazo K, Bonilla R. El Diagnóstico de Muerte Neurológica en Costa Rica: Análisis de los artículos 14 y 15 de la Ley Nº 7409.
Medicina Legal de Costa Rica, 26 (1), 2009.
Ausenciadeflujocerebral
Neurology 2010;74:1917
Ausenciadeactividad cortical
DiagnósticodeME
Constancia enexpediente
•
Fechayhoradedefunción
– Horaenquesecompletóeldiagnóstico
•
“Cadáverenoxigenación paraobtener órganos
ymateriales anatómicos paratransplante”
•
“Condiciónactualirreversible,sesuspenderán
medidas desoporte según necesidad deequipo
ocriterio médico,denoprocederse adonación”.
Carazo K, Bonilla R. El Diagnóstico de Muerte Neurológica en Costa Rica: Análisis de los artículos 14 y 15 de la Ley Nº 7409.
Medicina Legal de Costa Rica, 26 (1), 2009.
¿Quiénestáautorizado arealizarel
diagnóstico?
•
Neurólogooneurocirujano
•
Jefedelserviciohospitalariodondeestáelpaciente
•
Médicotratanteomédicotestigo
•
Notificacióndemédicoforenseencasomédicolegal
Carazo K, Bonilla R. El Diagnóstico de Muerte Neurológica en Costa Rica: Análisis de los artículos 14 y 15 de la Ley Nº 7409.
Medicina Legal de Costa Rica, 26 (1), 2009.
¿Quiénestáautorizado arealizarel
diagnóstico?
•
Médicos capacitadosenlaatencióndepacientesneurocríticos:
– Intensivistas,neurólogos,neurocirujanos,anestesiólogos
•
Deben:
– ConocerelconceptodeMEysercapazderealizardiagnósticoclínico
yvalorarlarealizacióndepruebasinstrumentalessegúnelcasoylos
recursosdisponibles
– Diferenciarclaramenteentreloscriterioscientífico-médicosylos
legales,socioculturalesoreligiosos
– Sercapazdeexplicaralasfamiliasdelospacientesfallecidosyalresto
delpersonalsanitarioelconceptodeMEdemanerainequívocay
comprensible.Evitarterminologíaconfusaquegenerefalsas
esperanzasodudasrespectoalfallecimientodelpaciente.Debe
transmitirdeformaclarayconcisaue laMEesinequívocamentela
muertedelpacienteynoquequedelaimpresiónquesólohamuerto
“unaparte”delpaciente.
Escudero D.et al. Consideraciones generales sobre la muerte encefálica y recomendaciones sobre las decisiones clínicas tras su
diagnóstico. Med Intensiva.2009.
¿Ydespués deldiagnóstico..?
Potencialdonadorde
órganos
Negativafamiliaro
contraindicación
• Coordinación
multidisciplinaria
• Retirodemedidasde
soporte
“La muerte sólo puede causar pavor a quien no sabe
llenar el tiempo que le es dado para vivir”
Víktor Frankl
EXTRAS
Prerrequisitos (todos)
1.
Existeunacausadecoma(clínicaoradiológica)
conocida
2.
Lacausaesirreversible
3.
Seexcluyeron:
–
–
–
–
Trastornosmetabólicos/endocrinos
Hipotermia(temperaturacorporal<32° C)
Hipotensión(PAS<90mmHg)
Intoxicación(encasodetóxicoconocidorevalorarluegode
pasadas4vidasmediasydesconocido48h)
Carazo K, Bonilla R. El Diagnóstico de Muerte Neurológica en Costa Rica: Análisis de los artículos 14 y 15 de la Ley Nº 7409.
Medicina Legal de Costa Rica, 26 (1), 2009.
Hallazgos clínicos (30min)
1.
Coma:
– Ausenciaderespuestacerebralconpérdidaabsolutadelaconciencia.
2.
Pruebadeapnea:
– Ausenciaderespiraciónespontánea;prerrequisitosymetodología
apropiada.
3.
Ausenciadereflejosdetallo:
– Pupilas:fotomotor,cilioespinal
– Movimientosoculares:oculocefálico,oculovestibular
– Movilidadysensibilidadencara:reflejocorneal,reflejomasetero,
reflejonauseoso
Carazo K, Bonilla R. El Diagnóstico de Muerte Neurológica en Costa Rica: Análisis de los artículos 14 y 15 de la Ley Nº 7409.
Medicina Legal de Costa Rica, 26 (1), 2009.