Formulario breve de solicitud de inscripción

Formulario breve de solicitud de inscripción

Formulario breve de solicitud de inscripción
Por favor, rellene con tinta y en letra de imprenta. Envíe las copias originales (y cualquier pago necesario) a:
Healthfirst Medicare Plan, P.O. Box 5193, New York, NY 10274-5193
Si está cambiando de plan dentro del Plan Medicare de Healthfirst, debe utilizar este formulario.
Este formulario no se puede usar para inscribirse por primera vez en el Plan Medicare de Healthfirst.
Nombre del plan en el cual se está inscribiendo: __________________________________________________________
Nombre: __________________________________________________________________________________________
Número de identificación del miembro: ________________________ CIN del Estado de Nueva York: ________________
(si corresponde)
Número de teléfono particular:__________________________ Número de teléfono celular: ________________________
Código de área
Número
Código de área
Número
Dirección física permanente (no se permiten apartados postales):
_______________________________________________________________________________________________
Número, Calle, N.° de apartamento
Ciudad
Condado
Estado
Código postal
Dirección postal (sólo si es distinta de la dirección física permanente):
_______________________________________________________________________________________________
Número, Calle, N.° de apartamento
Ciudad
Condado
Estado
Código postal
r Marque esta casilla para autorizar a Healthfirst a contactarle en su celular mediante mensajes de texto.
Las comunicaciones pueden variar en contenido y frecuencia. Pueden aplicarse tarifas de datos y mensajes.
Puede optar por no recibir los mensajes de texto en cualquier momento enviando un texto con la palabra STOP a
GETHF (43843). Para más información, envíe un texto con la palabra HELP al 43843, llame al 1-888-260-1010,
o visite www.healthfirst.org/help.
Por favor llene lo siguiente:
Actualmente soy miembro del Plan ____________________________ en el Plan Medicare de Healthfirst
con una prima mensual de $_________________________________.
Deseo cambiarme al Plan __________________________________________ del Plan Medicare de Healthfirst.
Comprendo que este plan tiene beneficios de salud distintos y una prima mensual de $__________________.
Nombre del médico de atención primaria (PCP), clínica o centro de salud elegidos (si se solicita):
_________________________________________________________________________________________________
¿En qué idioma o formato alternativo desea recibir los materiales para miembros?
q Inglés q Español q Chino q Braille q Letra Grande
Por favor, comuníquese con el Plan Medicare de Healthfirst al 1-888-260-1010 si necesita información en otro formato o
idioma que no sean los mencionados anteriormente. Nuestro horario de atención es de lunes
a domingo, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. Los usuarios de TDD/TTY deben llamar al 1-888-867-4132.
La prima de su plan
Puede pagar la prima mensual de su plan (incluida cualquier multa por inscripción tardía que tenga actualmente o
adeude) por correo todos los meses o trimestralmente.
También puede elegir que se deduzca la prima automáticamente de su cheque del Seguro Social o de la Junta de
Jubilados del Sistema Ferroviario (RRB, por sus siglas en inglés) todos los meses. Si se le aplica una cantidad de ajuste
mensual relacionado con los ingresos (IRMAA, por sus siglas en inglés) para la Parte D, se lo notificará la Administración
del Seguro Social. Usted será responsable del pago de esta cantidad adicional, además de la prima de su plan. Se le
retendrá la cantidad de su cheque de beneficios del Seguro Social, o Medicare o la RRB se lo facturarán directamente.
NO PAGUE al Plan Medicare de Healthfirst la IRMAA de la Parte D.
Las personas con ingresos limitados pueden calificar para ayuda adicional para pagar por sus costos de medicamentos
recetados. Si califica, es posible que Medicare pague el 75 % o más de los costos de sus medicamentos, incluidas las
primas mensuales de medicamentos recetados, los deducibles anuales y el coseguro. Además, aquellas personas que
califican no tendrán una interrupción de la cobertura ni una multa por inscripción tardía. Muchas personas califican para
estos ahorros y ni siquiera lo saben. Para obtener más información sobre esta ayuda adicional, comuníquese con su oficina
local del Seguro Social o llame al Seguro Social al 1-800-772-1213. Los usuarios de TDD/TTY deben llamar al 1-800-3250778. También puede solicitar la Ayuda Adicional en línea en http://www.socialsecurity.gov/prescriptionhelp/index_sp.htm.
Si califica para ayuda adicional con los costos de cobertura de medicamentos recetados de Medicare, Medicare cubrirá toda
o parte de la prima del plan para este beneficio. Si Medicare paga sólo una parte de esta prima, le facturaremos a usted la
cantidad restante que Medicare no cubre. Si no selecciona una opción de pago, recibirá todos los meses una factura.
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Por favor, seleccione una opción de pago para la prima:
q Recibir cada tres meses una factura y pagar con cheque, expedido a la orden de Managed Health Inc.
q Deducción automática de su cheque de beneficios mensual del Seguro Social o RRB (La deducción del
Seguro Social o RRB puede tardar dos meses o más en comenzar después de que el Seguro Social
o la RRB aprueben la deducción. En la mayoría de los casos, si el Seguro Social o la RRB aceptan su
solicitud de deducción automática, la primera deducción de su cheque de beneficios del Seguro Social o
RRB incluirá todas las primas que se deban desde la fecha efectiva de su inscripción hasta el comienzo
de la retención. Si el Seguro Social o la RRB no aprueban su solicitud de deducción automática, le
enviaremos una factura impresa por su primas mensuales).
q Pagar en línea usando una cuenta de ahorro/corriente o tarjeta de crédito/débito.
Visite www.healthfirst.org/medicare y haga clic en Pagar mi factura en línea bajo la pestaña Recursos.
Por favor, lea y firme a continuación:
Healthfirst es un plan HMO con un contrato de Medicare y con el Programa Medicaid de Nueva York.
La inscripción en el Plan de Medicare de Healthfirst depende de la renovación del contrato. Entiendo
que si recibo ayuda de un representante de ventas, agente u otra persona empleada o contratada por el
Plan Medicare de Healthfirst, es posible que esa persona cobre de acuerdo con mi inscripción en el Plan
Medicare de Healthfirst.
Información compartida:
Al inscribirme en este plan de salud de Medicare, reconozco que el Plan Medicare de Healthfirst compartirá
información con Medicare y otros planes según sea necesario para tratamientos, pagos y asuntos de cuidado
de la salud. También reconozco que el Plan Medicare de Healthfirst compartirá mi información (incluidos mis
datos de eventos con medicamentos recetados) con Medicare, que puede compartirla para investigaciones y
otros fines, conforme a todos los estatutos y reglamentaciones federales correspondientes. También acepto que
la información compartida para tratamientos, pagos y servicios médicos puede incluir información sobre VIH,
salud mental o alcoholismo y drogadicción relacionada conmigo y con mis familiares, hasta donde lo permite la
ley, hasta que yo revoque este permiso. La información en este formulario de inscripción es correcta a mi leal
saber y entender. Comprendo que, si brindo intencionalmente información falsa en este formulario, se cancelará
mi inscripción en el plan. Comprendo que las personas con Medicare no están cubiertas por Medicare mientras
se encuentran fuera del país, excepto por una cobertura limitada cerca de la frontera de los Estados Unidos.
Entiendo que a partir de la fecha de comienzo de la cobertura del Plan Medicare de Healthfirst, debo recibir toda
mi atención médica del Plan Medicare de Healthfirst, a excepción de los servicios de atención de emergencia
o urgencia o los servicios de diálisis realizados fuera del área. Los servicios autorizados por el Plan Medicare
de Healthfirst y otros servicios incluidos en mi documento de la Evidencia de Cobertura del Plan Medicare
de Healthfirst (también conocido como contrato de miembro o acuerdo de suscriptor) estarán cubiertos. Sin
autorización, NI MEDICARE NI EL PLAN MEDICARE DE HEALTHFIRST PAGARÁN ESTOS SERVICIOS.
Comprendo que mi firma (o la firma de la persona autorizada para actuar en mi nombre conforme a las
leyes del estado en el que vivo) en esta solicitud significa que he leído y comprendo su contenido. Si la
firma una persona autorizada (según se describe arriba), esta firma certifica lo siguiente: 1) esta persona
está autorizada por la ley estatal para llenar este formulario de inscripción y 2) la documentación de dicha
autorización está disponible si Medicare lo solicita.
Su firma: ___________________________________________ La fecha de hoy: _______________________
Si usted es el representante autorizado, debe firmar arriba y proporcionar la siguiente información:
Nombre: _______________________________Número de teléfono: (
)
-
Dirección:________________________________Relación con el inscrito:_____________________________
Office Use Only:
Name of staff member (if assisted in enrollment):
Plan ID #: ____________________________________________ Effective Date of Coverage:______________________
ICEP/IEP: ____________ AEP: ______________ SEP (type): ____________Not Eligible __________________________
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