La implementación de un Programa de Seguridad en un Hospital

La implementación de un Programa de Seguridad en un Hospital

Espacio Editorial
Este artículo debería citarse como: Dackiewicz , Nora “La implementación de un programa de
seguridad en un hospital pediátrico público”. Disponible en World Wide Web:
http://www.errorenmedicina.anm.edu.ar Julio 2006. CIE. Academia Nacional de Medicina, Buenos
Aires.
La implementación de un Programa de
Seguridad en un Hospital Pediátrico Público.
Dra. Nora Dackiewicz
Medica Pediatra y Legista. Coordinadora de CIM 32 (Cuidados Intermedios Moderados)
Hospital Nacional de Pediatría “Juan P. Garrahan”
A lo largo de este año el Hospital Garrahan tuvo la posibilidad de participar del estudio
colaborativo multicéntrico que coordina la Academia Nacional de Medicina para la Investigación
del Error y la Seguridad de los Pacientes en distintos hospitales del país.
En este tramo se realizaron entrevistas a informantes clave y grupos focales con el objeto de
hacer un diagnóstico en relación a la cultura del error y la seguridad en nuestra organización, y
como consecuencia, extraer a la superficie la discusión sobre este tema fundamental.
El Hospital Garrahan, Hospital Nacional de Pediatría
responsabilidad ante la sociedad, por los pacientes y
anuales, 375000 consultas anuales), pero además por ser
profesionales médicos y enfermeros que posteriormente
sanitarios.
de tercer nivel, tiene una enorme
familias que atiende (18000 egresos
un lugar holográfico1, donde se forman
replicarán conductas en otros ámbitos
La medicina es una actividad compleja en la cual interactúan seres humanos. Si se simplifica a la
mera relación médico- paciente, se trata de un contrato donde existe una asimetría de
información a favor del médico y un voto de confianza por parte del paciente. Es imposible
imaginar en la actualidad que en esa interacción no ocurran errores, de la misma manera que
pueden suceder en cualquier acto humano, el problema es que las consecuencias conllevan riesgo
para la salud y/o la vida, en el caso del paciente, y la posibilidad de estar expuesto a un litigio en
el caso del médico.
1
Holografía: palabra acuñada por el físico húngaro Denis Gabor. Del griego, holos: (todo) y graphein (escrito, trazado o
mensaje), quien recibió en 1971 el premio Nobel por su trabajo. El holograma es una imagen completa (toda), es decir,
en tres dimensiones. Los hologramas son ampliamente utilizados como estrategia de marketing para identificar o
personalizar un producto.
1
La interacción médico paciente se lleva a cabo en el contexto de una sociedad globalizada que
está cursando el cambio más espectacular en relación a las comunicaciones, con acceso de la
comunidad a información no siempre adecuada en temas de salud y enfermedad. La apertura del
saber, si bien indiscriminado, contribuye a moderar la omnipotencia del saber médico, porque se
globaliza el conocimiento, que es el capital simbólico de los médicos2
En la medicina, a diferencia de otras actividades riesgosas, es importante que la cultura de la
seguridad cunda en las dos partes del contrato: si en la aviación no le queda al pasajero otra
opción que confiar, en la relación médico paciente, el paciente y sus familiares son el último
control para evitar un error.
Este cambio en la mirada tanto desde la comunidad, para involucrarse en la propia seguridad,
como desde las instituciones proveedoras de servicios de salud, implica en primer lugar aceptar
que el principio básico de la relación médico paciente es la interacción humana, y por la condición
de humana, es falible.
Es decir, es necesario aceptar que se van a producir fallas o errores, y desde esta convicción,
identificarlas antes de que se genere el daño, para tratar de evitarlas.
Si no partimos de este lugar, cualquier intervención corre el riesgo de ser punitiva, parcial, y por
ende inefectiva.
Es imprescindible, por lo tanto un cambio en la cultura social y organizacional mediante el cual
las instituciones deberán prepararse y comprometerse a disminuir los riesgos y/o mejorar la
seguridad de los pacientes como una prioridad. O sea, caminar hacia el objetivo de la seguridad,
en un camino que deberá poner luz sobre temas que aún están oscuros, como la protección del
reporte de los errores, la confidencialidad sobre el daño generado, el compromiso de acciones de
mejora.
Como pauta de cultura, el cambio en la conducta propuesta llevará un tiempo, en el que
deberemos transitar, en el caso concreto de nuestro Hospital, por otros pasos que si bien no son
sencillos, parecen a priori ser más factibles de implementar: el análisis de procesos para la
detección de los pasos vulnerables, en los cuales se deberán ejercer acciones que minimicen los
riesgos; el fortalecimiento de las competencias de enfermería, un paso clave sobre todo en
pediatría; la permanente capacitación de los médicos en profundidad, teniendo en cuenta que el
error de diagnóstico (uno de los más frecuentes en pediatría) (1) es el que no se puede evitar
aún con las óptimas medidas de seguridad en los procesos, y sin lugar a dudas generará daños
imposibles de prever.
Por lo tanto consideramos a la idoneidad profesional como el primer imperativo necesario para
comenzar a hablar de seguridad institucional.
A partir de la primera interacción médico- paciente surgen los planteos diagnósticos, como
consecuencia de la integración de la experiencia individual del médico con la mejor evidencia
disponible para tomar decisiones adecuadas sobre el paciente.
Al hablar de experiencia clínica individual decimos competencias, juicio, sentido común,
pensamiento algorítmico que un clínico adquiere a lo largo de su experiencia y práctica clínica. La
experiencia clínica individual se refleja de muchas maneras, pero especialmente en arribar al
2
El capital simbólico es una propiedad cualquiera, fuerza física, valor guerrero, que, percibida por unos agentes
sociales dotados de las categorías de percepción y de valoración que permiten percibirla, conocerla y reconocerla, se
vuelve simbólicamente eficiente, como una verdadera fuerza mágica: una propiedad que, porque responde a unas
"expectativas colectivas", socialmente constituidas, a unas creencias, ejerce una especie de acción a distancia, sin
contacto físico (La economía de los bienes simbólicos, pp. 171-172 Pierre Bourdieu, Razones prácticas. Sobre la teoría de
la acción, Barcelona, Anagrama, 1997)
2
diagnóstico de la forma más efectiva y eficiente, en el marco de la identificación compasiva con
las preferencias, derechos y premuras de cada paciente para tomar las decisiones correctas para
su cuidado. (2)
Por mejor evidencia clínica externa decimos investigación clínica relevante sobre la precisión de
las diferentes pruebas diagnósticas (incluyendo el examen físico) (3), el poder de los marcadores
de pronóstico y la efectividad y seguridad de los esquemas terapéuticos, de prevención y de
rehabilitación.
En otras palabras, si bien la organización debe ser segura, con una visión global de la seguridad,
es imprescindible que los profesionales que la conforman sean altamente calificados, y sus
conocimientos permanentemente actualizados y evaluados, no simplemente como una meta
individual sino como parte de la responsabilidad institucional.
El análisis de procesos debe actualizarse permanentemente, basado en la detección de eventos
centinelas.
Es intención en nuestra Institución incrementar paulatinamente la evaluación de cada uno de los
procesos involucrados en la asistencia.
En la medida que constantemente se introducen cambios tecnológicos y terapéuticos, el Hospital
debe sostener y actualizar las normas o guías clínicas además del vademécum propio, en el que
la introducción de cada nuevo medicamento sea convenientemente discutido y evaluado antes de
ser aceptado.
Es necesario por lo tanto contar con las herramientas de la calidad aplicadas desde los diferentes
enfoques, además de las guías de práctica clínica y la medicina basada en evidencias: análisis de
mortalidad, historias clínicas, fármaco vigilancia, evaluación de tecnología sanitaria y obviamente
análisis de procesos y gestión de riesgo.
Otro tema que nuestro Hospital considera clave es el fortalecimiento de las competencias de
enfermería. La complejidad de las terapéuticas que diariamente se instituyen a nuestros
pequeños pacientes, como la necesidad de controles específicos, hacen imprescindible la
concientización de los riesgos y profundización de los conocimientos por parte de enfermería, que
tiene un rol fundamental en la atención: en el contacto enfermero -paciente prácticamente no
hay red de contención en el caso de ocurrir un error.
Por lo tanto además de un enfoque diagnóstico apropiado y correctas medidas terapéuticas,
incluida la supervisión del farmacéutico, los enfermeros son un paso clave del proceso de
atención, en el que se cristaliza la secuencia de pensamientos de clínicos y especialistas.
Los enfermeros clásicamente han ejercido la tarea de cuidado, soporte y control de los pacientes.
La modernización y el avance tecnológico los involucra de manera especial, ellos deben lidiar con
pacientes cada vez más pequeños en el caso de neonatología y cada vez más complejos. Deben
ser capaces de manejar nuevos dispositivos, bombas de infusión, leer monitores diferentes, y
tienen además la enorme responsabilidad de administrar medicaciones muy variadas, con
distintas especificaciones para cada una y para cada paciente. El medicamento, la dosis, la vía
de administración, el paciente correcto, son el último paso de un proceso de atención que no
tiene valla de contención, si pensamos en función del modelo de Reason.
Está demostrado que el nivel académico de los enfermeros influye en los índices de mortalidad y
morbilidad de los pacientes internados. (4), también está demostrado que los hospitales con
mayor proporción de horas enfermero/paciente brindadas por enfermeros profesionales tienen
menores índices de eventos adversos medidos en aumento de la estancia media, infección
urinaria, úlceras de decúbito, neumonía intrahospitalaria, infecciones, trombosis venosas
profundas, etc. (5)
3
Por eso la conciencia de la posibilidad de error en cada acción, -la cultura del error-, debe llegar a
los enfermeros.
La formación, capacitación y evaluación
periódica deben trascender a las inquietudes
individuales, porque como en el caso de los médicos, es también una preocupación y una
responsabilidad institucional.
Así como la residencia de enfermería renueva y estimula a las enfermeras mayores y
experimentadas, la construcción cotidiana del clima laboral adecuado basado en la estrecha
comunicación médico- enfermero contribuyen a mejorar la seguridad de los pacientes.
Por último, no es claro aún como encarar el problema del reporte de errores.
No caben dudas que el reporte de errores es indispensable para analizar los procesos con las
herramientas que nos brinda la gestión de calidad. No hay manera de valorar y prevenir los
riesgos de un proceso si no se detectan sus pasos vulnerables.
El reporte del error no ofrece inconvenientes cuando se detecta antes de producir daño.
Es lo que sucede, por ejemplo en el proceso de medicación3, cuando el farmacéutico detecta una
falla en la prescripción.
Pero aun en el caso de esos procesos que han sido debidamente descriptos con un “paso a paso”,
el último paso es el que no tiene red de contención, y es allí donde deben ser puestos los
refuerzos de vigilancia: el error en este paso repercute directamente sobre el paciente,
generando el daño que puede ir desde un efecto insignificante hasta la muerte.
Es vital que los errores sean reportados también cuando el error produjo daño, pero ¿cuál es la
consecuencia sobre el profesional que cometió el error?
Si lo miramos desde la intención de aumentar la seguridad de los pacientes, sin lugar a dudas, el
equipo de salud estaría dispuesto a reportar el error en cualquiera de los pasos de la atención.
Pero este es un enfoque a futuro, con intención altruista que se contrapone con los efectos y las
consecuencias que el error en el paciente tienen sobre el profesional que cometió el error.
El enfoque retrospectivo no es tan simple: entra en el oscuro campo de la responsabilidad
profesional, donde el error implícito en cualquier actividad humana podría ser encuadrado en la
negligencia, la impericia o la imprudencia.
Este enfoque paraliza muchas veces el reporte individual si no hay reglas o indicios claros
institucionales de protección razonable.
Para ello es necesario que en la Institución esté instalada la cultura de la seguridad, exista una
clara política de confidencialidad con los reportes, el análisis de los mismos por expertos y el
compromiso de tomar medidas para evitar la repetición de los eventos en el futuro.
La implementación del reporte de errores no parece una meta fácil de alcanzar, ni aún en los
países donde el tema de la seguridad y el error en medicina se discuten en el Senado, (6) por lo
tanto en esta etapa que estamos transitando la apuesta está basada en el fortalecimiento de las
competencias de médicos y enfermeros, la correcta gestión de calidad, y la consolidación de un
adecuado clima laboral.
3
Proceso de medicación: 1) Prescripción (médico), 2) evaluación y transcripción (farmacéutico), 3) preparación y
dispensación (técnico), 4) Administración (enfermero) 5) paciente
4
BIBLIOGRAFÍA:
1.- Donna Woods, PhD, Eric Thomas, MD, MPH, Jane Holl, MD, MPH , Stuart Altman, PhD and
Troy Brennan, MD, JD, MPH Adverse Events and Preventable Adverse Events in Children
PEDIATRICS Vol. 115 No. 1 January 2005, pp. 155-160
2. - Evidence based medicine: what it is and what it isn't. Editorials BMJ 1996; 312:71-72
3. - Sandeep Jauhar, M.D., Ph.D Becoming a Physician. The Demise of the Physical Exam N
engl j med 354;6 feb 9, 2006.
4.- Linda H. Aiken, PhD, RN; Sean P. Clarke, PhD, RN; Robyn B. Cheung, PhD, RN; Douglas M.
Sloane, PhD; Jeffrey H. Silber, MD, PhD Educational Levels of Hospital Nurses and Surgical
Patient Mortality JAMA. 2003; 290:1617-1623.
5.- Needleman J, Buerhaus P, Mattke S, Stewart M, Zelevinsky K. Nurse-staffing levels and
the quality of care in hospitals. N Engl J Med 2002; 346:1715-1722.
6.- Hillary Rodham Clinton and Barack Obama Making Patient Safety the Centerpiece
of Medical Liability Reform N Engl J Med 354;21 may 25, 2006
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