Aumento en las concentraciones de prolactina

Aumento en las concentraciones de prolactina

Clinical Chemistry 59:3
473–477 (2013)
Estudio de caso clı́nico
Aumento en las concentraciones de prolactina en una
paciente con trastorno bipolar
Matthew Schmidt,1 Alina Sofronescu,2 Baron Short,1 Ziad Nahas,1 y Yusheng Zhu2*
CASO
Una mujer de 58 años de edad, en la fase depresiva del
trastorno bipolar (TB)3 tipo 1, participó en un estudio
clı́nico sobre la eficacia de una nueva forma de terapia
electroconvulsiva (TEC) para tratar su depresión, ya que
esta terapia no ha sido utilizada comúnmente para el
tratamiento del TB ni para la depresión. El TB es uno de los
diversos trastornos del estado de ánimo que se caracteriza
por la alternancia de episodios de depresión y manı́a o por
episodios de depresión que se alternan con excitación no
psicótica leve. El TB tipo 1 se distingue del tipo 2 por la gravedad en el aumento de los sı́ntomas del estado de ánimo (1).
Al inicio del estudio, la paciente informó sentir tristeza grave, falta de motivación, fatiga, malestar general,
sensación de culpa y una mayor necesidad de sueño, pero
no presentaba pensamientos suicidas ni homicidas y tampoco tenı́a antecedentes de galactorrea. Se realizó un examen fı́sico y no se observó nada extraño, excepto una disminución en los reflejos tendinosos, el rotuliano y el
aquı́leo, ası́ como un pequeño nódulo en el sitio de cierre
de una histerectomı́a previa. Se realizó una tomografı́a
axial computarizada (TAC) craneal para evaluar el posible
aumento de la presión intracraneal, antes de proceder con
la TEC, sin hallazgos inusuales.
Los análisis de sangre iniciales mostraron una concentración de sodio en suero de 135 mEq/l (135 mmol/l;
con intervalo de referencia, 135–145 mmol/l), una concentración alta de triglicéridos [217 mg/dl (2,45 mmol/l);
con intervalo de referencia, ⬍150 mg/dl (⬍1.69 mmol/l)]
y una concentración de colesterol VLDL de 43 mg/dl [1.11
mmol/l; con intervalo de referencia, ⬍30 mg/dl (⬍0.78
mmol/l)]. Los resultados de los análisis de orina para detectar drogas (anfetaminas, barbitúricos, benzodiacepinas, cannabinoides, cocaı́na, opiáceos y fenciclidina) fueron negativos.
Departamento de 1 Psiquiatrı́a, 2 Patologı́a y Laboratorio Médico, Universidad
Médica de Carolina del Sur, Charleston, SC.
* Dirigir correspondencia para este autor a: Department of Pathology and Laboratory
Medicine, Medical University of South Carolina, 171 Ashley Ave., MSC 908, Suite 309,
Charleston, SC 29425. Fax 843-792-0424; correo electrónico: [email protected].
Recibido para su publicación el 30 de septiembre de 2011; aceptado para su
publicación el 23 de febrero de 2012.
DOI: 10.1373//clinchem.2011.176925
3
Abreviaturas no estándar: TB, Trastorno bipolar; TEC, Terapia electroconvulsiva;
TAC, Tomografı́a axial computarizada; PRL, Prolactina.
PREGUNTAS A CONSIDERAR
1. ¿Cómo se mide la PRL en los laboratorios clı́nicos y qué
interferencias analı́ticas pueden conducir a un falso
incremento en el resultado de la PRL?
2. ¿Cuáles son las condiciones fisiológicas y patológicas
caracterizadas por la hiperprolactinemia?
3. ¿Pueden causar hiperprolactinemia los medicamentos?
De acuerdo con el protocolo del estudio, se extrajo
una muestra de sangre como valor de referencia 5
minutos antes del tratamiento y otras a los 5, 15, 30 y 45
minutos después de la finalización de las convulsiones.
Se evaluaron las concentraciones de prolactina (PRL)
en estas extracciones de sangre durante el segundo y
cuarto de los tratamientos del estudio por medio de un
ensayo de inmunoquimioluminiscencia tipo sándwich
de dos sitios (Sistema Siemens ADVIA Centaur®). Estas evaluaciones demostraron un aumento notable e
inesperado en las concentraciones de PRL de referencia
(Tabla 1). Las concentraciones de PRL aumentaron
aún más después del tratamiento con TEC, e incluso
más 45 minutos después de las convulsiones.
Si bien se esperaba un aumento en las concentraciones de PRL después de iniciar las convulsiones, no
era de esperarse el aumento en las concentraciones de
referencia y se llevó a cabo una investigación clı́nica
para determinar la causa de la hiperprolactinemia asintomática en esta paciente.
ANÁLISIS
La PRL es una hormona pituitaria que causa el agrandamiento de los pechos durante el embarazo y la producción de leche durante la lactancia. El hipotálamo
ejerce una influencia predominantemente inhibitoria
sobre la secreción de PRL a través de la dopamina; esta
última se une a los receptores D2 y causa la detención
de la liberación de PRL por lactotropos. La interrupción del tallo hipofisario puede conducir a un aumento
moderado en la secreción de PRL. Los factores de
liberación de PRL incluyen la hormona liberadora de
tirotropina y péptido intestinal vasoactivo.
473
Estudio de caso clı́nico
Tabla 1. Concentraciones de PRL antes y después del tratamiento de ECT (desde el valor de referencia hasta
45 minutos después de la finalización de las convulsiones).a
Concentraciones de PRL, ␮g/l
Tratamiento
a
Valor de
referencia
5 min después de
las convulsiones
15 min después de
las convulsiones
30 min después de
las convulsiones
45 min después de
las convulsiones
Segundo
164.1
188.5
170.8
197.5
177.6
Cuarto
177.5
186.9
196.7
218
196.5
Intervalo de referencia, 1.8 –20.3␮g/l (78 – 883 pmol/l) para mujeres posmenopáusicas. Para PRL 1 ␮g/l ⫽ 43.48 pmol/l.
La PRL normal es un polipéptido de 199 residuos
de aminoácidos con un peso molecular de 23 kDa; se
conoce como PRL monomérica o “pequeña.” Es el producto del gen de la PRL y el principal producto de secreción. Otra forma circulante de la PRL tiene un peso
molecular de entre 50 kDa y 60 kDa y se denomina PRL
“grande.” Se cree que esta última es un complejo de la
PRL monomérica y una proteı́na de 32-kDa de fijación
que es idéntica al dominio extracelular del receptor humano de PRL (2 ). La PRL también se puede enlazar a
las inmunoglobulinas (IgG más comúnmente) para
formar macroPRL o PRL “grande-grande”, que tiene
un peso molecular de 150 –170 kDa (3 ).
Durante el embarazo, la hiperplasia de los lactotropos estimulada por los estrógenos, conduce a un
aumento progresivo de PRL en el suero y un aumento
10 veces mayor al término. En las mujeres que se encuentran en el perı́odo de lactancia postparto, las concentraciones de PRL permanecen elevadas hasta unas 6
semanas después de dar a luz y gradualmente vuelven a
la normalidad. La mujer en el presente caso habı́a sido
sometida a una histerectomı́a, por lo que el aumento en
las concentraciones de PRL no se debı́a al embarazo.
La hiperprolactinemia también puede encontrarse
en pacientes con macroPRL. En la mayorı́a de los pacientes, la macroPRL constituye ⬍1% de la PRL circulante. El
suero de un paciente hiperprolactinémico que contiene
principalmente macroPRL se denomina “macroprolactinemia.” Se sospecha la presencia de macroprolactinemia cuando un paciente hiperprolactinémico no tiene
sı́ntomas clı́nicos directamente atribuibles al exceso de
hormonas (aunque algunos pacientes con macroprolactinemia tienen signos y sı́ntomas de exceso de PRL). En
los pacientes con hiperprolactinemia asintomática, la
Guı́a Práctica Clı́nica de la Sociedad de Endocrinologı́a
sugiere que se realice una evaluación de macroPRL
como un primer paso (4 ). Además, diversos ensayos
comerciales no separan fácilmente la macroPRL de
la PRL monomérica (4 ). Pueden utilizarse varios métodos, que incluyen la cromatografı́a de filtración en
gel, ultrafiltración, precipitación con polietilenglicol y la
unión de anticuerpos IgG antihumanos, proteı́na A o
474 Clinical Chemistry 59:3 (2013)
proteı́na G, para reconocer la PRL grande-grande (5 ).
Para descartar la macroprolactinemia, una de las muestras de suero de la paciente se trató con precipitación con
polietilenglicol (6 ). Las concentraciones de PRL en las
muestras tratadas y no tratadas fueron de 215 ␮g/l (9350
pmol/l) y 200 ␮g/l (8696 pmol/l) respectivamente; por lo
tanto, no se detectó una cantidad notable de macroPRL.
Además de la macroPRL, las concentraciones de
PRL pueden presentar falsos aumentos en presencia de
anticuerpos heterófilos o anticuerpos humanos antiratón (7 ) a través del acoplamiento del anticuerpo de
captura y el anticuerpo marcador utilizado en el ensayo. Utilizamos un reactivo heterófı́lo de bloqueo con
anticuerpos (Laboratorio Scantibodies) para el tratamiento de la muestra. No se observó una diferencia
notable entre las muestras tratadas y no tratadas en las
concentraciones de PRL [175.2 ␮g/l (7617 pmol/l) antes del tratamiento en comparación con 196.8 ␮g/l
(8556 pmol/l) después del tratamiento], lo que excluye
la interferencia de anticuerpos heterófilos.
La afección patológica más frecuente que causa la
hiperprolactinemia es un tumor hipofisario secretor de
PRL. En general, la concentración sérica de PRL es
paralela al tamaño del tumor, de este modo, los macroadenomas hipofisarios secretores de PRL se asocian
tı́picamente a concentraciones de ⬎250 ␮g/l (⬎10 870
pmol/l). En muchos casos, las concentraciones exceden
los 1000 ␮g/l (43 480 pmol/l). En pacientes con adenomas
hipofisarios no funcionales grandes, las concentraciones
de PRL son generalmente ⬍250 ␮g/l (⬍10 870 pmol/l).
También se observa hiperprolactinemia en pacientes con
insuficiencia renal, hipotiroidismo primario, sı́ndrome
de ovario poliquı́stico, cirrosis y traumatismo torácico. En
algunos individuos, no pueden identificarse las causas de
la hiperprolactinemia. Cuando se han descartado otras
causas de hiperprolactinemia, el diagnóstico final de los
tumores hipofisarios secretores de PRL puede confirmarse a través de una resonancia magnética (MRI) con
gadolinio (8 ). En el presente caso, se realizó una
tomografı́a axial computarizada (TAC) craneal que no
demostró anomalı́as. No se realizó una MRI puesto que
no se habı́an excluido otras posibilidades y la paciente no
Estudio de caso clı́nico
PUNTOS PARA RECORDAR
• La PRL se mide comúnmente con inmunoensayo tipo sándwich que utiliza técnicas de quimioluminiscencia o electroquimioluminiscencia. Al igual que cualquier inmunoensayo tipo sándwich, los anticuerpos heterófilos pueden
acoplar el anticuerpo de captura y el anticuerpo marcador
y producir un falso aumento de PRL. La interferencia puede
identificarse con reactivos heterófı́los de bloqueo con anticuerpos. Además, los pacientes con macroPRL, un
complejo de la PRL y de anticuerpos, pueden haber aumentado ampliamente las concentraciones de PRL. La
macroPRL puede identificarse mediante cromatografı́a de
filtración en gel, ultrafiltración, precipitación con polietilenglicol y la unión de anticuerpos IgG antihumanos,
proteı́na A o proteı́na G.
• La PRL aumenta en gran medida durante el embarazo y la
lactancia. Patológicamente, la hiperprolactinemia se encuentra a menudo en pacientes con macroadenomas
hipofisarios secretores de PRL, que se asocian tı́picamente
a las concentraciones de ⬎250 ␮g/l (⬎10 870 pmol/l); en
muchos casos, las concentraciones exceden los 1000 ␮g/l
(43 480 pmol/l). En pacientes con adenomas hipofisarios
no funcionales grandes, las concentraciones de PRL son
generalmente ⬍250 ␮g/l (⬍10 870 pmol/l). También se
observa hiperprolactinemia en pacientes con insuficiencia renal, hipotiroidismo primario, sı́ndrome de ovario
poliquı́stico, cirrosis y traumatismo torácico. Es posible
que en algunos individuos no se identifique la causa de
la hiperprolactinemia.
• Los medicamentos más comunes que causan la hiperprolactinemia son los agentes antipsicóticos. Otros medicamentos que causan la hiperprolactinemia incluyen antidepresivos, agentes antihipertensivos y los medicamentos
que aumentan la motilidad intestinal. Asimismo, los opiáceos, la cocaı́na y los estrógenos también pueden aumentar las concentraciones de PRL en sangre. El mecanismo de
la hiperprolactinemia inducida por medicamentos neurolépticos o antipsicóticos es el efecto del antagonista de
la dopamina de estos medicamentos. La hiperprolactinemia inducida por medicamentos puede identificarse a
través de la suspensión temporal de estos medicamentos o
al alternar temporalmente por otro medicamento de la
misma clase que no cause hiperprolactinemia y ası́ confirmar si las concentraciones de PRL vuelven a la normalidad.
presentaba indicaciones clı́nicas de prolactinoma, como
irregularidades menstruales, amenorrea o galactorrea.
Cabe destacar que los hombres y las mujeres posmenopáusicas con hiperprolactinemia pueden ser asintomáticos, ya que no experimentan ningún signo sutil de
perı́odo menstrual irregular.
Después de haber descartado que el aumento en la
concentración de PRL podrı́a deberse al embarazo y las
interferencias analı́ticas, intentamos determinar si la hiperprolactinemia se debı́a a los medicamentos. Los agentes neurolépticos y antipsicóticos suelen causar hiperprolactinemia (4 ). El mecanismo de la hiperprolactinemia
inducida por neurolépticos o antipsicóticos son los efectos de antagonistas de la dopamina de estos medicamentos (4 ). Cualquier interrupción en las vı́as dopaminérgicas o de los sitios de unión al receptor D2 puede aumentar
la concentración de PRL. Los medicamentos antipsicóticos de alta potencia tı́picos, tales como las fenotiazinas,
butirofenonas y los tioxantenos están asociados con la
hiperprolactinemia, mientras que se cree que los antipsicóticos atı́picos, tales como la molindona, clozapina,
olanzapina, quetiapina, ziprasidona y aripiprazol, tienen
poco o ningún efecto sobre esta. Sin embargo, se ha demostrado que la risperidona, que se clasifica como un antipsicótico atı́pico de alta potencia, aumenta notablemente la
concentración sérica de PRL (9). De los pacientes tratados
con fenotiazinas o butirofenonas, el 40 al 90% tienen hiperprolactinemia, mientras que el 50 al 100% de los pacientes
tratados con risperidona presentan un incremento significativo en las concentraciones de PRL (10). Otros fármacos,
como el verapamil, también pueden causar hiperprolactinemia mediante el bloqueo de la dopamina hipotalámica (9),
mientras que los opiáceos y la cocaı́na aumentan la PRL a
través del receptor ␮ (4).
Revisamos los medicamentos de la paciente y se descubrió que tomaba 5.5 mg de risperidona por dı́a, 3 mg de
lorazepam por dı́a, omeprazol, suplementos nutricionales de Conjointin (glucosamina), zinc, biotina, ácido
fólico, bisoprolol y aldactone. Entre estos fármacos, la risperidona constituı́a la causa más probable de la hiperprolactinemia (4 ). Para determinar si el aumento en la concentración de PRL en esta paciente estaba inducido por la
risperidona, disminuimos gradualmente su dosis después
de analizarlo con el médico adjunto.
La concentración de PRL alcanzó los 4 ␮g/l (174
pmol/l) una semana después de haber suspendido
completamente la risperidona y sustituirla por quetiapina, un medicamento menos antidopaminérgico. Este
resultado sugiere que la risperidona fue la causa de la
hiperprolactinemia en esta paciente.
Contribuciones de los autores: Todos los autores confirmaron que
han contribuido al contenido intelectual de este documento y han cumplido con los siguientes 3 requerimientos: (a) contribuciones significativas
a la concepción y el diseño, la adquisición de datos o el análisis e interpretación de estos; (b) redacción o revisión del artı́culo en relación con su
contenido intelectual; y (c) aprobación final del artı́culo publicado.
Declaración de los autores o posibles conflictos de interés: Tras la presentación del manuscrito, todos los autores completaron el formulario de
declaración del autor. Declaraciones o posibles conflictos de interés:
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Estudio de caso clı́nico
Empleo o liderazgo: No se declara.
Papel del consultor o asesor: Z. Nahas, Neuronetics, Cyberonics,
Avanir Pharmaceutical, Aventis Pharmaceutical y Neuropace.
Propiedad: No se declara.
Honorarios: No se declaran.
Financiamiento de la investigación: Z. Nahas, MECTA Inc.
Testimonio de expertos: No se declara.
Patentes: No se declara.
Referencias
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Frequent misdiagnosis and mismanagement of
hyperprolactinemic patients before the introduction of macroprolactin screening: application of a
new strict laboratory definition of macroprolactinemia (Diagnósticos erróneos y tratamientos
incorrectos frecuentes de pacientes hiperprolacti-
7.
8.
9.
10.
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macroprolactina: aplicación de una nueva definición estricta de laboratorio de macroprolactinemia). 49. 2003;49:1504 –9.
Sapin R, Simon C. False hyperprolactinemia
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Chahal J, Schlechte J. Hyperprolactinoma (Hiperprolactinoma). Pituitary 2008;11:141– 6.
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Comentarios
Michael S. Irwig*
Cuando los médicos se encuentran con la hiperprolactinemia, a menudo están preocupados por la posibilidad de un tumor pituitario y tienen la necesidad de descartarlo a través de una imagen de resonancia magnética.
Como resultado, las imágenes suelen arrojar resultados
negativos, ya que los tumores hipofisarios representan
solo una pequeña fracción de estos casos. Una de las causas más comunes de la hiperprolactinemia son los medicamentos con efectos antagonistas de la dopamina. Estos
medicamentos incluyen varios antipsicóticos, tales como
los descriptos en este artı́culo, ası́ como también metoclopramida, domperidona, cisaprida, ␣-metildopa, reserpina,
verapamilo, estrógenos, ramelteon, opiáceos y cocaı́na.
En este caso, los autores vuelven a medir correctamente la concentración de prolactina después de suspender el posible medicamento desencadenante, la risperidona. La suspensión del medicamento es una
forma relativamente sencilla de corregir el diagnóstico
División de Endocrinologı́a, Colaboradores de la Facultad de Medicina, Universidad George Washington, Washington, DC.
* Dirigir correspondencia para este autor a: George Washington University,
Division of Endocrinology, 2150 Pennsylvania Ave. NW, Washington, DC 20037.
Fax 202-741-2490; correo electrónico: [email protected].
Recibido para su publicación el 5 de abril de 2012. Aceptado para su publicación
el 12 de abril de 2012.
DOI: 10.1373/clinchem.2012.186676
476 Clinical Chemistry 59:3 (2013)
ya que las concentraciones de prolactina suelen normalizarse en un plazo de 3 dı́as después de la suspensión del medicamento. En los pacientes tratados con
antipsicóticos, se recomienda una conversación con el
psiquiatra, ya que los pacientes y los médicos son reacios a poner fin a esta clase de medicamentos.
La risperidona es interesante porque es uno de los
pocos medicamentos que pueden causar que las concentraciones de prolactina alcancen los 200 ␮g/l (8 700 pmol/
l), un ı́ndice de concentración que se asocia a menudo con
los tumores hipofisarios. Sin embargo, la mayorı́a de los
pacientes con hiperprolactinemia inducida por medicamentos presentan concentraciones de prolactina de entre
25 ␮g/l (1 090 pmol/l) y 100 ␮g/l (4 350 pmol/l). Los
pacientes que participaron en un ensayo controlado aleatorio con risperidona durante 8 semanas presentaron una
concentración media de prolactina de 44.8 ␮g/l (1 950
pmol/l), lo cual es sustancialmente mayor que el lı́mite
superior del intervalo de referencia (1 ).
El tratamiento de la hiperprolactinemia inducida por
medicamentos implica el cambio de los medicamentos.
Cuando eso no es posible, debe considerarse el tratamiento con un agonista de la dopamina o una terapia de
reemplazo hormonal para hombres y mujeres premenopáusicas con hipogonadismo, que puede presentarse con menstruaciones irregulares en las mujeres y con
disminución de la libido y disfunción eréctil en los hom-
Estudio de caso clı́nico
bres. Ambos sexos también pueden desarrollar osteoporosis y galactorrea. Los pacientes asintomáticos no requieren tratamiento.
Declaración de los autores o posibles conflictos de interés: Ningún
autor declaró ningún conflicto de interés posible.
Referencia
Contribuciones de los autores: Todos los autores confirmaron que
han contribuido al contenido intelectual de este documento y han cumplido con los siguientes 3 requerimientos: (a) contribuciones significativas
a la concepción y el diseño, la adquisición de datos o el análisis e interpretación de estos; (b) redacción o revisión del artı́culo en relación con su
contenido intelectual; y (c) aprobación final del artı́culo publicado.
1. Geller B, Joshi P, Wagner KD, Emslie G, Walkup JT, et al. A randomized
controlled trial of risperidone, lithium, or divalproex sodium for initial treatment of bipolar I disorder, manic or mixed phase, in children and adolescents
(Un ensayo controlado aleatorio de risperidona, litio o divalproex sódico para
el tratamiento inicial del trastorno bipolar I, fase manı́aca o mixta, en niños
y adolescentes). Arch Gen Psychiatry. 2012;69:515–28.
Comentarios
Ronald J. Whitley*
Todos los inmunoensayos tienen limitaciones y los métodos modernos de medición de la prolactina no son la
excepción. La macroprolactina es particularmente
problemática, ya que reacciona de forma cruzada con la
prolactina monomérica activa biológicamente en todos los inmunoensayos. Para evitar diagnósticos erróneos y un tratamiento incorrecto de la hiperprolactinemia, los laboratorios deben proporcionar una
estimación de la proteı́na monomérica. La precipitación de polietilenglicol es una técnica práctica en la
mayorı́a de los sistemas de ensayo para la eliminación
de macroprolactina, pero los laboratorios clı́nicos han
sido lentos en la implementación de este enfoque.
Otra fuente de resultados falso positivos de prolactina es la interferencia de anticuerpos heterófilos. A
menos que se haya confirmado que un inmunoensayo
de prolactina está libre de esta interferencia, puede sospecharse la presencia de un anticuerpo heterófilo si los
resultados no concuerdan con el cuadro clı́nico. Los
laboratorios deben volver a analizar las muestras dudosas con un inmunoensayo diferente, una dilución en
serie o reactivos de bloqueo.
Las mediciones de prolactina son también susceptibles a los efectos de gancho de dosis altas. En algunos
inmunoensayos, las cantidades excesivas de prolactina
pueden superar la capacidad de fijación de los anticuerpos de señal y captura, lo que conduce a una infravaloración grave de la concentración de prolactina. Esta
Departamento de Patologı́a y Laboratorio Médico, Universidad de Kentucky,
Lexington, KY.
* Dirigir correspondencia para este autor a: University of Kentucky, Department
of Pathology & Laboratory Medicine, 800 Rose St., HA-616, Lexington, KY
40536. Fax 859-257-8932; correo electrónico: [email protected].
Recibido para su publicación el 8 de julio de 2012. Aceptado para su publicación
el 11 de julio de 2012.
DOI: 10.1373/clinchem.2012.186692
posibilidad es especialmente relevante cuando los resultados de la MRI sugieren un macroadenoma
hipofisario; sin embargo, la prolactina es solo ligeramente mayor en el rango de 30 a 100 ␮g/l (1300 a 4350
pmol/l). Para ayudar a los médicos a evitar diagnósticos y tratamientos erróneos, es una práctica común
volver a medir la prolactina en diluciones de 1 parte en
10 (es decir, 9 partes de diluyente) y 1 parte en 100. Si se
observa un efecto de gancho, la concentración de la
muestra diluida será notablemente mayor que la muestra no diluida. Los ensayos comerciales se validan mediante los efectos de gancho antes de su lanzamiento al
mercado y algunos ensayos no demuestran estos efectos, salvo a concentraciones muy elevadas de prolactina; por ejemplo, ⬎12 000 ␮g/l (⬎ 522 000 pmol/l).
Se debe recordar que la medición de la prolactina
depende de la toma de muestras adecuada, ya que la secreción es episódica, aumenta durante el sueño y se observan picos en las primeras horas de la mañana. El estrés
emocional, el ejercicio extenuante, las comidas ricas en
proteı́nas y ciertos medicamentos también estimulan la
secreción de prolactina. Sin embargo, no se debe suponer
queunaumentoenelvalordelaprolactinarespondenecesariamente al medicamento. Si el medicamento responsable no puede suspenderse ni cambiarse, se toman imágenes para excluir una lesión hipofisaria estructural.
Contribuciones de los autores: Todos los autores confirmaron que
han contribuido al contenido intelectual de este documento y han cumplido con los siguientes 3 requerimientos: (a) contribuciones significativas
a la concepción y el diseño, la adquisición de datos o el análisis e interpretación de estos; (b) redacción o revisión del artı́culo en relación con su
contenido intelectual; y (c) aprobación final del artı́culo publicado.
Declaración de los autores o posibles conflictos de interés: Ningún
autor declaró ningún conflicto de interés posible.
Clinical Chemistry 59:3 (2013) 477