Crisis de salud pública. - Instituto de Estudios de Ciencias de la

Transcripción

Diplomado en Salud Pública
3.2.1 Crisis en salud pública
GESTIÓN DE CRISIS EN SALUD PÚBLICA
Ignacio Rosell Aguilar
Médico especialista en medicina preventiva y salud pública
Dirección General de Salud Pública – Junta de Castilla y León
1. INTRODUCCIÓN: Concepto de crisis.
2. CAUSAS: Factores que contribuyen a generar las
crisis de salud pública.
2.1.
El tipo de enfermedad o de riesgo.
2.2.
El tipo de población afectada.
2.3.
Las actuaciones de los organismos competentes
2.4.
La comunicación del riesgo.
3. GESTIÓN de las crisis de salud pública. El caso de
las crisis vinculadas a campos electromagnéticos.
LÍNEA AMBIENTAL (estudio del riesgo).
LÍNEA EPIDEMIOLÓGICA (estudio del daño).
4. A PROPÓSITO DE UN CASO: Conglomerado de
tumores hematológicos en la proximidad de
instalaciones radioeléctricas en un colegio.
Primer estudio epidemiológico, 2001
Segundo estudio epidemiológico, 2002
Tercer estudio epidemiológico, 2006
Estudios ambientales.
NOTA: Estos apuntes incluyen algunas referencias bibliográficas de interés, citadas a pie de
página, para el alumno que desee profundizar en la materia.
Ignacio Rosell Aguilar.
Coordinación de Servicios de la Dirección General de Salud Pública.
RESÚMEN: Crisis de salud pública.
-
El concepto de crisis de salud pública hace referencia a una situación de
riesgo, real o no, percibida por la población, potencialmente relacionada
con la salud y que, generalmente, va acompañada de alarma social y/o
mediática. Está relacionado, pero es distinto que los conceptos de alerta,
emergencia y alarma de salud pública.
-
Con cierta frecuencia se han venido produciendo, en nuestra historia
reciente, diversos episodios de crisis que han supuesto desafíos
importantes para los órganos encargados de su gestión.
-
El tipo de enfermedad y de riesgo, el tipo de población afectada, los
mensajes que recibe la población y las actuaciones de los organismos
competentes son categorías en las que se agrupan diversos factores
implicados en la producción de crisis.
-
Aunque no siempre las crisis tiene una base objetiva en términos
técnicos, se debe tener presente que las percepciones de la población
son
realidades
para
esa
población,
y
de
no
ser
atendidas
adecuadamente, pueden acabar generando “epidemias” de miedo, que
podrán requerir más atención y recursos.
-
Existen abordajes diferenciados en las perspectivas del riesgo y del
daño
en
la
gestión
de
las
crisis,
pero
ambas
deben
estar
adecuadamente coordinadas e integradas.
-
La agrupación de patologías (habitualmente conglomerados de cáncer)
presuntamente asociados a campos electromagnéticos, en particular las
estaciones base de telefonía, puede ser motivo de crisis de salud
pública. Sin perjuicio de los pertinentes análisis epidemiológicos y/o
ambientales, la adecuada comunicación con los afectados desde el
inicio, es un elemento fundamental en su gestión.
2
1. INTRODUCCIÓN: Concepto de crisis.
El Diccionario de la Real Academia Española (22ª edición) incluye
diversas acepciones para la palabra crisis 1 :
crisis.
(Del lat. crisis, y este del gr. κρίσις).
1. f. Cambio brusco en el curso de una enfermedad, ya sea para
mejorarse, ya para agravarse el paciente.
2. f. Mutación importante en el desarrollo de otros procesos, ya de orden
físico, ya históricos o espirituales.
3. f. Situación de un asunto o proceso cuando está en duda la
continuación, modificación o cese.
4. f. Momento decisivo de un negocio grave y de consecuencias
importantes.
5. f. Juicio que se hace de algo después de haberlo examinado
cuidadosamente.
6. f. Escasez, carestía.
7. f. Situación dificultosa o complicada.
Todos estos significados son, en cierto grado, aplicables a las
situaciones que dan lugar a las denominadas “crisis de salud pública”. Se trata
de situaciones “dificultosas o complicadas”, en las que con frecuencia se ponen
de manifiesto problemas de “escasez o carestía” en la capacidad de respuesta,
y que requieren de un cuidadoso examen para establecer sus “juicios o
análisis”.
1
Real Academia Española. Diccionario de la Lengua Española, 22ª edición
(2001). http://rae.es/rae.html
3
Además, siguiendo con las acepciones de la RAE, las crisis de salud
pública suponen “momentos decisivos” en nuestras organizaciones, hasta el
punto de “generar dudas sobre la continuación, modificación o cese” de
nuestras formas de actuación. Y su génesis está vinculada a “mutaciones” y
“cambios bruscos en el desarrollo de los procesos”.
De forma similar a lo que ocurre con las diferentes acepciones del
término “crisis” en el diccionario, también es posible encontrar cierta diversidad
conceptual en la definición de los términos “crisis de salud pública” o “crisis
sanitarias” en la literatura científica.
Así, el origen de una crisis sanitaria puede encontrarse en “un problema
de salud, o probabilidad de riesgo para la salud, con una incidencia o letalidad
mayor de lo normal, donde no es posible garantizar la dimensión final del
problema” 2 , en “problemas de salud nuevos” 3 o en “incidentes significativos con
víctimas identificables” 4 .
Pero también puede contemplarse la posibilidad de que el riesgo que
desencadena la crisis pueda tener un componente subjetivo, como ocurre en
las definiciones que se refieren a un “suceso inusual que es valorado como alto
en al menos una de estas tres variables: importancia, proximidad e
incertidumbre […] aunque en realidad no se haya producido catástrofe o
desastre alguno” 5 o bien a una situación de riesgo “real o no” 6 .
2
Lamata F. Crisis sanitarias y respuesta política. Rev Adm Sanit. 2006;4(3):401-6.
Aboal Viñas JL, Farjas Abadía MP. Las vacunaciones de meningitis de 1997. Los
medios de comunicación. Rev Adm Sanit. 2006; 4(4):623-41.
3
Morillo-García A, Sillero-Sánchez R, Aldana-Espinal JM, Nieto-Cervera P.
Herramientas para afrontar las situaciones de crisis en un brote de gastroenteritis
aguda en un colegio público. Gac Sanit. 2005;19(4):342-5.
4
Martín Moreno JM, Bueno Cañigral F, del Álamo Giménez A. Salud Pública en
situaciones de emergencia. En: Piédrola Gil. Medicina Preventiva y Salud Pública (11ª
ed.). Barcelona: Elsevier España SL, 2008, 1345.
5
Rodrigo Sanz T, Caylá Buqueras JA, y Grupo de trabajo para la Red de Centros de
Investigación en Epidemiología y Salud Pública (RCESP). Documento de consenso
sobre “Criterios de buenas prácticas en la gestión de situaciones epidémicas o de
6
4
En todo caso, con independencia de la delimitación real del problema de
salud o de la situación de riesgo, la génesis de una crisis sanitaria también
requiere que se haya producido una percepción social y/o mediática de
amenaza para la salud.
Por ello las definiciones se completan con referencias a un “enorme
interés informativo”, “percibido por la población como una amenaza para su
seguridad o su salud”, “un amplio seguimiento de los medios y numerosas
dudas del público”, con “percepción de riesgo generalizada” o, más
directamente, con “alarma social y/o mediática”.
Los medios de comunicación son muy importantes en la génesis de la
crisis y su evolución, hasta el punto de considerarse que “para que exista crisis
de salud pública, la noticia tiene que saltar a la prensa” 7 .
En un contexto en el que la población recibe más mensajes que nunca
sobre los múltiples factores que pueden tener influencia en su salud, destacan
aquellas
noticias
que
hacen
referencia
a
situaciones
repentinas,
frecuentemente atribuidas a agentes causales novedosos, con incertidumbres
en el manejo del riesgo individual y en las que se exige una respuesta
inmediata por parte de las administraciones sanitarias.
De hecho, en los últimos años parece estar produciéndose un
incremento en el número de “crisis” de salud pública, cuya aparición no siempre
está motivada por la verdadera dimensión cuantitativa del problema de salud o
del riesgo, sino por la repercusión generada al hacerse presentes en la agenda
mediática, o al menos por los efectos combinados de ambos factores.
riesgo que generan crisis de salud pública”. Red de Centros de Investigación en
Epidemiología y Salud Pública (RCESP), 2006.
Gómez López LI, Alonso Pérez de Ágreda JP. Legionelosis, epidemias recurrentes.
Brotes en Zaragoza. La desproporción entre el problema de salud y su repercusión.
Rev Adm Sanit. 2006;4(4):675-96.
7
5
Esta situación se ve también influida por la diferencia entre el
procedimiento de análisis de riesgos que desarrollan los expertos -que en
general se basa en información estadística sobre probabilidades y se apoya en
la evidencia científica disponible- y la forma de percepción de riesgos en la
población -en la que influyen diversos componentes psicológicos y sociológicos
elaborados en función de informaciones sobre potenciales riesgos que son
frecuentemente obtenidas y procesadas tomando como fuentes a los medios
de comunicación de masas 8 .
Así pues, la dimensión mediática constituye un elemento determinante
en la percepción de riesgos de afectación colectiva por parte de la población,
que a su vez es componente esencial en la creciente aparición de las crisis de
salud pública en nuestro entorno 9 . Y es entendible el interés de los medios de
comunicación por las “historias que contar” que se generan en estas
situaciones, puesto que en ellas se incluyen muchos de los elementos
requeridos
(o
generados)
en
una
noticia:
el
misterio
(secretos
o
encubrimientos); el interés humano (héroes, villanos, víctimas); los conflictos,
presagios, predicciones y miedos; las imágenes visuales impactantes; la
posibilidad de extensión a muchos afectados y la proximidad geográfica a ellos
(“le podría pasar a usted”); etc…
El creciente desarrollo de las tecnologías de la información y la
comunicación, contribuye aún más a la difusión de las crisis. La velocidad con
la que se transmite la información hoy en día, hace que problemas sanitarios
localizados ocasionen crisis a gran distancia del epicentro del problema,
situación inimaginable hace años. Esta facilidad en la comunicación supone un
buen caldo de cultivo para que cualquier problema sanitario alcance
dimensiones imprevisibles, extendiéndose como “epidemias” informativas de
muy difícil control.
8
Slovic. Perception of risk. Science 1987; 236: 280-85.
Gervás J, Hernández-Aguado I. Aciertos y errores en la gestión de las crisis de salud
pública en España. Gac Sanit. 2009;23(1):67–71.
9
6
Todos estos factores contribuyen a “la sociedad del riesgo” 10 , que
paradójicamente se ha generado en un momento de la historia de la
humanidad en el que se han producido los mayores crecimientos de las
sociedades avanzadas en sus sistemas de protección y atención de la salud,
alcanzando niveles de desarrollo nunca antes conocidos, pero sin que se evite
que buena parte de la población tenga la percepción de que el desarrollo
tecnológico conlleva afrontar más riesgos para su salud que en épocas
pasadas, e incluso que estos riesgos tenderán a incrementarse en el futuro.
Integrando la información anterior, consideramos acertada la definición
de crisis utilizada en el Documento de consenso sobre “Criterios de buenas
prácticas en la gestión de situaciones epidémicas o de riesgo que generan
crisis de salud pública”, elaborado por el Grupo de trabajo para la Red de
Centros de Investigación en Epidemiología y Salud Pública (RCESP). Este
documento define la crisis de salud pública como una “situación de riesgo,
real o no, percibida por la población, potencialmente relacionada con la
salud y que, generalmente, va acompañada de alarma social y/o
mediática”.
Beck, Ulrich. La sociedad del riesgo: Hacia una nueva modernidad, Barcelona,
Paidós, 1998. La sociedad del riesgo global, Madrid, Siglo XXI, 2002.
10
7
España ha sufrido en los últimos años diversas crisis de salud pública,
algunas de las cuales han sido resueltas de forma satisfactoria y rápida, y otras
no. Los problemas en la capacidad de resolución de algunas de estas
situaciones, han implicado que se hayan podido cronificar, se hayan derivado
problemas políticos o que el tema haya sido tratado de forma insidiosa por la
prensa, generándose, incluso, alarma social.
El interés por las crisis en salud pública tiene un referente claro en
España con el síndrome del aceite tóxico, en el inicio de la década de 1980.
Desde entonces, se han sucedido numerosas crisis, entre ellas: la enfermedad
meningocócica asociada al meningococo del serogrupo C y su vacunación, la
enfermedad de las vacas locas y la nueva variante de la enfermedad de
Creutzfeld-Jakob humana en el Reino Unido, la aparición de brotes de carácter
poblacional de legionelosis relacionados con torres de refrigeración, la
aparición de dioxina en alimentos en Bélgica, la irrupción en el mercado de los
alimentos transgénicos, la epidemia de gripe A y sus medidas de prevención,
etc.
Entre estas situaciones cabe añadir, y destacar por el especial interés
que llegó a generarse alrededor de un episodio producido en nuestra
Comunidad
Autónoma,
conglomerados
de
la
cáncer)
agrupación
de
patologías
presuntamente
asociados
(habitualmente
a
campos
electromagnéticos, en particular las estaciones base de telefonía, situación que
será comentada más adelante de manera específica.
Finalmente, cabe establecer una diferencia terminológica entre el
concepto de crisis de salud pública que hemos venido comentando y los
conceptos de alerta de salud pública, emergencia de salud pública y alarma
social, que con frecuencia se emplean inadecuadamente como sinónimos:
8
• Alerta de salud pública: Provisión de información oportuna, remitida a
través de las instituciones pertinentes, dirigida a facilitar una respuesta
efectiva ante una situación de riesgo para la salud pública. P.ej. las
autoridades sanitarias de Liberia alertan de un brote de enfermedad por
virus de ébola.
• Emergencia de salud pública: Situación o suceso que requiere de una
actuación inmediata de salud pública. P.ej. la OMS declara el brote de
ébola como emergencia de salud pública.
• Alarma social: Situación de percepción de riesgo generalizada, que
puede llegar a interferir en la toma de decisiones técnicas. P.ej. ante el
contagio de una enfermera por el virus del ébola (enfermedad que sólo
se transmite por contacto con fluidos de un enfermo), la población de
esa región rehúye acudir a comprar a las tiendas del municipio.
Ejemplos de situaciones de alerta, emergencia y alarma, vinculadas a un mismo origen
(enfermedad por el virus del ébola):
9
2. CAUSAS: Factores que contribuyen a generar las
crisis de salud pública.
Existe una serie de características comunes en las situaciones
especialmente exacerbadas y conflictivas que pueden conducir a las crisis de
salud pública. Fundamentalmente se trata de aspectos que condicionan la
percepción de riesgos por parte de la población, con respecto al riesgo real.
Estas características se pueden agrupar en función de una serie de factores 11 :
• El tipo de amenaza / enfermedad / riesgo.
• El tipo de población afectada.
• Las actuaciones de los organismos responsables / competentes.
• La comunicación del riesgo.
Documento de consenso sobre “Criterios de buenas prácticas en la gestión
tuaciones epidémicas o de riesgo que generan crisis de salud pública”. Grupo de
trabajo para la Red de Centros de Investigación en Epidemiología y Salud Pública
(RCESP).
11
10
2.1. EL TIPO DE ENFERMEDAD O DE RIESGO
Los factores asociados al tipo de riesgo al que se atribuye el problema
de salud, y los de las propias características de la enfermedad producida o
atribuida a la exposición a ese factor, incluyen 12 :
-
Riesgos asociados a agentes novedosos o poco conocidos: aquellos en
los que no existe clara evidencia científica, por controversias o porque
aún no ha podido ser generada.
-
No voluntariedad: riesgos que se producen como consecuencia de
exposiciones no elegidas, a los que los individuos no se someten
voluntariamente. Es decir, que el afectado “no es culpable” de su
exposición, no ha optado por un comportamiento de riesgo, sino que se
ve afectado de una manera indiscriminada.
-
Sin control individual: vinculada a la característica anterior, no hay
posibilidad de disminuir el nivel de exposición a nivel individual, no hay
forma de protegerse, el riesgo está en el medio ambiente y puede
afectar a cualquiera.
-
Potencial gravedad de la enfermedad: los afectados padecen problemas
de salud como el cáncer u otras enfermedades consideradas de alta
letalidad, con pocas posibilidades de curación.
-
Alta transmisibilidad de la enfermedad: los afectados constituyen un
peligro para los demás ciudadanos, hay que alejarse de los focos de
enfermedad.
-
Elevada incidencia: Elevado número de afectados, cantidad grande y/o
creciente, que se extiende progresivamente en la población.
Tormo MJ, Banegas JR. Editorial. Mejorar la comunicación de riesgos en salud
pública: sin tiempo para demoras. Rev. Esp. Salud Pública 2001; 75: 7-10.
12
11
2.2. EL TIPO DE POBLACIÓN AFECTADA
También contribuyen a generar crisis de salud pública algunos factores
vinculados al tipo de población afectada, entre ellos:
-
Colectivos de especial sensibilidad social y mediática: Afectan a
población
infantil,
escuelas,
centros
sanitarios,
grupos
sociales
desfavorecidos que se visibilizan por la crisis, etc...
-
Afectados relevantes: afectación de personas o colectivos previamente
conocidos en la sociedad, representativos o con los que se identifican
grandes sectores de la población.
-
Desigualdad en la distribución de riesgos y beneficios: La presunta
exposición al riesgo de los afectados parece beneficiar a otros
individuos, grupos o agentes económicos.
12
2.3. LAS ACTUACIONES DE LOS ORGANISMOS COMPETENTES
El inadecuado manejo de la situación por parte de los organismos
competentes, en las perspectivas de evaluación, gestión y comunicación de los
riesgos y daños es un elemento fundamental en la producción de las crisis de
salud pública y en sus repercusiones. Entre los factores vinculados a ello se
incluyen:
-
El déficit de recursos adecuados.
-
El déficit de formación y cualificación de los profesionales.
-
La ausencia de protocolos de referencia que permitan una rápida
actuación con criterios únicos y comunes.
-
Ausencia de un gabinete de crisis o comité técnico bajo un único
coordinador o líder.
-
Desacuerdo en la toma de decisiones, discrepancia entre responsables
técnicos y políticos, etc.
-
La infravaloración o minimización injustificadas, déficit de implicación,
falta de anticipación, no asunción de responsabilidades, etc…
-
Las deficiencias de comunicación y coordinación entre los diferentes
estamentos afectados por la crisis: ausencia, retraso, contradicción, falta
de transparencia o mala calidad de la información, tanto interna como
transmitida a la población (tema relacionado con el siguiente punto).
2.4. LA COMUNICACIÓN DEL RIESGO
Como ya se ha comentado, la percepción de alarma social en la
población está muy influida por la forma en que se produce la comunicación del
riesgo. El objetivo de esta comunicación debería ser adecuar el riesgo
percibido al riesgo real, pero existen obstáculos para que esto se produzca:
-
Mensajes alarmistas que generan audiencia y provocan tirón social,
tratamiento sensacionalista de la información, enfoque en forma de
historias con héroes y culpables, etc…
13
-
Factores mediáticos: competitividad en los medios, épocas de déficit
informativo que hay que “rellenar” con otras noticias, etc…
-
Otros agentes que intervienen en el mensaje: uso partidista de la crisis
por parte de representantes políticos, identificación ideológica con los
afectados, etc…
14
3. GESTIÓN de las crisis de salud pública. El caso de
las crisis vinculadas a campos electromagnéticos.
Aunque, de forma general, la gestión de las crisis de salud pública sigue
un esquema común 13 , se presenta a modo de ejemplo práctico el caso de las
crisis vinculadas a la exposición o agrupaciones de casos en el entorno de
instalaciones emisoras de campos electromagnéticos 14 , en particular las
estaciones bases de telefonía.
El primer elemento clave en la gestión de una crisis, es el manejo de la
primera demanda, suceso o notificación recibida, donde se genera el primer
conocimiento que se tiene en el órgano responsable de gestionar la crisis,
referente a un caso o episodio de percepción de riesgo o alarma para la salud.
En la mayor parte de los casos, esta demanda se produce a través de un
contacto en forma de consultas, denuncias o notificaciones, de particulares o
colectivos por riesgo real o percibido para la salud
Esta demanda puede ir enfocada hacia el riesgo, hacia el daño o hacia
ambos:
-
Riesgo: se hace referencia a un factor, normalmente instalaciones o
situaciones muy concretas, al que se señala por su posible implicación
en la producción de algún efecto o daño, o en el incremento de la
probabilidad de padecerlo.
-
Daño: se hace referencia a la existencia o agrupación (también
denominado conglomerado o “cluster”) de casos de afectados entre la
población, con manifestaciones muy específicas (p.ej. determinados
cánceres) o más indeterminadas (malestar, cefalea, insomnio…).
Guía de actuación para estudios de riesgos y daños para la salud. Generalitat
valenciana, Consellería de Sanitat, 2007.
13
Metodología para gestionar posibles demandas relacionadas con campos
electromagnéticos. Comisión de Salud Pública, Grupo de Trabajo de Campos
Electromagnéticos, 2011.
14
15
Para empezar a gestionar con éxito el tipo de demanda inicial más
frecuente, han de tenerse en cuenta los siguientes elementos:
-
La primera comunicación es fundamental para la obtención de una
adecuada información y, por tanto, para iniciar un trabajo epidemiológico
o medioambiental adecuado.
-
Unos correctos canales de comunicación e información con el
denunciante o consultante (y en siguientes instancias con el público
general, activistas o los medios de comunicación), contribuyen a
disminuir percepciones erróneas del riesgo y facilitan la confianza y
credibilidad en la Administración Sanitaria.
-
Las percepciones de la población son realidades para esa población. De
no
ser
atendidas
adecuadamente,
pueden
acabar
generando
“epidemias” de miedo, que requerirán multiplicar en el futuro la
necesidad de dedicación a las mismas.
Si el demandante recurre a formas de contacto no escritas (teléfono,
presencial, etc…), se suele aconsejar que se procure remitir una rápida
información adicional por escrito (p.ej. por correo electrónico), ya que suele ser
una oportunidad para acotar mejor los términos de la demanda o suceso
notificado. Esta información remitida debería aportar información sobre:
-
Datos de identificación: nombre y apellidos del notificador, asociación o
colectivo al que representa (si procede).
-
Forma de contacto: dirección postal, teléfono, correo electrónico.
-
Motivo de contacto: riesgo (instalación/es sospechosas de originar el
problema, consulta o denuncia); daño (problemas de salud percibidos:
tipo y número de casos); o ambos.
-
Período cronológico y localización espacial.
16
Se muestra en esta página el esquema de actuación recogido en la
“Guía de actuación para estudios de riesgos y daños para la salud” (Generalitat
Valenciana, 2007).
17
Es recomendable que el responsable de atender la comunicación con el
demandante sea un interlocutor único e identificable, experto en atender este
tipo de casos, para lo cual deben establecerse los procedimientos de
canalización adecuados. El interlocutor responsable deberá disponer de
habilidades de comunicación, para proporcionar al demandante una primera
respuesta adecuada.
A partir de este punto, se procede a la definición acotada de la demanda
y a la valoración preliminar del caso, dirigida a elaborar un primer dictamen
sobre la pertinencia de la demanda. Ésta puede concluir con una simple
remisión de información al demandante, especialmente en aquellos casos en
que se solicita información general acerca de las características de
determinadas instalaciones, la normativa vigente, etc.
Pero en otros casos, en los que hay referencia, por parte del
demandante, a riesgos y/o daños más concretos, es necesario proceder a una
definición de la cuestión a de investigación: población, definición de caso y de
exposición, marco de referencia, etc.
A partir de aquí se genera una estrategia de estudio y plan de trabajo,
que se debe comunicar al demandante y que incluye actuaciones en la
perspectiva del riesgo (línea ambiental) y del daño (línea epidemiológica).
18
LÍNEA AMBIENTAL (estudio del riesgo).
1. Mediciones de verificación.
En el caso de las radiofrecuencias hay legislación aplicable en la cual se fijan
los límites máximos de exposición y determina que se han de hacer mediciones
(o simulaciones) de campo para nuevas instalaciones.
2. En caso de que no se supere el límite de exposición a emisiones
radioeléctricas
Se remite escrito al demandante, haciendo referencia al cumplimiento de la
legislación vigente. Cuando la situación haya sido generada por un artículo o
comunicado de prensa, se deberá gestionar adecuadamente la política de
comunicación.
3. En caso de que se supere el límite de exposición a emisiones
radioeléctricas.
Se remite informe al titular de la infraestructura con los datos de mediciones
realizadas e indicándoles que deben de tomar acciones correctoras oportunas
para que la emisión se ajuste al objetivo de calidad, dando un plazo de
subsanación tras el que se efectúan nuevas mediciones.
Se informa de los hallazgos a los demandantes y a los responsables de la línea
epidemiológica.
19
LÍNEA EPIDEMIOLÓGICA (estudio del daño).
Esta actuación se genera cuando en la demanda se hace referencia a la
existencia de daños que se consideran relevantes desde el punto de vista de
su incidencia, o bien cuando se han superado los límites de exposición del
riesgo.
1. Formulación de una definición preliminar del “caso”.
Después de la evaluación preliminar de la información, se deben buscar
patrones comunes y realizar un recuento inicial de casos:
- Enfermedad o síntoma: cáncer linfático, hematopoyético, cerebral…
- Área afectada o grupo de población: escuelas, centros de trabajo, etc.
- Patrón de afectados: edad, sexo.
- Momento del diagnóstico del evento/s.
- Existencia de una exposición ambiental sospechosa: número y distribución de
estaciones base, otras antenas, etc… en el área sospechosa.
2. Cálculo rápido del número de casos esperados, a partir de
denominadores provisionales.
Es importante para esto delimitar el ámbito temporal, que siempre deberá
consistir en periodos lógicos (años completos, por ejemplo) y no estar
delimitado por las fechas de inicio del primer y último caso.
3. Aplicación de criterios de decisión para el inicio del estudio del cluster
declarado en mayor profundidad.
- Existencia de patrones inusuales: número, tipo de cáncer, edad, sexo o
tendencia temporal.
- Existencia de al menos cinco casos de cáncer adulto o de tres casos de
cáncer infantil del mismo tipo o relacionado.
20
- Existencia de periodo de latencia compatible con la exposición a un factor
común: antena de telefonía, de radio etc.
- La exposición ha sido previamente asociada a la enfermedad.
- La enfermedad es de etiología desconocida y existe esa exposición inusual
sospechosa en el área de estudio a campos electromagnéticos.
- La enfermedad es extremadamente rara:
El criterio podría ser el “si” en al menos tres/cuatro de los criterios anteriores,
en cuyo caso se optaría por realizar una investigación más amplia.
4. Resolución:
Si se decide no realizar una investigación más exhaustiva, se debe realizar
informe con un resumen de los hallazgos, integrado con la información de la
línea ambiental.
Si la evaluación preliminar sugiere un exceso de incidencia o al menos tres o
cuatro de los criterios del punto 3 resultan positivos, se debe continuar con
investigaciones epidemiológicas de más profundidad (p.ej. de estudios de
casos y controles), que exceden el objetivo de este curso.
Algunas diferencias entre la investigación de los típicos “brotes” de enfermedades infecciosas y
la investigación de “clusters” o conglomerados:
21
4. A PROPÓSITO DE UN CASO: Conglomerado de
tumores hematológicos en la proximidad de
instalaciones radioeléctricas en un colegio.
Como ejemplo de situación de “crisis de salud pública” analizaremos las
actuaciones derivadas de la agrupación -agregación, conglomerado, “cluster”de tumores hematológicos en un colegio público de Valladolid, consistente en
la acumulación de cinco casos de tumores hematológicos infantiles, todos ellos
diagnosticados a alumnos escolarizados en dicho centro educativo entre los
años 2000 y 2003.
Especialmente a partir del diagnóstico del tercer caso infantil – en
septiembre de 2001 – se generó una importante alarma social, en la que
diversos colectivos atribuían un efecto causal al conjunto de antenas visibles en
las inmediaciones del centro escolar, concentradas en la azotea de un edificio
de viviendas situado en la proximidad y visible desde el patio y el exterior del
colegio.
Todos estos acontecimientos dieron origen a una serie de actuaciones
impulsadas y/o desarrolladas por la Consejería de Sanidad de la Junta de
Castilla y León entre los años 2001 y 2006, en los ámbitos epidemiológico y
ambiental.
Primer estudio epidemiológico, 2001
Tras la primera comunicación, por parte del centro escolar, se iniciaron
las siguientes actuaciones:
1.
Verificación del conglomerado: Se comprobó que entre el año 2000
y el tiempo transcurrido hasta entonces del año 2001 se había
producido una concentración de tres tumores hematológicos
infantiles (si bien no todos del mismo tipo: dos leucemias y un
linfoma) entre los 455 alumnos del colegio.
22
2.
Comparación de tasas: Se comprobó que la tasa de incidencia de
los tumores hematológicos que afectaban a alumnos del colegio
era muy significativamente superior (miles de veces) a la incidencia
esperada de leucemias y linfomas en la población infantil, tomando
como referencia los datos obtenidos de los registros poblacionales
de tumores en España.
3.
Estudio etiológico: Se obtuvo información, suministrada por las
distintas administraciones representadas en el grupo de trabajo y
por expertos consultados en las áreas epidemiológica, clínica y
ambiental, acerca del tipo de instalaciones generadoras de campos
electromagnéticos ubicadas en las proximidades del colegio - que
resultaron ser sistemas de acceso radio LMDS de tipo puntomultipunto y no “antenas de telefonía móvil” - los niveles de
exposición, los períodos de latencia desde la instalación de los
equipos y las características clínicas de los casos.
El informe del primer estudio epidemiológico, presentado en noviembre
de 2001, concluyó con la ausencia de verificación de la hipótesis causal de
atribución al campo electromagnético producido por las instalaciones ubicadas
en las proximidades del colegio. Entre sus recomendaciones, se incluyó
explícitamente el establecimiento de mecanismos de vigilancia y comunicación,
que en caso necesario permitieran plantear nuevas hipótesis etiológicas.
Segundo estudio epidemiológico, 2002:
Tras la finalización del primer estudio epidemiológico se produjo, en el
mes de diciembre de 2001, el diagnóstico de un cuarto caso de tumor
hematológico infantil (leucemia) en un alumno del colegio. En esas mismas
fechas, además, la administración sanitaria de Castilla y León recibió diversos
requerimientos de información adicional por parte de instancias administrativas
y jurídicas, que dieron lugar a la necesidad de continuar con los estudios
epidemiológicos.
23
Ante estos hechos, se procedió a la inmediata creación de una
“Comisión de Expertos”, con representación de sociedades científicas
nacionales y organismos de prestigio.
Las actuaciones y estudios realizados a instancias de la Comisión de
Expertos, además de la propia explicación de la gestión del problema de salud
a la Comunidad Educativa, fueron las siguientes:
1.
Estudios clínicos: Encuesta de salud con realización de
reconocimientos clínicos y analíticos a los alumnos y trabajadores
del colegio.
2.
Estudios ambientales: Evaluación ambiental del colegio, en
colaboración con organismos de referencia como el Centro
Nacional
de
Sanidad
Ambiental,
el
CIEMAT
y
diversas
Universidades.
3.
Estudio
epidemiológico:
Consistió
en
una
encuesta
epidemiológica a las familias de los niños enfermos, en las que se
recogió información sobre antecedentes personales y familiares de
enfermedad tumoral y otros trastornos de salud, características de
la vivienda, hábitos de vida y posibles factores de riesgo
ambientales.
Tras la realización de todos estos estudios, el informe de la Comisión de
Expertos, presentado en mayo de 2002, concluyó con la ausencia de hipótesis
explicativa del conglomerado de tumores infantiles del colegio, no apoyándose
la hipótesis de una relación causal entre las antenas del inmueble cercano al
colegio y la aparición de dicho conglomerado.
Tercer estudio epidemiológico, 2006:
El diagnóstico de un quinto caso de tumor hematológico infantil en un
alumno del colegio en el mes de noviembre de 2003 - un tipo de linfoma
24
diferente de todos los casos anteriores – dio lugar a la realización de nuevos
estudios.
1. Estudio
descriptivo
de
todos
los
casos
de
tumores
hematológicos de la capital y provincia de Valladolid:
Para el desarrollo de dicho estudio, la Consejería de Sanidad elaboró un
registro poblacional de cáncer hematológico incidente en población infantil y
adulta de la capital y provincia de Valladolid durante el período 1994-2003.
Los datos fueron remitidos al Instituto de Salud Carlos III, órgano
dependiente del Ministerio de Sanidad, con el que se había firmado un acuerdo
de colaboración, para su análisis. Los resultados informados señalaron que las
tasas de incidencia y la mortalidad por tumores hematológicos no mostraban, ni
en la capital ni en la provincia de Valladolid, frecuencias más elevadas que las
del resto de registros poblacionales de España.
2. Estudio de detección de posibles agregaciones espaciales de
casos.
Avanzando en la investigación epidemiológica se realizó también un
estudio de tipo “casos y controles” para la detección de las posibles
agregaciones espaciales de casos.
Este estudio requirió la georreferenciación de las coordenadas de
ubicación de los domicilios de todas las personas afectadas por tumores
hematológicos incluidas en el registro (casos) y su comparación con las
coordenadas de ubicación de los domicilios de miles de ciudadanos elegidos
aleatoriamente (controles) en la ciudad de Valladolid.
La conclusión alcanzada tras el análisis de los datos obtenidos en este
estudio incidió en que no se habían detectado agregaciones espaciales
significativas en la distribución de los casos de tumores hematológicos en la
ciudad de Valladolid, ni en niños ni en adultos.
25
3. Estudio de incidencia de tumores hematológicos en función de
la distancia a estaciones base de telefonía.
Continuando con el estudio, se consideró pertinente estudiar la
incidencia de tumores hematológicos en función de la distancia a estaciones
base de telefonía, puesto que este tipo de instalaciones habían sido señaladas
por diversos colectivos como posible agente implicado en la agrupación de
casos de tumores hematológicos del colegio, y sin perjuicio de que ninguno de
los estudios epidemiológicos desarrollados previamente había encontrado
vínculos con esa hipótesis.
Para el desarrollo de este estudio se requirió la creación de un registro
de antenas de telefonía de la ciudad de Valladolid, incluyendo la
georreferenciación de sus coordenadas para establecer comparaciones con los
domicilios de residencia de los casos y de los controles.
Como conclusión de esta parte del estudio, se señaló la ausencia de
patrones de mayor incidencia de tumores hematológicos en la proximidad de
los puntos en los que había instaladas antenas de telefonía.
4. Estudio de incidencia de tumores hematológicos en función de
la distancia a focos de contaminación industrial.
Por
último,
se
efectuó
un
estudio
de
incidencia
de
tumores
hematológicos en función de la distancia a focos de contaminación industrial,
incluidos en el registro EPER (inventario europeo de emisiones contaminantes).
Se procedió al análisis epidemiológico tomando como referencia las
veinte industrias consideradas de interés para el estudio incluidas en el registro
EPER que estaban ubicadas en el término municipal de Valladolid, empleando
la misma metodología de análisis de distancias que en el estudio relativo a las
estaciones base de telefonía.
26
Dicho análisis concluyó con la ausencia de patrones de mayor incidencia
de tumores hematológicos en la proximidad de las industrias contaminantes
declaradas e incluidas en el registro EPER en la ciudad de Valladolid.
Estudios ambientales.
Se desarrollaron diversos estudios ambientales en relación con el
conglomerado de tumores hematológicos en el colegio, tanto en lo que se
refiere a la posible exposición a radiaciones y campos electromagnéticos como
en otros aspectos ambientales:
1. Inspección de instalaciones radioeléctricas y medición de
campos electromagnéticos en el entorno del colegio durante su
funcionamiento, 2001.
Ya en las primeras actuaciones del grupo de trabajo constituido durante
la realización del primer estudio epidemiológico en el año 2001, se verificó que
las instalaciones ubicadas en dicho edificio no eran estaciones base de
telefonía móvil, sino sistemas de acceso radio tipo LMDS.
Las características de emisión de estas antenas (lóbulos muy estrechos
verticalmente) y la situación del colegio respecto a las mismas (en sus
inmediaciones y a 46 metros de altitud) hicieron prever que los niveles de
exposición que hubieran podido tener lugar deberían haber sido muy bajos,
puesto que en ningún momento el espacio del centro educativo se situaba en
su haz de emisión directa.
De hecho, todas las mediciones efectuadas, que tuvieron lugar entren
los meses de septiembre y noviembre de 2001, obtuvieron valores muy
inferiores (en torno a 1.000 veces en magnitud) a los establecidos por la
normativa vigente para la protección frente a las emisiones radioeléctricas.
27
2. Estimación de la exposición a campos electromagnéticos en el
entorno del colegio, 2002.
En el momento en que la Comisión Expertos inició sus trabajos, las
instalaciones radioeléctricas LMDS ubicadas en el edificio próximo al colegio ya
no se encontraban operativas, y habían sido parcialmente desmanteladas.
Por ello, se realizó un estudio de estimación de la exposición a campos
electromagnéticos que hubiera podido recibirse en el colegio, partiendo de la
premisa de que la totalidad de instalaciones radioeléctricas del edificio próximo
hubiesen estado funcionando simultáneamente, radiando a máxima potencia y
orientadas al patio del centro educativo.
La conclusión del ejercicio de simulación fue que, aún habiendo tenido
en cuenta la situación más desfavorable para la emisión de campos
electromagnéticos, con todas las antenas radiando a la máxima potencia y en
la dirección al patio del colegio, el nivel de densidad de potencia hubiera sido
en todo caso inferior a los límites establecidos en la normativa.
3. Otros estudios ambientales, 2002-2004.
Otros estudios ambientales desarrollados durante la investigación, todos
ellos sin hallazgos reseñables, incluyeron:
- Determinación de niveles de exposición a radiaciones ionizantes.
- Caracterización de la contaminación atmosférica en el entorno.
- Caracterización periódica de la higiene industrial, calidad del agua de
consumo y material escolar del colegio.
- Medición del ambiente electromagnético en el conjunto de la ciudad de
Valladolid.
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Crisis de salud pública. - Instituto de Estudios de Ciencias de la

Transcripción

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