Modelo genérico de solicitud (aut - dph) - Sanidad

Modelo genérico de solicitud (aut - dph) - Sanidad

Espacio reservado para la información de registro
Excmo. Ayuntamiento de Talavera de la Reina
Concejalía del CMRADA
Centro Municipal Jaime Vera
Calle San Francisco 12
925 72 27 72
www.talavera.org
SOLICITUD DE REGISTRO DE ANIMALES POTENCIALMENTE PELIGROSOS
1
DATOS DE LA PERSONA SOLICITANTE
APELLIDOS Y NOMBRE O RAZÓN SOCIAL
ACTUA EN


DNI/CIF
NOMBRE PROPIO
REPRESENTACION
DOMICILIO: CALLE, PLAZA O AVENIDA Y NÚMERO
LOCALIDAD
PROVINCIA
Talavera de la Reina
TELÉFONOS
2
C. POSTAL
Toledo
FAX
45600
CORREO ELECTRÓNICO
EXPONE
Que siendo propietario/a de un animal considerado potencialmente peligroso, cuyo domicilio habitual se encuentra en el término
municipal de Talavera de la Reina y teniendo licencia en vigor para la tenencia de estos animales; conociendo que según artículo 8.1 del Real Decreto
287/2002 existe la obligatoriedad de poseer certificación acreditativa de la inscripción del animal en el Registro Municipal de animales potencialmente
peligrosos, previo los trámites necesarios y los informes oportunos, se le conceda Registro del o de los animales de número/s de microchip:
3
1): Nombre.:
Número de microchip.:
2): Nombre.:
Número de microchip.:
3): Nombre.:
Número de microchip.:
DOCUMENTACIÓN ADJUNTA
•
•
•
•
•
PÓLIZA DEL SEGURO DE RESPONSABILIDAD CIVIL (COBERTURA MÍNIMA DE 120.000 €).
RECIBO DE PAGO DEL SEGURO
CARTILLA VETERINARIA Y/O DOCUMENTACIÓN DEL ANIMAL.
CERTIFICADO DE SANIDAD DEL ANIMAL EXPEDIDO POR VETERINARIO COLEGIADO (En las hojas regístrales de
cada animal se hará constar igualmente el certificado de sanidad animal expedido por la autoridad competente, que acredite, con
periodicidad anual, la situación sanitaria del animal y la inexistencia de enfermedades o trastornos que lo hagan especialmente
peligroso).
LICENCIA PARA LA TENENCIA DE PERROS PELIGROSOS EXPEDIDA POR EL MUNICIPIO DE RESIDENCIA DEL
PROPIETARIO Y DNI ( Si no reside en Talavera de la Reina).
4 SOLICITUD, DECLARACIÓN, LUGAR, FECHA Y FIRMA
La presentación de la solicitud por parte de la persona interesada conllevará la autorización al Ayuntamiento de Talavera de la Reina para
recabar la información necesaria relacionada con el objeto de la solicitud, a suministrar por cuantos organismos resulte necesario, que será
solicitada y emitida de forma electrónica.
La persona abajo firmante DECLARA, bajo su expresa responsabilidad, que son ciertos cuantos datos figuran en la presente solicitud;
se COMPROMETE a cumplir las obligaciones y requisitos exigidos por las normas de aplicación y expresamente a aportar los originales de la
documentación adjunta a requerimiento de la Administración.
En Talavera de la Reina, a
de Diciembre
de
.
Fdo.:
En cumplimiento de lo dispuesto en la Ley Orgánica 15/1999 de Protección de datos de Carácter Personal, el Ayuntamiento de Talavera de la Reina le informa que sus datos
personales aportados en este documento serán incorporados a un fichero automatizado titularidad del Ayuntamiento con la finalidad de proceder a la gestión y tramitación de los
servicios que se prestan. Si lo desea, podrá ejercitar los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición de sus datos mediante escrito dirigido al Ayuntamiento de
Talavera de la Reina (Toledo).