C.C . C.E T.I R.C PP SI NO C.C. C.E T.I R.C PP Fecha de

C.C . C.E T.I R.C PP SI NO C.C. C.E T.I R.C PP Fecha de

FONDO DE EMPLEADOS DEL MUNICIPIO DE MANIZALES
FORMATO DE VINCULACIÓN Y ACTUALIZACIÓN DE DATOS DE ASOCIADOS
Ciudad
Oficina
Fecha Vinculación
D____ M ____ A_____
1. INFORMACIÓN PERSONAL
Nombres y Apellidos
Sexo
M
Tipo de Documento
C.C
.
C.E
T.I
Número
R.C
Casado
Tiene Vehículo
Divorciado
DD
Nivel educativo
U. libre
Viudo
cual?
MM
Primaria Bachiller
Técnico Universidad Posgrado
No. Personas a
cargo
Tipo de Vivienda
Propia
Dirección Domicilio
Lugar de Nacimiento
AA
Arrendada Familiar
Zona Ubicación
Título Obtenido
Fecha nacimiento
F
Fecha de Expedición
PP
Estado Civil (Seleccione)
Soltero
Expedida en
Barrio
Propia Hipoteca
Rural
Urbano
Municipio / Ciudad
Departamento
No. Celular
Telefono
Estrato
Correo Electrónico Instituciuonal
Correo Electrónico Personal
Persona Publicamente
Expuesta
Administra Recursos Públicos
Tiene Ciud. Americana
Mujer cabeza de familia
Estudia
Actualmente
Tiene Resi. Americana
2. INFORMACIÓN LABORAL
Empresa
Dirección
Fecha de Ingreso a la Emp.
Tipo de Contratacion
DD
MM
AA
Nombramiento
Provisional
Temporal
Teléfono
Cargo
Dependecia
Carrera
Administrativa
Libre Nombramiento y
Remoción
Indefinido
Contratista
Jubilado
3. INFORMACIÓN FINANCIERA
Salario
Otros Ingresos
Descripción Otros
Ingresos
Egresos
Actividad Económica
CIIU
Banco
No de Cuenta
Tpo de Cuenta
Total Activos
Corriente
Ahorros
Total Pasivos
Mes y año de corte de la información financiera suministrada
Mes
Año
Es declarante?
SI
NO
Declaro que el origen de los fondos con los cuales se maneja la cuenta y/o certificado proviene de:
4. DATOS DEL CONYUGE
Nombres
Tipo de Documento
Número
Expedida en
Fecha de Expedición
C.C.
C.E
T.I
R.C
Fecha de Nacimiento
Nombre de la Empresa o Negocio
Tipo de Empresa o Negocio
Publica
Privada
Mixta
PP
DD
MM
AA
Cargo
Otra, cual?
Dependencia
Fecha de Ingreso a la
empresa
Dirección de empresa o negocio
Ciudad
Telefono
Barrio
Maneja dinero del Estado o está expuesto públicamente?
NO
SI
5. DECLARACIÓN DE SALUD DEL ASOCIADO
Ha padecido o es tratado actualmente de alguna enfermedad o incapacidad relacionada con lo siguiente:
Corazón
SI
NO
Enfermedades Neurológicas
SI
NO
Riñones
SI
NO
Cáncer
SI
NO
Enfermedades Hepaticas
SI
NO
Pulmones
SI
NO
Depresión
SI
NO
Enfermedades Siquiatricas
SI
NO
Infección por
SI
VIH
NO
Transtornos Mentales
SI
NO
Ha padecido, padece o es tratado actualmente de alguna enfermedad diferente a las
numeradas anteriormente
SI
NO
Cual?
Ha tenido tiene alguna perdida funcional o anatomica, ha padecido accidentes que impidan desarrollar labores propias de su ocupacion o sabe si sera hospitalizado o
intervenido quirurgicamente?
SI
NO
Ha tenido o tiene algún procedimiento no quirurgico pendiente?
SI
NO
En caso de haber contestado afirmativamente alguna de las preguntas anteriores, Dar detalles:
6. INSCRIPCIÓN DE BENEFICIARIOS SOLIDARIDAD
Identificación
No. Tipo
Parentesco
Primer Apellido
Segundo Apellido
Primer nombre
Fecha de
Nacimiento
Segundo nombre
AAAA
Número
MM DD
SEXO
F
M
1
2
3
4
5
7. REFERENCIAS
Personal
Nombres y Apellidos
Familiar
Nombres y Apellidos
Dirección
Teléfono
Dirección
Teléfono
Parentesco
8. AUTORIZACIONES
a) Autorización Descuento: Autorizo expresa e irrevocablemente al pagador de la entidad empleadora o llegará a laborar o a quien corresponda el pago de mi salario, para que efectue las dedudcciones y
retenciones de nómina y sea girada a FEMMANI, para el pago de aportes, ahorros y demás obligaciones que adquiera con el fondo, en la periodicidad establecida. En caso de presentarse la terminación del
contrato laboral de la empresa por cualquier causa, autorizo en igiales terminos autorizo al pagador para que el saldo de mi (s) obligación (es), sea cubierto por la liquidación final de mis prestaciones sosciales,
bonificaciones, indemnizaciones o cualquier otra cantidad de dinero que se genree a mi favor. Autorizo al señor pagador de la entidad ________________________________________________ para la cual
trabajo, para que retenga de mi salario , con destino a FEMMANI, un _____ % mensual, con destino a aportes y ahorros, igualemtne me descuente por una sola vez el 3% de un SMMLV, como cuota de
asociación.
b) Autorización Conculta y Reporte Centrales de Riesgo: Autorizo de manera expresa, permanente e irrevocable a FEMMANI o a quien represente sus derechos u ostente en el futuro la calidad de
Acreedor para: 1) Verificar la información aquí suministrada a través de cualquier medio que considere conveniente..2) Reportar, almacenar, actualizar, consultar, procesar, compilar, intercambiar,
suministrar, grabar, solicitar y divulgar la información de carácter personal y/o financiera ante cualquier operador, Centrales de información del Sector Financiero, bases de información o cualquier otra entidad
que maneje o administre bases de datos con los mismos fines, toda la información derivada de cualquier tipo de operación que celebre con FEMMANI, con fines estadísticos, de control, supervisión, pruebas de
mercadeo, actualización o verificación de mi información de conformidad con lo preceptuado en la ley de habeas data y de protección de datos personales Lo anterior implica que el cumplimiento o
incumplimiento de mis obligaciones se reflejará en las mencionadas bases de datos en donde se consignan de manera completa todos los datos referentes a mi actual, pasado y futuro comportamiento frente
al sector financiero y en general frente al comportamiento de mis obligaciones.
c) Autorización de utilización de Datos Personales - Ley de Habeas Data: Autorizo a FEMMANI, para que mis datos personales y los de mi grupo familiar sean utilizados para el desarrollo del objeto
social
de
la
entidad
y
para
nuestro
beneficio.
d) Autorización Envío de Información Autorizo a FEMMANI para que me envie información general sobre el fondo de empleados a través de mensajes de texto a celular y/o correo electrónico registrado,
cuando lo considere pertinente.
9. DECLARACIONES
Obrando en nombre propio, de manera voluntaria y dando certeza de que todo lo aquí consignado es cierto, realizo la siguiente declaración de Origen de Fondos a FEMMANI, con el propósito de dar
cumplimiento a lo señalado al respecto en las normas legales conconrdante para la apertura y manejo de cuentas de ahorro y certificados de ahorro a termino expedidas por los entes reguladores.
1. Declaro que los recurso que me permiten realizar transacciones con FEMMANI tiene origen o provienen de las siguientes fuentes (detalle de la ocupación, oficio,profesión, negocio, etc.)
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________2.
Que estos recursos no provienen de
ninguna actividad ilícita de las contempladas en el Código Penal Colombiano o en cualquier norma que lo modifique o adicione.
3. Declaro que NO he admitido NI admitiré que terceros realicen transacciones a mi nombre, provenientes de actividades ilícitas de las contempladas en el Código Penal Colombiano o en cualquier norma que lo
modifique
o
adicione
y
NO
efectuaré
transacciones
destinadas
a
tales
actividades
o
a
favor
de
personasb
que
esten
relacionadas
con
las
mismas.
4. Declaro que a la fecha de la firmma de esta solicitrud o actualización de datos, no he sido sancionado por la superintendencia de la economía solidaria o por el ente de control que haga sus veces.
10. ACEPTACIONES
1. Aceptación de la Verificación de la Información: acepto que FEMMANI se reserve el derecho de verificar la información aquí consignada y del trámite o aceptación de cualquier transacción por mí
(nosotros) planteada. Si llegase a existir cualquier inconsistencia en la información que he (hemos) suministrado, FEMMANI no estará obligada a concluir la solicitud.
2. Aceptación de la Reglamentación: Conozco que la aprobación de mi asociación está sujeta al cumplimineto de los requisitos estipulados en los estatutos vigentes, como en general con toda la
reglamentación de FEMMANI.
Nota: de acuerdo con los estatutos del fondo en su artículoNo 38º devolución de aportes y ahorros permanentes, se tiene treinta (30) días hábiles a partir de la fecha de radicación de la cartas, en la cual el
asociado solicita y expresa el motivo de su retiro.
11. FIRMA Y HUELLA
Estoy informado de mi obligación de actualizar mi información en los plazos en los que lo solicite FEMMANI , por cada servicio o producto que utilice , sin que este me exonere que dicha
actualización sea por lo menos una vez al año.
Certifico, bajo gravedad de juramento que la información aportada en el presente documento es veraz y habiendo leído y comprendido y aceptado lo anterior, en constancia firmo
Firma Solicitante
Huella Índice Derecho
12. APROBACIONES
Pagaduría
Fecha Reporte
año
Verificación de las referncias
Personal
Familiares
mes
Aceptado
Aprobado en Junta Directiva
día
No Acta
Rechazado
Observaciones
fecha