Application to the 5th Grade for the 2015

Application to the 5th Grade for the 2015

55-30 Junction Boulevard
Elmhurst, NY 11373
Tel: 718.271.6200
Fax: 718.271.6900
88-24 Myrtle Avenue
Glendale, NY 11385
Tel: 718.850.3111
Fax: 718.850.3118
Application to the 5th Grade for the 2015-2016 School Year
Note: A separate application must be completed and submitted for each child applying for admission.
This application is due by 5:00pm on April 1, 2015.
Applicant Student Information:
1. Student’s Last Name
2. Student’s First Name
3. Student’s Date of Birth:
4. Student’s Gender (circle one):
5. Student’s Home Address (street address, city, state,
zip code):
6. School District of Residence (or New York City
Community School District), if known:
7. Student’s Current School (optional):
8. Student’s Current Grade (optional):
9. Grade Applying for:
10. Does the student have an IEP or does the student
receive special education classes? (Circle one.):
11. Does the student take ESL or bilingual education
classes? (Circle one.):
12. Does the applicant student have a sibling(s) who is
currently enrolled in this charter school? (Circle one.) If
yes, list at least one sibling’s name, current grade and
date of birth.:
Male
/
Female
Yes
/
No
Yes
/
No
Yes
/
No
If yes, who?
____________________________________
Relation to this person?
____________________________
Parent/Guardian Information:
1. Parent or Legal Guardian’s Last Name
2. Parent of Legal Guardian’s First Name
3. Relationship to Student:
4. Parent or Legal Guardian’s Home Address (street
address, city, state, zip code):
5. Parent or Legal Guardian’s Phone Number(s), if
available:
5. Parent or Legal Guardian’s Email Address(es):
Parent/Guardian Signature: ______________________________
Date: ___________________
Aplicación para el quinto grado para el año escolar 2015-2016
Por favor note: Una aplicación separada debe ser completada y enviada para cada niño que solicite su
admisión. La fecha limite es 5:00pm en el 1° de abril, 2015.
Información del estudiante:
1.
2.
3.
4.
5.
Apellido del estudiante:
Primer nombre del estudiante:
Fecha de nacimiento:
Sexo (Circule uno.):
Dirección (calle, ciudad, estado, código postal):
6. Distrito escolar (o Distrito Comunitario de la Ciudad
de Nueva York) si se lo sabe:
7. Escuela actual (opcional):
8. Grado actual (opcional):
9. Grado para el cual está aplicando:
10. ¿Tiene el estudiante un plan individual educativo,
IEP, o recibe el estudiante clases de educación especial?
(Circule uno.):
11. ¿Toma el estudiante clases de inglés como segundo
idioma o de educación bilingüe? (Circule uno.):
12. ¿Tiene el aspirante un hermano(s) que actualmente
inscritos en esta escuela? (Circule uno.) Si la respuesta
es sí, ponga en una lista el nombre de un(a) hermano(a),
el grado actual y la fecha de nacimiento:
masculino /
si
/
no
si
/
no
si
/
no
femenino
¿Si lo tiene, quién es?
____________________________________
¿Cuál es el parentesco con esta persona?
____________________________
Información de padre/tutor:
1. Apellido del padre o tutor legal :
2. Primer nombre del padre o tutor legal:
3. Parentesco con el estudiante:
4. Dirección del padre o tutor legal (calle, ciudad,
estado, código postal):
5. Número(s) de teléfono del padre o tutor legal, si
5. Correo(s) electrónico de padre o tutor legal:
Firma de padre/tutor: ______________________________
Fecha: ___________________