Diagnóstico de Abuso Sexual Infantil Complejo

Transcripción

X Congreso Estatal de Infancia Maltratada.
Taller 3
Diagnóstico de Abuso Sexual Infantil
Juan Gil Arrones
Complejo. Difícil de establecer.
Requiere un proceso de estudio médico, social y psicológico.
A partir de la valoración interdisciplinar de indicadores de sospecha.
Diagnóstico diferencial. Criterios para el diagnóstico.
Diagnóstico de probabilidad.
Taller 3
Diagnóstico de Abuso Sexual Infantil
Juan Gil Arrones
Criterios conceptuales para el diagnóstico de abuso sexual a menores
•Edad de la víctima menor de 18 años.
•Intención de obtener satisfacción sexual.
•Acto oculto, pacto de silencio, “secreto” establecido por el abusador.
•Diferencia de más de 4- 6 años entre la víctima y el abusador.
•No puede existir consentimiento de la víctima si es menor de 14 años.
•Puede producirse mediante violencia, seducción o engaño.
Taller 3. Diagnóstico de Abuso Sexual Infantil
J. Gil Arrones
INDICADORES DE SOSPECHA
Físicos
74
Heridas y equímosis extragenitales
Prurito y molestias anales
Dilatación anal
Fisuras y lesiones perianales
Estreñimiento secundario
Sangrado anal
Enrojecimiento perianal
Enrojecimiento vulvar, intróito, labios
Alteraciones del hímen
Funcionales
Taquicardia, palpitaciones
2
Pérdida de conciencia, convulsiones 2
Cefaleas
1
32
5
17
12
Dolor abdominal
Náuseas, vómitos
10
1
2
5
3
8
Enuresis, encopresis
11
Embarazo
Conductuales 466
3
6
4
9
2
3
5
29
Vulvovaginitis, micosis, cistitis
ETS
33
13
13
Otros
2
ESTUDIO MULTICÉNTRICO DE CASOS DE ABUSO SEXUAL EN SEVILLA
7
7
Tristeza
Miedo
Rechazo al agresor
Dependencia al agresor
Vergüenza
Apatía
Introversión
Baja autoestima
Culpa
39
42
49
5
32
15
14
13
23
Trastorno del sueño
Cambios de conducta
Rendimiento académico
Conducta antisocial
Agresividad
Conducta regresiva
32
40
29
14
24
13
Conducta autolítica
Rechazo a la exploración
Alt. Conducta alimentaria
Pudor / aseo
3
11
15
12
Agresiones sexuales
3
Juegos sexualizados
22
Seducción, masturbación 16
VERBALIZACIÓN DEL ABUSO
Ha verbalizado el abuso en alguna ocasión
Válidos
Frecuencia
Porcentaje
sí
no
69
7
90,8
9,2
Total
76
100,0
Antes de la intervención profesional
Válidos
Frecuencia
Porcentaje
sí
63
82,9
no
13
17,1
Total
76
100,0
Válidos
Total
Válidos
sí
no
Porcentaje
válido
Total
Frecuencia
80,8
11
15,1
no
18
nc
3
4,1
nc
25
73
100,0
Total
70
100,0
3
76
Perdidos
Sistema
Total
ESTUDIO MULTICÉNTRICO DE CASOS DE ABUSO SEXUAL EN SEVILLA
27
Porcentaje
válido
59
Sistema
sí
6
76
78,9
19,7
1
1,3
76
100,0
Proceso judicial
no
Válidos
Porcentaje
60
15
nc
sí
Total
Perdidos
Frecuencia
Tratamiento psicológico
Diagnóstico médico-psicológico
Frecuencia
Durante la intervención profesional
38,6
Frecuencia
Porcentaje
válido
sí
16
23,2
25,7
no
14
20,3
35,7
nc
39
56,5
Total
69
100,0
Válidos
Perdidos
Total
Sistema
7
76
J. Gil Arrones
Criterios generales para la valoración del abuso sexual:
Cualquiera de los indicadores de sospecha es suficiente para iniciar el
estudio de un posible abuso sexual.
Los indicadores de sospecha no siempre son específicos de abuso sexual.
Ante la presencia de indicadores de sospecha, el abuso sexual debe ser
incluido en el diagnóstico diferencial.
La presencia de un solo indicador de sospecha, por sí solo, en pocas
ocasiones permite establecer o descartar el diagnóstico de abuso sexual;
por lo que requiere completar estudio médico, social y psicológico
en todos los casos.
J. Gil Arrones
Criterios facilitadores del diagnóstico:
• El menor o sus cuidadores no ofrecen una explicación convincente
del mecanismo de producción o de contagio.
• La localización o la naturaleza de las lesiones no es compatible con accidente,
con la existencia de enfermedades o con los mecanismos de producción
expresados.
• La propia naturaleza y características de las lesiones, enfermedades o
conductas se relacionan específicamente con prácticas de abuso sexual.
• Exámenes o exploraciones complementarias.
J. Gil Arrones
Diagnóstico diferencial (1):
INDICADORES OBTENIDOS EN LA
ENTREVISTA Y EN LA EXPLORACIÓN
CRITERIOS DE VALORACIÓN
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Tristeza.
Se descartan enfermedades que pudieran
ocasionar los síntomas o lesiones que
presenta.
Se descarta mecanismo accidental.
Variante anatómica.
Accidente.
Enfermedad psicológica no secundaria a
abuso.
Relato espontáneo, sin la presencia de
adultos de su entorno, en los que ofrece datos
concretos.
Lesiones en hímen, intróito, labios menores y
otras zonas anatómicas protegidas, sin
afectación de estructuras externas.
Manipulación del relato del/la menor por
terceras personas.
Fabulación del/la menor.
El menor manifiesta que es objeto de
conductas compatibles con abuso
sexual.
Heridas o marcas en genitales.
Alteraciones del hímen.
Fisuras o erosiones en región anal o
perianal. Rotura de esfínter anal.
Estreñimiento secundario a lesiones.
Equímosis, impresiones digitales, en
antebrazos, crestas ilíacas, muslos, etc.
Hemorragia o sangrado vaginal o anal.
Fisuras no secundarias a estreñimiento o
permanecen o reaparecen cuando se corrige
el estreñimiento.
Presencia de semen u otro material
biológico.
Afectación o no de la ropa y de la ropa
interior.
Infecciones de transmisión sexual (ITS).
Embarazo.
Se acompaña de otros indicadores de
sospecha de abuso.
Los indicadores son compatibles con los
relatos del/la menor o de sus familiares.
Edad o emancipación de la persona menor
Enfermedad inflamatoria crónica intestinal.
Estreñimiento (no secundario a lesiones).
Estreptococia perianal.
Menstruación. Pubertad precoz.
Infección de transmisión vertical: maternofetal o durante el parto.
Juegos exploratorios en la primera infancia
y en edad prepuberal.
Relaciones consentidas entre iguales.
Abuso sexual.
J. Gil Arrones
INDICADORES DE LA CONDUCTA
DE LA PERSONA MENOR.
Miedo a volver a casa, al
colegio, a la presencia de
varones adultos o de personas
concretas.
Reacción de pánico ante la
exploración de genitales.
Rechazo al contacto afectivo.
Conducta agresiva, antisocial,
negativista.
Los trastornos de conducta se inician
en un momento concreto y suponen un
cambio en su conducta habitual.
Trastornos primarios desadaptativos de
conducta.
Delincuencia juvenil.
Pautas inadecuadas de educación.
Conducta sexualizada.
Conducta autolítica.
En los trastornos funcionales se
descarta patología orgánica causal; por
ejemplo, enuresis.
Enuresis. Trastornos psicosomáticos. Síndrome de
conversión.
Cambios en el rendimiento
escolar.
El miedo se limita al contacto con
personas concretas o a situaciones
especiales: solo ante figuras
masculinas, en el domicilio, en el
colegio, etc.
Depresión no reactiva a situación de
abuso sexual.
Enuresis secundaria de causa orgánica
o infecciosa
Maltrato psicológico.
Acoso escolar entre iguales.
Agresión o maltrato físico.
Abuso sexual.
J. Gil Arrones
INDICADORES DEL
COMPORTAMIENTO DEL AGRESOR
Celoso y sobreprotector.
No ofrecen explicaciones convincentes
del mecanismo de producción.
Enfermedad mental o trastorno
psicológico o de personalidad. (Muy
poco frecuente).
Amable y bien considerado
socialmente.
Dificultades de pareja.
Consumidor de prostitución.
Accede a páginas de pornografía
infantil.
Padeció o padece ITS.
Sufrió abuso en su infancia.
De cualquier nivel socio-cultural.
No suele negarse a los estudios
médicos o psicológicos.
Se debe valorar individualmente su
respuesta cuando se le plantea la
posibilidad del abuso al/la menor.
Adicción a drogas o alcohol.
Alegaciones falsas, denuncias falsas.
Abuso sexual.
J. Gil Arrones
Probabilidad del diagnóstico:
0.
Se descarta cuando, después de un tiempo suficiente de seguimiento no se confirma porque:
Desaparecen los indicadores de sospecha y no vuelven a aparecer
Se encuentra una causa no relacionada con prácticas de abuso
No se encuentran otros indicadores de sospecha de abuso
1.
Probable abuso cuando existen indicadores compatibles con abuso sexual y, además:
No se han encontrado enfermedades que pudieran causarlos.
Se comprueba reiteración o persistencia de los síntomas.
2.
Alta probabilidad cuando existen indicadores específicos de abuso sexual y, además:
No se confirma enfermedad causal.
Pueden existir otros indicadores.
3.
Certeza. Existen indicadores concluyentes de abuso sexual y:
Se descarta otro mecanismo de producción de las lesiones,
variantes anatómicas, transmisión vertical de infecciones genitales,
o relaciones consentidas.
J. Gil Arrones
Caso clínico 1º:
Una niña de 4 años refiere a su madre que "papá le toca el chochito y le pone
un palito en el culito". La lleva al médico quien no aprecia lesiones ni otros
signos físicos de abuso.
1. Lo más probable es que se trate de “fantasías de niños”.
2. Si posteriormente lo negara o no volviera a referir estos sucesos,
todo debería quedar olvidado.
3. No es un indicador suficiente para actuar.
4. No existen lesiones, por lo que se descarta la posibilidad de abuso.
¿Qué más debería hacer el médico?
Caso clínico 2º.
J. Gil Arrones
Motivo de estudio.
Un niño de 12 años dice que está siendo objeto de abuso sexual
desde hace meses por un familiar. Presenta falta de control de
esfínteres (enuresis y encopresis) desde los 6 años y se le aprecian
lesiones compatibles con condilomas perianales.
¿Qué probabilidad existe de que padezca abuso sexual?
¿Qué indicador es más específico del abuso sexual?
¿Está protegido?
¿Qué medidas habría que adoptar?
Caso clínico 2º.
Exploración: condilomatosis perianal (I.T.S.).
Lesiones condilomatosas perianales.
Dr. Rojo JM. Programa de Pediatría Social. Hospital de Valme.
J. Gil Arrones
Caso clínico 3º:
J. Gil Arrones
Motivo de consulta.
Niño de 5 años que presenta dolor al defecar y mancha de sangre el papel
higiénico y la ropa interior.
Le dice a su madre que se lo hizo en el colegio “al caerse sobre el balón”
cuando jugaba en el recreo con Felipe, Ivan y Pedro, que son compañeros
de su aula.
La madre recuerda ahora que los días previos no quería ir al colegio, lloraba
y decía que “le dolía la barriga”.
…Hasta ahora, ¿existen indicadores de abuso? ¿Cuáles?
Caso clínico 3º:
J. Gil Arrones
lesiones en la primera exploración
(2)
(5)
(3)
(4)
(1)
Programa de Pediatría Social. Hospital de Valme.
Niño de 5 años presenta sangrado anal que mancha la ropa interior (1), equímosis en cresta ilíaca
izquierda (2), codo izquierdo (3) y en antebrazo derecho (4). Lesiones incisas y erosivas en región anal (5).
Caso clínico 3º:
J. Gil Arrones
lesiones en la primera exploración
1. Herida lineal incisa de 3 cms
con componente inflamatorio.
7. Herida lineal en forma de escotadura
profunda hacia el interior del orificio y
del esfínter anal
2. Herida lineal de 0,5 cms desde
el mismo contorno anal.
3. Herida lineal (fisura) similares
características.
4. Fisura perianal
5. Herida erosiva con pérdida de
epidermis, de 1,5 cms.
6. Herida lineal en el borde anal
Dr. Gil Arrones. Programa de Pediatría Social. Hospital de Valme.
Caso clínico 3º:
J. Gil Arrones
Evolución de las lesiones a los 3 días.
Primera exploración
Segunda exploración,
endoscopia bajo sedación general.
Persiste la escotadura profunda a las 10h y la herida lineal a la 1h, fisuras a las 5h
y a las 7h, en fase de cicatrización. Ha cicatrizado el resto de las lesiones y
ha desaparecido el componente Inflamatorio.
Dres. Guerrero P. Gil Arrones. Programa de Pediatría Social. Dra. C. Romero; Médico Forense.
Caso clínico 3º:
J. Gil Arrones
Evolución de las lesiones a los 3 días.
¿Puede hablarse de abuso sexual dada la edad de los agresores?
¿Puede decirse que sean agresores niños de 5 años?
¿Qué indicadores son más “importantes” para el diagnóstico?
¿Cómo valoraría los relatos del menor?
…Las lesiones de la mucosa “curan” en pocos días.
Caso clínico 4º.
J. Gil Arrones
Motivo de estudio.
Niña de 9 años valorada por presentar sangrado vaginal.
Gran rechazo a la exploración ginecológica que tiene que realizarse
bajo sedación general.
Se ponen de manifiesto alteraciones del contorno y en el orificio
Himeneal y se extrae material biológico (vello pubiano) del interior
de la vagina.
¿Qué más habría que hacer para completar el diagnóstico
de abuso sexual?
Caso clínico 4º.
J. Gil Arrones
Exploración bajo sedación general. Se aprecia
enrojecimiento y maceración de piel entorno a vulva
(1), orificio himeneal dilatado, lesiones cicatrizadas en
el borde himeneal a las 6h y a las 7h y otras
irregularidades (2).
Del interior de la vagina se extrajo material orgánico:
vello púbico y secreciones.
Exploración ginecológica.
(1)
(2)
Dres. Ostos R, Caballero V, Gil J. Programa de Pediatría Social. Hospital de Valme.
J. Gil Arrones
Caso clínico 4º.
Seguimiento y evolución.
Segunda exploración ginecológica realizada
en un control posterior por presentar tristeza,
llanto fácil, miedo y rechazo a la exploración.
Se aprecia hematoma superficial de aspecto
contuso, reciente, en ambas caras de
vestíbulo vaginal (1) y el hímen es
prácticamente inexistente.
Dres. Moltó MJ , Sánchez Sevilla, Gil Arrones. Programa de Pediatría Social. Hospital de Valme.

Diagnóstico de Abuso Sexual Infantil Complejo

Transcripción

Documentos relacionados

Importancia de la Evaluacion