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a conseguir nuestros objetivos
Boletin de domicialiación bancaria.
Nombre:__________________________ Apellidos________________________________________________
Vía:____________Domicili:________________________________________Número:____________________
Districto postal:__________________ Población:_________________________
Provincia:____________________________
Teléfono fijo:_____________________________ Teléfono móvil:______________________
E-mail:__________________________________________________
□ Deseo abonar cada trimestre la cantidad de 45 €
□ Otra cantidad:____________________________
Nº de cuenta corriente para domiciliar la cuota::
IBAN ES___ Entidad________ Oficina________ DC____ Cuenta corriente: ________ ___________ ________
Firma:_____________________________________________________________________________
Fecha:________ de ______________________ ______ de 2016
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realizando un ingreso puntual a esta cuenta corriente de la Asociación de San Camil:
IBAN ES09 2100 3035 6422 0061 0432
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Por fax 93 265 13 18 o por correo postal enviando este
formulario a Asociación de Amics de Sant Camil
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